膽道腫瘤患者外科護(hù)理

膽道腫瘤患者外科護(hù)理臨床表現(xiàn)：一般無特殊臨床表現(xiàn)。常為右上腹疼痛或不適，癥狀多較輕微。餐后可有腹脹、惡心、嘔吐、消化不良等。部分病人僅在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。腹部檢查可有右上腹深壓痛。若膽囊管梗阻，可捫及腫大的膽囊。⑵輔助檢查：B超和CT檢查可協(xié)助診斷。B超檢出率較高，可見向膽囊腔內(nèi)隆起的回聲光團(tuán)，不伴聲影，但很難分辨其良、惡性。膽囊癌膽囊癌(carcinomaofgallbladder)不常見，僅占所有癌的1%左右，但是膽道系統(tǒng)癌中較多見的一種，約占肝外膽管癌的25%。常發(fā)生于60?70歲老年人，女性比男性多2倍。臨床表現(xiàn)：根據(jù)分期不同，膽囊癌有不同的臨床表現(xiàn)，一般可分為三期：I期(非浸潤癌)原位癌，無臨床癥狀或僅有類似慢性膽囊炎、膽石癥的表現(xiàn)，如右上腹持續(xù)性隱痛、食欲不振、惡心等?？谄谠缙诮櫍[瘤侵犯漿膜和膽囊床，可出現(xiàn)類似急性膽囊炎和結(jié)石梗阻的癥狀，如腹痛、黃疸、發(fā)熱和感染等。皿期晚期浸潤，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，病人有腹痛、黃疸、惡心、嘔吐、惡病質(zhì)、貧血等。腹部可觸及膽囊和腫塊，有時(shí)病人可有腹水征陽性。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：癌胚抗原(CEA)或腫瘤標(biāo)記物如CAl99、CAl25等，在有些膽囊癌病人中可升高，但無特異性。影像學(xué)檢查：B超、CT檢查可見膽囊壁有不均勻增厚，囊內(nèi)常有實(shí)質(zhì)性光團(tuán)；亦可發(fā)現(xiàn)肝受侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。治療與預(yù)后：膽囊癌一旦已被臨床診斷，預(yù)后大多不佳。臨床上對膽囊癌能做切除者，應(yīng)積極爭取做根治或姑息切除，以延長生命或提高生活質(zhì)量。膽管癌膽管癌(carcinomaofbileduct)指原發(fā)于左、右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌，以60歲以上男性多見。50%?70%的膽管癌發(fā)生于膽管上1/3段。臨床表現(xiàn)：主要為進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸，少數(shù)病人黃疸可有波動。常伴有全身皮膚瘙癢，尿色深黃，可有白陶土色糞便；上腹部隱痛、脹痛和絞痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐、食欲不振、消瘦、乏力等。腹部檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大、觸痛、質(zhì)硬；膽囊縮小不可觸及，腫瘤位于膽囊以下部位者，可觸及膽囊；部分病人可有腹水。⑵輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查示膽紅素、ALP和轉(zhuǎn)氨酶升高。B超、CT可確定腫瘤部位和范圍，顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、肝門部腫塊影；PTCD、ERCP、MRCP可了解癌腫的范圍、膽道的形態(tài)。(3)治療原則：阻塞性黃疸者，應(yīng)盡早剖腹探查。已證實(shí)膽管癌的患者，應(yīng)根據(jù)癌腫的部位和病變范圍而采取不同的手術(shù)方法。(二)護(hù)理評估1.健康史一般資料：年齡、性別、出生地、居住地、飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、妊娠史等。既往史：有無反酸、曖氣、厭油感或因此而引起的腹痛發(fā)作史；既往有無類似發(fā)作史，有無膽石癥、膽囊炎及黃疸病史。⑶家族史：家族中有無類似疾病史。心理、社會因素認(rèn)知程度：病人對疾病的發(fā)展、醫(yī)療及護(hù)理措施了解的程度。心理承受能力：病人對本次發(fā)病的心理狀態(tài)，如有無煩躁不安、焦慮、恐懼等情緒變化，其應(yīng)對能力如何。社會支持系統(tǒng)：家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力，家庭和社會對病人的支持程度。護(hù)理問題疼痛與腫瘤浸潤、局部壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。體溫過高與膽道感染、炎癥反應(yīng)有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與腫瘤所致的高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關(guān)。自我形象紊亂與腫瘤壓迫引起黃疸、皮膚瘙癢等有關(guān)。焦慮、恐懼與擔(dān)心腫瘤手術(shù)治療及預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥黃疸、膽道出血、膽?zhàn)簟Ｗo(hù)理目標(biāo)病人疼痛減輕。病人體溫恢復(fù)正常。病人營養(yǎng)狀況得到改善。病人適應(yīng)皮膚顏色的改變，積極配合治療。病人情緒穩(wěn)定，自訴焦慮減輕。并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理或無并發(fā)癥。護(hù)理措施心理護(hù)理觀察、了解病人及家屬對手術(shù)的心理反應(yīng)，有無煩躁不安、焦慮、恐懼的心理。耐心傾聽病人及家屬訴說。根據(jù)具體情況給予詳細(xì)解釋，說明手術(shù)的重要性、疾病的轉(zhuǎn)歸，以消除其顧慮，積極配合手術(shù)。鼓勵病人保持樂觀情緒，正確對待疾病和預(yù)后，尤其對晚期膽囊癌的病人，心理上給予開導(dǎo)，生活上給予關(guān)心照顧，盡量滿足其要求，鼓勵其主動配合治療，提高生活質(zhì)量。告訴病人膽管癌皮膚顏色的改變會隨著疾病的治療逐漸恢復(fù)。營養(yǎng)支持(1)改善營養(yǎng)，加強(qiáng)保肝治療：術(shù)前應(yīng)配合做好飲食護(hù)理，應(yīng)食用低脂、高糖、含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、豐富維生素、易消化飲食，以改善病人營養(yǎng)狀況，提高手術(shù)耐受力。必要時(shí)，可配合醫(yī)生進(jìn)行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。一般術(shù)前血清總蛋白應(yīng)達(dá)到65g/L，血清白蛋白35g/L。不能經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口攝入不足者，根據(jù)其營養(yǎng)狀況，給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，以改善病人營養(yǎng)狀況，提高對手術(shù)及其他治療的耐受性，促進(jìn)康復(fù)。病情觀察生命體征：嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命體征，并密切注意有無意識障礙。觀察有無出血和膽汁滲出，并記錄量和速度。膽道手術(shù)后易發(fā)生出血，出血量小時(shí)，表現(xiàn)為柏油樣便或糞便隱血；出血量大時(shí)，可導(dǎo)致出血性休克。若有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛，可能為膽汁滲漏引起的膽汁性腹膜炎，需立即報(bào)告醫(yī)生處理。觀察黃疸程度、消退情況：觀察和記錄糞便的顏色，檢測膽紅素的含量。若黃疸加重，可能為膽汁引流不暢。T管引流的護(hù)理(1)妥善固定：術(shù)后除用縫線將T管固定于腹壁外，還應(yīng)用膠布將其固定于腹壁皮膚。但不可固定于床上，以防因翻身、活動、搬動時(shí)牽拉而脫出。對躁動不安的病人，應(yīng)有專人守護(hù)，防止將T管拔出。⑵保持有效引流：平臥時(shí)引流管的高度不能高于腋中線，站立或活動時(shí)，應(yīng)低于腹部切口，以防膽汁逆流引起感染。若引流袋的位置太低，可使膽汁流出過量，影響脂肪的消化和吸收。T管不可受壓、扭曲、折疊，經(jīng)常予以擠捏，保持引流通暢。若術(shù)后一周內(nèi)發(fā)現(xiàn)阻塞，進(jìn)行負(fù)壓吸引。一周后可用生理鹽水加慶大霉素8萬U進(jìn)行低壓沖洗。觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀：正常成人每日的膽汁分泌量為800?1200ml，呈黃或黃綠色，清亮無沉渣。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約為300?500ml，恢復(fù)飲食后，可增至每日600?700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術(shù)后l?2天膽汁呈混濁的淡黃色，以后逐漸加深、清亮，呈黃色。若膽汁突然減少甚至無膽汁流出，則可能有受壓、扭曲、折疊、阻塞或脫出，應(yīng)立即檢查，并通知醫(yī)生及時(shí)處理。若引流量多，提示膽道下端有梗阻的可能。⑷預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作。長期帶T管者，應(yīng)定時(shí)沖洗，每周更換引流袋，做好引流管周圍的皮膚護(hù)理，防止膽汁浸潤皮膚引起發(fā)炎、紅腫。行T管造影后，應(yīng)立即接好引流管進(jìn)行引流，以減少造影后反應(yīng)和繼發(fā)感染。(5)拔管：一般在術(shù)后2周，病人無腹痛、發(fā)熱，黃疸消退，血象、血清黃疸指數(shù)正常，膽汁引流量減少至200ml、清亮，膽管造影或膽道鏡證實(shí)膽管無狹窄、結(jié)石、異物，膽道通暢，夾管試驗(yàn)無不適時(shí)，可考慮拔管。拔管前引流管應(yīng)開放2?3日，使造影劑完全排出。拔除后殘留竇道用凡士林紗布填塞，1?2日可自行閉合。并發(fā)癥的觀察和預(yù)防黃疸：術(shù)前有肝硬化、慢性肝炎或肝功能損害者，術(shù)后可出現(xiàn)黃疸，一般于術(shù)后3?5日減退；若術(shù)前有較重的肝功能損害、膽管狹窄或術(shù)中損傷膽管，術(shù)后黃疸時(shí)間較長。應(yīng)密切注意觀察血清膽紅素濃度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射維生素K。。將病人指甲剪短，防止因黃疸所致皮膚瘙癢時(shí)抓破皮膚。以溫水擦洗皮膚，保持清潔。出血：術(shù)后早期出血，多由于止血不徹底或結(jié)扎血管線脫落所致。觀察病人出血量，若每小時(shí)出血大于100ml，持續(xù)3小時(shí)以上，或病人有血壓下降、脈搏細(xì)速、面色蒼白等休克征象，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，并立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。膽?zhàn)簦河捎谀懝軗p傷、膽總管下端梗阻、T管脫出所致。注意觀察腹腔引流情況，若病人切口處有黃綠色膽汁樣引流物，每小時(shí)50ml以上者，應(yīng)疑有膽?zhàn)?，立即與醫(yī)生聯(lián)系，并協(xié)助處理。長期大量膽?zhàn)粽撸襻t(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，以維持平衡。能進(jìn)食者，鼓勵進(jìn)低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。(六)健康教育指導(dǎo)病人合理飲食，忌油膩食物及飽餐。肥胖者應(yīng)適當(dāng)減肥，糖尿病者應(yīng)遵醫(yī)囑堅(jiān)持藥物和飲食治療。養(yǎng)成良好的工作、休息和飲食規(guī)律，避免勞累及精神高度緊張。向帶管出院的病人，解釋T管的重要性，告知出院后的注意事項(xiàng)。盡量穿寬松、柔軟的衣服，以防引流管受壓；沐浴時(shí)采用淋浴，用防水敷料貼