文檔甲狀腺ACR-TI-RADS分級(jí)

甲狀腺ACRTI-RADS分級(jí)2017年ACR出版的甲狀腺TI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，雖然ACR標(biāo)準(zhǔn)中提及的5項(xiàng)評(píng)分（結(jié)節(jié)成分、回聲、形態(tài)、邊緣、鈣化強(qiáng)回聲）與我們平時(shí)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行良、惡性評(píng)價(jià)時(shí)思路是相似的，但由于其采用定量評(píng)分，且分值有一定跳躍性，使用起來(lái)略顯生疏和復(fù)雜，故特選取一些已明確病理診斷的甲狀腺髓樣癌、濾泡癌做練習(xí)，和大家分享，加深印象，有異議歡迎留言交流。ACR：美國(guó)放射學(xué)會(huì)，耳熟能詳?shù)腂I-RADS也出自他手。總的說(shuō)來(lái)，如何分級(jí)就是看上面的這張流程圖。這是經(jīng)過(guò)精簡(jiǎn)之后的5個(gè)范疇，而ACR最初是把9個(gè)范疇列入了研究：結(jié)節(jié)的成分，回聲，囊實(shí)成分特征，形態(tài)，大小，邊緣，暈環(huán)，強(qiáng)回聲，血流。經(jīng)過(guò)合并和篩選，最后納入以上5個(gè)方面。其中大小雖然不是鑒別良惡性的指標(biāo)，但決定著結(jié)節(jié)的進(jìn)一步處理方式。彈性成像雖有意義，但并不是所有的醫(yī)院都能開(kāi)展，所以沒(méi)有納入研究。下面就以上5個(gè)范疇進(jìn)行詳細(xì)的解釋。一、成分定義：是指結(jié)節(jié)是實(shí)性、囊性還是囊實(shí)混合性。海綿樣結(jié)節(jié)指的是結(jié)節(jié)內(nèi)多發(fā)的小囊樣結(jié)構(gòu)聚集，范圍占結(jié)節(jié)體積的50%以上。幾乎完全為實(shí)性的結(jié)節(jié)中有少量的液性成分并不是海綿樣結(jié)節(jié)。囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)主要觀察實(shí)性部分。當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)有出血成分時(shí)，區(qū)別囊性還是實(shí)性有時(shí)比較困難，要應(yīng)用彩色多普勒進(jìn)行鑒別。二、回聲與周圍腺體比較，分高回聲，等回聲，低回聲，極低回聲（比頸前帶狀肌的回聲還要低）。混合回聲結(jié)節(jié)可描述成“主要為”高回聲，等回聲或低回聲。三、形態(tài)橫切面時(shí)分別于平行和垂直于聲束方向測(cè)量縱徑（前后徑）和橫徑（左右徑）。有的研究認(rèn)為橫切面與縱切面沒(méi)有區(qū)別，為簡(jiǎn)單一致，ACR選擇橫切面。四、邊緣光滑：結(jié)節(jié)邊緣清晰，呈圓形或橢圓形。不清：難以辨認(rèn)結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)的界限，例如：結(jié)節(jié)包埋在不均勻的腺體里或結(jié)節(jié)與周圍的多發(fā)結(jié)節(jié)無(wú)法分辨彼此界限。不規(guī)則：結(jié)節(jié)的邊緣呈針刺狀、鋸齒狀或呈銳角突出于周圍實(shí)質(zhì)。分葉狀：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)的局部圓形軟組織突出，小的分葉稱為微分葉。向甲狀腺外延伸指的是結(jié)節(jié)向周圍軟組織和（或）血管侵犯，是惡性的有力證據(jù)。五、強(qiáng)回聲“大彗尾”指的是強(qiáng)回聲后方彗尾深度>1mm，多位于囊性結(jié)構(gòu)旁，病理上為濃縮膠質(zhì)，強(qiáng)烈提示為良性。粗鈣化：粗的強(qiáng)回聲，伴聲影。周圍型鈣化：有的研究提示周圍型鈣化比粗鈣化的惡性相關(guān)性更強(qiáng)，故賦予2分，一些作者提到周圍型鈣化的回聲中斷，有軟組織向周圍突出，更加提示為惡性，但特異度不高，此次分級(jí)中將其歸為邊緣分葉。有些鈣化的聲影導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)顯示不清，這樣的結(jié)節(jié)在“成分”部分定為實(shí)性，賦予2分，在“回聲”項(xiàng)目中賦予1分。點(diǎn)狀強(qiáng)回聲：點(diǎn)狀強(qiáng)回聲較粗鈣化小，無(wú)聲影，病理上對(duì)應(yīng)為砂超聲表現(xiàn)評(píng)分解讀1.結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)（Composition）囊性或幾乎完全為囊性得0分，因?yàn)檫@類結(jié)節(jié)基本上為良性；相似的，海綿狀/多囊樣/蜂窩狀結(jié)構(gòu)也多為良性的，無(wú)論其相對(duì)回聲水平或其他特征，但這個(gè)海綿狀結(jié)節(jié)必須是囊性為主（>50%）結(jié)節(jié)。混合型結(jié)節(jié)分為實(shí)性為主結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成為占整個(gè)結(jié)節(jié)比例<>2.回聲水平?（Echogenicity）通過(guò)與甲狀腺實(shí)質(zhì)、頸部頸前肌群相比較，可將結(jié)節(jié)回聲分為極低回聲、低回聲、等回聲和高回聲。低于頸前肌群者為極低回聲，僅低于甲狀腺實(shí)質(zhì)者為低回聲、與甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲相近者為等回聲，而高于甲狀腺實(shí)質(zhì)者則為高回聲?！盁o(wú)回聲”主要應(yīng)用于囊性或幾乎囊性結(jié)節(jié)，計(jì)為0分；若非，則將給予3分，因?yàn)槠錁O低回聲表現(xiàn)。3.形狀（Shape）主要評(píng)估結(jié)節(jié)的縱橫比，即前后徑和橫徑的比值（A／T），分為≥1和<><>4.邊緣（Margin）邊緣光滑（明確或清晰的邊緣，結(jié)節(jié)與周邊組織形成鮮明的區(qū)分）或邊界不清楚、很難區(qū)分的計(jì)為0分；邊界不規(guī)則或呈微分葉狀計(jì)為2分；結(jié)節(jié)向甲狀腺外侵犯可分為廣泛外侵或局限性外侵。廣泛外侵預(yù)示惡性度較高；對(duì)于局限性外侵，病理醫(yī)師評(píng)估的一致性較低，因此臨床意義存在爭(zhēng)議，均計(jì)為3分。5.強(qiáng)回聲灶（EchogenicFoci）“大彗星尾征”多見(jiàn)于伴有囊性成分的甲狀腺結(jié)節(jié)，預(yù)示為良性，計(jì)為0分；“內(nèi)部粗大鈣化型”，即實(shí)質(zhì)性病灶內(nèi)強(qiáng)光斑，為片狀，斑塊狀、團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，常有聲影，這類結(jié)節(jié)既往文獻(xiàn)報(bào)道惡性風(fēng)險(xiǎn)不一，因此計(jì)為1分?！碍h(huán)形或周邊粗大鈣化型”，表現(xiàn)為腫塊周邊呈蛋殼樣，或沿周邊分布的較大鈣化，既往的文獻(xiàn)報(bào)道，這類結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)有較強(qiáng)相關(guān)性，因此計(jì)為2分。對(duì)于小的強(qiáng)回聲灶，比內(nèi)部粗大鈣化型的回聲灶小，且沒(méi)有聲影。在實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)中，這些小的回聲灶可能是乳頭癌中的微小鈣化灶，因此被認(rèn)為是高度可以惡性的，尤其是同時(shí)合并其他可疑特征時(shí)；這一類計(jì)為3分。將以上5項(xiàng)得分求和，根據(jù)總得分，分為TI-RADS5個(gè)等級(jí)：TR1（0分），TR2（2分），TR3（3分），TR4（4-6分），TR5（7分或以上）。最后，結(jié)合患者的TR等級(jí)和最大徑來(lái)決定是否進(jìn)行FNA或繼續(xù)隨訪，見(jiàn)上圖。結(jié)節(jié)的大小測(cè)量準(zhǔn)確的測(cè)量甲狀腺結(jié)節(jié)的大小非常重要，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)的最大徑將決定是否對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢或繼續(xù)隨訪。應(yīng)測(cè)量3徑的長(zhǎng)度，縱切面和橫切面分別測(cè)量上下徑、左右徑、前后徑。如何進(jìn)行隨訪？對(duì)于結(jié)節(jié)大小沒(méi)有達(dá)到穿刺標(biāo)準(zhǔn)的，后續(xù)最佳的隨訪間隔，目前文獻(xiàn)尚無(wú)共識(shí)。ASC委員會(huì)推薦，對(duì)TR5級(jí)的結(jié)節(jié)，前5年，每年復(fù)查1次；TR4級(jí)的，第1、2、3、5年復(fù)查；TR3級(jí)的，1、3、5年復(fù)查。如果連續(xù)復(fù)查5年后，結(jié)節(jié)大小沒(méi)有變化，則提示這一結(jié)節(jié)非?？赡苁橇夹缘?，后續(xù)不需要再行復(fù)查。但如果在復(fù)查期間結(jié)節(jié)有增大，但大小仍沒(méi)有達(dá)到穿刺標(biāo)準(zhǔn)，則后續(xù)可能還是需要繼續(xù)復(fù)查。如果在復(fù)查過(guò)程中，結(jié)節(jié)的TR等級(jí)升高，無(wú)論最初的等級(jí)水平，之后每年需要復(fù)查。需要穿刺的結(jié)節(jié)數(shù)目？對(duì)3個(gè)或以上的結(jié)節(jié)分別進(jìn)行活檢，會(huì)增加穿刺風(fēng)險(xiǎn)，患者的耐受性也較差。因此，委員會(huì)推薦，穿刺結(jié)節(jié)數(shù)目不用超過(guò)2個(gè)，選擇滿足ACRTI-RADS總得分滿足穿刺標(biāo)準(zhǔn)的，得分最高的結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺。在決定對(duì)哪一個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺時(shí)，結(jié)節(jié)的大小并不是最主要的考慮因素。總結(jié)這一項(xiàng)目的主要目的是建立甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)分層系統(tǒng)（ACRTI-RADS），從而幫助決策是否進(jìn)行FNA和隨訪。ACRTI-RADS流程圖指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)超聲表現(xiàn)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分。后續(xù)，將評(píng)估不同觀察者之間評(píng)分對(duì)一致性，ACS委員會(huì)也根據(jù)最新證據(jù)，對(duì)TI-RADS進(jìn)行周期性更新。甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見(jiàn)，高分辨率超聲發(fā)現(xiàn)高達(dá)成人患病率高達(dá)68%。目前鑒別結(jié)節(jié)良惡性或是否需要手術(shù)治療的最有效辦法是細(xì)針穿刺檢查（fine-needleaspiration，F(xiàn)NA）。該白皮書建議從如下5個(gè)方面對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，不同的特點(diǎn)予以相應(yīng)的評(píng)分，每項(xiàng)的得分加起來(lái)的總分為TR評(píng)分TR1：0分，良性，無(wú)須FNA；TR2：2分，不可疑，無(wú)須FNA；TR3：3分，輕度可疑，如果結(jié)節(jié)≥2.5厘米，F(xiàn)NA；如果結(jié)節(jié)≥1.5厘米，隨訪；TR4：4-6分，中度可疑，如果結(jié)節(jié)≥1.5厘米，F(xiàn)NA；如果結(jié)節(jié)≥1厘米，隨訪；TR5：≥7分，高度可疑，如果結(jié)節(jié)≥1厘米，F(xiàn)NA；如果結(jié)節(jié)≥0.5厘米，隨訪；【評(píng)分細(xì)則】一、結(jié)節(jié)的成分（composition）（單選）囊性或幾乎完全為囊性：0分海綿狀：0分囊實(shí)混合性：1分實(shí)性或幾乎完全為實(shí)性：2分二、結(jié)節(jié)的回聲（echogenicity）（單選）無(wú)回聲：0分高回聲或等回聲：1分低回聲：2分極低回聲：3分三、結(jié)節(jié)的形態(tài)（shape）（單選）卵圓形生長(zhǎng)（wider-than-tall）：0分直立性生長(zhǎng)（taller-than-wide）：3分四、結(jié)節(jié)的邊界（margin）（單選）光