護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)管理是指通過風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)駕馭、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控等一系列活動(dòng)來防備風(fēng)險(xiǎn)，并采用對(duì)的決策，把風(fēng)險(xiǎn)減至最低的管理過程。發(fā)生猝死的防備與處理防備堅(jiān)守工作崗位，貫徹分級(jí)護(hù)理制度，按規(guī)定定期巡視病房,及早發(fā)現(xiàn)患者病情變化，盡快采用急救措施。純熟掌握心肺腦復(fù)蘇等急救技術(shù)及流程、常用急救儀器使用措施、性能及注意事項(xiàng)。嚴(yán)格執(zhí)行急救制度,保證各類急救設(shè)備功能良好,處在備用狀態(tài)。處理發(fā)現(xiàn)患者猝死，迅速做出精確判斷,立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇等急救措施，同步請(qǐng)旁人協(xié)助呼喊其他醫(yī)務(wù)人員。迅速建立靜脈通道,保證藥物有效輸入，親密觀測神志、瞳孔、生命體征變化.支援人員抵達(dá)后，聽從統(tǒng)一指揮，積極配合醫(yī)師采用多種急救措施。立即告知患者家眷。急救有效，則繼續(xù)監(jiān)護(hù)，深入支持治療。如急救無效死亡,應(yīng)待家眷到院后再送太平間。向科主任、護(hù)士長（必要時(shí)向有關(guān)職能部門）匯報(bào)急救通過。急救過程中注意對(duì)同病房患者進(jìn)行安慰。急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，據(jù)實(shí)、精確地記錄急救過程。藥物過敏性休克的防備與處理防備用藥前詳細(xì)問詢患者藥物過敏史、用藥史、家族史。對(duì)某種藥物過敏的患者禁用改藥（可采用脫敏療法的藥物除外)對(duì)的實(shí)行藥物過敏試驗(yàn)。做過敏試驗(yàn)時(shí)配置急救盒（腎上腺素、注射器、砂輪等）過敏試驗(yàn)陽性者或?qū)Ω乃幱羞^敏史者，匯報(bào)醫(yī)師，并在床頭卡、醫(yī)囑單、三測單、治療卡及病歷夾封面注明過敏藥物名稱，床頭/或床尾掛醒目的藥物過敏試驗(yàn)陽性藥物標(biāo)志，并告知患者和家眷.嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，用藥過程中親密觀測藥物反應(yīng)，警惕遲發(fā)性過敏反應(yīng)的發(fā)生.處理一旦發(fā)生過敏性休克，立即停藥,就地急救。立即協(xié)助患者平臥，保持呼吸道暢通，同步匯報(bào)醫(yī)師、護(hù)士長。遵醫(yī)囑立即皮下注射0。1％腎上腺素1ml，小兒劑量酌減。迅速建立靜脈通道、給氧,做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備工作，遵醫(yī)囑繼續(xù)使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥、抗組胺類藥物等。緊急時(shí)指掐人中，針刺十宣、足三里、曲池等穴。發(fā)生呼吸、心臟驟停時(shí)，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。親密觀測并記錄患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及尿量等變化,注意保暖。患者未脫離危險(xiǎn)前不適宜搬動(dòng)。做好患者及家眷的安撫工作。6小時(shí)內(nèi)完善急救記錄。輸液反應(yīng)的防備與處理發(fā)熱反應(yīng)防備嚴(yán)格檢查藥物及輸液器具質(zhì)量。一瓶液體中盡量防止多種藥物聯(lián)合使用。使用特殊藥物時(shí)，兩組液體之間，使用生理鹽水沖管，以減少藥物互相配伍或其他原因?qū)е碌乃幬锍恋砘蚪Y(jié)晶.選擇大小合適的注射器抽吸藥物，盡量防止反復(fù)穿刺膠塞,現(xiàn)配現(xiàn)用，減少藥物中微粒的產(chǎn)生。在治療室或靜脈藥物配制中心配藥,配藥過程中減少人員流動(dòng)。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及輸液操作規(guī)程。處理輕者可減慢輸液速度，注意保暖（合適增長蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液.高熱者給以物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以抗過敏藥物或激素類治療，更換液體和輸液器，保留輸液器具和剩余藥物備查，抽血做血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn).觀測病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家眷情緒，及時(shí)完善各項(xiàng)記錄?；颊呋蚣揖煊挟愖h時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶哌M(jìn)行封存，雙方簽字并送檢。及時(shí)匯報(bào)護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心等部門。急性肺水腫(胸悶、咳嗽、呼吸急促,繼而面色蒼白，咯泡沫樣血性痰。嚴(yán)重者可有大量泡沫樣液體自口鼻涌出)防備輸液滴速不適宜過快，輸入液體量不可過多，對(duì)心臟病患者、老年和小朋友尤須注意。處理立即停止輸液，迅速匯報(bào)醫(yī)師。協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。高流量（6—8L/min）吸入通過30％——50％乙醇濕化處理的氧氣，減少肺泡表面張力，減輕缺氧癥狀。遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑和抗血管藥物及洋地黃等強(qiáng)心劑等.必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎止血帶（須每隔5—10分鐘輪番放松肢體,可有效地減少回心血量），待癥狀緩和后，止血帶逐漸解除。觀測病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家眷情緒，及時(shí)完善各項(xiàng)記錄?？諝馑ㄈㄍ话l(fā)的胸悶或有胸骨后疼痛,眩暈和瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難、紫紺）防備輸液前嚴(yán)格檢查輸液器具質(zhì)量，必須排盡輸液管內(nèi)的空氣。輸液時(shí)加強(qiáng)巡視，及時(shí)添加液體。如需加壓輸液,護(hù)士不得離開患者，必須嚴(yán)密觀測，以防液體走空.拔出較粗的近心腔的深靜脈導(dǎo)管后，必須立即嚴(yán)密封閉穿刺點(diǎn).處理立即協(xié)助患取左側(cè)臥位，并保持頭低足高位，停止或減慢輸液，告知醫(yī)師及護(hù)士長.予以高流量氧氣吸入，以提高患者的血氧濃度。有條件時(shí)可使用中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣.嚴(yán)密觀測患者病情變化，如有異常及時(shí)對(duì)癥處理.完善各項(xiàng)記錄。靜脈炎(沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹,患者感到局部燒灼樣疼痛,有時(shí)還伴有發(fā)熱等癥狀）防備嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作.對(duì)血管有刺激性的藥物。如紅霉素、氫化考的松等，應(yīng)充足稀釋后應(yīng)用,并防止藥物溢出血管外。有計(jì)劃地更換注射部位，以保護(hù)靜脈。處理抬高患肢并制動(dòng)，局部使用95％酒精或50％硫酸鎂進(jìn)行熱濕敷。用中藥外敷，如意金黃散等，每日2次.超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次,每次30分鐘.如合并感染，根據(jù)醫(yī)囑予以抗生素治療。輸血反應(yīng)的防備與處理發(fā)熱反應(yīng)防備嚴(yán)格管理血庫保養(yǎng)液和輸血用品,有效防止致熱源。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。處理輕者減慢輸血速度.重者立即停止輸血，親密觀測生命體征，予以對(duì)癥處理（發(fā)冷者注意保暖，高熱者予以物理降溫），及時(shí)告知醫(yī)師，匯報(bào)護(hù)士長。必要時(shí)按醫(yī)囑予以解熱鎮(zhèn)痛藥和抗過敏藥物，如異丙嗪和腎上腺皮質(zhì)激素等.將書血器具、剩余血連同貯血袋一并送檢.及時(shí)匯報(bào)護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、輸血科等部門.過敏反應(yīng)（輕度：輸血后出現(xiàn)皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹.中度：出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，多見于顏面部，體現(xiàn)為眼瞼、口唇高度水腫，也可發(fā)生喉頭水腫，體現(xiàn)為呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音。重度：發(fā)生過敏性休克.）防備對(duì)的管理血液和血液制品。對(duì)于有過敏史的患者，輸血前根據(jù)醫(yī)囑使用抗過敏藥物。處理輕度過敏反應(yīng)，減慢輸血速度，予以抗過敏藥物，如苯海拉明、異丙嗪或地塞米松。中、重度過敏反應(yīng)，立即停止輸血，告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑皮下注射0.1%腎上腺素0。5—1ml或靜脈滴注氫化考的松或地塞米松等抗過敏藥物.呼吸困難者予以氧氣吸入，嚴(yán)重喉頭水腫者行氣管切開。循環(huán)衰竭者予以抗休克治療.監(jiān)測生命體征變化。溶血反應(yīng)（第一階段：出現(xiàn)頭部脹痛，面部潮紅，惡心嘔吐，心前區(qū)壓迫感，四肢麻木，腰背部劇烈疼痛.第二階段：黃疸、血紅蛋白尿，尿呈醬油色，同步伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、發(fā)紺和血壓下降等。第三階段：少尿或無尿，管型尿和蛋白尿，高鉀血癥，酸中毒，嚴(yán)重者可致死亡）。防備認(rèn)真做好血型鑒定及交叉配血試驗(yàn)。輸血前有兩人查對(duì)簽名，保證血液對(duì)的無誤。血液領(lǐng)回病房后,盡快輸注。遇特殊狀況暫不能輸注時(shí)，立即送回輸血科寄存(15分鐘內(nèi)）,標(biāo)明寄存開始時(shí)間，忌用非貯血冰箱儲(chǔ)存。輸血速度合適，開始輸血時(shí)速度宜慢，15分鐘后無不良反應(yīng)可根據(jù)需要調(diào)整速度。加強(qiáng)巡視，保證輸血安全。輸血后30分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀測受血者生命體征和病情變化。處理立即停止輸血，匯報(bào)醫(yī)師及護(hù)士長.予以氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予以升壓藥或其他藥物治療。雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷或中藥熱熨雙側(cè)腎區(qū).遵醫(yī)囑靜脈注射碳酸氫鈉，以堿化尿液。親密觀測生命體征和尿量變化，留置導(dǎo)尿管，檢測每小時(shí)尿量,并做好記錄,若發(fā)生腎衰竭，行腹膜透析或血液透析治療.出現(xiàn)休克癥狀，進(jìn)行抗休克治療.將血袋剩余血、患者血標(biāo)本和尿標(biāo)本送化驗(yàn)室檢查。填寫輸血反應(yīng)匯報(bào)單，報(bào)護(hù)理部、輸血科、醫(yī)院感染管理科等有關(guān)部門。與大量輸血有關(guān)的反應(yīng)循環(huán)負(fù)荷過重（急性肺水腫)防備與處理同輸液反應(yīng)。出血傾向（皮膚黏膜瘀斑，穿刺部位大塊或手術(shù)傷口滲血）防備短時(shí)間內(nèi)輸入大量庫存血時(shí)，應(yīng)親密觀測患者的意識(shí)、血壓、脈搏等的變化，注意皮膚、黏膜或手術(shù)傷口有無滲血.嚴(yán)格掌握輸血量，每輸入庫存血3—5個(gè)單位，應(yīng)補(bǔ)充1個(gè)單位的新鮮血。處理根據(jù)凝血因子缺乏狀況補(bǔ)充有關(guān)成分。枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)（手足抽搐，血壓下降,心率緩慢。心電圖出現(xiàn)Q-T間期延長，甚至心跳驟停)（1）防備每輸血1000ml,遵醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml.(2)處理遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑等。（五）空氣栓塞防備與處理同輸液反應(yīng)。用藥錯(cuò)誤的防備與處理防備嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做到“三查八對(duì)一注意”。貫徹執(zhí)行醫(yī)囑制度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不對(duì)的的醫(yī)囑，保證醫(yī)囑執(zhí)行對(duì)的.認(rèn)真實(shí)行藥物管理制度，按規(guī)定貯存藥物.藥物領(lǐng)取堅(jiān)持“先進(jìn)先用”、“需多少領(lǐng)多少”的原則，定期清理,及時(shí)更換快過期藥物,報(bào)廢過期藥物。嚴(yán)格執(zhí)行用藥管理制度，加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不停提高和更新臨床藥學(xué)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平，保證用藥質(zhì)量。處理發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，立即停止藥物的使用，匯報(bào)醫(yī)師及護(hù)士長，迅速采用對(duì)應(yīng)的補(bǔ)救措施，盡量防止對(duì)患者身體導(dǎo)致?lián)p害,將損害降至最低程度。發(fā)現(xiàn)輸液瓶內(nèi)有異物、絮狀物，疑為真菌或其他污染物質(zhì)時(shí)，立即停止液體的輸入，更換輸液器，遵醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理，如抽患者血樣做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，抗真菌、抗感染治療等，并保留剩余藥物備查。親密觀測病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家眷情緒，完善各項(xiàng)記錄.采用補(bǔ)救措施過程中,盡量不要驚動(dòng)患者，防止正面沖突影響補(bǔ)救措施的實(shí)行。妥善處理后，選擇時(shí)機(jī)與患者及家眷進(jìn)行溝通，爭獲得到理解和諒解?；颊呒凹揖煊挟愖h時(shí),在醫(yī)、患雙方在場狀況下，封存剩余藥物送檢。填寫“護(hù)理不良事件匯報(bào)表”組織科室人員討論、分析、整改，并根據(jù)情節(jié)的對(duì)患者的影響提出處理意見。護(hù)士長按照護(hù)理不良事件匯報(bào)制度規(guī)定，上報(bào)護(hù)理部等職能部門?；熕幬锿鉂B的防備與處理防備化療前詳細(xì)理解藥物特點(diǎn)及副作用，按醫(yī)囑稀釋藥物，以免藥物濃度過高.化療靜脈穿刺的原則是:由小到大、由遠(yuǎn)至近，左右側(cè)肢體交替使用。選擇手背、前臂充盈彈性好、直、粗、靜脈瓣少、無硬結(jié)、無壓痛、無損傷、易固定的靜脈。對(duì)刺激性強(qiáng)和發(fā)皰性藥物，一般采用前臂靜脈或PICC給藥。使用化療藥物前，先推注生理鹽水或其他無刺激性的藥物，確認(rèn)針頭在血管內(nèi)、液體無外漏后方可使用化療藥物。使用多種化療藥物時(shí),先用非發(fā)皰性藥物，假如均為發(fā)泡性藥物，則先注入濃度最低的。兩種化學(xué)治療藥物之間用生理鹽水或5％葡萄糖液沖洗管道。腋窩淋巴結(jié)打掃手術(shù)后患者,不應(yīng)選擇患者靜脈注射；上肢靜脈壓迫綜合征患者宜選擇下肢靜脈注射。靜滴化療藥物時(shí)，應(yīng)觀測靜脈局部狀況，問詢患者感覺。強(qiáng)刺激性藥物給藥過程中，護(hù)士必須在床旁監(jiān)護(hù)，直至藥物輸注完畢。注射化學(xué)治療藥物后,用生理鹽水或5%葡萄糖液沖洗管道和針頭后拔管.處理立即停止化療藥物的輸注，匯報(bào)主管醫(yī)師和護(hù)士長.保留針頭接注射器，回抽漏至皮下的化療藥物,并抽吸皮下水皰液，盡量除去殘留液體。及時(shí)理解藥物名稱、劑量、輸注措施，評(píng)估患者藥物外滲的穿刺部位、面積、藥物損失量，超過原藥量的10%,在重新輸注時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)足損失量。立即遵醫(yī)囑給患者做局部環(huán)形封閉，一般化療藥物局部封閉1次，強(qiáng)刺激性化療藥（如諾維苯、多柔比星等）最佳局部封閉3天，每8小時(shí)1次.封閉的范圍都要不小于滲漏的區(qū)域。局部可用冰袋冷敷，一般冷敷時(shí)間為24小時(shí)左右，冷敷期間加強(qiáng)觀測，防止凍傷。注射奧沙利鉑不適宜冷敷，以免加重末梢神經(jīng)毒性反應(yīng).局部中藥外敷，將如意金黃散調(diào)成糊狀，敷于外滲部位，用護(hù)膚膜覆蓋于中藥之上，防止中藥水分丟失，影響治療效果.敷藥時(shí)間視狀況而定,一般保持24小時(shí)以上。外滲部位肢體抬高制動(dòng)，嚴(yán)禁靜脈注射，患處勿受壓。為減輕疼痛和腫脹，可遵醫(yī)囑局部用30%-—50%硫酸鎂、50%葡萄糖+維生素B12+地塞米松、蘆薈等濕敷，濕敷面積應(yīng)超過外滲部位2—3厘米，濕敷時(shí)間應(yīng)保持24小時(shí)以上。對(duì)于小水泡，應(yīng)注意保持水泡的完整性,防止摩擦和熱敷，保持局部清潔并抬高局部肢體，待自然吸取;對(duì)于大水泡(直徑不小于2cm），應(yīng)在嚴(yán)格消毒后用5號(hào)細(xì)針頭在水泡的底緣穿刺抽吸。已破潰水泡及時(shí)處理，防止感染。根據(jù)詳細(xì)藥物選用合適的拮抗劑。氮芥、絲裂霉素外滲可以使用5％——10％硫代硫酸鈉溶液，在滲漏的區(qū)域做皮下注射；蒽環(huán)類藥物如多柔比星、柔紅霉素外滲可用二甲亞砜涂于患處,每6小時(shí)一次,共2周；柔紅霉素外滲可以局部注射50-100mg氫化可的松或局部注射8。4%碳酸氫鈉5ml，減少藥物與DNA結(jié)合；對(duì)于長春堿類藥物除局部封閉以外,還可以使用磁療以緩和癥狀。嚴(yán)密觀測患者局部皮膚狀況，如:皮膚顏色、溫度、彈性、疼痛的程度等變化。做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格交接班。外滲部位未痊愈前，嚴(yán)禁在外滲區(qū)域周圍及遠(yuǎn)心端再次進(jìn)行多種注射。關(guān)懷體貼患者，做好心理護(hù)理，減輕患者的恐驚、不安情緒，爭取患者的配合。導(dǎo)管脫落的防備與處理防備管道必須妥善固定，有置管者做好標(biāo)識(shí)，詳細(xì)記錄管道名稱、留置時(shí)間、部位、長度。觀測和記錄引流液的性質(zhì)、；量，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理.加強(qiáng)對(duì)高?；颊?，如意識(shí)障礙、躁動(dòng)、有拔管史、依從性差等患者的觀測，并作為重點(diǎn)交接班內(nèi)容詳細(xì)交接。做好患者及家眷的健康宣傳教育，提高其防備意識(shí)及管道自護(hù)能力.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，治療、護(hù)理中動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)導(dǎo)管,防止導(dǎo)管脫落。加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士導(dǎo)管脫出、移位的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。如PICC置管，穿刺時(shí)盡量避開肘窩，用透明敷料固定體外導(dǎo)管,也可用固定翼加強(qiáng)導(dǎo)管固定；更換敷料時(shí)防止將導(dǎo)管帶出體外。處理認(rèn)真查找原因，做好記錄和交接班，防止導(dǎo)管再次脫落。根據(jù)脫落導(dǎo)管的類別采用對(duì)應(yīng)的處理措施。引流管脫落立即匯報(bào)醫(yī)師，將脫出的引流管交醫(yī)師查看與否完整，如有管道斷裂在體內(nèi),須深入處理;觀測傷口滲出狀況，需再次置管時(shí)，協(xié)助醫(yī)師做好有關(guān)準(zhǔn)備。胸腔閉式引流管脫落引流管與引流瓶連接處脫落或引流瓶損壞，立即夾閉引流管并更換引流裝置；引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，告知醫(yī)師并協(xié)助處理?！癟”管脫落立即匯報(bào)醫(yī)師，親密觀測腹痛狀況，告知患者暫禁食禁飲,必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師重新置管。胃管脫落觀測患者有無窒息體現(xiàn)，與否腹脹；如病情需要，遵醫(yī)囑重新置管.導(dǎo)尿管脫落觀測患者有無尿道損傷征象,與否存在尿急、尿痛、血尿等現(xiàn)象;評(píng)估患者膀胱充盈度,與否能自行排尿，必要時(shí)遵醫(yī)囑重新置管。氣道導(dǎo)管脫落對(duì)氣管切開患者立即用止血鉗撐開氣管切開處，保證呼吸袋暢通，同步匯報(bào)醫(yī)師，予以緊急處理.PICC置管/深靜脈置管脫落導(dǎo)管部分脫出：觀測導(dǎo)管脫出的長度，用無菌注射器抽出回血，如無回血,匯報(bào)醫(yī)師，遵醫(yī)囑用肝素鈉溶液或尿激酶通管，如導(dǎo)管不暢通則拔管；如有回血，用生理鹽水沖管保持暢通，重新固定，嚴(yán)禁將脫出的導(dǎo)管送回。導(dǎo)管完全脫出：測量導(dǎo)管長度，觀測導(dǎo)管有無破損或斷落；評(píng)估穿刺部位與否有血腫及滲血,用棉簽壓迫穿刺部位,直到完全止血；消毒穿刺點(diǎn)，用無菌敷料覆蓋；評(píng)估滲出液性狀、量;根據(jù)需要重新置管。導(dǎo)管斷裂：如為體外部分?jǐn)嗔?可修復(fù)導(dǎo)管或拔管。如為體內(nèi)部分?jǐn)嗔?，立即匯報(bào)醫(yī)師并用止血帶扎于上臂；如導(dǎo)管尖端已漂移至心室，應(yīng)制動(dòng)患者，協(xié)助醫(yī)師在X線透視下確定導(dǎo)管位置，以介入手術(shù)取出導(dǎo)管。自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）導(dǎo)管脫落：立即檢查導(dǎo)管末端與否完整,匯報(bào)醫(yī)師及麻醉師進(jìn)行處理，親密觀測病情及生命體征變化。壓瘡的防備與處理防備對(duì)高?；颊哌M(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)原因評(píng)估，采用針對(duì)性防止措施。對(duì)難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申報(bào)表(以醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身未基本條件，并有大小便失禁，或高度水腫，或極度消瘦可申報(bào)）護(hù)理部指定專人核算、指導(dǎo)、追蹤，必要時(shí)組織護(hù)理會(huì)診。保持床單位清潔、干燥、平整。對(duì)大小便失禁患者注意肛周及會(huì)陰部皮膚護(hù)理。對(duì)長期臥床患者，定期更換體位。一般2-3小時(shí)更體位1次，并記錄時(shí)間、體位及皮膚狀況,按摩骨隆突處或受壓部位（因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚組織不主張按摩)癱瘓或病情不容許翻身的患者，可用多功能按摩翻身床墊等器具,骨隆突處或受壓部位可使用減壓貼等緩和局部壓力.防止摩擦力和剪切力。防止患者身體滑動(dòng)，平臥位時(shí)如需抬高床頭,一般不應(yīng)高于30度，半臥位時(shí)可在足底部放一堅(jiān)實(shí)的木墊，并屈髖30度，長期坐輪椅時(shí)，合適約束。護(hù)理防止拖、拉、拽等動(dòng)作.增進(jìn)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵御力.處理防止或減少導(dǎo)致壓瘡的原因，根據(jù)壓瘡的程度采用對(duì)應(yīng)的措施：第Ⅰ期淤血紅潤期（局部皮膚出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑）處理措施：防止繼續(xù)受壓，增長翻身次數(shù)，減少局部刺激。禁按摩，防止摩擦。局部使用減壓貼或賽膚潤及活血祛瘀中藥等。第Ⅱ期炎性浸潤期（疼痛、水泡或破皮）處理措施:防止局部繼續(xù)受壓，定期更換體位，使用氣墊床。妥善處理創(chuàng)面,有條件者使用水膠體敷料，防止感染。增進(jìn)上皮組織修復(fù)，有條件者使用表皮生長因子及祛腐生肌的中藥外用。第Ⅲ期淺度潰瘍期（有不規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣處也許有潛行、深洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部基本無痛感)處理措施：根據(jù)創(chuàng)面狀況進(jìn)行換藥，必要時(shí)清創(chuàng).使用水凝膠、水體泡沫類或銀離子等新型敷料.4。第Ⅳ期壞死潰瘍期(肌肉或骨暴露,可有壞死組織、潛行、瘺管,滲出液較多）處理措施：(1）清創(chuàng),清除壞死組織或生肌中藥外敷，增進(jìn)肉芽組織生長。（2）必要時(shí)手術(shù)治療。九、跌倒的防備與處理（一）防備1。定期檢查病房設(shè)施,保持設(shè)施完好，杜絕安全隱患。2.病房光線充足，地面平坦、干燥，地面潮濕時(shí)設(shè)防滑警示牌3。對(duì)住院患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，識(shí)別跌倒的高危患者并予以重點(diǎn)防備，做好健康宣傳教育，增強(qiáng)患者及家眷的防備意識(shí)。4。服用鎮(zhèn)靜、安眠藥后未完全清醒的患者，不要下床活動(dòng),服用降糖、降壓等藥物的患者，注意觀測用藥后的反應(yīng)，防止跌倒。5.術(shù)后第一次小便,應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上小便，確實(shí)需要起床小便時(shí)，應(yīng)有人在床旁守護(hù)，防止因直立性低血壓或體質(zhì)虛弱而致跌倒。6.對(duì)長期臥床、骨折、截肢等患者初次下床行走時(shí),應(yīng)有人守護(hù)，并告知拐杖等助行器的使用措施。7。對(duì)于躁動(dòng)不安、意識(shí)不清、年老體弱、嬰幼兒以及運(yùn)動(dòng)障礙等易發(fā)生墜床的患者，置護(hù)欄扥保護(hù)裝置，對(duì)照顧者予以有關(guān)指導(dǎo)。(二）處理1?；颊吆鋈坏?，護(hù)士迅速趕到患者身邊，同步立即匯報(bào)醫(yī)師.協(xié)助評(píng)估患者意識(shí)、受傷部位與傷情及全身狀況等,初步判斷跌傷原因.2。跌倒受傷程度較輕，可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，酌情做深入的檢查和治療。3.疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)跌傷的部位和傷情采用對(duì)應(yīng)的搬運(yùn)措施，協(xié)助醫(yī)師做深入的檢查和處理.4。患者頭部跌傷,出現(xiàn)意識(shí)障礙等嚴(yán)重狀況時(shí)，立即告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑迅速對(duì)患者采用對(duì)應(yīng)的急救措施,嚴(yán)密觀測病情變化。5。對(duì)于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進(jìn)行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用碘伏或0.9％生理鹽水清洗傷口后，以無菌敷料包扎;出血較多者先用無菌敷料壓迫傷口止血,再由醫(yī)師進(jìn)行傷口處理。遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素等。6.孕婦發(fā)生跌傷，應(yīng)觀測和記錄有無陰道流血、流水和宮縮，初期發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝等先兆。7。精確、及時(shí)書寫護(hù)理記錄，認(rèn)真交接班。8.理解患者摔倒?fàn)顩r，分析跌倒原因，向患者及家眷做好健康宣傳教育，提高防備意識(shí).9.填寫“患者意外事件匯報(bào)表"，上報(bào)護(hù)理部立案.十、燙傷的防備與處理（一）防備1。設(shè)置醒目的標(biāo)識(shí)（如熱水、開水等）。2。及時(shí)、精確評(píng)估患者狀況，對(duì)患者及家眷進(jìn)行燙傷的有關(guān)防止教育，強(qiáng)化對(duì)小朋友和老人的安全宣傳教育。3.教會(huì)需使用保暖用品的患者和家眷,對(duì)的使用保暖用品.如使用熱水袋時(shí)用布套或厚毛巾包裹，不直接接觸皮膚，常常查看熱水袋的位置及與否漏水，熱水袋溫度成人不超過60度，嬰幼兒、老年人、術(shù)后麻醉未醒、感覺、遲鈍、末梢循環(huán)不良昏迷等患者低于50度。4．嚴(yán)禁直接使用熱水袋為新生兒復(fù)溫，新生兒沐浴時(shí)必須通過兩次試溫，嚴(yán)禁帶手套膦新生兒沐浴，因隔離需要必須帶手套操作時(shí)，只能選擇盆浴，并測好水溫后方可進(jìn)行操作。5。安全使用各類醫(yī)療電器，防止因局部潮濕（汗水、血液等)導(dǎo)致電灼傷。使用溫療儀時(shí)，護(hù)士應(yīng)純熟掌握使用措施,親密觀測溫度變化,觀測治療部位的局部狀況，告知患者和家眷不隨意調(diào)整儀器。6。指導(dǎo)患者和家眷對(duì)的使用生活設(shè)施。調(diào)整水溫時(shí),先開冷水開關(guān)，再開熱水開關(guān)，使用完畢，先關(guān)熱水開關(guān)，再關(guān)冷水開關(guān)。熱水瓶放置在固定且不易觸碰的地方。（二)處理1.脫離熱源,采用冷療法。立即用潔凈冷水或冰水沖洗，浸泡或冷敷燙傷部位30-60分鐘,終止熱力對(duì)組織的繼續(xù)損害，有效減輕制作程度和疼痛。2。匯報(bào)護(hù)士長，根據(jù)燙傷程度、面積大小予以合適處理：2.1Ⅰ度燙傷(屬于表皮燙傷，皮膚有發(fā)紅、疼痛現(xiàn)象）：冷敷，可用水膠體敷料（如透明貼）或濕潤燒傷膏等。2.2Ⅱ度燙傷（淺Ⅱ度燙傷傷及表皮和真皮淺層，產(chǎn)生水泡，色素從容。深Ⅱ度燙傷傷及表皮下方的真皮層）：對(duì)的處理水泡，防止小水泡破損,大水泡可在無菌操作下低位刺破放出水泡液；已破的水泡或污染嚴(yán)重者，應(yīng)徹底消毒、清洗創(chuàng)面，外敷水膠體敷料或濕潤燒傷膏。2.3Ⅲ度燙傷(燙傷直達(dá)皮下組織，皮膚有發(fā)硬、發(fā)白或發(fā)黑的現(xiàn)象，疼痛感并不明顯，但卻是非常嚴(yán)重的燙傷):立即請(qǐng)燒傷科醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)行清創(chuàng)處理，指導(dǎo)治療.十一、誤吸的防備與處理防備識(shí)別誤吸的高危人群并予以重點(diǎn)防備：意識(shí)障礙,吞咽、咳嗽反射障礙,嘔吐物不能有效排出,鼻飼管脫出或食物返流,小兒、老年、體弱及進(jìn)食過快者等。對(duì)有關(guān)患者及家眷進(jìn)行誤吸的防止教育：指導(dǎo)患兒家眷防止使用輕易引起誤食的玩具和食物。小兒喂食后，應(yīng)扶坐拍背,待食物無溢出的體現(xiàn)方可仰臥，并抬高床頭15—30度.患者嘔吐時(shí)，應(yīng)彎腰低頭或頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物.指導(dǎo)患者及家眷選擇合適的食物，進(jìn)食速度宜慢,進(jìn)食過程中防止談笑、責(zé)罵、哭泣等情緒波動(dòng)。對(duì)也許誤吸的高?；颊卟捎脤?duì)應(yīng)措施：床旁備負(fù)壓吸引器等急救裝置。對(duì)意識(shí)、吞咽障礙等患者,護(hù)士應(yīng)協(xié)助喂食,或遵醫(yī)囑予以管飼流質(zhì)，注意妥善固定管道，防止移位、脫出。不能自行排痰的患者，及時(shí)抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道暢通.（二）處理1.患者發(fā)生誤吸,有假牙者取出假牙，解開衣扣，立即清除患者口腔內(nèi)殘留異物，用壓舌板、手指刺激其咽喉部，誘發(fā)嘔吐，同步迅速匯報(bào)醫(yī)師。2。根據(jù)病人詳細(xì)狀況采用對(duì)應(yīng)的急救措施：(1）立雖然患者采用頭低腳高俯臥位或右側(cè)臥位，扣拍背部，盡量使吸入物排出.（2）意識(shí)清醒的患者可采用立位或坐位,急救者站在患者背后,雙臂環(huán)抱患者，一手握拳，使拇指掌關(guān)節(jié)突出點(diǎn)抵住患者的腹部正中線臍上部位，另一只手食物手掌壓在拳頭上沒持續(xù)迅速向內(nèi)、向上推壓沖擊6—10次（注意勿上及肋骨)?；杳曰颊卟捎醚雠P位，急救者騎跨在患者髖部，按上法推壓沖擊臍上部。通過沖擊腹部,忽然增長腹內(nèi)壓力，,抬高膈肌，使呼吸道瞬間壓力迅速加大，肺內(nèi)空氣被迫排出的同步，使阻塞氣管的食物(或其他異物）上移并被驅(qū)出。假如無效，隔幾秒鐘后，可反復(fù)操作1次.(3)幼兒喉部異物：現(xiàn)場人員從容冷靜，迅速抓住幼兒雙腳將其倒提,同步用空心拳擊拍背部,如異物不能取出,緊急做氣管切開或手術(shù)取出異物。3.保持呼吸道暢通。因痰液堵塞導(dǎo)致呼吸困難者，迅速備好負(fù)壓吸引用物，如負(fù)壓吸引器、吸痰管、開口器、舌鉗、生理鹽水等,協(xié)助患者平臥、頭偏向一側(cè)，行負(fù)壓吸引，以迅速吸出口鼻及呼吸道內(nèi)痰液，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開術(shù)。4.患者出現(xiàn)神志不清，呼吸心跳停止時(shí),應(yīng)立即實(shí)行胸外心臟按壓，氣管插管，人工呼吸，心電監(jiān)護(hù)等急救措施，遵醫(yī)囑予以急救用藥。5.嚴(yán)密觀測生命體征、血氧飽和度及神志、瞳孔變化，做好記錄并詳細(xì)交接班.6病人病情平穩(wěn)后,詳細(xì)理解發(fā)生誤吸的原因，針對(duì)不一樣的原因做好有關(guān)健康宣傳教育，并制定有效的防止措施。十二、患者走失的防備與處理防備對(duì)新入院患者及家眷詳細(xì)交代住院須知，告知患者住院期間不容許私自外出，特殊狀況需外出時(shí)，必須征得主管醫(yī)師和護(hù)士長同意.加強(qiáng)巡視和交接班.對(duì)有走失危險(xiǎn)的高?；颊撸ň窦膊?、智能障礙、無陪幼兒、老年癡呆患者等）及時(shí)與患者家眷溝通，其患者必須佩帶腕帶,必要時(shí)隨身攜帶聯(lián)絡(luò)卡。及時(shí)理解患者心理變化.對(duì)于精神、心理、智能障礙患,妖氣家眷24小時(shí)陪伴。處理發(fā)現(xiàn)患者走失，及時(shí)尋找。理解患者走失前狀況，如有無異常體現(xiàn)等,查看患者物件（留言、信件），尋找有協(xié)助價(jià)值的線索。確認(rèn)患者走失，立即匯報(bào)醫(yī)師、護(hù)士長及保衛(wèi)科（晚夜班匯報(bào)總值班)，盡快與家眷聯(lián)絡(luò)，共同尋找.分析走失原因,進(jìn)行有關(guān)處理。填寫“意外事件匯報(bào)表“報(bào)護(hù)理部。十三、患者自殺的防備與處理防備加強(qiáng)巡視，及時(shí)理解患者的心理狀況，對(duì)有自殺傾向的患者予以心理疏導(dǎo)，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師和護(hù)士長，進(jìn)行重點(diǎn)交接班。及時(shí)與患者家眷溝通,親密觀測患者心理狀態(tài)、情緒變化，與家眷共同做好患者心理護(hù)理，減少患者的不良刺激,告知家眷24小時(shí)陪伴。檢查患者病室用物，消除不安全的器具和藥物，必要時(shí)對(duì)患者予以針對(duì)性約束。處理發(fā)現(xiàn)患者自殺，立即判斷患者有關(guān)狀況，就地急救。同步匯報(bào)醫(yī)師和