肺癌患者的肺康復(fù)治療

肺癌患者的肺康復(fù)治療喬艷潔;邱小明;周清華【摘要】Pulmonaryrehabilitationis.Anevidence-based;multidisciplinaryandcomprehensivenon-medicationinterventionforpatientswithchronicrespiratorydiseaseswhoaresymptomaticandoftenhavedecreaseddailylifeactivities.Applicationsofpulmonaryrehabilitaioninthemanagementofpatientswithlungcancerareonlyrecentlyemerging.Preliminarystudiesshoweditseffectsin.Improvingexercisetolerance,health-relatedqualityoflifeandsurgicalcandidacyanddecreasingsurgicalmorbidity.Itshowspromiseasatherapeuticinterventioninthemanagementoflungcancer.%肺康復(fù)治療是對(duì)有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的一項(xiàng)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、多學(xué)科、全面十預(yù)的非藥物治療方法.肺康復(fù)治療在肺癌中的應(yīng)用還處于探索階段，但初步的臨床研究已顯示它能有效地改善肺癌患者的運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量、減少手術(shù)并發(fā)癥并增加手術(shù)機(jī)會(huì)，具有重要的應(yīng)用前景.【期刊名稱】《中國(guó)肺癌雜志》【年(卷)，期】2011(014)009【總頁(yè)數(shù)】5頁(yè)(P744-748)【關(guān)鍵詞】肺腫瘤;康復(fù)治療【作者】喬艷潔;邱小明;周清華【作者單位】300052天津，天津市肺癌研究所，天津市肺癌轉(zhuǎn)移與腫瘤微環(huán)境重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科;300052天津，天津市肺癌研究所，天津市肺癌轉(zhuǎn)移與腫瘤微環(huán)境重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科；300052天津，天津市肺癌研究所，天津市肺癌轉(zhuǎn)移與腫瘤微環(huán)境重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類】R734.2肺癌是當(dāng)今世界上對(duì)人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤，也是臨床治療療效最差的惡性腫瘤。據(jù)估計(jì)，2008年全世界有160萬(wàn)人診斷為肺癌，占所有腫瘤的13%，約140萬(wàn)人死于肺癌，占所有腫瘤死亡的18%［1］。盡管近年來(lái)肺癌的化療、放療、靶向治療以及免疫治療取得了很大的進(jìn)展，但外科治療仍然是最有效的可能獲得長(zhǎng)期生存的治療手段。而能否進(jìn)行外科手術(shù)不僅取決于腫瘤部位和分期，還取決于患者的身體狀況。研究［2］顯示新診斷肺癌患者中，73%的男性和53%的女性合并有臨床表現(xiàn)的慢性阻塞性肺病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)，這些合并癥可導(dǎo)致患者心肺功能損害，呼吸困難等癥狀加重，不僅使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至使部分患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)。肺癌手術(shù)本身引起的患者呼吸生理紊亂、肺組織容量減少、膈肌運(yùn)動(dòng)障礙及手術(shù)創(chuàng)傷等，必然導(dǎo)致術(shù)后呼吸循環(huán)功能損害，降低患者的生活質(zhì)量［3,4］。對(duì)于無(wú)法手術(shù)的肺癌患者，腫瘤本身會(huì)引起乏力、呼吸困難等癥狀，而放化療等的副作用，會(huì)進(jìn)一步加重這些癥狀。因此，在肺癌患者的整個(gè)治療過程中，都有必要對(duì)改善心肺功能和提高生活質(zhì)量采取針對(duì)性的治療措施。肺康復(fù)治療是對(duì)有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的一項(xiàng)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、多學(xué)科、全面干預(yù)的非藥物治療方法，旨在減輕慢性呼吸性疾病患者的呼吸困難，乏力等癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量、改善患者心理障礙及社會(huì)適應(yīng)能力。全面的肺康復(fù)治療包括：患者病情評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、教育及心理行為干預(yù)、氧療和無(wú)創(chuàng)通氣、營(yíng)養(yǎng)治療等，其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是綜合性肺康復(fù)治療的基石。研究［5-8］表明肺康復(fù)治療能顯著增加慢性阻塞性肺疾病患者接受肺減容和肺移植手術(shù)的機(jī)會(huì)，并明顯提高患者運(yùn)動(dòng)耐力、減輕呼吸困難癥狀和改善生活質(zhì)量。由于肺康復(fù)治療在慢性阻塞性肺疾病治療中顯示能明顯改善心肺功能和生活質(zhì)量，人們開始探索將其應(yīng)用于肺癌患者的整個(gè)治療過程中，近5年來(lái)開始有關(guān)于肺康復(fù)治療對(duì)肺癌患者療效的報(bào)道，本文就這些研究做一綜述。1肺康復(fù)治療的內(nèi)容和評(píng)價(jià)肺康復(fù)治療在COPD患者的治療中是一項(xiàng)被廣泛認(rèn)可的非藥物治療措施，其療效和科學(xué)性已被大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，基于這些研究證據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)(AmericanCollegeofClinicalPharmacy,ACCP)和美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)(AmericanAssociationofCardiovascularandPulmonaryRehabilitation,AACVPR)于1997年制定了循證醫(yī)學(xué)肺康復(fù)指南，并于2007年對(duì)該指南進(jìn)行了更新，對(duì)肺康復(fù)治療進(jìn)行了規(guī)范。綜合的肺康復(fù)治療方案包括對(duì)患者的評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、宣傳教育和社會(huì)心理支持等，體現(xiàn)了多學(xué)科合作、個(gè)體化治療和關(guān)注身體及社會(huì)機(jī)能的特點(diǎn)，其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是基礎(chǔ)和必須的［7］。目前肺癌患者的肺康復(fù)治療的內(nèi)容主要是借鑒較成熟的COPD患者肺康復(fù)治療的方案，以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，還包括健康教育和營(yíng)養(yǎng)支持。Andersen等［9］將COPD的肺康復(fù)治療方案應(yīng)用于肺癌患者，觀察能否改善肺癌患者的身體狀況和生活質(zhì)量。研究入組了45例患者，肺康復(fù)治療為期7周，每周2次。具體措施包括步行鍛煉、處理呼吸困難的健康教育以及每日飲食指導(dǎo)等。結(jié)果顯示肺癌患者接受肺康復(fù)治療后能提高身體狀況，治療后增量往返步行測(cè)試增加了9%，耐力往返步行測(cè)試增加了109%，而肺功能和生活質(zhì)量評(píng)分沒有明顯改善。然而其中過半患者未能完成治療，而且身體狀況有改善的患者很多也不能在家繼續(xù)堅(jiān)持鍛煉，提示對(duì)于肺癌患者需要制定更加切實(shí)可行的治療方案。肺癌患者肺康復(fù)治療的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與COPD患者相似，內(nèi)容包括：①下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:如步行、蹬車、爬樓梯、游泳、跑步等，是肺康復(fù)治療的關(guān)鍵性核心內(nèi)容，能增強(qiáng)患者心肺運(yùn)動(dòng)功能和運(yùn)動(dòng)能力；②上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：如兩上肢繞圈、重復(fù)提舉重物平肩等形式，上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增加前臂運(yùn)動(dòng)能力，減少通氣需求；③呼吸肌訓(xùn)練：包括縮唇呼吸和腹式呼吸，臨床上常用的還有吹氣球練習(xí)等，可改善患者呼吸肌功能，減輕呼吸困難的癥狀［7］。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)：①有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度多采用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonaryexercisetesting,CPET)評(píng)定，達(dá)到最大耗氧量(VO2max)20%-40%的運(yùn)動(dòng)量為低強(qiáng)度，60%-80%的運(yùn)動(dòng)量為高強(qiáng)度。COPD患者下肢高強(qiáng)度訓(xùn)練比低強(qiáng)度訓(xùn)練產(chǎn)生更大的生理學(xué)獲益，且低強(qiáng)度和高強(qiáng)度訓(xùn)練均產(chǎn)生臨床獲益［7］；②耐力訓(xùn)練強(qiáng)度通常使用最大肌力(one-repmax,1RM)的百分比表示，60%-70%的1RM為低強(qiáng)度，70%-80%的1RM為中強(qiáng)度，80%-100%的1RM為高強(qiáng)度。目前推薦的肺癌患者肺康復(fù)治療的運(yùn)動(dòng)處方是從每周2天、每天10min、中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練開始，逐步達(dá)到每周3天-5天、每天30min、中高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練［10］。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果的評(píng)價(jià)方式：①心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：包括功率自行車和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，能全面客觀地評(píng)價(jià)人體的最大有氧代謝能力和心肺儲(chǔ)備能力，是評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果的標(biāo)準(zhǔn)方法。采用評(píng)價(jià)指標(biāo)分別有峰耗氧量(VO2peak)、最大耗氧量(VO2max)、最大公斤耗氧量(VO2max/kg)和代謝當(dāng)量(metabolicequivalentofenergy,MET)等。研究［11］發(fā)現(xiàn)VO2peak可作為肺癌手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)和肺癌手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，VO2peakv12mL/kg/min與〉20mL/kg/min的患者相比，心肺并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率分別是8倍和13倍，提示通過肺康復(fù)治療提高VO2peak有可能降低手術(shù)并發(fā)癥和改善預(yù)后；②6min步行距離試驗(yàn)(six-minutewalkdistance,6MWD):以患者6min內(nèi)步行的最大距離為評(píng)價(jià)指標(biāo)，該方法簡(jiǎn)單易行，重復(fù)性好，具有較好耐受性，更能反映日?；顒?dòng)能力。在COPD患者的研究［12］中發(fā)現(xiàn)，6MWD>350m的患者中65%的患者平均生存期為67個(gè)月，而6MWD<350m的患者中僅39%的患者平均生存期為67個(gè)月。但6MWD對(duì)肺癌手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和預(yù)后判斷尚無(wú)相關(guān)研究數(shù)據(jù)；③往返步行試驗(yàn)(shuttlewalktest,SWT):包括增量往返步行試驗(yàn)(incrementalshuttlewalktest,ISWT)和耐量往返步行試驗(yàn)(enduranceshuttlewalktest,ESWT)，是在錄音機(jī)指導(dǎo)下逐漸增加速度或以某一運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的速度在距離10m的地方來(lái)回行走，所行走距離作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。肺康復(fù)治療的其它效果評(píng)價(jià)指標(biāo)：①呼吸困難評(píng)價(jià)：常用Borg評(píng)分(10分制)來(lái)評(píng)價(jià)呼吸困難程度，分值越高表示呼吸困難程度越嚴(yán)重，還可用呼吸系統(tǒng)生活質(zhì)量問卷，如：慢性呼吸系統(tǒng)問卷(ChronicRespiratoryQuestionnaire,CRQ)和圣喬治呼吸疾病問卷(St.George'sRespiratoryDiseaseQuestionnaire,SGRQ)等；②生活質(zhì)量評(píng)分：如肺癌治療功能評(píng)價(jià)量表(functionalassessmentofcancertherapy-lung,FACT-L)、歐洲癌癥研究和治療組織(EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer,EORTC)的生活質(zhì)量核心量表(EORTCQLQ-C30)和肺癌的特異量表(EORTCQLQLC13)等［9］。2術(shù)前肺康復(fù)治療對(duì)肺癌手術(shù)患者的作用肺癌患者合并慢性阻塞性肺疾病不僅使肺癌手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，而且使很多患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)［3］。由于肺康復(fù)治療對(duì)于不手術(shù)的COPD患者能明顯增加活動(dòng)耐量和改善生活質(zhì)量，Wilson［13］在1997年提出術(shù)前短期、高強(qiáng)度的肺康復(fù)治療可能會(huì)減少肺癌手術(shù)的并發(fā)癥和改善預(yù)后°Jones等［14］首先研究了術(shù)前系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)20例肺癌手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后心肺功能的影響?；颊咝g(shù)前接受為期4周-12周、每周5次強(qiáng)度為60%-100%基線峰耗氧量（baselinepeakoxygenconsumption,VO2peak）的耐力功率自行車訓(xùn)練，在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前、手術(shù)前和術(shù)后30天均進(jìn)行CPET、6MWD和肺功能檢測(cè)（pulmonaryfunctiontesting,PFT）。結(jié)果證實(shí)4周-6周的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后VO2peak和6MWD都有改善，術(shù)前比基線水平相比VO2peak增加了2.4mL/kg/min（15%），6MWD增加了40m（9%）；而完成80%及以上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者改善更加明顯，VO2peak增加了3.3mL/kg/min（21%），6MWD增加了49m（13%）。而肺功能檢測(cè)并未發(fā)現(xiàn)有所改善。這些術(shù)前的運(yùn)動(dòng)耐量的改善在術(shù)后30天有所下降，但均未低于基線值。而且4周-6周與更長(zhǎng)時(shí)間（8周-12周）的肺康復(fù)訓(xùn)練帶來(lái)的運(yùn)動(dòng)耐量改善幅度相似，提示對(duì)于某些患者1個(gè)月的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練就能達(dá)到效果。Bobbio等［15］的前瞻性研究也報(bào)道了類似的結(jié)果，其研究入組了12例合并COPD需行手術(shù)治療的臨床I期或II期非小細(xì)胞肺癌患者，術(shù)前心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大耗氧量（VO2peak）<15mL/kg/min，經(jīng)過4周的肺康復(fù)治療，靜息肺功能測(cè)試和肺彌散功能沒有變化，但VO2peak平均增加了2.8mL/kg/min。這兩項(xiàng)研究均表明術(shù)前的肺康復(fù)治療能改善患者的心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量，但是并未證實(shí)這些改善是否能夠增加患者的手術(shù)機(jī)會(huì)、減少手術(shù)并發(fā)癥和改善患者預(yù)后。為此Cesario等［16］研究入組了8例肺癌患者，盡管患者的腫瘤可以切除，但是因患者的身體狀況和肺功能而不能手術(shù)。這些患者接受了4周的高強(qiáng)度（80%的最大耗氧量）的有氧運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練和健康教育。經(jīng)過肺康復(fù)治療，患者的6MWD增加了47.4%,PaO2增加了7.2mmHg。與其它研究不同，該研究中患者的肺功能（FEV1和FVC）都有明顯改善，而且基線肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量最差的患者改善最大。這些患者經(jīng)過肺康復(fù)治療后達(dá)到了手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)并接受了肺葉切除術(shù)，術(shù)后2例患者出現(xiàn)一過性的并發(fā)癥（1例出血，1例房顫），但沒有患者死亡。盡管這些研究提示肺癌術(shù)前肺康復(fù)治療能改善患者的心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量，降低手術(shù)并發(fā)癥，但是目前尚無(wú)完善的隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)，缺乏足夠證據(jù)推薦肺癌患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行肺康復(fù)治療。因此，Benzo等［17］設(shè)計(jì)了兩項(xiàng)肺康復(fù)治療的隨機(jī)單盲臨床試驗(yàn)，入選標(biāo)準(zhǔn)是接受肺切除術(shù)的肺癌患者，需合并中重度COPD，研究終點(diǎn)是住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。第一項(xiàng)研究比較按COPD肺康復(fù)治療指南進(jìn)行4周的肺康復(fù)治療與常規(guī)治療。但是該研究沒有招募到足夠的患者，因?yàn)榻^大部分患者和醫(yī)生不愿意拖延手術(shù)時(shí)間，擔(dān)心4周的治療耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，造成病情進(jìn)展。最終入組了9例患者，兩組結(jié)果比較并無(wú)明顯差異。第二項(xiàng)研究比較術(shù)前10次（每天2次）的個(gè)體化肺康復(fù)治療方案（包括基于主觀評(píng)價(jià)效果的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練和慢呼吸練習(xí)）與常規(guī)治療，共入組19例患者。結(jié)果顯示10次的術(shù)前肺康復(fù)治療可以促進(jìn)術(shù)后肺復(fù)張，減少胸管放置天數(shù)和住院時(shí)間，從而減少術(shù)后并發(fā)癥和住院費(fèi)用。該研究證實(shí)術(shù)前短期肺康復(fù)治療對(duì)于合并中重度COPD的肺癌患者接受肺切除治療是可行的，但常規(guī)的4周治療方案似乎不可行。綜上，術(shù)前肺康復(fù)治療對(duì)減少手術(shù)并發(fā)癥、改善預(yù)后有積極作用，但需要更多臨床研究以探索和規(guī)范其方案。對(duì)于大部分身體適合手術(shù)的患者，往往擔(dān)心延遲手術(shù)可能造成腫瘤進(jìn)展甚至錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，限制了肺康復(fù)治療的進(jìn)行。較為可行的方式是在不推遲手術(shù)的情況下，利用術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間，進(jìn)行短期肺康復(fù)治療。而對(duì)于術(shù)前肺功能差的患者，立即手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更大，更有時(shí)間和必要進(jìn)行肺康復(fù)治療。美國(guó)M.D.Anderson癌癥中心對(duì)于邊緣肺功能或身體狀況差的肺癌手術(shù)患者的處理方案是：基線評(píng)估結(jié)果異常的患者均接受綜合的肺康復(fù)治療，方案根據(jù)基線評(píng)估結(jié)果（包括肺功能、肺通氣灌注掃描、6MWD和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）制定。肺康復(fù)治療方案一般包括每周3次高強(qiáng)度（60%-80%的VO2peak）的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，共3周-6周，治療結(jié)束后重新評(píng)估肺功能（心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和6MWD）有明顯提高的患者再考慮手術(shù)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練沒有嚴(yán)格的目標(biāo)，但一般VO2peak達(dá)到60%以上、6MWD>400m方可考慮手術(shù)，最后由外科醫(yī)師決定是否手術(shù)。肺康復(fù)治療在術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行6周-9周［18］。3術(shù)后肺康復(fù)治療對(duì)肺癌手術(shù)患者的作用肺癌術(shù)后由于肺組織容量減少，加上手術(shù)創(chuàng)傷，必然導(dǎo)致術(shù)后心肺功能損害、呼吸生理紊亂、運(yùn)動(dòng)耐量下降、活動(dòng)受限、表現(xiàn)呼吸困難等癥狀，肺康復(fù)治療在這些方面是否會(huì)發(fā)揮積極作用？Spruit等［19］研究了術(shù)后8周的肺康復(fù)治療對(duì)于功能運(yùn)動(dòng)耐量和峰運(yùn)動(dòng)耐量的作用。10例接受了肺切除術(shù)的肺癌患者在術(shù)后平均3個(gè)月開始接受肺康復(fù)治療，基線肺功能檢查顯示均有中到重度的COPD，治療前后均評(píng)價(jià)了患者的肺功能、6MWD和峰運(yùn)動(dòng)耐量變化，肺康復(fù)治療后功能運(yùn)動(dòng)耐量(43.2%)和峰運(yùn)動(dòng)耐量(34.4%)都有明顯提高，盡管肺功能沒有明顯改善。基于這些初步結(jié)果，作者提出肺癌接受抗腫瘤治療后均適合并且有明確指征開始綜合的肺康復(fù)治療。Cesario等［20］報(bào)道了25例肺癌患者術(shù)后開始進(jìn)行4周的肺康復(fù)治療的效果，2001年-2004年住院接受肺切除術(shù)患者中211例符合入組標(biāo)準(zhǔn)，其中25例患者接受了肺康復(fù)治療，其余186例患者拒絕進(jìn)行肺康復(fù)治療而作為對(duì)照，研究評(píng)價(jià)了治療前后的6MWD、Borg呼吸困難評(píng)分、血?dú)饧胺喂δ茏兓?。結(jié)果顯示接受肺康復(fù)治療的患者6MWD和Borg呼吸困難評(píng)分都有提高，相反，對(duì)照組患者這些指標(biāo)在術(shù)后均有下降。而且盡管基線水平治療組明顯差于對(duì)照組，治療后兩組比較無(wú)明顯差異，提示術(shù)后4周的肺康復(fù)治療改善了肺切除患者的運(yùn)動(dòng)耐量和呼吸困難程度，并提出肺康復(fù)治療可作為肺癌手術(shù)綜合治療的一部分，并且不影響肺癌術(shù)后其它的輔助治療。Varela［21］進(jìn)一步對(duì)圍手術(shù)期肺康復(fù)治療進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的分析，研究中119例肺癌患者從術(shù)前第1天開始并在整個(gè)住院期間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和呼吸訓(xùn)練。術(shù)后患者的肺不張發(fā)生率和住院天數(shù)明顯低于同期520例對(duì)照患者，這些節(jié)約的費(fèi)用已足夠抵消肺康復(fù)治療的相關(guān)費(fèi)用。通過上述研究可以發(fā)現(xiàn)術(shù)后肺康復(fù)治療對(duì)于心肺功能的恢復(fù)和呼吸困難等癥狀改善的作用，而規(guī)范的術(shù)后肺康復(fù)治療需要更有力的臨床試驗(yàn)證據(jù)支持，目前已經(jīng)有相關(guān)的隨機(jī)臨床研究開展。肺癌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練研究（LUNGEVITY）［22］是一項(xiàng)正在進(jìn)行的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，目的是研究不同的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式對(duì)于肺癌患者術(shù)后心肺功能的影響，以峰耗氧量（VO2peak）為評(píng)價(jià)指標(biāo)，以期找到肺癌患者最佳的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式并探討其機(jī)制。該臨床試驗(yàn)計(jì)劃入組160例經(jīng)過根治性手術(shù)切除并且病理證實(shí)的I期-IIIa期肺癌患者，符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者被隨機(jī)分為4個(gè)治療組：①有氧運(yùn)動(dòng)組；②耐力訓(xùn)練組；③有氧運(yùn)動(dòng)和耐力訓(xùn)練組；④對(duì)照組（伸展運(yùn)動(dòng)）。各組運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的目標(biāo)是為期16周、每周3次、每次30min-45min的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在70%的最大耗氧量以上，耐力訓(xùn)練強(qiáng)度為60%-80%的最大肌力。首要研究終點(diǎn)是VO2peak，次要終點(diǎn)包括患者報(bào)告結(jié)果（patient-reportedoutcomes,PROs）（如生活質(zhì)量、疲乏、抑郁等）和〃氧級(jí)聯(lián)”相關(guān)器官的功能（如肺功能、心功能、骨骼肌功能等），運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前后對(duì)所有研究終點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估。亞組研究包括個(gè)體對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激的基因研究、運(yùn)動(dòng)依賴的理論決定因素、運(yùn)動(dòng)-PRO的心理調(diào)節(jié)因素、運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的基因表達(dá)變化。4肺康復(fù)治療對(duì)肺癌非手術(shù)患者的作用絕大部分肺癌患者確診時(shí)往往已到晚期，加上部分因身體情況而不能手術(shù)的患者，其治療手段主要是放化療和靶向治療。肺癌患者通常由于腫瘤本身會(huì)有乏力和呼吸困難等癥狀，加上各種治療措施，特別是放化療的副作用，嚴(yán)重影響了肺癌患者的生活質(zhì)量。對(duì)這些患者進(jìn)行肺康復(fù)治療，可以減輕疲乏、呼吸困難等癥狀，并緩解放化療的副作用［10,23］。Temel［24］入組了25例晚期肺癌患者進(jìn)行8周的耐力和力量訓(xùn)練，肺康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行化療。結(jié)果顯示僅44%的患者完成了8周的訓(xùn)練，而完成訓(xùn)練的患者運(yùn)動(dòng)耐力增加，且疲乏等癥狀減輕。Glattki［25］研究了47例肺癌患者抗腫瘤治療之后進(jìn)行綜合的肺康復(fù)治療對(duì)于肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量的作用，其中包括18例晚期非手術(shù)患者。在治療前后檢測(cè)了入組的47例患者的肺功能、動(dòng)脈血?dú)狻?min步行測(cè)試和呼吸困難程度。結(jié)果患者的1秒鐘用力呼氣容積（forcedexpiratoryvolumeinfirstsecond,FEV1）［平均增加（110±240）mL；P=0.007］、用力肺活量［平均增加（130±290）mL；P=0.001］、6min步行距離（平均增加41m;P<0.001）都有明顯提高。呼吸困難明顯改善，MMRC呼吸困難評(píng)分平均降低0.26±0.61（P=0.007）。該研究證實(shí)肺癌患者在接受了抗腫瘤綜合治療后進(jìn)行肺康復(fù)治療，能夠改善肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量，且改善效果與是否合并COPD及是否手術(shù)治療無(wú)關(guān)。然而我們也看到，對(duì)非手術(shù)的晚期肺癌患者進(jìn)行康復(fù)治療很有挑戰(zhàn)性，大部分患者身體狀況不允許進(jìn)行肺康復(fù)治療，甚至無(wú)法進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，而參與治療的患者過半未能堅(jiān)持完成治療。對(duì)于這部分患者的肺康復(fù)治療，需要更加個(gè)體化的方案，其安全性和可行性還需要更多的臨床研究論證。5問題與展望盡管肺康復(fù)治療在慢性肺阻塞性疾病治療中得到廣泛重視和應(yīng)用，其提高患者運(yùn)動(dòng)耐力、減輕呼吸困難癥狀和改善生活質(zhì)量的療效也得到大量臨床資料的證實(shí)和認(rèn)可。肺康復(fù)治療在肺癌中的應(yīng)用還處于探索階段，但初步的臨床研究已顯示它能有效地改善肺癌患者的運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量、減少手術(shù)并發(fā)癥并增加手術(shù)機(jī)會(huì)，具有重要的應(yīng)用前景。盡管在我們臨床工作中有一定應(yīng)用，包括鼓勵(lì)患者進(jìn)行吹氣球、咳嗽訓(xùn)I練以及術(shù)前進(jìn)行爬樓梯等鍛煉，但是并未得到足夠重視和規(guī)范，國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)臨床研究，國(guó)外也是近來(lái)來(lái)才開始有為數(shù)不多的小樣本臨床研究，主要是對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作用方面的觀察研究，缺乏對(duì)肺癌患者心肺功能損害機(jī)制的研究以及肺康復(fù)治療的機(jī)制研究。肺康復(fù)治療的方案多是參照COPD患者治療的方案，對(duì)于術(shù)前術(shù)后運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的時(shí)間、強(qiáng)度和頻率等缺乏適合肺癌患者的規(guī)范。相信隨著越來(lái)越多臨床研究的開展，肺癌患者的肺康復(fù)治療將得到進(jìn)一步的重視和規(guī)范，并將成為肺癌綜合治療的重要組成部分，以進(jìn)一步提高肺癌的治療水平并改善肺癌患者的生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)【相關(guān)文獻(xiàn)】JemalA,BrayF,CenterMM,etal.Globalcancerstatistics.CA:ACancerJournalforClinicians,2011,61(2):69-90.LoganathanRS,StoverDE,ShiW,etal.PrevalenceofCOPDinwomencomparedtomenaroundthetimeofdiagnosisofprimarylungcancer.Chest,2006,129(5):1305-1312.StamatelopoulosA,KadjianisF,ZoganasL.Non-smallcelllungcancer:pulmonaryparenchymaresectioninlung-compromisedpatients.JBUON,2009,14(2):183-188.BenzoR,KelleyGA,RecchiL,etal.Complicationsoflungresectionandexercisecapacity:ameta-analysis.RespirMed,2007,101(8):1790-1797.ElciA,BorekciS,OvayoluN,etal.TheefficacyandapplicabilityofapulmonaryrehabilitationprogrammeforpatientswithCOPDinasecondary-carecommunityhospital.Respirology,2008,13(5):703-707.SalhiB,TroostersT,BehaegelM,etal.Effectsofpulmonaryrehabilitationinpatientswithrestrictivelungdiseases.Chest,2010,137(2):273-279.RiesAL,BauldoffGS,CarlinBW,etal.Pulmonaryrehabilitation:jointACCP/AACVPRevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2007,131(5Suppl):4S-42S.SmidtN,deVetHC,BouterLM,etal.Effectivenessofexercisetherapy:abest-evidencesummaryofsystematicreviews.AustJPhysiother,2005,51(2):71-85.AndersenAH,VintherA,PoulsenLL,etal.Dopatientswithlungcancerbenefitfromphysicalexercise?ActaOncol,2011,50(2):307-313.JonesLW.Physicalactivityandlungcancersurvivorship.RecentResultsCancerRes,2011,186:255-274.BrunelliA,BelardinelliR,RefaiM,etal.Peakoxygenconsumptionduringcardiopulmonaryexercisetestimprovesriskstratificationincandidatestomajorlungresection.Chest,2009,135(5):1260-1267.CoteCG,Pinto-PlataV,KasprzykK,etal.The6-minwalkdistance,peakoxygenuptake,andmortalityinCOPD.Chest,2007,132(6):1778-1785.WilsonDJ.Pulmonaryrehabilitationexerciseprogramforhigh-riskthoracicsurgicalpatients.ChestSurgClinNAm,1997,7(4):697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