胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)課件

胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)精品課件胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)精品課件2007的上海市腫瘤發(fā)病率與死亡率

2007年新發(fā)病例48764例355.17/10萬

（比06年上升1.34%）2007年死亡病例30357例221.18/10萬

（比06年上升0.77%）

占全部死亡的30.6%，次于心腦血管病精品課件2007的上海市腫瘤發(fā)病率與死亡率

2007年新發(fā)病例4男女發(fā)病的順位肺癌胃癌結(jié)直腸癌肝癌前列腺癌總發(fā)病率男性86.0352.5549.2740.4619.88386.51乳腺癌結(jié)直腸癌肺癌胃癌肝癌總發(fā)病率女性55.6342.2538.529.8316.97323.64備注：以上數(shù)據(jù)皆為10萬人中的發(fā)病數(shù)2009CDDC胃腸道癌：男性101.82女性72.08精品課件男女發(fā)病的順位肺癌胃癌結(jié)直腸癌肝癌前列腺癌總發(fā)病率男性86.2007年上海胃腸道癌的病例數(shù)胃癌結(jié)直腸癌男性36173391女性20412891男女比1.77：11.17：1總數(shù)（2007）56586282總數(shù)（2003）535851882009CDDC精品課件2007年上海胃腸道癌的病例數(shù)胃癌結(jié)直腸癌男性3617339胃癌的下降1975時，全球最常見12種癌，胃癌最多

（BULL.WHO,1984)2002年降為第四，次于肺癌、乳癌和大腸癌93萬中發(fā)展中國家占2/3，中國42%精品課件胃癌的下降1975時，全球最常見12種癌，胃癌最多精品課件胃癌發(fā)病下降因素生活水平提高飲食結(jié)構(gòu)改變食物保鮮提高幼兒HP感染下降（ParkimDMASCO2005）精品課件胃癌發(fā)病下降因素生活水平提高精品課件結(jié)直腸癌流行病學(xué)結(jié)腸癌全球發(fā)病例102.1萬（2002）主要在發(fā)達(dá)國家，發(fā)展中國家為35%結(jié)腸癌大于直腸癌移民、飲食結(jié)構(gòu)、肥胖、缺少運動等環(huán)境因素以前低發(fā)達(dá)國家增長更快，高發(fā)達(dá)國家增長慢、平穩(wěn)或有下降（ParkinDMASCO2005）7精品課件結(jié)直腸癌流行病學(xué)結(jié)腸癌全球發(fā)病例102.1萬（2002）7精消化管界面示意圖（m）（sm）（M）（S）精品課件消化管界面示意圖（m）（sm）（M）（S）精品課件精品課件精品課件腫瘤增長的估計數(shù)值附：正常成人大約5×1013個細(xì)胞倍增次數(shù)瘤細(xì)胞數(shù)瘤重直徑臨床所見020=1個0.001微克不能觸知10210≈1031千1微克不能觸知20220≈1061百萬1毫克1mm不能觸知30230≈10910億1克1cm可能觸知可早期診斷1010≈1011百億~千億10~100克2.2~4.7cm臨床診斷40240≈1012萬億1公斤10cm可致死精品課件腫瘤增長的估計數(shù)值倍增次數(shù)瘤細(xì)胞數(shù)瘤重直徑臨床所見020=1常見腫瘤早期的定義消化道上皮癌腫局限于黏膜和黏膜下(m或sm）胃、食道可能淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺癌<3cm無轉(zhuǎn)移或外侵乳腺癌<2cmN0肝癌單個<2cm2個<5cm，局限于一葉宮頸癌局限于宮頸

精品課件常見腫瘤早期的定義消化道上皮癌腫局限于黏膜和黏膜下(腫瘤早期發(fā)現(xiàn)的意義意義：手術(shù)治療仍然是對許多實體腫瘤帶有根治希望的治療方法，但其成敗在很大程度上取決于手術(shù)時腫瘤病期的早晚，病期愈早，成功率愈高，因此早期診斷還是很重要的。精品課件腫瘤早期發(fā)現(xiàn)的意義意義：精品課件主要腫瘤早期診斷的五年生存率類別肺癌食道癌胃癌結(jié)腸癌乳房癌宮頸癌肝癌早期診斷（%）8090.390.991.192.599.164.9根治術(shù)后（%）包括進(jìn)展期35-5010-2020-3072.740-5060-7037.4精品課件主要腫瘤早期診斷的五年生存率類別肺癌食道癌胃癌結(jié)腸癌乳房癌宮胃癌的高危人群中重度萎縮性胃炎經(jīng)久不愈的胃潰瘍胃息肉各種程度的不典型增生中重度腸化胃癌術(shù)后殘胃（術(shù)后6-12個月開始）良性胃疾病術(shù)后的殘胃（術(shù)后10年起）精品課件胃癌的高危人群中重度萎縮性胃炎結(jié)腸癌的高危人群家族性結(jié)腸息肉病的家族成員（FAP）HNPCC遺傳性非息肉性大腸癌家族成員潰瘍性結(jié)腸炎10年以上結(jié)直腸血吸蟲病肉芽腫腸癌、腸腺瘤患者直系家屬有二人以上或一人50歲以前患腸癌者精品課件結(jié)腸癌的高危人群家族性結(jié)腸息肉病的家族成員（FAP）精品課國內(nèi)胃癌的現(xiàn)狀三高發(fā)病率轉(zhuǎn)移率復(fù)發(fā)率精品課件國內(nèi)胃癌的現(xiàn)狀三高精品課件國內(nèi)胃癌的現(xiàn)狀三低早期診斷可切除率5年生存率精品課件國內(nèi)胃癌的現(xiàn)狀三低精品課件早癌診斷率低早期胃癌約10%精品課件早癌診斷率低精品課件早期胃癌的發(fā)生率

stage1stage2stage3stage480年4%20.5%

75.5%90年4.4%

26.2%

69.4%source:CDDCShanghai精品課件早期胃癌的發(fā)生率精品課件

切除率低40%—70%精品課件

切除率低精品課件生存率低

1972-19761980-19841988-19915年生male11.8%18.28%24.7%存率female10.8%17.2%22.4%source:CCDCShanghai精品課件生存率低1972-1976胃癌早發(fā)現(xiàn)臨床就診1

高危人群2

篩查3上消化道出血、貧血、隨訪

GI、OB、CEA、計算機(jī)消化道癥狀、轉(zhuǎn)移灶癥狀胃鏡檢查2.2%12%20.15%3胃癌確診術(shù)前分期詳細(xì)病史和體檢血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物胸片腹部CT、盆腔CT或超聲必要和有條件時：EUS、腹腔鏡、PET、ECT、MRI不可切除晚期胃癌早期胃癌進(jìn)展期胃癌可切除手術(shù)術(shù)后分期

１２３

２－６％７０％＞５０％探腹術(shù)精品課件胃癌早發(fā)現(xiàn)臨床就診1胃癌綜合治療外科治療化學(xué)治療放射治療內(nèi)鏡下治療中西醫(yī)結(jié)合治療生物治療（免疫、基因）營養(yǎng)支持治療強(qiáng)調(diào)多學(xué)科評估（TNM）制定治療方案精品課件胃癌綜合治療外科治療精品課件期段措施隨訪早期手術(shù)或EMR隨訪T2以上，可摘除（或有N+）手術(shù)或加術(shù)前化療（Ⅰ）手術(shù)或加術(shù)前放化療（Ⅲ）化療或放化療腫瘤無法切除，身體狀況良好化療或放療+化療（增敏）（Ⅰ）重新評估CR或PR手術(shù)或隨訪進(jìn)展姑息治療身體狀況差，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移姑息治療摘自NCCN2010精品課件期段措施隨訪早期手術(shù)或EMR隨訪T2以上，可摘除手術(shù)或加術(shù)前外科治療外科手術(shù)是胃癌治療的主要手段，也是目前根治胃癌的唯一方法。手術(shù)治療分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)。

根治性切除手術(shù)是徹底切除胃癌原發(fā)灶，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及周圍受浸潤的組織，包括根治性胃次全切除和根治性胃全切除術(shù)。

姑息性手術(shù)是只切除原發(fā)病灶的姑息性手或僅作短路手術(shù)的姑息性手術(shù)。精品課件外科治療外科手術(shù)是胃癌治療的主要手段，也是目前根治胃癌的唯一AGC全身化療（SCG）26精品課件AGC全身化療（SCG）26精品課件胃癌SCTvsBSC隨機(jī)對照比較BSC(bestsupportivecare)Tahara,M(JpnJCancerChemther,2000)化療方案 n RR% TTP(月) mST(月)p值 報告者FAMTX 21 29% FAMTX＞BSC12＜0.01 PyrhonenBSC 20 3FAMTX 30 50% — 9＜0.01 MuradBSC 10 3ELF 10 30% 710＜0.02 GlimeliusBSC 8 24ELF 18 38% ＞5.5 ＞7.5＜0.05 ScheithauserBSC 19 2 4SCT 79 39% — 10BSC 57 3-427精品課件胃癌SCTvsBSC隨機(jī)對照比較BSC(bestsupAGC化學(xué)治療水平的現(xiàn)狀完全治愈：未達(dá)到延長生存期：比BSC延長提高有效率：RR%↑，TTP↑，QOL改善控制腫瘤生長：TGC↑，帶瘤生存化療安全性：減少、減輕、防治毒性，避免相關(guān)死亡28精品課件AGC化學(xué)治療水平的現(xiàn)狀完全治愈：未達(dá)到28精品課件單藥治療晚期胃癌最新報告Pts>20,RR%≥20%,報告者列最新文獻(xiàn)作者5-FUS-1(TS-1)CAPEEPIPCTDCTCPT-111082193958587711525(23%) Kim,199594(43%) Teruya,200111(28%) Hong(2002)12(21%) Findlay,199113(23%) Ohtsu,200017(22%）Giuliani,200022(19%)Enzinger,2000藥物 例數(shù) RR（%） 報告者29精品課件單藥治療晚期胃癌最新報告Pts>20,RR%≥20%,報告者兩藥聯(lián)合治療晚期胃癌最新報告UFT+MMC5-FU+CDDPLV/5-FU+CDDPLV/5-FU+OXAPCT/DCT+5-FUPCT/DCT+CDDPCPT-11+LV/5-FUCPT-11+CDDP9329175153882411095956(60%) Jin,1994120(41%) Shirai,1995142(56%) Wike,199580(46%) Artur,200146(52%) Chun,200189(37%) Kettner,200128(26%) Pozzo,200015(25%) Baker,2001方案 例數(shù) RR（%） 報告者30精品課件兩藥聯(lián)合治療晚期胃癌最新報告UFT+MMC9356(60%)三藥聯(lián)合治療晚期胃癌最新報告FAMFAMTXEAPFEPECFLFEPELFPPFCTCF755217431399442254149109113209(28%)Preusser,1997118(54%) Murad,1993185(43%) Wils,1996206(52）Zaniboni,1994273(62%)T.Patience,2001138(54%) Raid,199878(52%)Mochizuki,200170(64%) Chun,200063(56%) Ajani,2002方案 例數(shù) RR（%） 報告者31精品課件三藥聯(lián)合治療晚期胃癌最新報告FAM755209(28%)OXA+LV/5-FUCIV治療AGCmTTP:5-6月，mOS:8-8.5月 ASCO2001-2002中、韓、意報告OXA+LV/5-FU二線治療45例，RR22.2%Artru,P.(法,2001)GCMSG(中,2002)Mauer,AM(美,2002)Chao,Y.(臺,2002)Bang,YJ,(韓,2002)56OXA100mg/m2/d1+FOLF×6,q2w28OXA100mg/m2/d1+LV5FU2,q2w29OXA85mg/m2/d1+HDLV5FU2,q2w29OXA65mg/m2/d1+LV/5FU2.6/m2/d1,211OXA100mg/m2/d1+LV/5FU2.4/m2,46h026 46.0%410 50.0%113 48.0%016 55.2%28 63.0%報告者 例數(shù) 方法 CR PR RR（%）

合計 153

77352.3%32精品課件OXA+LV/5-FUCIV治療AGCmTTP:5-6月，化療方案的選用AGC化療（SCT）→術(shù)后輔助術(shù)前輔助化療?33精品課件化療方案的選用AGC化療（SCT）→術(shù)后輔助?33精品課件胃癌新輔助化療的理論基礎(chǔ)術(shù)前化療（起始治療），腫瘤無耐藥，有效滅增殖期癌細(xì)胞病理見到癌細(xì)胞變性、壞死、腫瘤體積縮小、纖維化、減少腫瘤與周圍組織侵犯與粘連，提高切除率殺滅入侵血道，淋巴道游離癌細(xì)胞，預(yù)防術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移對手術(shù)難以發(fā)現(xiàn)與清除的亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶達(dá)到徹底殺滅，減少復(fù)發(fā)危險性術(shù)前化療對癌侵透漿膜造成腹膜種植，與醫(yī)源性種植可能減少指導(dǎo)術(shù)后輔助化療選擇用藥34精品課件胃癌新輔助化療的理論基礎(chǔ)術(shù)前化療（起始治療），腫瘤無耐藥，有新輔助化療治療進(jìn)展期胃癌Ⅱ期試驗方案病例數(shù)有效數(shù)(%)手術(shù)數(shù)(%)根治術(shù)(%)文獻(xiàn)數(shù)EAP15182(54.3)97(64.2)84(55.6)6(1997)ECF6243(69.3)38(61.3)22(35.5)2(1997)FAMTX9967(67.7)41(41.4)4(1997)FP5126(51.0)28(54.9)18(35.5)2(1996)FLEP3518(51.4)20(57.1)5(14.3)1(1994)PC+RT3618(50.0)23(63.0)1(2001)35精品課件新輔助化療治療進(jìn)展期胃癌Ⅱ期試驗方案病例數(shù)有效數(shù)(%)手術(shù)數(shù)新輔助化療應(yīng)用指南治療對象：Ｔ3－Ｔ4Nany，無化療禁忌化療方案：治療進(jìn)展期胃癌療效高，安全，依從性好治療期限：限6-8周內(nèi)，不宜過久推遲手術(shù)積極防治不良反應(yīng)患者知情同意36精品課件新輔助化療應(yīng)用指南治療對象：Ｔ3－Ｔ4Nany，無化療禁忌胃癌術(shù)后輔助化療何種病人需要術(shù)后輔助化療Ⅰa除外何時適宜進(jìn)行化療術(shù)后三至四周何種方案宜選用凡SCT證實有效安全者LV+5FU+鉑+-蒽環(huán)類ACT需要多少周期有爭論高危復(fù)發(fā)者宜適當(dāng)延長37精品課件胃癌術(shù)后輔助化療何種病人需要術(shù)后輔助化療Ⅰa除外何時適宜進(jìn)行大腸癌的治療一、大腸癌的手術(shù)治療1.早期癌腫施行根治性切除，術(shù)后不必強(qiáng)調(diào)放化療；2.進(jìn)展期癌腫施行根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)具體情況輔以放療或化療；3.局部晚期癌腫估計局部難以徹底切除，可以考慮新輔助治療。術(shù)前給予放化療（直腸癌）或化療（結(jié)腸癌），待腫瘤縮小后再行手術(shù)，術(shù)后再作輔助治療。4.已有廣泛轉(zhuǎn)移或局部擴(kuò)散的晚期癌腫則根據(jù)具體情況施以姑息性手術(shù)或減少癥狀的手術(shù)，術(shù)后再予以其他治療。精品課件大腸癌的治療一、大腸癌的手術(shù)治療精品課件大腸癌的放射治療在大腸癌尤其是直腸癌的治療有較好的療效。直腸超分割治療，立體定向放療，三維適形放療等，提高了手術(shù)切除率，降低局部復(fù)發(fā)率，增加了保留肛門括約肌的機(jī)率。放療可在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行，也可以與化療、熱療等配合應(yīng)用。

精品課件大腸癌的放射治療在大腸癌尤其是直腸癌二、大腸癌化學(xué)治療

上世紀(jì)八十年代后期以5FU+CF被確定為DukesB和C期病人術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案；

幾種有效的新藥如草酸鉑（L-OHP）、伊立替康（CPT-11）、卡培他濱(希羅達(dá))、替吉奧（S1）等的出現(xiàn)，使大腸癌的化療在大腸癌的治療中確立了非常重要的地位。精品課件二、大腸癌化學(xué)治療

上世紀(jì)八十年代后期以5FU+CF被1.術(shù)前化療（新輔助化療）

一般用于局部腫塊較大，估計難以徹底切除，應(yīng)用術(shù)前化療可以減小腫瘤體積，提高手術(shù)根治性切除；可以降低局部復(fù)發(fā)率和提高生存率，常用5FU+CF方案1~2個療程。精品課件1.術(shù)前化療（新輔助化療）

一般用于局部腫塊較大，2.術(shù)中化療

旨在減少癌細(xì)胞擴(kuò)散，提高結(jié)直腸根治術(shù)療效，包括腸腔化療、腹腔化療、腹腔內(nèi)溫?zé)峁嘧⒓伴T靜脈灌注化療等，藥物以5FU為主。精品課件2.術(shù)中化療

旨在減少癌細(xì)胞擴(kuò)散，提高結(jié)直腸根治術(shù)療3.術(shù)后輔助化療

常規(guī)應(yīng)用的化療方法：

（1）氟尿嘧啶和它的衍生物

5-氟尿嘧啶（5FU）

喃氟啶（FT20T）

優(yōu)福啶（復(fù)方喃福啶UFT）

氟鐵龍（Furtulon）

卡莫氟（HCFU）

希羅達(dá)（Xeloda)

替吉奧（S1）精品課件3.術(shù)后輔助化療

常規(guī)應(yīng)用的化療方法：

（1）氟尿嘧（2）絲裂霉素（MMC）

（3）亞硝基類

CCNU

MECCNU

（4）鉑類

順鉑

卡鉑

草酸鉑

（5）喜樹鹼類

羥基喜樹堿（HCPT）

伊立替康（CPT-11）精品課件（2）絲裂霉素（MMC）

（3）亞硝基類

（6）S1

為一種新型的氟尿嘧啶衍生物口服劑。是由FU207（喃氟啶）、CDHP、乳清酸鉀1:04:1混合制成。CDHP有助于長時間維持血中和腫瘤組織中5FU的濃度，而乳清酸鉀可阻止胃腸道內(nèi)5FU磷酸化，減少5FU引起的胃腸道反應(yīng)。

用量40mg/M2口服每日二次

給藥2周休息2周×4周期

據(jù)初步報告緩解率為35.5%~39.5%精品課件（6）S1

為一種新型的氟尿嘧啶衍生物口服劑胃腸道腫瘤生物治療生物治療的優(yōu)勢：靶向性、便捷性、特異性與非特異性非特異性：免疫治療，如細(xì)胞因子特異性：腫瘤疫苗、分子靶向精品課件胃腸道腫瘤生物治療生物治療的優(yōu)勢：靶向性、便捷性、特異性與非胃腸道腫瘤分子靶向治療恩度（Endostatin)

作用于VEGF受體KDR/FIK-1直接作用于VEGF,抑制新生血管形成。用法：15mgivgttgd*2W貝伐單抗（AVASTIN)5mg/kgiv精品課件胃腸道腫瘤分子靶向治療恩度（Endostatin)精品課件表皮生長因子（EGFR）單克隆抗體

（西妥昔單抗、愛必妥、C225）聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康較之單用化療其客觀療效與生存時間均有明顯改善。（限K-ras野生型）

西妥昔單抗單用有效率為10%左右

聯(lián)合化療有效率為50%左右

推薦劑量：首劑400mg/M2,之后每周250mg/M2

副反應(yīng)有皮疹、腹瀉、惡心、嘔吐、乏力、粒細(xì)胞減少等。精品課件表皮生長因子（EGFR）單克隆抗體

（西妥昔單抗、愛ToGA試驗594例HER-2陽性晚期胃癌患者隨機(jī)試驗結(jié)果：與單純化療相比，曲妥珠單抗聯(lián)合化療組中的中位生存期顯著改善（分別為13.5個月和11.1個月），兩組安全性相似。NCCN2010精品課件ToGA試驗594例HER-2陽性晚期胃癌胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）具c-kit（CD117）表達(dá)者可用甲磺酸伊馬替尼——格列衛(wèi)（Gleevec）治療。精品課件胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）具c-kit（CD胃腸癌的中醫(yī)治療

中醫(yī)藥在胃腸癌綜合治療中有重要的地位。在不同的治療階段可選擇不同的中醫(yī)治療方案。可以減輕放化療毒副反應(yīng),能加強(qiáng)抗癌作用，提高臨床療效。對于晚期患者可以緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存期。精品課件胃腸癌的中醫(yī)治療中醫(yī)藥在胃腸癌綜合治療中有康復(fù)要點堅持隨訪保持健康生活方式（戒煙，戒酒，適當(dāng)運動，飲食）清除HP（胃癌）COX的抑制劑