康復(fù)保健協(xié)會(huì)工作計(jì)劃六篇

康復(fù)保健協(xié)會(huì)工作計(jì)劃六篇

康復(fù)保健協(xié)會(huì)工作方案范文1

關(guān)鍵詞:個(gè)案管理健康保險(xiǎn)理賠

一、健康保險(xiǎn)理賠中實(shí)施個(gè)案管理的必要性

健康保險(xiǎn)賠付的簡(jiǎn)單性、多樣性打算了理賠人員必需依據(jù)特定的保險(xiǎn)對(duì)象和索賠大事來(lái)開(kāi)展賠付工作。例如傷病收入保險(xiǎn)是對(duì)被保險(xiǎn)人發(fā)生傷病后不能正常工作而賜予的收入補(bǔ)償,當(dāng)保險(xiǎn)人康復(fù)或返回到工作崗位時(shí)將停止給付。這類(lèi)健康保險(xiǎn)的賠付與疾病持續(xù)的長(zhǎng)短以及投保人重新投入工作的意愿親密相關(guān)。而這又在相當(dāng)程度上取決于被保險(xiǎn)人自身的主觀因素,這其中既有與保險(xiǎn)動(dòng)機(jī)無(wú)關(guān)的主觀狀態(tài),如被保險(xiǎn)人的心情,心理狀態(tài)等都會(huì)影響治療的效果和身體機(jī)能的恢復(fù),又有與保險(xiǎn)動(dòng)機(jī)相關(guān)的心態(tài),如投保人為了取得保險(xiǎn)賠付情愿始終處于疾病狀態(tài),將保險(xiǎn)賠償金作為收入損失的一種長(zhǎng)期補(bǔ)償,使其實(shí)際收入與正常工作時(shí)相差無(wú)幾。

因此,在種種心態(tài)的趨勢(shì)下,投保人隱瞞病情康復(fù)進(jìn)展,或者不樂(lè)觀參與治療的現(xiàn)象并不鮮見(jiàn)。此外還有相當(dāng)多的外界因素也增加了保險(xiǎn)公司賠付的風(fēng)險(xiǎn),如使投保人重返工作崗位的職業(yè)培訓(xùn)效率低下,或者投保人不準(zhǔn)時(shí)向保險(xiǎn)公司披露他們已經(jīng)重返工作崗位或不同的工作的信息。因此,建立一套基于索賠者全面資料的管理信息系統(tǒng),本著給付應(yīng)當(dāng)?shù)馁r償,關(guān)心患者恢復(fù)工作力量的理賠原則,針對(duì)詳細(xì)索賠大事進(jìn)行個(gè)案管理,將是健康保險(xiǎn)理賠管理的一個(gè)有效手段。

二、健康保險(xiǎn)理賠管理中個(gè)案管理的實(shí)施過(guò)程

保險(xiǎn)理賠管理自疾病或索賠發(fā)生時(shí)即開(kāi)頭介入,直到被保險(xiǎn)人康復(fù)或重返工作崗位為止。個(gè)案管理是對(duì)傳統(tǒng)理賠服務(wù)的拓展,涵蓋了比較廣泛的內(nèi)容,它包括了解投保人的期望,防止投保人逆選擇的發(fā)生,并預(yù)防導(dǎo)致長(zhǎng)期索賠發(fā)生的潛在因素的消失;關(guān)心索賠者制定出重返工作崗位的方案;需要對(duì)索賠者供應(yīng)何種服務(wù),以及如何供應(yīng)這些服務(wù)等內(nèi)容。保險(xiǎn)公司本著賠付全部真實(shí)的索賠的原則,一旦完成對(duì)全部必要的資料的評(píng)估,就會(huì)按時(shí)支付保險(xiǎn)金,同時(shí)也會(huì)實(shí)行合理的措施去防止不誠(chéng)懇的或欺詐性的索賠。依據(jù)健康保險(xiǎn)的特點(diǎn),個(gè)案管理分為以下幾個(gè)階段:

(一)調(diào)查及評(píng)估

這是實(shí)施個(gè)案管理的資料收集階段,在此階段理賠人員要查驗(yàn)與索賠同時(shí)供應(yīng)的資料,并將其與申請(qǐng)者的核保書(shū)進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)還要與保險(xiǎn)公司的醫(yī)療顧問(wèn)小組或醫(yī)生進(jìn)行初步爭(zhēng)論,對(duì)疾病對(duì)健康造成的影響、特定的職業(yè)責(zé)任和康復(fù)所需的大約時(shí)間等與理賠相關(guān)的主要問(wèn)題有個(gè)清楚的了解。在調(diào)查過(guò)程中要收集的資料包括:客戶(hù)的疾病狀況、藥物治療詳情、疾病病史、專(zhuān)科醫(yī)生醫(yī)療報(bào)告及檢查結(jié)果、職業(yè)、詳細(xì)工作性質(zhì)、工作環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭關(guān)系、生活支配、法律問(wèn)題和將來(lái)的工作方案,等等。理賠專(zhuān)業(yè)人員在獵取了上述具體資料后,就可以依據(jù)索賠者的實(shí)際狀況來(lái)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,評(píng)估報(bào)告中包括全部收集到的信息資料、索賠概況、可能的索賠緣由以及預(yù)期的賠付風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容。

理賠人員在獲得與索賠者相關(guān)的背景資料時(shí),要留意加強(qiáng)雙向溝通。一方面理賠人員要獵取客戶(hù)的信息,對(duì)客戶(hù)的要求形成一個(gè)比較完整的熟悉;另一方面理賠人員也應(yīng)當(dāng)闡明保險(xiǎn)公司責(zé)任,使客戶(hù)明確理賠程序,增進(jìn)與客戶(hù)的協(xié)作,起到客戶(hù)與公司溝通的橋梁作用。此外,在調(diào)查的過(guò)程中也要注意時(shí)效,應(yīng)當(dāng)在客戶(hù)提交索賠申請(qǐng)后能盡早與客戶(hù)接觸,盡快建立起一個(gè)同客戶(hù)相互協(xié)作的關(guān)系,以關(guān)心客戶(hù)早日重返工作崗位。

(二)制定個(gè)案行動(dòng)方案

由于個(gè)案管理過(guò)程中涉及到多方面的協(xié)作,涉及到醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)、索賠者個(gè)人、索賠者的雇主、職業(yè)介紹機(jī)構(gòu)、人才市場(chǎng)等各相關(guān)方面。因此要試圖建立有效的協(xié)同合作關(guān)系,使相關(guān)方都參加到個(gè)案管理中,則需要一個(gè)充分詳細(xì)的個(gè)案行動(dòng)方案。這個(gè)方案是在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、客戶(hù)和其他相關(guān)方的協(xié)商下共同制定的,其中可以包括治療方案、自我熬煉康復(fù)方案、定期復(fù)查方案、職業(yè)培訓(xùn)方案(當(dāng)投保人不再適合原來(lái)的工種時(shí)尤為重要)等。在個(gè)案方案執(zhí)行的同時(shí),還要有緊密的時(shí)間管理,記錄索賠者的復(fù)查資料,跟蹤方案的實(shí)施狀況。定期將方案執(zhí)行狀況與預(yù)期效果進(jìn)行對(duì)比,考察個(gè)案管理是否起到了實(shí)效,并依據(jù)客戶(hù)的病情和風(fēng)險(xiǎn)水平對(duì)個(gè)案方案進(jìn)行不斷的修訂。同時(shí)也不能忽視索賠者自身的主觀能動(dòng)作用,要讓客戶(hù)擔(dān)當(dāng)起對(duì)方案完成的責(zé)任,樂(lè)觀協(xié)作,盡快地返回到工作崗位。

(三)尋求資源與協(xié)作

從上面的過(guò)程可以看出在個(gè)案管理下,理賠人員的角色是多重的,他對(duì)索賠人員的服務(wù)不僅僅局限在確定保險(xiǎn)賠付上,還有很多與降低賠付水平有關(guān)的關(guān)聯(lián)服務(wù)。在供應(yīng)諸如治療建議、康復(fù)方案、職業(yè)指導(dǎo)的服務(wù)時(shí),往往還需要借助專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的幫助。例猶如醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立協(xié)作關(guān)系,向醫(yī)生供應(yīng)關(guān)于公司理賠管理方式方法的資料;又比如與專(zhuān)業(yè)的心理詢(xún)問(wèn)機(jī)構(gòu)合作從心理上對(duì)索賠者進(jìn)行疾病康復(fù)的引導(dǎo)。

此外,理賠部門(mén)還要加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司其他部門(mén)員工如人員、客戶(hù)電話(huà)服務(wù)中心,核保人員進(jìn)行理賠管理模式的介紹,使他們具體了解公司的理賠管理理念。將個(gè)案管理的思想深化到保險(xiǎn)的銷(xiāo)售階段,使其作為營(yíng)銷(xiāo)人員的工具,同時(shí)也讓客戶(hù)從一開(kāi)頭就體會(huì)到公司人性化的服務(wù)。

三、實(shí)現(xiàn)個(gè)案管理的條件

要營(yíng)造新的理賠管理模式,在保險(xiǎn)公司的理賠管理中推行個(gè)案管理,還需公司管理層和員工的共同努力,從多渠道努力制造條件來(lái)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。首先,保險(xiǎn)公司要從公司制度上對(duì)理賠規(guī)程進(jìn)行新的概括,對(duì)個(gè)案管理的樂(lè)觀效應(yīng)進(jìn)行確定。并通過(guò)收集個(gè)案管理的詳細(xì)資料,逐步建立個(gè)案管理的管理信息系統(tǒng),為保險(xiǎn)公司全面系統(tǒng)地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)備第一手的資料。

其次,要加強(qiáng)對(duì)理賠人員的培訓(xùn)。提高理賠員的溝