腎上腺皮質(zhì)腺癌的診斷與治療

腎上腺皮質(zhì)腺癌的診斷與治療【關(guān)鍵詞】腎上腺皮質(zhì)腺癌；手術(shù)腎上腺皮質(zhì)腺癌臨床罕見，年發(fā)病率為2/100萬人?；颊吣挲g集中分布于＜5歲和50歲左右兩個階段，可分為分泌功能正常和分泌功能異常兩大類。結(jié)合病理特點和臨床表現(xiàn)將腎上腺皮質(zhì)腺癌分為四期：I期為腫瘤局限于包膜內(nèi)，直徑＜5cm；II期為腫瘤局限于包膜內(nèi)，直徑＞5cm；III期為腫瘤浸潤包膜外組織，可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；IV期為出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［1-12］。［診斷依據(jù)］皮質(zhì)激素異常分泌癥狀①庫欣綜合征：高血壓、向心性肥胖、皮膚菲薄、紫紋、骨質(zhì)疏松、糖尿病等，且大劑量地塞米松抑制試驗不能抑制；②女性男性化表現(xiàn)：痤瘡、多毛、長胡須、喉結(jié)突出等；③男性女性化表現(xiàn)：男性出現(xiàn)勃起功能障礙、乳房增大等；④高醛固酮分泌癥狀：高血壓、低血鉀、下肢水腫等。局部疼痛腹部可捫及包塊腫瘤體積過大引起局部脹痛。發(fā)熱、消瘦、腹水等惡性腫瘤的表現(xiàn)。B超、CT，MRI等影像學(xué)檢查腫瘤體積通常較大，直徑＞5cm；形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀，質(zhì)地不均，內(nèi)部有出血、壞死、鈣化腫瘤向包膜外浸潤，靜脈內(nèi)形成癌栓，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。放射性核素掃描腎上腺皮質(zhì)腺癌對核素一膽固醇吸收明顯高于正常腎上腺或良性腺瘤。實驗室檢查血皮質(zhì)醇、醛固酮、脫氫異雄酮、尿17-酮類固醇、17-羥類固醇等指標(biāo)均上升。組織病理學(xué)手術(shù)切除腫瘤組織行病理學(xué)檢查確診。［鑒別診斷］腎上腺皮質(zhì)腺瘤腫瘤體積一般較小，直徑＜5cm，血生化指標(biāo)正?；蚱?，無周圍浸潤表現(xiàn)。嗜鉻細(xì)胞瘤一般有高血壓、高代謝癥狀，腫瘤體積一般較大，CT見瘤體密度較皮質(zhì)腫瘤高。［治療方案］手術(shù)治療手術(shù)切除腫瘤是最有效方法，適用于尚未出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移和浸潤的腫瘤。手術(shù)應(yīng)完整切除腫瘤瘤體，包括清除周圍脂肪組織和可疑受腫瘤侵犯的區(qū)域；對于局灶性的復(fù)發(fā)病灶可再次行手術(shù)切除；對于單發(fā)的或孤立的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，也應(yīng)盡量采用手術(shù)治療。對功能性腎上腺皮質(zhì)腺癌圍手術(shù)期應(yīng)補充皮質(zhì)類固醇激素。非功能性腫瘤亦應(yīng)酌情補充。密妥坦治療密妥坦具促使腎上腺皮質(zhì)壞死的功能，能改變腎上腺皮質(zhì)激素和雄激素代謝，抑制皮質(zhì)激素分泌，適用于晚期腫瘤患者或術(shù)后有殘留病灶的患者，長期治療僅適用于對治療有反應(yīng)的患者。密妥坦治療濃度需＞10Rg/ml或＞14|ig/ml才可能獲得良好療效，其主要副作用為神經(jīng)肌肉毒性，與使用劑量相關(guān)。另外酮康唑、氨基苯乙哌啶酮、甲毗丙酮均有治療激素分泌癥狀的作用。化療化療多與密妥坦聯(lián)合治療晚期皮質(zhì)腺癌患者，屬姑息性治療。常用化療藥物包括阿霉素、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、順鉑、依托泊苷等。其他治療射頻熱消融治療適用于無法手術(shù)的皮質(zhì)腺癌或其多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，具有安全、微創(chuàng)等優(yōu)點。介入治療栓塞腫瘤供血動脈，能使腫瘤體積明顯縮小，分泌功能降低，緩解原發(fā)病灶引起的局部癥狀，提高晚期腫瘤患者的生存質(zhì)量。放射治療可緩解疼痛，但不延長存活期。［評述］較大的腎上腺皮質(zhì)腫瘤并有相應(yīng)內(nèi)分泌癥狀者應(yīng)懷疑腎上腺皮質(zhì)腺癌，確診有賴于病理檢查。手術(shù)是目前治療腎上腺皮質(zhì)腺癌最有效的方法，手術(shù)必須一并切除浸潤組織，肋緣下切口經(jīng)腹途徑是較理想的手術(shù)路徑，皮質(zhì)腺癌術(shù)后易復(fù)發(fā)，對于局灶性的復(fù)發(fā)病灶可再次行手術(shù)切除。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最多見于肺、肝臟和骨。對于單發(fā)的或孤立的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，也應(yīng)盡量采用手術(shù)治療，與單純用化療等姑息性治療的患者比較，手術(shù)治療存活時間延長，并可緩解皮質(zhì)醇過度分泌產(chǎn)生的癥狀。姑息性治療適用于出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶、腫瘤晚期已無法手術(shù)治療的患者，但不能明顯提高患者生存率。腎上腺皮質(zhì)腺癌預(yù)后不佳，尤其是直徑＞12cm、瘤體內(nèi)出血者，總體5年生存率不超過35%?50%。影響其預(yù)后的主要因素包括腫瘤分期，手術(shù)能否完全切除，病理分級等。術(shù)后隨訪主要復(fù)查血、尿激素水平，其變化常較臨床癥狀出現(xiàn)早。（二）惡性嗜鉻細(xì)胞瘤【概述］原發(fā)于腎上腺的嗜鉻細(xì)胞瘤中惡性比例為13%?29%，而腎上腺外的惡性比例高達(dá)43%。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤無論從組織學(xué)上還是臨床表現(xiàn)上均難與良性嗜鉻細(xì)胞瘤區(qū)分，其主要特點是易向周圍侵犯，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤患者通常預(yù)后不佳，平均5年生存率為40%左右?！驹\斷依據(jù)］高血壓、高代謝等兒茶酚胺過度分泌癥狀如頭痛、心悸、多汗等?？芍滦牧λソ摺⑿募」Ｋ?、腦溢血、腎功能衰竭、缺血性腸壞死等多種并發(fā)癥。進(jìn)行性消瘦、血沉快是惡性嗜鉻細(xì)胞瘤區(qū)別于良性的特點之一。影像學(xué)表現(xiàn)CT、MRI等檢查示腫瘤體積較大，直徑＞5cm，侵犯包膜、血管、淋巴結(jié)。腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶或復(fù)發(fā)病灶是診斷惡性嗜鉻細(xì)胞瘤最可靠依據(jù)，通常出現(xiàn)在腫瘤晚期或手術(shù)后，轉(zhuǎn)移灶最多見于肝、肺、骨骼和腹膜后。CT，MRI特別是放射性核素131I-MIBG顯影對復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶有較高敏感性和特異性。實驗室檢查尿兒茶酚胺、VMA等指標(biāo)明顯升高，且高于一般良性嗜鉻細(xì)胞瘤的分泌水平。病理學(xué)依據(jù)腫瘤形態(tài)不規(guī)則，出血壞死，包膜外浸潤，周圍組織器官粘連，周圍轉(zhuǎn)移。鏡下細(xì)胞多異型性、血管內(nèi)出現(xiàn)癌栓、包膜外浸潤等表現(xiàn)。流式細(xì)胞儀分析惡性嗜鉻細(xì)胞瘤DNA核型分析顯示二倍體比例減少，而多倍體和非整倍體的比例升高。腫瘤標(biāo)記物端粒酶、血管內(nèi)皮生長因子、細(xì)胞增殖核抗原、腫瘤相關(guān)基因的表達(dá)，良惡性嗜鉻細(xì)胞瘤之間存在顯著性差異。［鑒別診斷］1.良性嗜鉻細(xì)胞瘤一般體積較小，無周圍浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，隨訪未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。家族性嗜鉻細(xì)胞瘤有家族發(fā)病的傾向，多見于兒童，一般為II型多發(fā)性內(nèi)分泌瘤的一部分，多伴有甲狀腺髓樣癌或甲狀腺腺瘤等。［治療方案］手術(shù)治療首先考慮手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備同良性嗜鉻細(xì)胞瘤。手術(shù)切除腫瘤和周圍軟組織、局部淋巴結(jié)，并行臨近組織探查以去除所有可能存在的殘留病灶。出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶者，也應(yīng)積極手術(shù)去除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后可輔以姑息性治療。放射性核素治療適用于無法手術(shù)或已復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，131I-MIBG是目前臨床最常采用的放射性核素，可控制血壓和骨轉(zhuǎn)移造成的疼痛等?；熯m應(yīng)證同放射性核素治療，可緩解兒茶酚胺過度分泌產(chǎn)生的癥狀，屬姑息性治療。臨床上通常使用CVD化療方案（環(huán)磷酰胺書達(dá)+巴嗪十長春新堿），21天為一個治療周期。［評述］惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的早期診斷困難，臨床診斷的可靠標(biāo)準(zhǔn)是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶的出現(xiàn)，但此時腫瘤多發(fā)展至較晚期，預(yù)后不佳。術(shù)前需廣泛收集臨床資料仔細(xì)分析，結(jié)合術(shù)中情況、病理結(jié)果和腫瘤標(biāo)記物研究可對腫瘤性質(zhì)作出較準(zhǔn)確的判斷。病程很不一致，有的病例一開始即呈明顯惡性表現(xiàn)，有的病例則在首次手術(shù)切除原發(fā)腫瘤后隱匿存在，許多年才呈惡性表現(xiàn)，某些病例即使存在廣泛轉(zhuǎn)移病灶，只要用藥物控制過量兒茶酚胺仍可使臨床表現(xiàn)相對平穩(wěn)而長期存活。早期手術(shù)是最有效的方法，也是獲得根治的唯一途徑，但有些患者只能行部分切除或包膜內(nèi)切除。放射性核素治療和化療僅用于緩解晚期惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床癥狀。術(shù)后隨訪對惡性和可疑惡性的嗜鉻細(xì)胞瘤有重要意義，隨訪內(nèi)容包括患者血壓，血、尿生化指標(biāo)及B超、CT、MIBG等影像學(xué)檢查等。（三）神經(jīng)母細(xì)胞瘤［概述］神經(jīng)母細(xì)胞瘤（neuroblastoma）來源于腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，50%位于腎上腺，25%位于椎旁神經(jīng)節(jié)。好發(fā)于兒童，75%患兒年齡＜4歲。腫瘤惡性程度高，70%患者在就診時已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。腫瘤的生長部位和分化程度的不同導(dǎo)致了其臨床表現(xiàn)有很大差異。腫瘤分期（Evans系統(tǒng)）：I期腫瘤局限在器官內(nèi)；II期局部擴散但不越過中線；III期腫瘤越過中線；IV期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?！驹\斷依據(jù)］腹痛、腹部腫塊，腫塊堅硬，呈大結(jié)節(jié)狀，常固定且超越中線。轉(zhuǎn)移病灶的癥狀皮下結(jié)節(jié)、肝臟腫大、骨骼疼痛，侵犯骨髓造成體重減輕、貧血、發(fā)育停止等。兒茶酚胺、香草基苦杏仁酸（VMA）、3.甲氧基-4-羥基苯乙酸（HVA）等水平升高，VMA和HVA的比值越高，患兒的預(yù)后越好。影像學(xué)檢查腹部平片可見中心鈣化，呈點彩樣，神經(jīng)母細(xì)胞瘤的鈣化是Wilms瘤的5倍。IVU表現(xiàn)為腎臟向下、向外移位。CT、骨掃描可顯示腫瘤侵犯腔靜脈，出現(xiàn)肺、骨轉(zhuǎn)移病灶。［治療方案］手術(shù)治療適用于I期、II期和部分III期腫瘤，一般手術(shù)可完全切除腫瘤。腹部腫瘤采用橫切口探查。對于無法手術(shù)切除的腫瘤，術(shù)中可取組織作病檢，腫瘤行次全切除，邊緣放置金屬夾便于術(shù)后放療。對于局部復(fù)發(fā)或孤立的轉(zhuǎn)移病灶也應(yīng)盡量采用手術(shù)切除。放療系姑息性治療，對于不能切除的巨大腫瘤，術(shù)前放療可殺滅腫瘤細(xì)胞，縮小腫瘤，以便再進(jìn)行手術(shù)。放療也可用于緩解骨轉(zhuǎn)移灶的疼痛。聯(lián)合化療用于圍手術(shù)期的輔助治療，術(shù)后化療可殺滅殘留的腫瘤病灶，降低腫瘤生長速度；術(shù)前化療用于減小腫瘤體積，以利手術(shù)進(jìn)行。常用環(huán)磷酰胺、達(dá)卡巴嗪、長春新堿等聯(lián)合化療。參考文獻(xiàn)：BaoyouHuang，XueqingWu，QingZhou，YanHu，HongqinZhao，HuaZhu，QianZhang，F(xiàn)eiyunZheng.Cushing’ssyndromesecondarytoectopicACTHsecretionfromcarcinoidtumorwithinanovarianmatureteratoma：acasereportandreviewoftheliterature[J].GynecologicalEndocrinology.2014(3).史鋒鋒，王正濱，閆志梅.超聲檢查與CT對腎上腺腫瘤的定位與定性診斷價值[J].中華醫(yī)學(xué)蠢聲雜志，2012，(8)：729-734.張偉飛，童旦君.腎上腺皮質(zhì)腺癌的CT診斷評價[J].{H}全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2014，(5)：547-551.⑷范小晶，潘衛(wèi)東，梁繼祥.腎上腺皮質(zhì)腺癌CT影像診斷[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，(12)：1946-1948.王建松，袁武雄，高智勇，吳萬瑞，陳合群，齊范.腎竇異位腎上腺皮質(zhì)腺瘤診治分析[J].臨床泌尿外科雜志.2014(01)杜沂雨，屈維勇.CT和彩色多普勒超聲對腎上腺皮質(zhì)癌的定性及定位診斷價值探討[J].{H}中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，(28)：18-20黃英杰，俞文英.腎上腺腺瘤樣瘤的臨床病理特征觀察[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué).2014(02)楚長青.動態(tài)增