創(chuàng)傷中心信息系統(tǒng)功能規(guī)范（征求意見稿）

1T/ZJHIAXX-2023創(chuàng)傷中心信息系統(tǒng)功能規(guī)范本文件規(guī)定了對創(chuàng)傷患者院前急救和院內(nèi)急診流程、創(chuàng)傷中心信息系統(tǒng)功能要求、以及創(chuàng)傷中心醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。本文件適用于創(chuàng)傷中心的建設(shè)與管理，以及創(chuàng)傷中心信息系統(tǒng)的規(guī)劃、設(shè)計、開發(fā)、測試、運(yùn)維等活動。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1嚴(yán)重創(chuàng)傷severetrauma患者簡明損傷定級（AIS）≥3，或者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（ISS）≥16，且有一處危及生命的創(chuàng)傷。3.2ABCDE評估ABCDEassessment創(chuàng)傷患者初級評估，包括氣道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環(huán)（Circulation）、失能（Disability）、暴露（Exposure）等評估項目。3.3AMPLE法則AMPLErule創(chuàng)傷患者病史詢問方法，包括過敏史（Allergies）、當(dāng)前使用藥物（Medicationscurrentlyused）、既往病史及懷孕（Pastillness/Pregnancy）、上一餐進(jìn)食（Lastmeal）、受傷相關(guān)事件及環(huán)境（Events/Environmentsrelatedtotheinjury）。3.4CRASHPLAN檢查CRASHPLANcheck創(chuàng)傷患者詳細(xì)體格檢查方法，包括心臟（Cardiac）、呼吸（Respiratory）、腹部（Abdomen）、脊柱（Spine）、頭顱（Head）、骨盆（Pelvis）、四肢（Limbs）、動脈（Arteries）、神經(jīng)（Nerves）；或者采取從頭到腳不遺漏軀體部位的全面體格檢查評估。3.5SOAP病歷規(guī)范SOAPmedicalrecordspecification包括主觀資料（Subjective）、客觀資料（Objective）、診斷評價（Assess）、治療方案（Plan）等內(nèi)容的病歷規(guī)范。2T/ZJHIAXX-20233.6TASH評分trauma-associatedseverehemorrhagescore創(chuàng)傷相關(guān)的嚴(yán)重出血評分。3.7VIPCO救治程序VIPCOrescueprocess嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治程序。V（Ventilation）指保持呼吸道通暢、通氣和給氧，I（Infusion）指輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容以防治休克，P（Pulsation）指監(jiān)護(hù)心臟搏動、維持心泵功能以及進(jìn)行心肺復(fù)蘇，C（Control）指控制出血，O（Operation）指手術(shù)治療。4符號和縮略語下列縮略語適用于本文件。AIS：簡明損傷定級（AbbreviatedInjuryScale）CT：計算機(jī)斷層掃描（ComputedTomography）FAST：創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評估（FocusedAssessmentSonographyinTrauma）GCS：格拉斯哥昏迷指數(shù)（GlasgowComaScale）ICU：重癥監(jiān)護(hù)室（IntensiveCareUnit）ISS：創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（InjurySeverityScore）MDT：多學(xué)科診療（Multi-DisciplinaryTeam）TI：創(chuàng)傷指數(shù)（TraumaIndex）TTAS：臺灣急診檢傷急迫度分級量表（TaiwanTriageandAcuityScale）5創(chuàng)傷患者救治流程創(chuàng)傷患者救治流程，包括院前急救流程和院內(nèi)急診流程。5.1創(chuàng)傷患者院前急救流程創(chuàng)傷患者院前急救流程如圖1所示。3T/ZJHIAXX-2023圖1創(chuàng)傷患者院前急救流程圖5.2創(chuàng)傷患者院內(nèi)急診流程創(chuàng)傷患者院內(nèi)急診流程如圖2所示。4T/ZJHIAXX-2023圖2創(chuàng)傷患者院內(nèi)急診流程圖6信息系統(tǒng)功能要求6.1創(chuàng)傷評估創(chuàng)傷救治相關(guān)的評估包括：——ABCDE評估；——AIS定級；——CRASHPLAN檢查；5T/ZJHIAXX-2023——FAST評估；——GCS指數(shù)；——ISS評分；——TASH評分；——TI指數(shù)；——TTAS分級。6.2院前急救功能要求院前急救系統(tǒng)，應(yīng)支持：——院前急救醫(yī)療呼叫定位；——院前急救事件院內(nèi)預(yù)警；——患者信息傳輸；——患者院前建檔；——患者院前急救電子病歷；——嚴(yán)重創(chuàng)傷院前評分；——院前-院內(nèi)信息交接。6.3院內(nèi)急診功能要求院內(nèi)急診功能要求，包括急診預(yù)檢分診、急診電子病歷、急診搶救、急診留觀、急診護(hù)理、統(tǒng)計分析、數(shù)據(jù)上報等功能要求，以及急診醫(yī)生工作站、急診護(hù)士工作站的功能要求。6.3.1急診預(yù)檢分診功能要求急診預(yù)檢分診子系統(tǒng)，應(yīng)支持：——預(yù)檢分診登記功能；——預(yù)檢分診信息管理功能；——完善預(yù)檢分級信息功能；——讀取市民卡、醫(yī)保卡調(diào)取病人基本信息功能；——卡號關(guān)聯(lián)功能；——院前、院內(nèi)交接信息完善功能；——遵循4級5類的分級分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)；——來院方式、掛號科室選擇功能；——五大中心等特殊標(biāo)志的添加功能；——群體事件批量添加功能；——二次分診登記功能；——按患者基本信息條件篩查功能。宜支持：——TTAS急診檢傷與急迫度分級；——就診原因查找判定功能；——讀取二維碼等調(diào)取病人基本信息功能；——通過硬件設(shè)備自動采集獲取病人的生命特征功能；——首頁信息查看功能；——發(fā)熱引導(dǎo)功能；——表格文檔導(dǎo)出打印功能。6.3.2急診電子病歷功能要求6T/ZJHIAXX-2023急診電子病歷子系統(tǒng)，應(yīng)支持：——直接調(diào)用患者基本信息、檢驗(yàn)、檢查和醫(yī)學(xué)靜態(tài)知識等數(shù)據(jù)；——在病歷書寫過程中可生成結(jié)構(gòu)化模板；——病歷內(nèi)容歷次修改痕跡保留和痕跡對比功能；——?dú)v史病歷信息的多角度、多維度分析處理；——對病歷書寫過程進(jìn)行質(zhì)控管理；——自定義標(biāo)準(zhǔn)模板、個人模板、科室模板、全院模板等；——急診電子病歷信息共享；——可自動提醒審核簽名，審核后形成完整病歷。宜支持：——根據(jù)患者病情的實(shí)時分析，提供臨床決策支持和合理性提醒；——臨床醫(yī)學(xué)知識庫。6.3.3急診搶救功能要求急診搶救子系統(tǒng)，應(yīng)支持：——搶救時間節(jié)點(diǎn)記錄，包括進(jìn)入急診室時間、出急診室時間等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)；——入搶登記的填寫功能；——搶救說明記錄填寫功能；——入搶評估、首次護(hù)理記錄的填寫功能；——護(hù)理記錄填寫功能；——生命體征記錄填寫功能，包括患者意識、呼吸、脈搏等；——搶救措施的記錄功能，例如：深靜脈置管、胸腔閉式引流等；——患者出搶記錄填寫功能；——急診床位以床卡模式或列表模式展示功能。宜支持：——創(chuàng)傷患者輸血情況記錄功能，包括申請輸血時間、開始輸血時間及核對者姓名等；——患者呼吸機(jī)使用情況記錄功能；——TI評分，根據(jù)患者受傷部位、損傷類型、呼吸狀態(tài)等給出患者創(chuàng)傷等級。6.3.4急診留觀功能要求急診留觀子系統(tǒng)，應(yīng)支持：——創(chuàng)傷留觀患者進(jìn)行篩選、排序功能；——單個模塊的模板導(dǎo)入功能；——留觀病歷整體模板的導(dǎo)入功能；——留觀病歷整體模板功能；——檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的導(dǎo)入功能；——醫(yī)囑的導(dǎo)入功能；——標(biāo)準(zhǔn)評估檢查時間軸動態(tài)顯示功能；——ABCDE多次評估，記錄評估時間，標(biāo)注差異項；——初次評估表的填寫、打印功能；——再次評估表的填寫功能；——會診申請單的填寫功能；——創(chuàng)傷留觀病案首頁的填寫、查看功能；——創(chuàng)傷留觀病歷的填寫功能；——病程記錄的填寫功能；7T/ZJHIAXX-2023——知情同意書的簽訂、打印功能；——長期醫(yī)囑的查看打印功能；——臨時醫(yī)囑的查看打印功能；——檢驗(yàn)信息的查看功能；——檢查信息的查看功能；——出觀記錄的填寫功能；——按照創(chuàng)傷等標(biāo)簽對床卡進(jìn)行篩查功能；——床卡模式、列表模式的切換功能；——患者護(hù)理記錄的填寫功能；——生命體征的導(dǎo)入填寫功能；——護(hù)理評估單的填寫功能?！鲇^評估單的填寫功能。宜支持：——留觀病歷的填寫遵循SOAP流程規(guī)范；——創(chuàng)傷留觀患者預(yù)檢信息時間軸查看功能；——主訴判定功能；——AIS評分評估功能；——門診病歷導(dǎo)入功能；——創(chuàng)傷復(fù)蘇時間軸流程查看功能；——創(chuàng)傷留觀患者病情惡化提示功能；——創(chuàng)傷留觀患者GCS變化功能；——詳細(xì)病史調(diào)查（AMPLE）功能，包括過敏史、當(dāng)前服用藥物等；——創(chuàng)傷患者全覽圖，包含生命體征、評分、出入量、檢查、檢驗(yàn)、醫(yī)囑等；——創(chuàng)傷流程圖的查看功能。6.3.5急診護(hù)理功能要求急診護(hù)理子系統(tǒng)，應(yīng)支持：——體溫單的編輯打印功能；——護(hù)理記錄的填寫功能；——患者護(hù)理記錄對患者翻身等基礎(chǔ)護(hù)理措施的登記功能；——病人反應(yīng)及評價導(dǎo)入模板；——醫(yī)囑、檢驗(yàn)報告等患者資料的導(dǎo)入功能；——創(chuàng)傷患者出入量隨時間變化趨勢；——創(chuàng)傷患者生命體征隨時間變化趨勢；——護(hù)理評估填寫功能；——創(chuàng)傷?？谱o(hù)理的填寫功能；——復(fù)溫措施及疼痛管理的填寫功能；——固定器使用填寫功能。宜支持：——創(chuàng)傷AIS/ISS/GCS/ABCDE/TASH評分功能；——VIPCO節(jié)點(diǎn)與時間填寫功能；——輔助檢查功能，包括頭、頜面、頸、胸部等的各種手段檢查選項。6.3.6統(tǒng)計分析功能要求統(tǒng)計分析子系統(tǒng)，應(yīng)支持：8T/ZJHIAXX-2023——預(yù)檢人數(shù)統(tǒng)計功能；——預(yù)檢分級統(tǒng)計功能；——預(yù)檢分區(qū)統(tǒng)計功能；——病人去向統(tǒng)計功能；——來院方式統(tǒng)計功能；——急診預(yù)檢分時間段統(tǒng)計功能；——患者就診原因統(tǒng)計功能；——每月急診搶救數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能；——滯留時間統(tǒng)計功能；——綜合時間統(tǒng)計功能；——搶救措施統(tǒng)計功能；——護(hù)士分診人數(shù)統(tǒng)計功能?！獣r間段內(nèi)醫(yī)院新增、累計創(chuàng)傷患者人數(shù)統(tǒng)計功能。宜支持：——滯留時間超過72小時統(tǒng)計功能；——時間段內(nèi)醫(yī)院創(chuàng)傷患者診斷統(tǒng)計功能；——時間段內(nèi)醫(yī)院創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)歸情況統(tǒng)計功能；——時間段內(nèi)醫(yī)院創(chuàng)傷患者趨勢展示功能；——創(chuàng)傷關(guān)鍵質(zhì)控趨勢圖展示功能；——時間段內(nèi)創(chuàng)傷患者來院方式的統(tǒng)計功能；——創(chuàng)傷中心醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)展示功能。6.3.7數(shù)據(jù)上報功能要求數(shù)據(jù)上報子系統(tǒng)，應(yīng)支持：——創(chuàng)傷中心數(shù)據(jù)上報功能；——創(chuàng)傷中心質(zhì)控報表功能；——按照時間、就診卡號等對創(chuàng)傷患者進(jìn)行篩選查找功能。宜支持：——創(chuàng)傷患者人口學(xué)資料的填寫功能；——創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷基本情況的填寫上報功能；——創(chuàng)傷患者院前急救信息的填寫上報功能；——創(chuàng)傷患者急救室記錄信息的填寫上報功能；——創(chuàng)傷患者ICU救治記錄信息的填寫上報功能；——創(chuàng)傷患者手術(shù)記錄信息的填寫上報功能；——創(chuàng)傷患者離院記錄信息的填寫上報功能；——創(chuàng)傷患者出院診斷與評分信息的填寫上報功能；——對創(chuàng)傷患者離院隨訪記錄的填寫上報功能；——區(qū)域內(nèi)、時間段內(nèi)等條件下的醫(yī)院創(chuàng)傷患者的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能；——醫(yī)院創(chuàng)傷患者數(shù)據(jù)與省創(chuàng)傷患者平均數(shù)據(jù)進(jìn)行對照功能。6.3.8急診醫(yī)生工作站功能要求急診醫(yī)生工作站子系統(tǒng)，應(yīng)支持：——患者進(jìn)行篩選、排序功能；——患者預(yù)檢信息時間軸查看功能；——醫(yī)生急診病歷的填寫功能；9T/ZJHIAXX-2023——單個模塊的模板導(dǎo)入功能；——主訴判定功能；——急診病歷整體模板的導(dǎo)入功能；——門診病歷導(dǎo)入功能；——急診病歷模板功能；——輔助檢查情況的導(dǎo)入功能；——醫(yī)囑導(dǎo)入功能；——病案首頁的填寫功能；——急診病歷的填寫功能；——病程記錄的填寫功能；——知情同意書的簽訂、打印功能；——長期醫(yī)囑的查看打印功能；——臨時醫(yī)囑的查看打印功能；——檢驗(yàn)信息的查看功能；——檢查信息的查看功能；——醫(yī)生端患者護(hù)理記錄的查看功能；——出搶/觀記錄的填寫功能；——出搶/觀記錄的模板功能；——兩級醫(yī)師簽字功能；——死亡記錄的填寫功能；——死亡記錄入觀情況等模塊的模板導(dǎo)入功能；——死亡討論記錄的填寫、刪除功能；——醫(yī)生端急診床卡查看功能。宜支持：——主訴判定功能；——急診病歷的填寫遵循SOAP流程規(guī)范；——患者病情惡化提示功能；——床卡模式、列表模式的切換功能；——詳細(xì)病史調(diào)查（AMPLE）功能，包括過敏史、當(dāng)前服用藥物等；——全面體格調(diào)查（CRASHPLAN）功能，包括頭、頜面、頸椎、頸、胸部、腹部等的全面檢查和處理要點(diǎn)；——時間軸流程查看功能；——標(biāo)準(zhǔn)評估檢查時間軸動態(tài)顯示功能；——流程圖的查看功能；——患者全覽圖，包含生命體征、評分、出入量、檢查、檢驗(yàn)、醫(yī)囑等；——首頁信息查看功能；——會診醫(yī)院登記功能；——會診申請單的填寫功能。6.3.9急診護(hù)士工作站功能要求急診護(hù)士工作站子系統(tǒng)，應(yīng)支持：——急診患者信息匯總篩查功能；——患者列表導(dǎo)出Excel文件功能；——臨時醫(yī)囑的查看打印功能；T/ZJHIAXX-2023——患者轉(zhuǎn)運(yùn)、內(nèi)鏡轉(zhuǎn)運(yùn)、血透轉(zhuǎn)運(yùn)等轉(zhuǎn)運(yùn)交接單的填寫；——患者醫(yī)生病歷護(hù)士端查看功能；——護(hù)理記錄的填寫功能；——患者護(hù)理記錄對患者翻身等基礎(chǔ)護(hù)理措施的登記功能；——醫(yī)囑、檢驗(yàn)報告等患者資料的導(dǎo)入功能；——護(hù)理評估填寫功能；——出搶/觀護(hù)理的記錄功能。宜支持：——就診時間軸查看功能；——體溫單的編輯打印功能；——?？谱o(hù)理的填寫功能；——急診AIS等各項評分功能；——VIPCO節(jié)點(diǎn)與時間填寫功能；——輔助檢查功能，包括頭、頜面、頸、胸部等的各種手段檢查的記錄。7創(chuàng)傷中心醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)創(chuàng)傷中心醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)包括如下項目：1)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者到達(dá)醫(yī)院后至開始進(jìn)行搶救的時間；2)從就診到完成全身快速CT、胸片和骨