腺苷在復(fù)雜先心病直視手術(shù)中心肌保護(hù)作用的臨床觀察

辛梅;張近寶;岳琴;歐陽輝;鄔曉臣瀏小燕;高峰;魏曉紅【摘要】目的觀察腺苷在復(fù)雜先心病直視手術(shù)中的心肌保護(hù)效果.方法40例復(fù)雜先心病直視手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，每組20例,分別為對照組(含血心臟停搏液)、實驗組(含血心臟停搏液中加入外源性腺苷).測定圍術(shù)期血漿肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)水平.臨床觀察心臟停跳時間、自動復(fù)跳率、術(shù)后正性肌力藥物的用量、術(shù)后機(jī)械通氣時間、ICU滯留時間結(jié)果對照組心臟停搏時間明顯長于實驗組.主動脈開放后對照組CK-MB及cTnI高于實驗組(P<0.05).結(jié)論腺苷可減輕心肌缺血再灌注損傷，能顯著提高心肌保護(hù)效果.%ObjectiveToobserveprotectiveeffectsofadenosineonmyocardiumduringopenheartsurgeryforcomplicatedcongenitalheartdisease.Methods40patientsscheduledforopenheartsurgerywererandomlydividedintotwogroups(n=20).Inexperimentalgroup,exogenousadenosinewasaddedintocardioplegicsolutionduringcardiopulmonarybypass,butincontrolgroup,onlycardioplegicsolutionwasused.Thelevelsofcardiactreponin-I(cTn-I),creatinekinase-MB(CK-MB).lactatedehydrogenase(LDH)weremeasuredduringperioperativeperiod.Cardiacarresttime.automaticrebeatingrate,postoperativeconsumptionofnotropicagent,postoperativemechanicventilationtimeanddurationtimeinICUwereobservedorrecorded.ResultsCardiacarresttimewassignificantlylongerincontrolgroupthanthatinexperimentalgroup.Moreover.thelevelsofcTn-IandCK-MBweresignificantlyhigherincontrolgroupthanthoseinexperimentalgroup(P<0.05).ConclusionAdenosinecanrelievemvocardialischemicreperfusioninjuryandmarkedlyenhancemyocardialprotectiveeffects.【期刊名稱】《西南國防醫(yī)藥》【年(卷)，期】2011(021)006【總頁數(shù)】3頁(P615-617)【關(guān)鍵詞】腺苷;先天性心臟病;心臟直視手術(shù);心肌保護(hù)【作者】辛梅漲近寶;岳琴;歐陽輝;鄔曉臣瀏小燕;高峰;魏曉紅【作者單位】610083,成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院心胸夕卜科;610083,成都,成都軍區(qū)總醫(yī)院心胸夕卜科;610083,成都,成都軍區(qū)總醫(yī)院心胸夕卜科;610083,成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院心胸夕卜科;610083,成都,成都軍區(qū)總醫(yī)院心胸夕卜科;610083,成都,成都軍區(qū)總醫(yī)院心胸夕卜科;610083,成都,成都軍區(qū)總醫(yī)院心胸夕卜科;610083,成都,成都軍區(qū)總醫(yī)院心胸夕科【正文語種】中文【中圖分類】R541.1近年來,各種復(fù)雜先天性心臟病(先心病)手術(shù)策略和技術(shù)都有新的發(fā)展,無論是以往比較成熟的手術(shù)，還是一直存在技術(shù)難點(diǎn)和障礙的手術(shù)都有所突破，尤其是在體外循環(huán)直視手術(shù)中心肌保護(hù)技術(shù)的提高，使得心臟手術(shù)病死率逐年降低，其中，腺苷注射液有改善機(jī)體代謝的作用和心肌保護(hù)作用〔1〕，而在停搏液中加入腺苷具有安全性，并能減少術(shù)后24h多巴胺等心血管活性藥物的用量。自2009年6月~2011年1月我中心將腺苷用于復(fù)雜先心病患者直視手術(shù)中，觀察其心肌保護(hù)效果。1資料與方法1.1臨床資料40例復(fù)雜先心病直視手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，每組20例。分別為對照組(含血心臟停搏液)、實驗組(含血心臟停搏液中加入外源性腺苷)，兩組情況基本相似。1.2麻醉及ECC方法兩組均采用靜脈復(fù)合麻醉。使用進(jìn)口膜式氧合器，Stockert人工心肺機(jī)。預(yù)充液選用羥乙基淀粉和乳酸林格液，中度血液稀釋(Hct0.20-0.30),常規(guī)建立體外循環(huán)，鼻咽溫度降至30~32°C，阻閉升主動脈。對照組首次灌注冷血心臟停搏液，腺苷組首次灌注含腺苷1mmol/L的冷血停搏液。兩組首次灌注20ml/kg，復(fù)灌半量不含腺苷冷血停搏液。主動脈關(guān)閉不全患者采用切開升主動脈，經(jīng)左右冠狀動脈竇分別灌注。術(shù)中監(jiān)測血?dú)?，及時調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡，開升主動脈前，心腔內(nèi)充分排氣，復(fù)跳心電圖恢復(fù)至正常水平，Hct調(diào)整至0.28~0.30血流動力學(xué)穩(wěn)定后逐步脫離體外循環(huán)。1.3臨床觀測指標(biāo)(1)分別于麻醉誘導(dǎo)后、主動脈阻斷后10min、主動脈開放后10min、2h、術(shù)后1、2d抽取患者靜脈血2ml,檢測血漿肌鈣蛋白-I(cTn-I)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)水平。(2)臨床觀察心臟停跳時間、心臟自動復(fù)跳率、術(shù)后多巴胺用量、術(shù)后拔管時間、ICU滯留時間。1.4統(tǒng)計學(xué)方法各計量數(shù)據(jù)均以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示,統(tǒng)計學(xué)處理由SPSS11.5軟件包完成。兩組間相同時間段數(shù)據(jù)比較采用成組設(shè)計的兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗，同組間不同時間段數(shù)據(jù)兩兩比較采用單因素方差分析，方差齊時采用LSD,方差不齊時采用Dunnett'sT3,計數(shù)資料采用x2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1血漿cTn-I、CK-MB含量體外循環(huán)開始后cTn-I、CK-MB均較麻醉誘導(dǎo)后升高，CK-MB開放后2h達(dá)到峰值，cTn-I術(shù)后1d達(dá)到峰值。其中開放后2h的CK-MB實驗組較對照組小，有顯著差異性；開放后2h、ICU1d的cTn-I實驗組較對照組顯著降低。2.2臨床觀察指標(biāo)兩組病例均無死亡，主動脈阻閉時間，術(shù)后拔管時間上無明顯差異；實驗組術(shù)后多巴胺、腎上腺素用量較對照組顯著減少(P<0.05),見圖1。圖1兩組臨床觀察指標(biāo)比較與對照組比較，①P<0.053討論復(fù)雜先心病直視手術(shù)，包括完全性房室隔缺損(CAVSD)、大主肺側(cè)支動脈(majoraortopulmonarycollateralarteries,MAPCA)單源化(unifocalization)、完全型大動脈轉(zhuǎn)位(TGA)以及Fontan類手術(shù)，患者此時的心肌在結(jié)構(gòu)、代謝和功能以及對缺血、缺氧耐受力方面往往較差，心肌保護(hù)方法有其特殊性，目前尚無理想的并被廣泛接受的復(fù)雜先心病心肌的保護(hù)方法。體外循環(huán)時心肌必然面臨缺血再灌注過程，從而導(dǎo)致心肌缺血再灌注損傷，而各種心肌保護(hù)措施的效果評價只能由圍手術(shù)期心肌損害的程度來說明。cTn-I僅存在于心肌收縮蛋白的細(xì)肌絲上，它的變化與心肌缺血損傷的程度呈正相關(guān)〔2〕，與目前診斷心肌損傷的其他指標(biāo)相比,cTn-I具有以下優(yōu)點(diǎn):血中出現(xiàn)時間早，因為分子量較小,心肌損傷后更易釋放入血，靈敏度高，特異性高〔3〕。CK-MB也是反映心肌損害較敏感的指標(biāo)。腺苷注射液有改善機(jī)體代謝的作用〔4〕，參與體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)、糖、核酸以及核苷酸的代謝，同時又是體內(nèi)能量的主要來源，當(dāng)體內(nèi)吸收、分泌、肌肉收縮及進(jìn)行生化合成反應(yīng)等需要能量時，三磷酸腺苷即分解成二磷酸腺苷及磷酸基，同時釋放出能量。腺苷有多種心臟保護(hù)作用，在心肌缺血期，腺苷能減輕鈣超載、抑制去甲腎上腺素釋放、抑制血小板積聚、抑制內(nèi)皮素釋放、促進(jìn)冠狀動脈擴(kuò)張,負(fù)性變力效應(yīng)，減少脂肪分解和中性粒細(xì)胞激活使氧自由基產(chǎn)生減少，使缺血心肌ATP敏感性鉀通道開放，介導(dǎo)冠脈擴(kuò)張。腺苷作為內(nèi)源性ATP的代謝產(chǎn)物在缺血心肌保護(hù)中起作用。它是一種嘌呤核苷，是機(jī)體能量代謝的底物。腺苷通過與心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮上的腺苷受體結(jié)合而產(chǎn)生心肌保護(hù)效應(yīng)，尤其在體外循環(huán)手術(shù)中，腺苷通過減少再灌注時氧自由基產(chǎn)生，減輕缺血再灌注損傷，從而起到保護(hù)心肌組織的作用，其心肌保護(hù)機(jī)制可能如下〔5〕：(1)含腺苷的停搏液可加快心臟停搏，擴(kuò)張冠狀動脈，有利于停搏液的均勻分布。補(bǔ)充了ATP的前體腺苷，能夠增加再灌注心肌的ATP水平；(2)觸發(fā)和介導(dǎo)心肌缺血預(yù)適應(yīng)(IPC)〔6〕；(3)腺苷能抑制缺血再灌注時中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用，抑制血小板聚集，減少自由基產(chǎn)物的生成和防止自由基弓I起的損傷；⑷減少心肌細(xì)胞腫脹和凋亡。從本研究各組血清CK-MB測定情況充分說明主動脈開放30min后,對照組CK-MB明顯高于實驗組，從血清cTn-I測定情況充分說明主動脈開放30min后，對照組CK-MB、cTn-I明顯高于實驗組。從中推斷出腺苷注射液作為心臟冷停博液添加劑使用能夠減輕術(shù)中心肌缺血缺氧，減輕鈣超載及氧自由基對心肌的損傷，能夠減輕由于CPB術(shù)中炎癥因子對心肌細(xì)胞的損害，為CPB術(shù)中心肌保護(hù)提供一個新的途徑?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】〔1〕吳衛(wèi)春，王勝利,趙子牛，等.腺苷預(yù)處理對人未成熟心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[J].臨床外科雜志,2006,14(5):301-303.〔2〕BaxterGF.Roleofadenosineindelayedpreconditioningofmyo-cardium[J].CardiovascRes,2002,55(3):483-494.〔3〕HutterMM,SieversRE,BarbosaV,etal.Heat-shockproteininductioninrathearts.Adirectcorrelationbetweentheamountofheat-shockproteininducedandthedegreeofmyocardialprotection[J].Circulation,1994,89(1):355-360.〔4〕李旭光，田立強(qiáng)，康少平.腺苷受