腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的CT診斷

腎性骨營(yíng)林良的CT診斷龔擁軍;牛娟娟淳B繼忠;萬(wàn)林凰【摘要】目的：探討腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的CT表現(xiàn)，提高對(duì)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的認(rèn)識(shí)和診斷能力。方法收集2011年1月至2015年5月我院臨床和影像資料完整的58例腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良病例，螺旋掃描后薄層多平面重建，多窗位觀察，分析受累骨形態(tài)、骨皮質(zhì)、骨小梁的形態(tài)和密度改變特點(diǎn)，以及軟組織內(nèi)的異常鈣化。結(jié)果骨質(zhì)改變表現(xiàn)為骨皮質(zhì)增厚，顱底骨質(zhì)呈象牙質(zhì)樣改變；髓腔內(nèi)可見(jiàn)小囊樣改變，囊壁模糊，骨小梁邊緣模糊；椎體可呈楔形改變；皮下軟組織內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化，眶內(nèi)小血管壁鈣化；軟組織內(nèi)的鈣化常兩側(cè)對(duì)稱。結(jié)論腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的CT改變有一定特點(diǎn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)及病史能作出正確診斷。%ObjectiveToanalyzeanddiscusstheCTmanifestationsofrenalosteodystrophy,andtoimprovetherecognitionanddiagnosisofit.MethodsClinicalandimagingdataof58casesofrenalosteodystrophy,whoadmit-tedtoourhospitalfromJanuary2011toMay2015,werecollected.AfterspiralCTscan,thethinlayermulti-planarwasreconstructedandobservationwasperformedthroughmultiwindow.Themorphologyanddensitychangesofthebone,corticalboneandtrabecularboneaswellasabnormalcalcificationsinsofttissuewereanalyzed.ResultsTheCTmani-festationsofrenalosteodystrophywerecharacterizedbythickeningofcorticalbone,ivorylikechangesofskullbase,vis-ibleintramedullaryfollicle-likechanges,fuzzycysticwallsandfuzzyedgesoftrabecularbone,wedge-shapedchangesofcentrum,punctatecalcificationsinsubcutaneoussofttissueandcalcificationsinthewalloforbitalsmallvessels.Cal-cificationsinthesofttissuewereusuallybilaterallysymmetrical.ConclusionCTimagechangesinrenalbonedystrophyhavecertaincharacteristics.Clinicalmanifestationscombinedwithmedicalhistorycanfacilitatecorrectdiagnosisofrenalosteodystrophy.【期刊名稱】《海南醫(yī)學(xué)》【年(勤期】2016(027)014【總頁(yè)數(shù)】3頁(yè)(P2322-2324)【關(guān)鍵詞】腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良;電子計(jì)算機(jī)橫斷體層掃描;鈣化;診斷【作者】龔擁軍;牛娟娟;郭繼忠;萬(wàn)林凰【作者單位】上海市同仁醫(yī)院影像科，上海200050;上海市同仁醫(yī)院影像科，上海200050;上海市同仁醫(yī)院影像科，上海200050;上海市同仁醫(yī)院影像科，上海200050【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類】R681.1腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良是發(fā)生于慢性腎功能衰竭時(shí)的代謝性骨病，是慢性腎功能衰竭的重要并發(fā)癥［1］，隨著透析技術(shù)的進(jìn)步，透析患者壽命的延長(zhǎng)，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率和檢出率也越來(lái)越高。以往的文獻(xiàn)中對(duì)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的。丁表現(xiàn)研究不多，而CT具有良好的密度分辨率，能發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)的細(xì)微改變。本研究通過(guò)分析腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的CT改變，旨在提高對(duì)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的認(rèn)識(shí)，及時(shí)正確地作出診斷和鑒別診斷。1.1一般資料收集2011年1月至2015年5月間臨床和CT資料完整的慢性腎功能衰竭病例58例，男性41例，女性17例，平均年齡(56.7±9.6涉；血液透析患者38例，透析齡（36.3±11.3）個(gè)月；腹膜透析患者20例，透析齡（26.8±12.1）個(gè)月；原發(fā)病為腎小球腎炎43例，糖尿病腎病11例，血管炎2例，痛風(fēng)腎2例。1.2CT掃描部位及方法共進(jìn)行頭顱CT掃描53例次，胸部（包括胸椎）22例次，腹部（包括腰椎）17例次，盆腔（包括兩側(cè)髖關(guān)節(jié)）11例次。掃描設(shè)備為PhilipsBrilliance64螺旋CT機(jī)；各部位掃描完整，所有掃描均采用螺旋掃描，胸部掃描條件為120kV、100mA，球管旋轉(zhuǎn)為0.4s/r，其余掃描條件為120kV、200mA,0.4s/r，螺距為1,均為64x0.625采集，512x512矩陣，每次掃描均有1mm層厚和5mm層厚兩個(gè)顯示序列，其中5mm層厚序列采用標(biāo)準(zhǔn)算法重建，1mm層厚序列采用骨算法重建。1.3圖像處理與評(píng)估所有病例掃描完成后自動(dòng)傳至隨機(jī)工作站EBW4.0，使用1mm層厚系列完成矢狀位和冠狀位重組并傳至PACS；圖像由兩位高年資放射科骨組醫(yī)師在PACS顯示屏上分析，重點(diǎn)分析受累骨的形態(tài)、骨皮質(zhì)及骨小梁的密度改變，骨小梁的邊緣以及軟組織改變，當(dāng)意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)引入第三位醫(yī)師參與討論并最終形成統(tǒng)一意見(jiàn)。本組病例CT所見(jiàn)：骨囊樣變13例（圖1、圖2）,表現(xiàn)為顱骨及脊柱椎體局部呈囊樣改變，直徑小于1cm,呈多發(fā)，囊樣變的邊緣模糊，囊內(nèi)密度高于常見(jiàn)的囊腫。骨皮質(zhì)增厚，骨髓腔密度增高7例（圖2、圖3），主要表現(xiàn)為所累及骨的骨皮質(zhì)增厚，密度稍增高；胸腰椎矢狀位重建顯示以椎體的上下緣較明顯，增厚的骨皮質(zhì)邊緣不甚清晰，而顱骨骨髓腔密度增高較明顯，顱底部骨質(zhì)呈象牙質(zhì)樣密度增高。骨小梁密度增高但邊緣較模糊。軟組織內(nèi)鈣化，有3例頭顱CT可見(jiàn)眼眶內(nèi)小血管壁的鈣化（圖4）,呈蜿蜒軌道狀，兩側(cè)對(duì)稱；有2例胸部CT肺尖可見(jiàn)粟粒樣鈣化，兩側(cè)基本對(duì)稱；有4例可見(jiàn)皮下軟組織內(nèi)點(diǎn)狀鈣化（圖4）,亦呈對(duì)稱分布。骨質(zhì)形態(tài)的改變，所累及的頭顱及骨盆外形均未見(jiàn)明顯改變，所見(jiàn)脊柱的椎體部分呈楔形改變。3.1腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的臨床病理生理腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良是由我國(guó)劉士豪、朱憲彝等首先提出并命名［2］，是由于慢性腎功能衰竭所導(dǎo)致的骨代謝異常的一類疾病，依據(jù)血清全段甲狀旁腺素濃度及病理生理特點(diǎn)等主要分為三類：高轉(zhuǎn)化型腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、低轉(zhuǎn)化型腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、混合型骨營(yíng)養(yǎng)不良。高轉(zhuǎn)化型腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的病理組織學(xué)表現(xiàn)主要為大量成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞及成纖維細(xì)胞，骨形成及骨吸收均增加，血清全段甲狀旁腺激素水平明顯增高；低轉(zhuǎn)化型在病理組織學(xué)上進(jìn)一步分為骨軟化癥和無(wú)動(dòng)力型骨病，病理組織學(xué)表現(xiàn)為骨細(xì)胞數(shù)減少，骨形成降低及骨礦化障礙，類骨組織堆積，血清全段甲狀旁腺激素水平偏低、正常或稍高；混合型則兼有兩者的特點(diǎn)［3］。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的主要臨床表現(xiàn)有：骨痛、骨折、異位鈣化、皮膚瘙癢等；骨痛是腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的常見(jiàn)癥狀，起病隱匿，疼痛不具特異性，以腰背部髖關(guān)節(jié)等較易受影響；皮膚瘙癢不具特征性表現(xiàn)，但與甲狀旁腺激素水平升高有關(guān)，在進(jìn)行甲狀旁腺切除后癥狀常明顯改善；各型腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良均可影響骨強(qiáng)度，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍，而骨折后死亡率為正常人群的2.5倍［4］。3.2腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的CT表現(xiàn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的CT表現(xiàn)的基礎(chǔ)是成骨和破骨的異常。高轉(zhuǎn)運(yùn)型破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞均活動(dòng)明顯，成骨細(xì)胞活躍占優(yōu)，類骨組織骨化增加，致使出現(xiàn)骨質(zhì)致密硬化；同時(shí)骨小梁間連接部位出現(xiàn)纖維束，使骨髓腔中骨小梁邊緣模糊，有時(shí)過(guò)多的纖維組織填充且未骨化，則在CT圖像中出現(xiàn)囊樣改變，由于其實(shí)質(zhì)為纖維組織，因此其密度要高于囊腫。低轉(zhuǎn)化型由于破骨和成骨均不活躍，類骨組織的骨化減慢，在CT圖像上表現(xiàn)為骨質(zhì)密度減低，骨小梁邊緣模糊。大部分腎功能衰竭并透析的病例由于病變時(shí)間較長(zhǎng)，臨床長(zhǎng)期的藥物干預(yù)，使得表現(xiàn)混著。本組病例中行頭顱CT檢查較多，可見(jiàn)顱骨的內(nèi)板和外板增厚但邊緣較模糊，板障密度增高與內(nèi)夕卜板分界不清，形似顱骨〃增厚”，病變較彌漫且均勻，部分顱骨可見(jiàn)小囊樣改變，以額骨較常見(jiàn)，囊樣灶的邊緣較模糊，囊內(nèi)密度較常見(jiàn)的骨囊腫密度高；顱底骨質(zhì)似象牙樣改變，蝶骨、枕骨及顫骨等密度增高，且兩側(cè)表現(xiàn)對(duì)稱，與相關(guān)報(bào)道一致。椎體的改變也較具特點(diǎn)，骨皮質(zhì)致密增厚，部分病例骨小梁密度減低，甚至呈囊樣改變，整個(gè)椎體上下緣密度高中間密度低狀如"夾心蛋糕”；部分病例整個(gè)椎體密度增高，但仍以上下緣骨皮質(zhì)增高較顯著。部分椎體呈輕度楔形變，推測(cè)與骨軟化有一定關(guān)聯(lián)。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的另一突出改變?yōu)楫愇烩}化、血鈣異常、鈣磷乘積過(guò)高等，可引起全身血管和軟組織的鈣化，肌肉、肺、消化系統(tǒng)、皮膚、皮下組織，乃至角膜、結(jié)膜均可出現(xiàn)，即所謂〃鈣化防御”[5]。由于CT具有優(yōu)良的密度分辨率和空間分辨率，對(duì)鈣化檢測(cè)敏感，可發(fā)現(xiàn)較小的血管壁鈣化和軟組織內(nèi)小結(jié)節(jié)狀鈣化。本組病例中有3例頭顱CT在眶內(nèi)可見(jiàn)小血管壁鈣化，呈蚓狀走形，兩側(cè)對(duì)稱，較具特點(diǎn)；有2例同時(shí)可見(jiàn)皮下軟組織內(nèi)小結(jié)節(jié)狀鈣化，這些鈣化常常兩側(cè)對(duì)稱；有2例兩肺尖見(jiàn)對(duì)稱點(diǎn)狀鈣化，這些鈣化有別于結(jié)核鈣化，其間的肺組織常是正常的，周圍無(wú)纖維化等異常改變。最近的研究表明，高磷有誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)分化，對(duì)血管鈣化有直接促進(jìn)作用。3.3腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的CT鑒別診斷腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的CT表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，如能結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷并不困難，但需與腫瘤骨轉(zhuǎn)移、骨質(zhì)疏松及畸形性骨炎等鑒別。腫瘤骨轉(zhuǎn)移可引起骨質(zhì)致密硬化，亦能引起骨質(zhì)破壞呈囊樣變，CT表現(xiàn)與腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良有相似之處，骨轉(zhuǎn)移雖然可全身多發(fā)，但與腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良比較病變處范圍通常較局限，病灶邊緣較清，病灶與病灶之間的骨質(zhì)是正常的，腫瘤骨轉(zhuǎn)移的成骨與破骨可同時(shí)出現(xiàn)，其成骨性轉(zhuǎn)移灶的密度要高于腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良；腫瘤骨轉(zhuǎn)移較少出現(xiàn)軟組織內(nèi)鈣化灶；而腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良較骨轉(zhuǎn)移病變范圍更廣泛，顱骨、脊柱等全身骨骼均可不同程度累及，骨質(zhì)改變常兩側(cè)對(duì)稱，上下段椎體改變較一致，骨皮質(zhì)處常表現(xiàn)為致密硬化，囊樣變常發(fā)生于骨松質(zhì)，不同于腫瘤骨轉(zhuǎn)移常發(fā)生于骨皮質(zhì)，如結(jié)合兩者的病史鑒別并不困難。骨質(zhì)疏松全身均可累及，全身骨質(zhì)表現(xiàn)相對(duì)較為一致，但骨質(zhì)疏松常好發(fā)于老年女性，骨皮質(zhì)變薄，有時(shí)骨皮質(zhì)可見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣改變，而腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良在骨松質(zhì)可變現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，但骨皮質(zhì)常表現(xiàn)為骨質(zhì)致密，部分骨質(zhì)呈象牙質(zhì)樣改變，骨質(zhì)疏松的骨小梁邊緣清晰，而腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的骨小梁邊緣模糊，兩者可資鑒別?；涡怨茄纵^少見(jiàn)，雖然病變骨的骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)改變與腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良有些類似，但病變較局限，一般單側(cè)發(fā)病，椎體改變較少見(jiàn)，受累骨的外形改變較腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良要明顯，且也很少見(jiàn)軟組織內(nèi)鈣化?？傊I性骨營(yíng)養(yǎng)不良的CT表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，常表現(xiàn)為骨皮質(zhì)致密硬化，骨小梁模糊，椎體上下緣密度增高而中間密度減低呈夾心蛋糕改變，骨松質(zhì)可見(jiàn)囊樣變，病變常彌漫對(duì)稱，所弓I起的小血管壁鈣化及軟組織內(nèi)鈣化亦較多見(jiàn)且常兩側(cè)對(duì)稱，結(jié)合臨床病史能作出正確診斷?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】楊智勇，李遠(yuǎn)寧.腎性骨病診療現(xiàn)狀[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,10(5):35-36.李乃仕.劉士豪、朱憲彝與第一個(gè)由中國(guó)人命名的疾病一腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽雜志,2008,1(1):78-80.MoeS,DruekeT,CunninghKillJ,eta1.Definition,evaluation,andclassificationofrenalosteodystrophy:apositionstatementfromKidneyDisease:ImprovingGlob