老年人肺部感染臨床診療方案修訂稿

老年人肺部感染臨床診療方案WEIHUAsystemofficeroom【W(wǎng)EIHUA16H-WEIHUAWEIHUA8Q8-老年人肺部感染臨床診療方案老年人起病隱老年人全身和局部反應(yīng)性降自覺(jué)癥狀輕癥狀不典型。體溫調(diào)節(jié)能力不如年輕人明甚至在嚴(yán)重感染情況下也是如此。大多數(shù)患者對(duì)于一般癥如、、反應(yīng)不明而常出現(xiàn)、、、、、、、等非特異性癥故導(dǎo)致有些患者自以為是上呼吸道感染、胃炎、腦供血不足而自行服未及時(shí)到呼吸科就診。有些患者因出現(xiàn)其他系統(tǒng)癥狀而就診于其有時(shí)因患者癥狀不典肺部體征無(wú)特異缺乏經(jīng)驗(yàn)而造成漏診或誤導(dǎo)致老年肺炎的早期確診率低于非老年組。部分患者無(wú)白細(xì)胞所以給肺部感染的早期診斷帶來(lái)一定困故對(duì)老年患者要仔細(xì)觀察病情變認(rèn)真查爭(zhēng)取做到早診斷、早治療。1.老年人肺部感染的流行病學(xué)及常見(jiàn)病因 20世紀(jì)90年代感染性疾病致者全亡的1/3,其中肺部感染居各類感染之首。老年人肺部感染率高,>65歲人群中,每10萬(wàn)人就有1012例罹患肺部感染。肺部感染在老年人各種直接致死原因中占第4位,≥80歲老年人肺部感染為第1死因。國(guó)外老年人肺部感染病死率為24%～35%年為%～%,而國(guó)內(nèi)老年人肺部感染病死率高%～%。肺部感染是老年人最常見(jiàn)的感染性疾占老年感染性疾病的57%。正常情況下肺具有較完善的自然防御機(jī)可抵抗病原菌入侵。老年人易發(fā)生肺部感染的原因有:①老年人呼吸系統(tǒng)老化體液及細(xì)胞免疫功能降低呼吸道局部免疫球蛋白分泌減少,T細(xì)常,到染,染;低,降,泌集,害;低,退,容內(nèi),發(fā);病,病,降病下,容。2.老年人肺部感染的臨床特點(diǎn) 病原體多樣?的病原體中細(xì)菌仍占主要地位。肺炎鏈球菌較一般人群感染為流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌屬以及其他革蘭陰性桿(G、厭菌為常見(jiàn)菌群。以厭氧菌為主的復(fù)數(shù)菌吸入性肺炎為老年人常見(jiàn)的肺部感染性疾病。據(jù)國(guó)外報(bào)道吸入性肺炎在老年人社區(qū)肺炎中可高達(dá)15%,其他病毒衣原亦常見(jiàn)。之,老年社區(qū)得性炎的原體青壯復(fù)。老人醫(yī)獲得肺炎中G桿菌約占75%多重感染尤其常,占1/3或更高。臨床和X線表現(xiàn)不典型老年人肺炎的臨床表現(xiàn)常不典型。一般癥狀如、、、咳嗽、胸痛可不明而呼吸急促甚為常見(jiàn)。在伴有基礎(chǔ)疾病患者中可有、意識(shí)模糊、等特殊表現(xiàn)。老年人肺炎常伴發(fā)而出現(xiàn)相應(yīng)癥,40%可有膿毒癥。體征除局部可聞及外通常無(wú)實(shí)變體征。 X線胸片檢查是發(fā)現(xiàn)及確診老年肺部感染的最直接輔助檢查。由于老年人機(jī)體反應(yīng)性差,終末細(xì)支氣管彈性減弱,黏膜、腺體萎縮使氣道管腔狹窄氣道分泌物不易排除等原因,使得老年人肺部感染多為支氣管肺炎約占76%,影像學(xué)上表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂、邊緣模糊的斑點(diǎn)、斑片狀陰影。老年人的支氣管肺炎與其他年齡組的支氣管肺炎相以下葉多且范圍較廣,>75%患者病變常累及數(shù)葉,呈多性布,而典型的大葉肺炎肺實(shí)變較見(jiàn)。若患伴有水,特別白細(xì)偏時(shí),可緩肺浸潤(rùn)的出現(xiàn)肺部礎(chǔ)病變心力竭常肺炎以別;氣腫肺大常導(dǎo)不全實(shí)變;老人肺炎收可遲至6周與老年阻塞肺或肺核不鑒別。診斷療限因素老年較壯年咽部植的G-桿菌增加。年邁臥床、生活難以自理者口腔衛(wèi)生狀況差,口咽部細(xì)菌包括厭氧菌進(jìn)一步增加。所以,老年人咳痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查的診斷價(jià)值進(jìn)一步降低。加老年人常常無(wú)力咳嗽或者咳嗽反射減很難獲取來(lái)自下呼吸道深部的咳痰標(biāo)本。而老年人由于體質(zhì)或合并多種基礎(chǔ)疾病等原限制了侵襲性診斷技術(shù)的應(yīng)用。在抗菌治療方老年人胃酸分泌減胃液H值高,使物變,素(等)。少,少以力活動(dòng)少,肌肉血流降低,均影組少,多,化水積(Vd降低而脂溶藥物則高。隨著年齡增長(zhǎng),血清蛋白濃度降低使藥物的血清蛋白結(jié)合率下降游離濃度升高對(duì)高蛋白結(jié)合率藥物影響尤其明顯。更為重要的是老年人肝腎功能減退,藥物代謝轉(zhuǎn)化和排泄清除均受影響,對(duì)藥物的耐受能力降低易出現(xiàn)不良反應(yīng)。并發(fā)癥多老年?；加卸喾N慢性基礎(chǔ)疾病,如慢性阻塞性肺病、病、心腦血管病、帕金森病等既是發(fā)病危險(xiǎn)因素,也是導(dǎo)致并發(fā)癥的重要原因之一。老年人肺炎并發(fā)癥遠(yuǎn)較青壯年患者多。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是心力衰竭和循環(huán)功能衰竭,特別是已有缺血性心臟病或高血壓心臟病的患者,心律失常亦頗常見(jiàn)。約1/3老年肺炎患者特別是年齡>85歲的患者并發(fā)急性意識(shí)障從輕微的定向力障礙到幻覺(jué)、譫妄等嚴(yán)重障礙。有研究表意識(shí)障礙程度與肺炎的嚴(yán)重程度無(wú)雖然部分患者與低氧血癥有經(jīng)氧療可以改但并不都與低氧相關(guān)。此老年人重癥肺炎容易發(fā)生呼吸衰竭和其他臟器的功能損預(yù)后較差。3.診斷方法及要點(diǎn) 老年人肺部感染臨床和X線表現(xiàn)不典關(guān)鍵在于警惕及早發(fā)準(zhǔn)確作出診斷而確診的根本是病原學(xué)診但是病原學(xué)檢查又受諸多因素限制。臨床上比較實(shí)際和通行的做法是根據(jù)癥狀X線和經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療有效作出臨床診但會(huì)有風(fēng)即容易造成特殊病原體肺部感染和非感染性肺部疾病延誤診或者因經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素選擇性和針對(duì)性不不僅影響療而且導(dǎo)致抗生素不合理使用和細(xì)菌耐藥。所以臨床上應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療前留取細(xì)菌或其他可疑微生物的檢查標(biāo)本如血液、胸液和深部咳痰。在經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效和病原因診斷不明者,侵襲性病原學(xué)診斷技術(shù)或其他鑒別診斷措只要估計(jì)患者能夠勝任和沒(méi)有絕對(duì)禁忌指征仍應(yīng)采取積極態(tài)度。致病菌院內(nèi)感染、多次感染、混合感染以及細(xì)菌耐藥率高是老年肺部感染病原學(xué)的特點(diǎn)。老年人肺部感染最常見(jiàn)的致病菌仍以革蘭陰性桿菌為其中肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌占主導(dǎo)地位。革蘭陽(yáng)性球菌以肺炎鏈球菌為主近幾年金黃色葡萄球菌有增多趨勢(shì)。患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性率較考慮是由于老年患者排痰能力降低、咳嗽無(wú)力、意識(shí)障無(wú)法留取標(biāo)或留痰不規(guī)范以及多次住院反復(fù)用藥等因素有關(guān)。此外真菌感染在老年人肺部感染中已逐漸成為重要條件致病白色念珠菌為真菌感染的主要致病致病性最且具有抑制機(jī)體免疫功能的能力。真菌感染與老年患者自身免疫功能低反復(fù)感染及廣譜抗生素的大量及不合理應(yīng)用有關(guān)。老年患者在治療過(guò)程若痰不易咳出痰黏稠發(fā)熱,抗生素治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮真菌感染可能及時(shí)送痰培養(yǎng)檢測(cè)真菌及時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物但要注意抗真菌藥物的肝毒并注意加強(qiáng)口腔護(hù)理。診斷依據(jù)①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰,伴或不伴胸痛②發(fā)熱;③肺實(shí)變體征和(或濕性啰音;④WBC>10109/L或<4×109/L伴或不左移;⑤部X線檢示狀片浸影間質(zhì)改變,伴伴腔。以上1～4項(xiàng)中何1項(xiàng)加第5項(xiàng),并外結(jié)肺腫非染肺間疾、腫不、栓肺酸細(xì)潤(rùn)、管等即可斷。病評(píng)估①意識(shí)障礙;②呼吸率>30次/分③PaO2<60mmH、PaO2/FiO2<300需行械通氣療血壓<90/0mmHg;⑤胸顯雙側(cè)或肺受累,或院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)≥50%;⑥尿量0/時(shí),或<80ml/4小時(shí),或急性腎衰竭需透析治療。另外,年齡>65歲,基礎(chǔ)疾病較重或相關(guān)因素較白細(xì)胞>20×109/L或<4×109/L或性細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L;PaCO2>50mmHg血肌酐>10μmlL或尿氮>mmo/;血紅蛋白<90g/L或血細(xì)胞比<;血漿白蛋白<25g/L也可作為重癥肺炎的診斷依據(jù)。4.治療方案 一般治療①休②降溫指征體>℃給予物理療法或藥物③鎮(zhèn)咳、化及時(shí)給予祛痰劑及支氣管擴(kuò)張劑以解除呼吸道阻改善通氣④吸氧老年人患病時(shí)易發(fā)生低氧血癥以及呼吸衰而持續(xù)低濃度吸氧可使癥狀得到改;衡:養(yǎng)力,縮程,的食,氨基酸或高營(yíng)養(yǎng)液等,保證機(jī)體的能量供應(yīng)⑥當(dāng)老年肺炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和中毒癥狀時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。合并感染中毒性休克時(shí),應(yīng)及時(shí)給予抗休克治療,及時(shí)糾正心力衰竭、心律不齊維持心血管狀態(tài)的穩(wěn)定,為保持氣道通暢和糾正嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳潴留需及時(shí)行機(jī)械通氣治療;⑦長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)注意下肢靜脈血栓形成或肺栓塞的發(fā)生?？股刂委熇夏耆朔尾扛腥疽曰旌细腥径嘁?jiàn),且有耐藥菌感染。一旦確診肺部感染應(yīng)及早使用抗生素,早期<8小時(shí))合理的抗生素治療能降低肺部感染的病死率是治療老年細(xì)菌性肺炎的關(guān)鍵。在病原菌尚未明確應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素采用聯(lián)合治療,宜選用靜脈給藥途徑但液體量不宜過(guò)多輸液速度不宜過(guò)快以免加重心臟負(fù)擔(dān)。由于老年人肺部感染吸收所以抗感染治療的療程宜稍長(zhǎng),一般療程10～14天或體溫、血正常5～7天后方考慮藥且應(yīng)免長(zhǎng)使用1種抗生素以造成菌藥繼真菌染待培養(yǎng)果報(bào)后再根藥物敏感驗(yàn)果經(jīng)驗(yàn)治的始應(yīng)來(lái)定否換或整生素必要聯(lián)合用并當(dāng)長(zhǎng)療程,一般3～4周。在抗生素療程中,不良反的生率也高于青人,故按老人特?cái)M個(gè)體治方。若患不高齡,可用一抗素,如β內(nèi)胺、諾酮、環(huán)酯類?；几啐g,對(duì)齡或有性功不全者用基糖類應(yīng)用諾酮類藥物時(shí)應(yīng)加強(qiáng)血藥濃度監(jiān)測(cè),可根據(jù)腎功能減退程度合理選擇藥物和劑量。5.老年人肺部感染抗菌治療需要注意的幾個(gè)問(wèn)題 單環(huán)β內(nèi)酰胺類氨曲南在老年人肺部感染治療中的地位氨曲南的特①抗G桿菌窄譜抗生選擇性、針對(duì)性用藥可以避免不必要的過(guò)多使用廣譜抗生減少菌群紊亂和二重感染。②與青霉素沒(méi)有交叉過(guò)敏反應(yīng)。③腎臟毒性極低或無(wú)腎毒雖然經(jīng)腎排泄但無(wú)蓄積作對(duì)老年人感染尤其適用療效甚佳。④雖然氨曲南是窄譜抗生但用于需要“廣覆蓋”的經(jīng)驗(yàn)性治療、混合性感染或難治性感染,它可以與其他多種抗生素聯(lián)合β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類是治療重癥感染的經(jīng)典聯(lián)合方但是氨基糖苷類的耳腎毒性多不少醫(yī)生推薦在特殊人特別是老年人和有腎功能減損以氨曲南取代氨基糖苷即“雙β內(nèi)酰胺類聯(lián)”而且研究表明,二者亦具有相當(dāng)程度的協(xié)同作用。當(dāng)然選擇氨曲南與另一種β內(nèi)酰胺類聯(lián)后者必須是對(duì)β-內(nèi)酰胺酶低誘導(dǎo)的藥物。氨曲南對(duì)銅綠假單胞菌有相當(dāng)良好的抗菌活性。在美國(guó)胸科學(xué)會(huì)等制定的醫(yī)院獲得性肺炎治療指南氨曲南被列為重癥患者聯(lián)合治療藥物之一。因此在治療老年人G桿菌肺部感染氨曲南具有頗為獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。降低細(xì)菌耐藥的抗生素干預(yù)策略抗生素不合理應(yīng)用造成選擇性壓力增,使細(xì)菌耐藥率不斷攀給當(dāng)前抗菌治療的藥物選擇帶來(lái)很大困難。如何防止細(xì)菌耐就臨床藥物選擇而,近年來(lái)針對(duì)耐藥問(wèn)題特別是代頭孢菌素耐藥率上提出必須改變抗生素治療策或稱干預(yù)策略ollf等在外科加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)因耐藥菌引起醫(yī)院感染流行停用頭孢他啶而改用環(huán)丙沙星6個(gè)炎(VA的G-桿菌耐藥率降低78%。另有報(bào)道ICU由于產(chǎn)氣腸桿菌對(duì)頭孢他啶和環(huán)丙沙星耐并出現(xiàn)流改用頭孢吡肟后1年內(nèi)腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率降低75%,其中氣桿菌藥率減少10倍。對(duì)粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者用頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星取代頭孢他啶治療產(chǎn)誘導(dǎo)酶的腸桿菌屬細(xì)菌感3年少80%。在耐糖肽類屎腸菌流行時(shí)限制頭孢噻、克林素、萬(wàn)古素的使用代之以拉西林/三唑巴坦和氨芐西林/舒巴坦經(jīng)過(guò)8個(gè)月治療,屎腸球菌耐藥率減少70%。這些研究有力地說(shuō)明抗生素干預(yù)策略可以有效減少耐在醫(yī)院特別是ICU等高耐藥病區(qū)應(yīng)根據(jù)耐藥監(jiān)測(cè)資采取果斷措施停用嚴(yán)重耐藥的抗生而以新的、有效的抗生素取以控制耐藥菌的傳播與蔓延。一個(gè)令人擔(dān)憂的問(wèn)題是新抗生素應(yīng)用的增加是否也會(huì)很快引起耐“轍”,目前尚不能作出肯定回理論上和過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明這是可能的。抑菌劑和殺菌劑聯(lián)合使用并非都出現(xiàn)拮抗作用抗菌藥物按其作用可分:①繁殖期殺菌β內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古霉素、磷霉素等②靜止期殺菌劑(氨基糖苷類劑(類)抑劑(類。聯(lián)合用藥①+③產(chǎn)生協(xié)同作用;①+③可能拮抗;③+④累加作用;②+③累加或協(xié)同作用;①+④無(wú)關(guān)。長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)②+③可能出現(xiàn)拮抗,被作為聯(lián)合使用的禁忌其臨床依據(jù)是早年報(bào)道青霉素聯(lián)合金霉素抑菌劑現(xiàn)已不用)治療肺炎鏈球菌腦膜炎病死率%較高劑量單一青霉素治病死%)顯著為高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表青霉素與四環(huán)素聯(lián),青霉素抗菌作用降但提高青霉素劑量或青霉素先于四環(huán)素給藥即可避免或減少這種拮抗作用。關(guān)于β內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合應(yīng)用迄今無(wú)拮抗作用的報(bào)道。世界上絕大多數(shù)國(guó)家包括我國(guó)的社區(qū)獲得性肺炎診治指南對(duì)中重癥患者都推薦Ⅲ代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合用藥。有研究認(rèn)為β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類是社區(qū)獲得性肺炎的最佳經(jīng)驗(yàn)性治療方可以降低病死并縮短住院時(shí)間。運(yùn)用藥動(dòng)力/藥效學(xué)理論指導(dǎo)臨床制定合理用藥方案目前用于指導(dǎo)臨床用藥的藥效學(xué)參數(shù)包①藥物濃度高于最低抑菌濃度的時(shí)間占給藥間期的百分?jǐn)?shù)(T>MIC%。受此參數(shù)制約的抗菌藥物主要是β內(nèi)酰胺以及新大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素②指24小時(shí)曲線下面AC與MIC的比率(24小時(shí)AUIC,其相關(guān)菌藥是基苷、諾類阿霉素;峰度(Peak與MIC的比率相關(guān)的抗菌藥物有四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、鏈陽(yáng)霉素、氨基糖苷類和喹諾酮類。臨床最常用的3類抗生素的藥動(dòng)藥效學(xué)特①β內(nèi)酰胺類屬時(shí)間依賴型抗菌藥要求T>MIC%至少達(dá)到給藥間歇時(shí)間40%50%。絕大多數(shù)β內(nèi)酰胺類半衰期很短除頭孢曲松外且無(wú)藥物后效應(yīng)故必須按半衰期推薦的給藥時(shí)間規(guī)則給藥。臨床上有人隨意提高β內(nèi)酰胺類劑而不參考藥物半衰,僅予1次/日給藥是不能保證T>MIC%達(dá)到規(guī)定要的,也就能證。霉需隔6小時(shí)次藥,少需隔8小時(shí)/次,對(duì)敏菌需提劑。②基苷物24小時(shí)AUC與療效關(guān)系更密切,而臨床觀察則認(rèn)為Peak/MC的意義更重要。為使臨床有效率≥90%,Peak/MIC需8～10倍。因目前大多數(shù)提倡氨基糖苷類日劑量1次給不必分成2次(兒童和老年人應(yīng)謹(jǐn)。細(xì)菌初次接觸氨基糖苷類藥物后可出現(xiàn)藥物攝取下調(diào)現(xiàn)在下調(diào)期間藥物殺菌作用下,C提高可小故1次日調(diào)藥間失該耳性,基在持濃間小淋的。前尚定1次/日越年薦苷2次/日量1次。③脈星感染AI≥0最療效,且細(xì)。FDA已批準(zhǔn)在重癥感的可提～g日。氟喹諾酮類藥物1次/日給藥方案以及老年人的合理劑量有待進(jìn)一步研究。根據(jù)藥效學(xué)參數(shù)指導(dǎo)臨床用藥,不僅保證療效的需要,而且能夠防止和減少耐藥菌株的突變或被選擇。目前臨床的一些不合理給藥習(xí)慣需要糾正。AEB的抗菌療慢性氣炎老年的見(jiàn)病,急加期平喘祛痰外控感十重。單性性氣炎性作(AECB的主要病原體為流感和副流感桿菌MRSA以及產(chǎn)超譜β-酰胺的G-桿菌等。多主張?jiān)赟HAP獲得培養(yǎng)結(jié)果之前早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治要求覆蓋所有最可能的致病即“廣覆蓋”,Kollef稱其為“猛擊”(hittinghard原則。碳青霉烯類或具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方在國(guó)內(nèi)外的SHAP抗菌治療指南中都是一致的。碳青霉烯類在危及生命的重癥肺炎、嚴(yán)重免疫抑制患者合并的肺炎、產(chǎn)ESBLs酶細(xì)菌的重癥肺炎作為一線用藥有比較明確指征。至于最初經(jīng)驗(yàn)性治療是否針對(duì)M