肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治課件

悠閑的維也納老頭作者老陳悠閑的維也納老頭作者老陳1維也納美女燦爛的微笑老陳攝于維也納街頭維也納美女燦爛的微笑老陳攝于維也納街頭2肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治

廣西醫(yī)科大學(xué)一附院內(nèi)科

陳一強(qiáng)肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治廣西醫(yī)科大學(xué)一3肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治課件4

幾個(gè)相關(guān)名詞與定義

肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE)—是以各種栓子阻塞肺A系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE。脂肪栓塞、空氣栓塞和羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism，PTE)—為來(lái)自V系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺A或其分支所致的疾病。為PE的最常見類型。

幾個(gè)相關(guān)名詞與定義

肺栓塞(Pulmonaryem5幾個(gè)相關(guān)名詞與定義

肺梗死(Pulmonaryinfarction,PI)—肺A栓塞后，若其支配的肺組織因血流受阻或中斷發(fā)生肺出血或壞死者。深V血栓(deepVenousthrombosis,DVT)－纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)形成血凝塊。DVT多發(fā)于下肢深V，PTE常為DVT的并發(fā)癥。靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism,VTE)=PET+DVT

幾個(gè)相關(guān)名詞與定義

肺梗死(Pulmonaryinfarc6一、我國(guó)醫(yī)學(xué)界一直將PTE視為一種少見病，以致臨床各科醫(yī)師仍缺乏對(duì)PTE足夠的診斷意識(shí)，漏誤診情況極為嚴(yán)重。二、PTE是一個(gè)涉及眾多學(xué)科的嚴(yán)重疾病，我國(guó)在構(gòu)建多學(xué)科防治體系方面尚存在顯著欠缺，特別是對(duì)PTE的影像學(xué)及易栓癥的診斷水平亟待進(jìn)一步提高。我國(guó)在PET防治方面目前存在的幾個(gè)主要問題

一、我國(guó)醫(yī)學(xué)界一直將PTE視為一種少見病，以致臨床各科醫(yī)師仍7我國(guó)在PET防治方面目前存在的幾個(gè)主要問題三、對(duì)PTE的治療上亦多有不規(guī)范處，突出表現(xiàn)為兩個(gè)方面：一是未能在對(duì)凝血功能的監(jiān)測(cè)下實(shí)施足量有效的抗凝治療，二是只要診斷PTE即給予溶栓治療。

我國(guó)在PET防治方面目前存在的幾個(gè)主要問題三、對(duì)PTE的治療8

VTE的發(fā)病情況

（一）美國(guó)：每年新發(fā)生病例約65萬(wàn)住院患者25萬(wàn)死亡5萬(wàn)發(fā)病率約1‰占心血管病的第三位占全部死因的第三位

9VTE的發(fā)病情況(二）歐洲：法國(guó)PTE年發(fā)病率超過10萬(wàn)例；英格蘭和威爾士住院患者中PTE約有6.5萬(wàn)例；意大利每年新發(fā)的PTE病例不少于6萬(wàn)例。VTE的發(fā)病情況(二）歐洲：10VTE的發(fā)病情況（三）中國(guó)：我國(guó)尚無(wú)完整的PTE和DVT的流行病學(xué)資料。近年我國(guó)肺栓塞增多是診斷率的增加

VTE的發(fā)病情況（三）中國(guó)：11肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治課件12肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治課件13危險(xiǎn)因素

PTE的危險(xiǎn)因素同VTE，包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。危險(xiǎn)因素

PTE的危險(xiǎn)因素同VTE，包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液14危險(xiǎn)因素

表1VTE的原發(fā)（遺傳）危險(xiǎn)因素先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子(thrombomodulin)異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征(anticardiolipinantibodyssyndrome)纖溶酶原激活物抑制因子過量凝血酶原20210A基因變異Ⅻ因子缺乏V因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）纖溶酶原不良血癥蛋白S缺乏蛋白C缺乏

危險(xiǎn)因素

表1VTE的原發(fā)（遺傳）危險(xiǎn)因素15危險(xiǎn)因素

表2VTE的繼發(fā)（獲得性）危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷/骨折血小板異常髖部骨折(50%-75%)克羅恩病(Crohn’sdisease)脊髓損傷（50%－100%）充血性心力衰竭(>12%)外科手術(shù)后急性心肌梗死(5%-35%)疝修補(bǔ)術(shù)（5%）惡性腫瘤腹部大手術(shù)（15%－30%）腫瘤靜脈內(nèi)化療冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（3%－9%）肥胖腦卒中（30%－60%）因各種原因的制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床腎病綜合征長(zhǎng)途航空或乘車旅行中心靜脈插管口服避孕藥慢性靜脈功能不全真性紅細(xì)胞增多癥吸煙巨球蛋白血癥妊娠/產(chǎn)褥期植入人工假體血液粘滯度增高高齡

危險(xiǎn)因素

表2VTE的繼發(fā)（獲得性）危險(xiǎn)因16病理生理

一、PTE對(duì)心臟的影響PTE

機(jī)械阻塞肺A收縮（神經(jīng)體液因素、缺氧）

肺A高壓

右心后負(fù)荷↑左室舒服末期充盈壓↓

室間隔左移右室擴(kuò)大心排心量↓

右室功能不全血壓↓休克

病理生理一、PTE對(duì)心臟的影響17病理生理

二、PTE對(duì)呼吸功能的影響PTE

肺死腔量↑神經(jīng)體液因素肺泡表面活性物質(zhì)↓

引起支氣管痙攣炎癥介質(zhì)引起cap通透性↑

V/Q失調(diào)通氣受限肺萎陷肺梗塞胸腔積液肺不張

呼吸功能不全（Ⅰ型呼衰為主）

病理生理二、PTE對(duì)呼吸功能的影響18臨床征象

一、癥狀1、呼吸困難：80%-90%，尤以活動(dòng)后明顯2、胸痛（1）胸膜炎性疼痛(40%-70%)（2）心絞痛樣疼痛(4%-12%)3、暈厥(11%-20%)：可為唯一或首發(fā)癥狀。臨床征象

一、癥狀19臨床征象

4、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）5、咯血(11%－30%)：常為小量咯血6、咳嗽（20%－37%）7、心悸8、“PI三聯(lián)征”－呼吸困難、胸痛及咯血。<30%臨床征象

4、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）20臨床征象

二、體征1、呼吸↑（70%）：R>20次/min是最常見體征。2、HR↑30%-40%3、BP↓、休克：大面積PTE4、紫紺（11%-16%）

臨床征象

二、體征21臨床征象

5、發(fā)熱（43%）：多為低熱，約7%有中度以上發(fā)熱6、頸V充盈或搏動(dòng)（12%）7、肺部哮鳴音（5%）和/或細(xì)濕羅音（18%-51%）8、胸腔積液征（24%-30%）9、P2亢進(jìn)或分裂（23%）10、三尖瓣區(qū)SM臨床征象

5、發(fā)熱（43%）：多為低熱，約7%有中度以上發(fā)熱22臨床征象

三、DVT的癥征：在考慮PET診斷時(shí)，一定要注意是否存在DVT，特別是下肢DVT。1、患肢腫脹、周徑增粗。2、疼痛或壓痛3、淺V擴(kuò)張臨床征象

三、DVT的癥征：23臨床征象4、皮膚色素沉著5、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。6、50%或以上下肢DVT無(wú)自覺癥狀和明顯體征。

臨床征象4、皮膚色素沉著24實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)

一、動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2↓PaCO2↓P（A-a）O2↑部分輕癥者正常實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)

一、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?5實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)

二、血漿D—二聚體(D-dimer)：1、為特異性的纖溶過程標(biāo)記物。2、對(duì)急性PTE診斷的敏感性達(dá)92%-100%，但其特異性僅為40-43%3、對(duì)急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值，其含量<500ug/L，可基本排除急性PTE。實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)

二、血漿D—二聚體(D-dimer)：26三、ECG非特異性改變，動(dòng)態(tài)改變較靜態(tài)異常意義更大。1、T波改變和ST段異常：V1-V42、SⅠQⅢTⅢ征（即I導(dǎo)S波加深，Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）3、完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯4、肺性P波5、電軸右偏6、順鐘轉(zhuǎn)位實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)三、ECG實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)27實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)四、胸部X線：多有異常、但缺乏特異性1、區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野透亮度增加2、肺野局部浸潤(rùn)性陰影3、尖端指向肺門的楔形陰影4、肺不張或膨脹不全實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)四、胸部X線：多有異常、但缺乏特異性28實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)5、肺A高壓征6、右心室肥大征7、患側(cè)膈肌抬高8、少--中量胸腔積液征

實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)5、肺A高壓征29肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治課件30肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治課件31肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治課件32肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治課件33實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)五、超聲心動(dòng)圖：（一）確認(rèn)指標(biāo)：1、右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓，同時(shí)臨床符合PTE2、發(fā)現(xiàn)肺A近端血栓實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)五、超聲心動(dòng)圖：34肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治課件35實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)（二）提示或高度懷疑PTE的指標(biāo)：1、右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低,<5mm。2、室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常3、近端肺A擴(kuò)張4、三尖瓣返流速度增快5、下腔V擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷（三）右心室壁增厚提示有慢性栓塞導(dǎo)致慢性肺心病

實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)（二）提示或高度懷疑PTE的指標(biāo)：36肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治課件37實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)六、核素肺通氣/灌注掃描（V/Q）是PTE重要的，有價(jià)值的診斷方法。敏感性為75%-100%，特異性可達(dá)90%-95%，（結(jié)合X線等）。典型征象是呈肺段分布的肺灌缺損，并與通氣顯像不匹配。實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)六、核素肺通氣/灌注掃描（V/Q）38實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)掃描結(jié)果分三類：（1）高度可能：一個(gè)或更多的葉段灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無(wú)異常。（2）正?；蚪咏＃?）非診斷性異常：介于高度可能與正常之間。但臨床新影響因素較多，應(yīng)密切結(jié)合臨床判讀。

實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)掃描結(jié)果分三類：39肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治課件40肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治課件41實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)七、CT肺血管造影(CTPA)1、是PTE無(wú)創(chuàng)性確診手段之一。2、敏感性平均為90%(70%-100%)；特異性平均為92%（76%-100%），有取代肺A造影的趨勢(shì)。3、對(duì)段以上PTE有重要診斷價(jià)值，對(duì)亞段PTE的診斷價(jià)值略差。4、一般采用SCT或EBCT實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)七、CT肺血管造影(CTPA)42實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)5、直接征象：肺A內(nèi)底密度充盈缺損（中心、偏心或附壁）管腔狹窄及梗阻（遠(yuǎn)端血管不顯影）。6、間接征象：“馬賽克”征，肺出血，肺梗死，繼發(fā)肺炎，陳陽(yáng)性瘢痕及索條，胸腔積液等。實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)5、直接征象：肺A內(nèi)底密度充盈缺損（中心、43治療前男性，55歲，下肢靜脈血栓病史，患者氣促、呼吸困難200252920治療前男性，55歲，下肢靜脈血栓病史，患者氣促、呼吸困難2044治療后200252920-1治療后200252920-145趙X男性，75歲

200365316（1）趙X200365316（1）462200365316220036531647男性，55歲，勞力性心悸氣促1年余。B超肺動(dòng)脈高壓，先天性永存左上腔靜脈畸形；肺ECT肺內(nèi)多發(fā)血流灌注減低區(qū)200365213男性，55歲，勞力性心悸氣促1年余。B超肺動(dòng)脈高壓，先天性永48200365213200365213492003652132003652135020036521320036521351肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治課件52肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治課件53肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治課件54肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治課件55肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治課件56肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治課件57實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)八、MRI1、對(duì)段以上PTE診斷的敏感性和特異性與CTPA相近。2、避免了注射碘造影劑的缺點(diǎn)，適用于對(duì)碘造影劑過敏的患者。3、具有識(shí)別新舊血栓的能力。實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)八、MRI58肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治課件59實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)九、肺動(dòng)脈造影1、為PTE診斷的經(jīng)典與參比方法（金標(biāo)準(zhǔn)）2、敏感性90%，特異性95-98%。3、直接征象：充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。4、間接征象：造影劑流動(dòng)緩慢；局部低灌注，靜脈回流延遲等。缺點(diǎn)：有創(chuàng)，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，故要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。

實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)九、肺動(dòng)脈造影60實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)十、DVT的輔助檢查：1、血管超聲2、MRI3、核素靜脈造影：可與肺灌注聯(lián)合進(jìn)行4、CTV5、靜脈造影，是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)十、DVT的輔助檢查：61PTE的診斷策略

高危因素

心電圖/X線胸片癥狀、體征動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

下肢DVT檢查超聲心動(dòng)圖D－二聚體測(cè)定

診斷性結(jié)論

肺灌注/通氣顯像＜500μg/L排除急性肺栓塞

高度可能低、中度可能正常肺栓塞肺栓塞

肺栓塞治療增強(qiáng)CT/MRA

排除肺栓塞

診斷性結(jié)論肺動(dòng)脈造影正常

PTE的診斷策略

62PTE的分類與分型

一、根據(jù)PTE易患因素情況分三大類：原發(fā)性或特發(fā)性DVT和PTE繼發(fā)性PTE心源性PTE二、根據(jù)臨床表現(xiàn)將急性PTE分五型：猝死型急性心源性休克型急性肺心病型肺梗死型不可解釋的呼吸困難型

PTE的分類與分型

一、根據(jù)PTE易患因素情況分三大類：63PTE的分類與分型

三、臨床分型1、大面積PTE(massive,PTE)：（1）臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上，除外新發(fā)的心律失常，低血容量，感染中毒癥等其主要原因所至血壓下降；（2）影像學(xué)檢查顯示栓塞部位≥2肺葉或≥7個(gè)肺段（雙肺以20個(gè)肺段計(jì)）PTE的分類與分型

三、臨床分型64PTE的分類與分型

2、非大面積PTE（non-massive，PTE）不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)的PTE。此型中，部分患者，若超聲心圖表現(xiàn)有右室運(yùn)動(dòng)功能減弱（右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度<5mm，或舒張期右心室前后徑/左心室前后徑>0.6）或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)，歸為次大面積PTE（Submassive,PTE）亞型。PTE的分類與分型

2、非大面積PTE（non-massiv65治療

一、抗凝治療是PTE和DVP的基本治療方法適應(yīng)證：1、非大面積和部分次大面積的急性PTE，可單純抗凝。2、大面積或次大面積急性PTE溶栓治療后，也需抗凝維持治療

治療

一、抗凝治療66治療

常用藥物：普通肝素、低分子肝素和華法林(warfarin)推薦給藥方法：1、肝素首劑負(fù)荷量80IU/kgiv，然后18IU·kg-1，h-1持續(xù)靜脈滴注（最好用微泵,(推薦臨床配比方案：N.S49.2ml＋肝素0.8ml，相當(dāng)于100IU/ml)2、低分子肝素(nadroparin鈣，速碧林)86anti-XaIU/kg（或0.1ml/10kg）皮下注射q12h，（0.1ml速碧林含1075anti-Xa1u）3、華法林：在肝素/速碧林應(yīng)用后的第1－3天加用口服華法林，初始劑量為3.0-5.0mg/d。治療

常用藥物：67治療

抗凝治療的注意事項(xiàng)：使用普通肝素，必須監(jiān)測(cè)APTT，頭24h內(nèi)每4－6h，測(cè)APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT有達(dá)到并維持在正常值的1.5-2.5倍的有效治療水平，以后每天上午測(cè)APTT1次。調(diào)整劑量的方法見表3

治療

抗凝治療的注意事項(xiàng)：68治療

APTT治療前測(cè)基礎(chǔ)APTT

APTT<35s(<1.2倍正常值)

APTT35-45s(1.2-1.5倍正常值)

APTT46-70s(1.5-2.3倍正常值)APTT71-90s(2.3-3.0倍正常值)APTT>90s(>3倍正常值)初始劑量及調(diào)整劑量初始劑量：80IU/kg靜脈注射，然后按18IU·kg-1·h-1靜脈滴注予80IU/kg靜脈注射，然后增加靜脈滴注劑量4Iu·kg-1·h-1予40IU/kg靜脈注射，然后增加靜脈滴注劑量2IU·kg-1·h-1無(wú)需調(diào)節(jié)劑量減少靜脈滴注劑量2IU·kg-1·h-1停藥1h，然后減少劑量3IU·kg-1·h-1后恢復(fù)靜脈滴注下次APTT測(cè)定的間隔時(shí)間(h)4-6

6

6

666治療

APTT初始劑量及調(diào)整劑量初始劑量：下次AP69治療

2、使用速碧林過程，無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT。3、在用肝素/速碧林，使APTT達(dá)到和穩(wěn)定在有效治療水平后應(yīng)加用華法林，由于華法林需數(shù)天才發(fā)揮全部作用，因此與肝素/速碧林至少要重疊4-5天，當(dāng)連續(xù)2天測(cè)定的INR達(dá)到2.5（2.0-3.0）時(shí)或PT延長(zhǎng)至1.5-2.5倍時(shí)，即可停用肝素/速碧林，單獨(dú)時(shí)口服華法林治療。并根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)其劑量。在達(dá)到治療水平前，應(yīng)每日測(cè)定INR，其后2周每周測(cè)2-3次，以后根據(jù)IMR穩(wěn)定情況每周測(cè)定1次或更少，若長(zhǎng)期治療，約每4周測(cè)定INR并調(diào)整華法林劑量1次。治療

2、使用速碧林過程，無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT。70治療

4、抗凝時(shí)間：口服華法林至少3個(gè)月；對(duì)于栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例至少抗6個(gè)月；多發(fā)性VPE或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者，抗凝需12個(gè)月或更長(zhǎng)，甚至終生抗凝。5、妊娠前3個(gè)月和后6周禁用華法林。

治療

4、抗凝時(shí)間：口服華法林至少3個(gè)月；對(duì)于栓子來(lái)源不明的71治療

二、溶栓治療適應(yīng)證：主要適用于大面積急性PTE，對(duì)次大面積的PTE，若無(wú)禁忌證，也可以溶栓。常用溶栓藥物尿激酶(UK)，鏈激酶(SK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)。治療

二、溶栓治療72治療

給藥方法：1、UK：負(fù)荷量4400IU/kgiv10min，繼而2200IU·kg-1,h-1加入N·S250-500ml持續(xù)ivdrip·12h；另可考慮2h溶栓方案；20000IU/kg加入N·S100ml中持續(xù)ivdrip2h。2、SK：負(fù)荷量250000IU，iv,30min，后以100000IU/h持續(xù)ivdrip24h。3、rtPA：50-100mg加入50-100ml注射用水，持續(xù)ivdrip2h。

治療

給藥方法：73治療

注意事項(xiàng)1、溶栓結(jié)束后，每2-4h測(cè)APTT，待其恢復(fù)到正常值2