病歷質(zhì)量管理記錄本

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病歷質(zhì)量管理記錄本實(shí)用文檔(實(shí)用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）保山市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量管理記錄本科室：時(shí)間：年月科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)(存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)（存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)（存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)(存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)（存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)（存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)（存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)（存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)（存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)(存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)(存在問(wèn)題是否改進(jìn))科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)（存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)(存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)（存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)（存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)(存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)（存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)（存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)(存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)(存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)（存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)（存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)(存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)(存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)（存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)(存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)（存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)（存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字科室病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)（存在問(wèn)題是否改進(jìn)）科主任簽字病歷書寫質(zhì)量檢查記錄表醫(yī)務(wù)處科室病案號(hào)患者姓名主管醫(yī)師主要診斷病歷存在的問(wèn)題：檢查人檢查日期病歷書寫質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案病歷書寫質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分.病歷是病人接受臨床診療的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》,結(jié)合本院實(shí)際,制定此方案.一、目前本院病歷規(guī)范書寫中存在的問(wèn)題（一)對(duì)本院中醫(yī)骨傷系列經(jīng)驗(yàn)方劑辨證施治應(yīng)用不好，生搬硬套，因而普遍存在質(zhì)量不高，缺乏個(gè)性化，深度和內(nèi)涵不夠。（二）病歷中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程錄”、“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”、“階段小結(jié)"和“出院記錄”書寫不規(guī)范。(三）臨床醫(yī)師與住院患者接觸頻度不夠,對(duì)患者病情變化觀察不細(xì)致,因而病程記錄不詳實(shí),千篇一律,有粘貼內(nèi)容的嫌疑。（四）病歷不能按時(shí)歸檔。二、存在問(wèn)題的原因（一)臨床醫(yī)師書寫病歷的技能不熟悉，尤其是對(duì)中醫(yī)病歷書寫中對(duì)四診八綱和辨證施治理論掌握不深透，部分醫(yī)生覺(jué)得病歷書寫很困難。（二)對(duì)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》理論掌握和運(yùn)用技巧生疏.（三）科室對(duì)運(yùn)行病歷與出科病歷質(zhì)量適時(shí)監(jiān)控不力。三、持續(xù)改進(jìn)措施（一）反復(fù)深入對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷規(guī)范書寫，尤其是中醫(yī)病歷規(guī)范書寫的法律法規(guī)進(jìn)行培訓(xùn)、考試考核，爭(zhēng)取較快提升臨床醫(yī)師的病歷規(guī)范書寫能力。（二）院科兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要對(duì)持續(xù)改進(jìn)全院住院病歷規(guī)范書寫質(zhì)量給與足夠重視.病歷書寫質(zhì)量使全院醫(yī)療質(zhì)量與安全保障的晴雨表，是衡量醫(yī)院整體診療能力的集中體現(xiàn),是醫(yī)院法制化、科學(xué)化管理水平的外在表現(xiàn)。因此，注重病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，是提高醫(yī)療質(zhì)量與安全保障度的重要途徑。(三）注重臨床醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)，形成高、中、低層次和結(jié)構(gòu)合理的醫(yī)師隊(duì)伍，尤應(yīng)注意引進(jìn)病歷書寫的熟手，充實(shí)醫(yī)師隊(duì)伍，為三級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行奠定良好的軟實(shí)力基礎(chǔ)。（四）科室主任要嚴(yán)把運(yùn)行病歷與出科病歷質(zhì)量關(guān)，做到運(yùn)行病歷隨時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)責(zé)成糾正；上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須親自審查后簽字，避免簽字流于形式。出科病歷每份必須親自審查定級(jí)，嚴(yán)格控制乙級(jí)病歷出現(xiàn)率，絕不能讓丙級(jí)病歷過(guò)關(guān)，這是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。(五）病案委員會(huì)每季度舉行一次全院病歷質(zhì)量講評(píng)會(huì)，表?yè)P(yáng)病歷書寫優(yōu)秀的醫(yī)師,批評(píng)與處罰病歷書寫一直較