耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRSA課件

耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRSAMethicillinResistantStaphylococcus

Aureus范紅

黨華偉四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床微生物試驗室

耐甲氧西林范紅黨華偉Case1反復(fù)咳嗽，咳痰10余年，再發(fā)伴胸悶、大汗淋漓40天;因“慢支、肺氣腫并雙下肺感染＋急性左心衰”入院治療;血RT:WBC:9.0X109/LN:0.80L:0.15;痰細(xì)/真菌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（+），大腸桿菌（+），肺炎克雷伯菌（+）,鮑曼/溶血不動桿菌（+）;白色念珠菌（+）;入院前已使用了阿莫西林－克拉維甲酸，引發(fā)黑便，新喹諾酮類和四代頭孢菌素，總療程約40天。用氟康唑片6天。入院Case1反復(fù)咳嗽，咳痰10余年，再發(fā)伴胸悶、大汗淋漓40左氧氟沙星0.2ivdripqd7天，后改加替沙星0.2mgivdripqd9天，未見肺部炎癥好轉(zhuǎn)，加用阿齊霉素0.5ivdripqd7天后肺部羅音有所好轉(zhuǎn)，比原來明顯減少，但是仍然在雙下肺后部可以聽到羅音，同時患者出現(xiàn)腹瀉;查大便RT＋OB，未見偽膜，OB（－），未見WBC,未見RBC，真菌＋/－;痰細(xì)/真菌培養(yǎng):金黃色葡萄球菌（+）;大便細(xì)/真菌培養(yǎng):金黃色葡萄球菌（+）；先后使用阿貝卡星、頭孢唑啉、泰能等不同種類抗生素；痰細(xì)/真菌培養(yǎng):金黃色葡萄球菌（+）;大便細(xì)/真菌培養(yǎng):金黃色葡萄球菌（+）；病人出現(xiàn)菌血癥、高燒、終因呼吸衰竭死亡。/bbs_lead/Announce/announce.asp?BoardID=73&ID左氧氟沙星0.2ivdripqd7天，http://w四川大學(xué)華西醫(yī)院2006年第一季度臨床常見病原菌耐藥分析

實(shí)驗醫(yī)學(xué)科微生物實(shí)驗室

我院實(shí)驗醫(yī)學(xué)科臨床微生物實(shí)驗室2006年第一季度常見病原菌按檢出菌株數(shù)排列，前8位分別是大腸埃希菌（281株）、金黃色葡萄球菌（231株）、綠膿假單孢菌（170株）、鮑曼/溶血不動桿菌（175菌）、肺炎克雷伯菌（108株）、表皮葡萄球菌（77株）、陰溝腸桿菌（64株）、嗜麥芽窄食黃單孢菌（73株）。

超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）：大腸埃希菌122/281（43.42）肺炎克雷伯菌41/108(37.96%)產(chǎn)酸克雷伯菌3/19(15.80%)

耐甲氧西林的金黃色葡萄球（MRSA）199/231（86.15%）耐甲氧西林的表皮葡萄球菌（MRSE）63/77（81.82%）

四川大學(xué)華西醫(yī)院2006年第一季度表II

常見革蘭陽性球菌的耐藥情況細(xì)

菌抗生素金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌糞腸球菌

屎腸球菌

阿莫西林/棒酸181/240（75.42%）55/55（100.00%）

克拉霉素203/231（87.88%）59/67（88.06%）

克林霉素224/276（81.16%）44/76（57.89%）

頭孢噻吩178/231（77.06%）54/54（100.00%）

頭孢噻肟179/231（77.49%）54/54（100.00%）

頭孢唑啉202/285（70.88%）63/64（98.44%）

環(huán)丙沙星183/241（75.93%）44/68（63.06%）7/21（33.33%）28/29（96.55%）紅霉素250/285（87.72%）69/77（89.61%）18/24（75.00%）34/36（94.44%）慶大霉素225/282（16.09%）51/77（66.23%）

亞胺培南181/241（75.10%）55/55（100.00%）

苯唑青霉素199/282（70.57%）63/74（85.14%）

利福平193/283（68.20%）21/77（27.27%）11/24（45.83%）24/36（66.67%）復(fù)方新諾明17/284（5.99%）59/76（77.63%）

四環(huán)素220/283（77.74%）43/77（55.84%）19/25（76.00%）6/36（16.67%）萬古霉素0/285（0.00%）0/77（0.00%）2/25（8.00%）1/35（2..86%）青霉素

2/22（9.09%）28/30（93.33%）氨芐青霉素

1/25（4.00%）34/36（94.44%）【注：分母為檢出菌株數(shù)，分子為耐藥株數(shù)，%為耐藥率?！?/p>

常見革蘭陽性球菌的耐藥情況

（四川大學(xué)華西醫(yī)院2006年第一季度）表II常見革蘭陽性球菌的耐藥情況細(xì)菌181/24主要內(nèi)容一，MRSA生物學(xué)特性耐藥機(jī)理分型及檢測流行狀況治療和預(yù)防二，CA-MRSA/HA-MRSA三，討論流行病學(xué)致病性耐藥機(jī)制抗生素選擇主要內(nèi)容一，MRSA生物學(xué)特性二，CA-MRSA/HA-MR青霉素（1940s）金黃色葡萄球菌引起的感染性

疾病受到較大的控制產(chǎn)青霉素酶，能水解β-內(nèi)酰

胺環(huán)，表現(xiàn)為對青霉素的耐藥耐青霉素酶的半合成

青霉素，即甲氧西林(methicillin)

時隔兩年，英國

的Jevons就首次發(fā)現(xiàn)了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

(methicillinresistanStaphylococcusaureus,MRSA),MRSA

青霉素（1940s）金黃色葡萄球菌引起的感一、MRSA：

生物學(xué)特性：

(1),營養(yǎng)要求不高，在普通培養(yǎng)基上生長良好，需氧或兼性厭氧，最適生長溫度

37°C，最適生長pH7.4。平板上菌落厚、有光澤、圓形凸起，直徑1-2mm。

(2),血平板菌落周圍形成透明的溶血環(huán)。金黃色葡萄球菌有高度的耐鹽性，可在

10-15%NaCl肉湯中生長。可分解葡萄糖、麥芽糖、乳糖、蔗糖，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣。

(3),甲基紅反應(yīng)陽性，VP反應(yīng)弱陽性。許多菌株可分解精氨酸，水解尿素，還原

硝酸鹽，液化明膠。

一、MRSA：

表面光滑、凸起、濕潤,直徑1～2mm。灰黑色至黑色,有光澤,常有淺色(非白色)的邊緣,周圍繞以不透明圈(沉淀),其外常有一清晰帶(卵磷脂環(huán))。當(dāng)用接種針觸及菌落時具有黃油樣粘稠感。BP瓊脂上典型特征Baird-Parker

表面光滑、凸起、濕潤,直徑1～2mm典型的金葡為球型，直0.8μm左右，顯微鏡下排列成葡萄串狀無芽胞、鞭毛，大多數(shù)無莢膜金黃色葡萄球菌在甘露醇鹽平板上的菌落掃描電鏡典型的金葡為球型，直0.8μm左右，顯微鏡下排列成葡萄串狀無

引起深部感染的主要致病菌之一，包括肺部感染，腦、肺、肝、腎、乳腺等臟器膿腫，骨髓炎，膿毒性關(guān)節(jié)炎，心內(nèi)膜炎，敗血癥，膿毒病(sepsis)等

肺膿腫病理學(xué)切片由金黃色葡萄球菌引起的敗血癥病人血培養(yǎng)的革蘭染色引起深部感染的主要致病菌之一，包括肺部感染，腦、肺、MRSA的分型

MRSA分型對追蹤傳染源，研究型別與感染種類，耐藥性的關(guān)系有重要作用;噬菌體分型、質(zhì)粒圖譜分型、免疫印跡法、血清學(xué)、凝固酶、耐藥譜方法分型?，F(xiàn)在Southern印跡法也逐漸運(yùn)用于MRSA的分型。

MRSA的分型

MRSA分型對追蹤傳染源，研究型別與感染種MRSA的生物學(xué)特性

不均一耐藥性敏感亞群：30%-60%耐藥亞群：40%-70%

廣譜耐藥性

對氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平等均產(chǎn)生不同程度的耐藥，唯對萬古霉素敏感。

MRSA的生物學(xué)特性MRSA的耐藥機(jī)理

固有耐藥

獲得性耐藥

獲得性耐藥是質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥。某些菌株通過耐藥因子產(chǎn)生大量β-內(nèi)酰胺酶，使耐酶青霉素緩慢失活，表現(xiàn)出耐藥性，多為臨界耐藥。耐β-內(nèi)酰胺類MRSA的耐藥機(jī)理固有耐藥固有耐藥固有耐藥耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRSA課件耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRSA課件編碼抑制因子編碼誘導(dǎo)因子吸引其他耐藥基因多重耐藥基因存放點(diǎn)染色體盒重組基因復(fù)合體插入子葡萄球菌染色體mec基因盒SCCmec編碼抑制因子編碼誘導(dǎo)因子吸引其他耐藥基因多重耐藥基因存放點(diǎn)染對其他各類抗生素的耐藥機(jī)制MRSA還可通過改變抗生素作用靶位，產(chǎn)生修飾酶，降低膜通透性產(chǎn)生大量PABA等不同機(jī)制，對氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平均產(chǎn)生不同程度的耐藥對其他各類抗生素的耐藥機(jī)制MRSA還可通過改變抗生素作用靶位MRSA的檢測

MRSA的檢出率受孵育溫度、時間、培養(yǎng)基的pH和NaCl的濃度、菌液的數(shù)量等多種因素的影響。且由于MRSA的不均一耐藥性，給其檢測帶來一定的困難。

MRSA的檢測MRSA的檢出率受孵育溫度、時間、培MRSA的檢測1紙片擴(kuò)散法(K-B法)

MH瓊脂厚度為4mm，菌液調(diào)至0.5麥?zhǔn)蠞岫?，甲氧西林含?μg/片，35°C孵育24h，抑菌圈≤11mm為耐藥，≥17mm為敏感;苯唑西林(1μg/片)在貯存過程中藥效不易降低，且對不均一耐藥性檢測效果更好，抑菌圈≤10mm為耐藥，≥13mm為敏感，11～12mm為中介。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213(耐藥菌株)，金黃色葡萄球菌ATCC25923(敏感菌株);優(yōu)點(diǎn)是快速、簡便、價格便宜;MRSA的檢測紙片擴(kuò)散法(K-B法)紙片擴(kuò)散法(K-B法)MRSA的檢測

2肉湯稀釋(MIC)法

MH肉湯培養(yǎng)基加NaCl至20g/L濃度，同時加入Ca,Mg離子，將苯唑西林進(jìn)行倍比稀釋，從0.125～16μg/ml，菌濃度為104/ml，35°C孵育24h;MIC＜2μg/ml為敏感，＞4μg/ml為耐藥，該法檢出率可達(dá)95%;操作較繁瑣;

MRSA的檢測2MRSA的檢測3瓊脂稀釋(MIC)法

用含20g/LNaCl的MH瓊脂將苯唑西林倍比稀釋為12個不同濃度并澆注平皿;苯唑西林量終濃度為0.125～256μg/ml;菌液(0.5麥?zhǔn)蠞岫?點(diǎn)種于含藥平皿，35°C孵育24h;適用于大量菌株的MRSA檢測，結(jié)果容易判斷，重復(fù)性好，但耗時，費(fèi)力;

MRSA的檢測3MRSA的檢測4瓊脂篩選法MH培養(yǎng)基加NaCl(40g/L)加苯唑西林(6μg/ml)，將菌液(0.5麥?zhǔn)蠞岫?點(diǎn)種或畫線35°C孵育24h，只要平皿有菌生長，即使一個菌落也是MRSA，敏感度為100%，常用作校正其它方法的標(biāo)準(zhǔn)，尤其適用于檢測抑菌圈直徑處于中介度的金黃色葡萄球菌。

MRSA的檢測MRSA的檢測5濃度梯度(Etest)法在含20g/LNaCl的MH瓊脂平板上，貼上苯唑西林的試條，菌液調(diào)至0.5～1麥?zhǔn)蠞岫?5°C孵育24h，直接讀取MIC值;MIC＜2μg/ml為敏感，＞4μg/ml為耐藥。長塑料條含有連續(xù)的呈指數(shù)梯度變化的苯唑西林(0.016～256μg/ml)，故在檢測低水平或中等程度耐藥的MRSA時結(jié)果更為準(zhǔn)確;精確、可靠、穩(wěn)定性好的特點(diǎn)，但缺點(diǎn)是價格昂貴;

MRSA的檢測MRSA的檢測6自動化藥敏檢測

目前有Vitek系統(tǒng)、ATB系統(tǒng)、MicroScan系統(tǒng)、SensiterARIS等;將菌液稀釋后注入藥敏板或孔內(nèi)，然后通過檢測菌液濁度，熒光指示劑的熒光強(qiáng)度或熒光底物的水解反應(yīng)來判讀結(jié)果;其優(yōu)點(diǎn)是快速，但有時對生長緩慢或延遲表達(dá)耐藥性的MRSA，在3～4h內(nèi)難以達(dá)到檢測水平，容易漏檢或誤報MRSA;

MRSA的檢測MRSA的檢測7

DNA探針雜交上述的方法都是檢測MRSA耐藥表型的方法;對于低水平耐藥或臨界水平耐藥的MRSA，應(yīng)選擇特異性高的分子生物學(xué)方法來檢測;DNA探針雜交是用特異性的mecADNA片段經(jīng)地高辛標(biāo)記，與可疑菌株進(jìn)行雜交;其特異性高于瓊脂稀釋法，敏感性高于肉湯稀釋法，而且可直接用于臨床標(biāo)本，無需先進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)，但探針較貴，保存期較短;

MRSA的檢測MRSA的檢測8

PCR技術(shù)根據(jù)金黃色葡萄球菌TK784的mecA基因DNA序列設(shè)計一引物，再裂解提取被測菌的DNA，在一定條件下進(jìn)行擴(kuò)增，經(jīng)瓊脂糖電泳后在紫外燈下觀察有無與陽性對照菌株(金黃色葡萄球菌ATCC29213)相同的區(qū)帶。PCR具有較高的靈敏度，因此常作為檢測MRSA的參考方法。MRSA的檢測MRSA的治療和預(yù)防

MRSA的治療

萬古霉素是三環(huán)糖肽類抗生素，其具有抑制細(xì)胞壁合成，破壞細(xì)胞膜及阻礙細(xì)菌RNA合成的多種作用，是目前臨床上治療MRSA唯一療效肯定的抗生素；1996年日本報道第一例對萬古霉素中度敏感(MIC=8μg/ml)的金黃色葡萄球菌；NCCLS規(guī)定：萬古霉素敏感≤4μg/ml，中介8～16μg/ml，耐藥≥32μg/ml；除萬古霉素外，還有壁霉素、香豆霉素等新藥對MRSA有較強(qiáng)的抗菌活性。另外，萬古霉素也可與磷霉素、利福平、氨基糖苷類、喹諾酮類藥物合用，加強(qiáng)治療效果。

MRSA的治療和預(yù)防MRSA的治療和預(yù)防MRSA預(yù)防首先是合理使用抗生素；早期檢出帶菌者；加強(qiáng)消毒制度；MRSA的治療和預(yù)防MRSA感染的流行概況

美國NNIS報道1975年182所醫(yī)院MRSA占金黃色葡萄球菌感染總數(shù)的2.4%

1991年上升至24.8%，其中尤以500張床以上的教學(xué)醫(yī)院和中心醫(yī)院為多；歐洲1993年1417家醫(yī)院ICU分離的MRSA達(dá)60%；日本Kansai醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院MRSA的分離率1993年達(dá)到41%；上海1978年在200株金黃色葡萄球菌中MRSA只占5%，1988年上升至24%1996年激增至72%；天津1988年調(diào)查MRSA分離率為47%；北京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院1996年分離MRSA達(dá)58.3%；山東淮坊1996年在三家醫(yī)院的嬰兒室分離出金黃色葡萄球菌198株，其中MRSA為112株(56.5%)；武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附院1992年分離MRSA就達(dá)79.6%；MRSA感染的流行概況

美國NNIS報道1975年18二，CA-MRSA/HA-MRSACA-MRSA：CommunityAcquiredMRSA

社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌HA-MRSA:HospitalAcquiredMRSA醫(yī)院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌二，CA-MRSA/HA-MRSACA-MRSA：