支氣管鏡指南

診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南發(fā)表時間：2023-12-16：506)(20082023曲支氣管鏡)臨床應用指南(草案)》的根底上進展了修訂及增補。本指南在增加了支氣管鏡對相關(guān)內(nèi)容進展了分級(表1)，目的是進一步標準支氣管鏡檢查的操作，提高疾病的檢出率對簡潔，故本指南未涉及相關(guān)內(nèi)容。一、支氣管鏡檢查的適應證及禁忌證(一)適應證不明緣由的慢性咳嗽。支氣管鏡對于診斷支氣管結(jié)核、異物吸人及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價值。401中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血緣由。不明緣由的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查明氣道堵塞的緣由、部位及性質(zhì)。不明緣由的聲音嘶啞。可能因喉返神經(jīng)受累引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)生物等所致。痰中覺察癌細胞或可疑癌細胞。6．X線胸片和(或)CT檢查提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、堵塞性肺炎、炎癥不吸取、肺部轉(zhuǎn)變者。7．肺部手術(shù)前檢查，對指導手術(shù)切除部位、范圍及估量預后有參考價值。胸部外傷、疑心有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因?qū)W診斷，如通過氣管吸引、保護性標本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獵取標本進展培育等。10．機械通氣時的氣道治理。11．疑有氣管、支氣管瘺確實診。(二)禁忌證后再打算是否進展檢查。活動性大咯血。假設必需要行支氣管鏡檢查時，應在建立人工氣道后進展，以降低窒息發(fā)生的風險。2．嚴峻的高血壓及心律失常。近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。嚴峻心、肺功能障礙。不能訂正的出血傾向，如凝血功能嚴峻障礙、尿毒癥及嚴峻的肺動脈高壓等。6．嚴峻的上腔靜脈堵塞綜合征，因纖維支氣管鏡檢查易導致喉頭水腫和嚴峻的出血。7．疑有主動脈瘤。多發(fā)性肺大皰。全身狀況極度衰竭。二、支氣管鏡檢查的術(shù)前預備及特別患者的留意事項(一)患者的告知及知情同意將支氣管鏡檢查過程中可能消滅的問題向患者供給口頭或書面指導，可以提高其對操作的耐受性。全部患者在承受檢查前須書面告知相關(guān)風險，并簽署知情同意書。檢查過程須有家屬伴隨，以便于在不良大事發(fā)生時能準時進展醫(yī)患間的溝通。(二)術(shù)前預備1．檢查前需要具體詢問患者病史，測量血壓及進展心、肺功能檢查。每位患者必需拍攝X線正和(或)側(cè)位胸片,必要時行胸部CT檢查，以確定病變部位。4h2h需要靜脈應用冷靜劑者應在給藥前建立靜脈通道，并保存至術(shù)后恢復期完畢。阿托品在檢查前無需常規(guī)應用。對于擬行經(jīng)支氣管活檢的患者，應在檢查前檢測血小板計數(shù)、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間，(三)特別患者的處理對疑有慢性堵塞性肺疾病(COPD[FEV，<40％估量值和(或)SaO：<93％]，應測定動脈血氣。COPD吸氧和(或)靜脈應用冷靜劑可能會上升動脈血CO2濃度，因此對于支氣管鏡檢查前動脈血C026脾切除、安裝有人工心臟瓣膜或有心內(nèi)膜炎病史的患者，應預防性使用抗生素。有出血危急的患者，即使不行經(jīng)支氣管活檢，僅行一般支氣管鏡檢查，也應在術(shù)前常規(guī)檢測血小板計數(shù)和(或)凝血酶原時間(Pr)。對于擬行活檢的患者，假設始終口服抗凝劑，檢查前應至少停用3d，或用小劑量維生素K拮抗。8．極少數(shù)狀況下，當患者必需持續(xù)使用抗凝劑時，應使用肝素抗凝，并將其Pr國際標準化比*(internationalnormalizedratio，INR2．5(四)支氣管鏡檢查的冷靜和麻醉1．如無禁忌證，提倡賜予受檢者冷靜劑。冷靜劑：使用短效苯二氮草類冷靜藥咪唑安定，由于其半衰竭期短(約2．5h)以及冷靜和麻醉作用間的安全范圍較寬等優(yōu)點，使其已成為內(nèi)鏡操作中糊涂冷靜的首選藥物。具體用法：(1)60歲以下患者的初始劑量為2．5mg，5—10min2min(2)給藥宜承受滴注的方法，靜脈注射咪唑安定應緩慢，約為1mg／30s；(31mg，但5mg；(4601—1．5mg，也在操作前5—10rain0．5～1mg，3．5mg。行鼻部麻醉時，2％利多卡因凝膠的效果優(yōu)于利多卡因噴霧。行咽喉部麻醉時，2％—4％的利多卡因霧化吸人較環(huán)甲膜穿刺注射更簡潔被患者承受。4．經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因時，應盡量削減其用量。成人利多卡因的總用量應限制8．2mg／kg70kg229m1)。對于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時可適當減量。三、支氣管鏡檢查的術(shù)中監(jiān)護及操作(一)術(shù)中監(jiān)護應監(jiān)測患者的氧飽和度。全部受檢者術(shù)中均應通過鼻、口或人工氣道賜予吸氧，并通過吸氧使患者的氧飽90％以上，以削減操作中及術(shù)后恢復期嚴峻心律失常的發(fā)生。*凝血酶原時間(叮)國際標準化比(internationalnormalizedratio，INR)：由世界衛(wèi)生組織和國際血栓癥及止血治療委員會設定，將Pr測定的結(jié)果用國際敏感度指數(shù)(internationalsensitivityindex，ISl)加以標準化所得到的比值，為目前國際通用的報告Pr測定結(jié)果的指標。INR的設定消退了由于Pr測定中承受的凝血活酶及儀器的不同而造成的差異，使得不同試驗室測定的結(jié)果具有可比性。口服抗凝劑華法林鈉的患者應保持的最正確Pr2-31NR檢查時心電監(jiān)護不必常規(guī)應用，但對于有嚴峻心臟病史的患者以及在持續(xù)給氧狀況下仍不能訂正低氧血癥的患者，應常規(guī)進展心電監(jiān)護。在支氣管鏡檢查過程中，至少要有21支氣管鏡室應配備有氣管插管及心肺復蘇的藥品及設備。(二)診斷性操作的實施標準對于鏡下所見生物活檢時，應至少取5塊活檢標本送病理檢查。對于鏡下所見支氣管黏膜呈浸潤性病變時，應聯(lián)合進展活檢、刷檢和沖洗。對于內(nèi)鏡下可見的腫瘤，要求聯(lián)合應用活檢、刷檢、沖洗后，診斷率至少應到達80％。布滿性肺疾病患者行經(jīng)支氣管肺活檢(transbronchiallungbiopsy，TBLB)時，不XTBLB時，應考慮在X對布滿性肺疾病患者，TBLB取標本時，應盡可能從一側(cè)肺取4—6塊標本。四、重癥監(jiān)護室的支氣管鏡檢查重癥監(jiān)護室應備有能進展急診和擇期檢查的可彎曲支氣管鏡設備。應意識到重癥監(jiān)護室患者行支氣管鏡檢查的并發(fā)癥發(fā)生率高于一般患者。入氣管導管等)，保證支氣管鏡檢查過程中經(jīng)氣管導管維持足夠的通氣和氧合。5．應當留意，機械通氣的患者在使用常規(guī)劑量的冷靜／麻醉劑時，常會導致更深程度的冷靜／麻醉效果。6．有以下狀況的患者操作風險較大，承受檢查前需慎重考慮：(1)機械通氣時PEEP>14cmH：O(1cmH20：0．098kPa)、不能耐受分鐘通氣量的削減、檢查前依靠高濃度氧療；(2)顱內(nèi)壓高；(3)Pr的INR>1．5；(4)血小板<20X109／L；(5)氣管套管直徑<7．5mm。五、術(shù)后處理局部患者(特別是肺功能損害和使用冷靜劑后的患者)在支氣管鏡檢查后，仍需要持續(xù)吸氧一段時間。一般應在2h后才可進食、飲水，以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導致誤吸。對于行TBLB1h應通過口頭及書面形式告知已行TBLB的患者對使用冷靜劑的患者，應口頭及書面建議其在24h內(nèi)不要駕車、簽署法律文件或操作機械設備。使用冷靜劑的門診患者，最好有人陪伴回家。對于老年人或行TBLB高?；颊?，當日應有人在家中陪夜。7．局部患者在支氣管鏡檢查后，肺巨噬細胞釋放的某些炎性介質(zhì)可致患者消滅一過性發(fā)熱，通常不需要進展特別處理，但需與術(shù)后感染進展鑒別。六、支氣管鏡的清洗和消毒1．檢查開頭前、全部檢查完成后及2毒。2．支氣管鏡的清洗和消毒應由受過訓練的專業(yè)人員在專用房間內(nèi)進展。3．假設是使用現(xiàn)配的消毒劑或消毒劑需要反復使用多日，必需常規(guī)檢測消毒劑的濃度。4．清潔過程的第一步也是最重要的一步，應用洗滌劑徹底清洗支氣管鏡。每次使用后要更換清洗劑，清潔毛刷要使用一次性產(chǎn)品或在使用后進展滅菌或高度消毒水平的清潔處理。6．戊二醛對分枝桿菌起效較慢，過氧乙酸、二氧化氯和過氧化氫則起效較快(≤5min貴。承受2％戊二醛進展手工或自動消毒時，支氣管鏡的浸泡時間不得少于20min。對于或疑心非典型分枝桿菌感染的患者及有呼吸系統(tǒng)病癥的人類免疫缺陷病毒(HIV)陽性者，在檢查完成后，支氣管鏡的浸泡時間應延長至60min。一些在水中生長的分枝桿菌(如龜分枝桿菌)對戊二醛耐受性極強，必需使用可釋放氯的消毒劑或過氧乙酸消毒水過濾器。對乙型肝炎、HⅣ陽性以及疑心結(jié)核的患者，應安排在每次檢查的最終進展檢查。洗消毒機對支氣管鏡進展清洗和消毒。機及其配件進展檢測和消毒。0．2lLm過濾器過濾)。14．假設沖洗用水的質(zhì)量難以保證時，應承受70％的乙醇擦洗支氣管鏡的外外表，并每次檢查完畢及支氣管鏡存放前，也推舉使用這種方法。對于熱穩(wěn)定的部件或配件(如活檢鉗)需用機械清洗裝置(如超聲清洗機)進展清洗，然后進展高壓滅菌或其他滅菌處理。全部沖洗用水通道(水槽、過濾器及管道)的設計都應便利常規(guī)清洗和消毒。內(nèi)鏡及其他重復使用的器械編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。儲存支氣管鏡前須在特地的地點進展枯燥，最好要有空氣枯燥設備。支氣管鏡必需懸掛儲存，并且要保持環(huán)境枯燥。應的技術(shù)說明書。21．對處理過程中的每個環(huán)節(jié)要分別進展常規(guī)微生物學檢測，以便一旦發(fā)生感染爆發(fā)可找到相關(guān)環(huán)節(jié)。當疑心有污染時，培育范圍必需包括支氣管鏡及其器械、自來水及清洗、消毒處理設備。22防和把握中心及衛(wèi)生行政部門通報狀況。七、醫(yī)務人員的防護1．全部醫(yī)務人員應接種乙型肝炎和結(jié)核分枝桿菌疫苗，在適當?shù)臅r候檢測機體的免疫狀態(tài)，并行結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗。罩、護目鏡和手套)。3．對多重耐藥結(jié)核分枝桿菌感染或高度疑心結(jié)核的患者進展支氣管鏡檢查時，醫(yī)務人員必需配戴高級防微粒子口罩。4．醫(yī)務人員應使用無粉末乳膠或非乳膠手套，不要用粉末乳膠手套。針狀活檢鉗等銳利附件的清洗應格外留神，以防止醫(yī)務人員被刺傷。工作中可能與醛類物質(zhì)