妊娠高血壓病的診治課件

妊娠高血壓的診治河南科技大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科王紹欣9/21/20231河南科技大學第一附屬醫(yī)院妊娠高血壓的診治河南科技大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科8/6/202

診治現(xiàn)狀目前對妊娠合并高血壓尚無統(tǒng)一的診斷和治療指南。其具有發(fā)生母嬰嚴重并發(fā)癥的高危險性。大部分用于治療高血壓的藥物對胎兒的安全性尚缺乏臨床試驗的評估。一部分藥物在動物實驗中已經(jīng)明確發(fā)現(xiàn)具有致畸作用，因此在降血壓藥物的選擇方面受到很大限制。9/21/20232河南科技大學第一附屬醫(yī)院診治現(xiàn)狀目前對妊娠合并高血壓尚無統(tǒng)一的8/6/202流行病學妊娠期特有的疾病我國發(fā)病率9.4%，國外7%～12%70%與妊娠有關常見的嚴重危害母嬰健康的妊娠合并癥，居孕婦死亡原因的第二位孕婦可發(fā)生腦血管意外、多器官功能衰竭及DIC等并發(fā)癥胎兒及新生兒發(fā)病與致殘的主要原因9/21/20233河南科技大學第一附屬醫(yī)院流行病學妊娠期特有的疾病8/6/20233河南科技大學概念與病因妊高征（PIH）是一種多發(fā)生于妊娠20周以后的以高血壓、蛋白尿、水腫為特征的多臟器功能受損的綜合征。首次報道距今已100余年，至今仍嚴重威脅著母嬰的安全與健康。關于其發(fā)病原因及病理變化學說頗多，但至今尚無定論。9/21/20234河南科技大學第一附屬醫(yī)院概念與病因妊高征（PIH）是一種多發(fā)生于妊娠20周以概念與病因妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg妊娠20周后首次出現(xiàn)產(chǎn)后12周恢復正常尿蛋白（-）產(chǎn)后方可確診9/21/20235河南科技大學第一附屬醫(yī)院概念與病因妊娠期高血壓8/6/20235河南科技大學概念與病因定義收縮壓（SBP）≥140mmHg或舒張壓（DBP）≥90mmHg與孕前或妊娠期頭三個月血壓水平比較其SBP升高超過25mmHg或DBP升高超過15mmHgDBP均≥110mmHg,或一次的DBP≥120mmHg，稱為妊娠合并嚴重高血壓概念與病因9/21/20236河南科技大學第一附屬醫(yī)院概念與病因定義概念與病因8/6/20236概念與病因妊高征可能的機理：由于某些遺傳因素導致母體對胎兒滋養(yǎng)膜抗原的低識別，造成防護性的免疫減弱和排斥反應的增強，從而引起胎盤缺血和代謝障礙，表現(xiàn)為胎盤源性細胞毒性因子增加，并進而造成血管內(nèi)皮損傷，血管活性物質(zhì)平衡失調(diào)，導致全身小動脈痙攣，最終發(fā)生妊高征。概念與病因9/21/20237河南科技大學第一附屬醫(yī)院概念與病因妊高征可能的機理：由于某些遺傳因素導致母體概念與病因子宮-胎盤缺血學說：本學說最早由Young(1918)提出，認為多胎妊娠，羊水過多，初產(chǎn)婦，子宮膨大過度，腹壁緊張等，都會使宮腔壓力增大，子宮張力增高影響子宮的血液供應，造成子宮-胎盤缺血，子宮胎盤血流量減少或減慢，引起缺血缺氧，血管痙攣而致血壓升高。也有人認為，胎盤或蛻膜組織缺血缺氧后，可產(chǎn)生一種加壓物質(zhì)，引起血管痙攣，使血壓升高。

概念與病因9/21/20238河南科技大學第一附屬醫(yī)院概念與病因子宮-胎盤缺血學說：概念與病因8/概念與病因血管內(nèi)皮細胞損傷學說：是目前普遍承認的妊高征發(fā)生的重要中心環(huán)節(jié)。血管內(nèi)皮細胞損傷的結果是，造成血管內(nèi)皮細胞的聯(lián)接破壞，使血管內(nèi)蛋白和液體的外滲；激活凝血系統(tǒng)造成DIC，并釋放血管活性因子；增加血管收縮因子的生成與釋放，減少血管舒張因子的生成與釋放，使血管活性因子失衡并致收縮血管的因子占有優(yōu)勢。（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、前列腺素、血栓素B2、一氧化氮、內(nèi)皮素-1等）

概念與病因9/21/20239河南科技大學第一附屬醫(yī)院概念與病因血管內(nèi)皮細胞損傷學說：概念與病因8概念與病因免疫學說：妊娠可視為成功的半同種移植，正常妊娠的維持有賴于母兒間免疫平衡的建立與穩(wěn)定。當母體與胎兒之間的免疫平衡失調(diào)，就可能引發(fā)免疫排斥反應而導致妊高征的發(fā)生。有學者研究發(fā)現(xiàn)在妊高征時，螺旋小動脈存在著類似移植排斥免疫反應的現(xiàn)象，呈現(xiàn)出排異反應典型的血管炎癥改變，加之諸多免疫因子參與妊高征的事實，說明妊高征與母體免疫反應異常有關。概念與病因9/21/202310河南科技大學第一附屬醫(yī)院概念與病因免疫學說：概念與病因8/6/202概念與病因遺傳學說：流行病學的調(diào)查表明，妊高征有明顯的遺傳傾向，但其遺傳方式目前尚不明了。隨著遺傳學和分子生物學的進展，使我們對妊高征有了更深入的認識，但妊高征的遺傳背景相當復雜，還有很多的工作要做。概念與病因9/21/202311河南科技大學第一附屬醫(yī)院概念與病因遺傳學說：概念與病因8/6/202311河治療治療的目的和原則爭取母體可完全恢復健康胎兒生后可存活以對母兒影響最小的方式終止妊娠9/21/202312河南科技大學第一附屬醫(yī)院治療治療的目的和原則8/6/202312河南科技妊娠期高血壓的非藥物防治體位療法

體位療法可使療效增強，對妊娠期高血壓疾病的具體方法為絕對臥床休息，左側臥位，且有五大優(yōu)點：1、有較好的利尿作用側臥24小時能利尿1350-2700毫升。2、能減輕子宮對主動脈髂動脈的壓迫，增加子宮胎盤血流灌注。3、能降低對下腔靜脈的壓迫，使回心血量增加，增加臟器的血流量，如腎、腦、胎盤等，故能改善胎盤功能。4、能糾正子宮右旋，有助于糾正子宮胎盤缺氧5、能減少升壓物質(zhì)血管緊張素Ⅱ的生成。9/21/202313河南科技大學第一附屬醫(yī)院妊娠期高血壓的非藥物防治體位療法8/6/2023妊娠期高血壓的非藥物防治飲食療法適當限制熱量,防止過食。因為1.肥胖是妊娠高血壓疾病的危險因素，發(fā)病率高。2.臥床休息后熱量需求減少。3.過多熱量負荷加重病情。適當減少食鹽而不過度限鹽對限鹽有不同主張，歐美各國不限鹽，因其日進鹽量僅5-7g，中國與日本則限制食鹽。因兩國習慣較歐美進鹽量高2-3倍（15-20g）。過度限鹽反而有害，可致食欲下降離子紊亂，一天以5-6g左右為宜。如進鹽過多，可使鈉在血管壁滁留，增加血管壁對升壓物質(zhì)血管緊張素Ⅱ的敏感性。高蛋白飲食日給蛋白質(zhì)80-100g最好攝取良質(zhì)蛋白，動物蛋白占1/2為好,因為妊娠期高血壓疾病有蛋白尿，且常伴低蛋白血癥。但對腎功能不全者除外。妊娠期高血壓的非藥物防治9/21/202314河南科技大學第一附屬醫(yī)院妊娠期高血壓的非藥物防治飲食療法妊娠期高血壓的非藥物防治8/妊娠期高血壓的非藥物防治適當限制脂肪

因妊娠期高血壓疾病常伴脂質(zhì)代謝障礙，膽固醇及甘油三脂增加，攝入量每日應小于60g并以植物脂肪為主，它含不飽和脂肪酸較多。補充多種維生素礦物質(zhì)有報道妊娠高血壓疾病時缺少維生素B1、B6另外，體內(nèi)脂質(zhì)過氧化物增多，抗過氧化物如維生素E等減少，致使TXA2增多，PGI2減少，導致平衡失調(diào)，而誘發(fā)妊娠期高血壓疾病。故應補充維生素B1、B6、C、E等。其次，應注意補充鈣劑。妊娠期高血壓的非藥物防治9/21/202315河南科技大學第一附屬醫(yī)院妊娠期高血壓的非藥物防治適當限制脂肪因妊娠期高血壓疾病常輕度高血壓盡可能不使用或停用降血壓藥物，觀察血壓變化，尤其在妊娠前20周。慢性高血壓患者應盡可能強調(diào)非藥物治療。孕前存在靶器官損害﹑使用幾種降壓藥物的患者，根據(jù)妊娠期間血壓水平，原則應用盡可能少的藥物種類和劑量。9/21/202316河南科技大學第一附屬醫(yī)院輕度高血壓盡可能不使用或停用降血壓藥物，觀察血壓對于何時開始進行高血壓的藥物治療，存在不同意見。有人認為當血壓140-179/90-109mmHg時，一般不需降壓藥物治療，而且即便降壓治療，也不能改善圍產(chǎn)期的結果。過早的降壓治療雖可以降低孕婦的并發(fā)癥，但增加了圍產(chǎn)期胎兒的危險性。有研究者主張當舒張壓≥100mmHg或收縮壓＞170mmHg或低于這一水平但伴有糖尿病、心功能不全或腎臟疾病等，應開始藥物降壓始療。對于先兆子癇、子癇，一般主張DBP≥110mmHg應靜脈降壓治療。美國國家高血壓教育計劃工作組則提出當DBP＞105mmHg時開始應靜脈降壓。但無論血壓水平如何，在妊娠早期（妊娠三個月內(nèi)）使用降壓藥物對胎兒都有較大的風險。治療時機9/21/202317河南科技大學第一附屬醫(yī)院對于何時開始進行高血壓的藥物治療，存在不同意見。有人認為當血重度高血壓最大程度降低母親的患病率和死亡率。降壓藥物的選擇應主要取決于臨床醫(yī)生對藥物的熟悉程度和經(jīng)驗。因為妊娠期高血壓的治療要顧及孕產(chǎn)婦及胎兒或新生兒雙方的安全。因此，抗高血壓藥物的選擇、藥物治療的時機要權衡兩者雙方的利弊。由于倫理等多方面因素，迄今，妊娠高血壓藥物治療的大規(guī)模、可靠的循證醫(yī)學依據(jù)不多。盡管一些權威機提供了的一些可用于妊娠高血壓的藥物，但大都是借鑒動物實驗間接資料或不全面的臨床資料。重度高血壓9/21/202318河南科技大學第一附屬醫(yī)院重度高血壓最大程度降低母親的患病率和死亡率。重度臨床醫(yī)師一直夢想有一種方法能夠預測患者屬何種反應人群，以便為患者選擇有效藥物和劑量經(jīng)驗治療階梯治療循證醫(yī)學個體化治療屬于群體治療，不能指導個體用藥9/21/202319河南科技大學第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)師一直夢想有一種方法能夠預測患者屬何種反應人群，以便為醫(yī)生就是藥。沒有安全的藥物只有安全的醫(yī)師因此，妊娠高血壓的降壓用藥仍是一個尚未完全解決的問題。所以，臨床醫(yī)生應在治療中嚴密觀察，慎之又慎。9/21/202320河南科技大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)生就是藥。8/6/202320河南科技大學第一附屬醫(yī)院降壓治療

降壓藥可使血壓下降，但同時也降低重要器官的血流灌注，特別是子宮胎盤血流量，對胎兒有一定危害，因此，必須合理應用。

選擇降壓藥的原則:1.不影響心臟排血量2.不影響腎血流量3.不影響胎盤灌注4.對胎兒無害9/21/202321河南科技大學第一附屬醫(yī)院降壓治療降壓藥可使血壓下降，但同時也降低重要器降壓治療

1.硫酸鎂常作為首選藥硫酸鎂的作用機制：?有中樞性鎮(zhèn)痛作用，能降低中樞神經(jīng)興奮性，控制子癇抽搐。?作用于周圍血管使血管擴張，降低血壓。?作用于神經(jīng)肌肉交接處，抑制運動神經(jīng)末梢，釋放乙酰膽堿，乙酰膽堿釋放減少，從而阻斷神經(jīng)和肌肉的傳導，并減弱運動終板對該介質(zhì)的敏感性，使骨骼肌松弛。降壓治療9/21/202322河南科技大學第一附屬醫(yī)院降壓治療1.硫酸鎂常作為首選藥降壓治療8/6/2降壓治療

2.中樞性降壓藥如甲基多巴，曾為妊娠高血壓的首選藥物，一些妊娠高血壓降壓治療的臨床試驗多以此藥作為對照。迄今，已有幾項臨床試驗證明在妊娠三個月后使用甲基多巴降壓有效，并且經(jīng)長期（長達7年）隨訪，孕婦及胎兒是安全的。甲基多巴在腦干轉(zhuǎn)化為甲基去甲腎上腺素及甲基腎上腺素，激動中樞突觸后膜α2受體，降低外周交感張力，使血壓下降。其優(yōu)點是增加腎血流，尤其適用于腎功能不良的妊娠患者。

甲基多巴是妊娠期常用的降壓藥物，也是惟一長期隨訪至兒童期，并證明是安全的藥物。使用方法為每天口服3次，每次250毫克。

降壓治療9/21/202323河南科技大學第一附屬醫(yī)院降壓治療2.中樞性降壓藥如甲基多巴，曾為妊娠高血壓的降壓治療3.α受體抑制劑哌唑嗪：它能擴張容量血管，降低心臟前負荷，又能擴張阻力血管，降低后負荷。用法：0.5-2.0mg三次日服。因臨床應用積累較少，故應慎用。酚妥拉明：它能作用于神經(jīng)細胞突觸處，阻斷交感神經(jīng)的去甲腎上腺素對血管的緊張作用，使小動脈擴張，降低血壓，減輕心臟后負荷。用法：5%葡萄糖100ml+酚妥拉明10mg靜脈滴注，以0.1mg/分速度滴入，每日可用10-30mg。降壓治療9/21/202324河南科技大學第一附屬醫(yī)院降壓治療3.α受體抑制劑降壓治療8/6/202324降壓治療4.β受體抑制劑

臨床試驗中，阿替洛爾用于妊娠三個月內(nèi)的高血壓患者，可致胎兒宮內(nèi)生長遲緩，但未見發(fā)生嚴重的胎兒畸形。有學者經(jīng)過12個月的隨訪，嬰兒副作用與對照組相比無明顯差異。對β受體阻滯劑中的其它藥物，尚無妊娠早期治療的資料。而在妊娠晚期應用美托洛爾，氧烯洛爾，未見伴有胎兒異常。降壓治療9/21/202325河南科技大學第一附屬醫(yī)院降壓治療4.β受體抑制劑降壓治療8/6/2023降壓治療4.β受體抑制劑妊娠晚期應用相對比較安全有引起胎兒發(fā)育遲緩、新生兒低血糖和心動過緩的可能拉貝洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等降壓治療9/21/202326河南科技大學第一附屬醫(yī)院降壓治療4.β受體抑制劑降壓治療8/6/20232降壓治療5.鈣通道抑制劑（CCB）：是在產(chǎn)科領域中越來越受歡迎的降壓藥抑制平滑肌細胞收縮，降壓效果顯著對胎兒不良反應少心痛定、拜心痛、氨氯地平等

抑制鈣離子跨膜內(nèi)流，松弛血管平滑肌，擴張冠脈及全身小動脈，降低外周阻力，使血壓下降。降壓治療9/21/202327河南科技大學第一附屬醫(yī)院降壓治療5.鈣通道抑制劑（CCB）：降壓治療8/降壓治療5.鈣通道抑制劑（CCB）：

有關在妊娠早期（三個月內(nèi)）使用CCB是否增加胎兒畸形危險性，目前仍有爭議。一項臨床觀察結果顯示在妊娠三個月內(nèi)使用硝苯地平（37例）、地爾硫卓（27例）和維拉帕米（76例）出現(xiàn)胎兒缺陷分別為5%、13.8%和1.3%。另一項前瞻性、多中心隊列研究，78例妊娠早期用硝苯地平或維拉帕米，未增加胎兒異常的危險性。另一對照研究中，妊娠12周后使用硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、依拉地平治療均比較安全。

降壓治療9/21/202328河南科技大學第一附屬醫(yī)院降壓治療5.鈣通道抑制劑（CCB）：降壓治療8/6/降壓治療6.直接擴張血管藥物肼屈嗪，系最理想的降壓藥，可阻斷α-受體，使外周血管擴張而血壓下降。優(yōu)點是使心排出量增加，腎、腦血流增加，從而改善腎血流量及子宮胎盤灌注量。降壓作用快，舒張壓下降較明顯。用法：肼12.5-25mg+5%糖250-500ml靜滴，從每分鐘20滴起直至舒張壓降至90-100mmHg為宜，以免影響胎盤血流量。降壓治療9/21/202329河南科技大學第一附屬醫(yī)院降壓治療6.直接擴張血管藥物降壓治療8/6/202降壓治療6.直接擴張血管藥物硝普鈉：它屬緊急情況下使用的降壓藥，有速效、強效=短效之稱。既能擴張阻力血管，又能擴張容量血管，不影響子宮收縮。靜脈注入2分鐘后即可產(chǎn)生明顯效果。停藥5分鐘后降壓作用消失。由于能明顯降低心臟前后負荷，常用于治療高血壓危象，伴充血性心力衰竭者。用法：25mg+5%葡萄糖500毫升靜注。用藥注意：必須現(xiàn)用現(xiàn)配切要避光，一般用黑布或黑紙將滴流瓶幾膠管罩上，以免藥物受光線照射產(chǎn)生氰化物導致中毒。降壓治療9/21/202330河南科技大學第一附屬醫(yī)院降壓治療6.直接擴張血管藥物降壓治療8/6/202少數(shù)重度妊高征患者血壓很高，經(jīng)上述藥物治療未能控制者，可在嚴密觀察下使用本藥。使血壓迅速下降和改善心功能，增加心排出量。必須注意的是硝普鈉靜脈滴注后，可迅速透過胎盤進入胎兒循環(huán)，而且胎兒血內(nèi)濃度比母體高，故當患者血壓下降，癥狀改善后，應盡快結束分娩，有利母嬰安全。。動物實驗證明孕羊應用硝普鈉靜脈滴注，連續(xù)24小時后，可致羊仔因氰化物中毒而宮內(nèi)死亡。所以對于重癥妊高征患者只有在其他降壓藥物無效時，為母體安全而采用。降壓治療9/21/202331河南科技大學第一附屬醫(yī)院少數(shù)重度妊高征患者血壓很高，經(jīng)上述藥物治療未能控制者，可在嚴降壓治療

7.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：動物試驗有致畸作用臨床應用胎兒腎功能受損禁用于妊娠婦女能抑制血管緊張素1轉(zhuǎn)化為緊張素2，故而擴張小動脈，降低體循環(huán)阻力，是治療心衰時最有效的擴血管藥物。降壓治療9/21/202332河南科技大學第一附屬醫(yī)院降壓治療7.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：降壓治療8/降壓治療ACEI藥物在擴張血管的同時尚能降低胎盤灌注量，國外觀察該藥能致胎兒畸形，、羊水過少、胎兒生長受限、以及胎死宮內(nèi)，應慎用。國外一項臨床研究發(fā)現(xiàn)妊娠早期使用ACEI，發(fā)生胎兒異常者占7%；在妊娠16周后用ACEI發(fā)生腎功能衰竭占15%，羊水過少者占14%。這些嚴重不良反應與ACEI影響胎兒發(fā)育（包括腎臟、肺發(fā)育不全）、抑制胎兒生長及其持續(xù)抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)而導致腎小管功能不全有關。因此，妊娠期絕對禁用ACEI。降壓治療9/21/202333河南科技大學第一附屬醫(yī)院降壓治療ACEI藥物在擴張血管的同時尚能降低胎盤灌注量，國外降壓治療8.血管緊張素II受體拮抗劑（ABR）：ARB與ACEI作用機制相近，盡管目前沒有在妊娠期使用這類藥物的臨床資料，但應被列為妊娠禁用的降壓藥物。

降壓治療9/21/202334河南科技大學第一附屬醫(yī)院降壓治療8.血管緊張素II受體拮抗劑（ABR）：降壓降壓治療

9.利尿治療對于利尿劑是否能用于妊娠高血壓，爭議很大。有臨床試驗發(fā)現(xiàn)妊娠早期使用利尿劑，可以影響胎兒生長、引起血小板減少及有個別嬰兒死亡病例報道，這些可能與容量縮減有關。但也有臨床試驗并不支持這一結論。認為利尿劑，對妊娠合并心力衰竭、鹽敏感型的“難治性”高血壓及對單純用擴血管藥引起的鈉水潴留有很好療效。而且在妊娠晚期，噻嗪類利尿劑作為第二、三線藥物是安全的，但袢利尿劑（噻