呼吸內(nèi)科應(yīng)急預(yù)案

呼吸內(nèi)科應(yīng)急預(yù)案重癥哮喘【定義】哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，應(yīng)用一般平喘藥物包括靜滴氨茶堿積小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素等治療而不能在24h緩和者，是支氣管哮喘的重癥發(fā)作?！九R床體現(xiàn)】1.患者不能平臥，煩躁不安，大汗淋漓，發(fā)言不連貫。2.呼吸不小于30次每分運(yùn)動(dòng)幅度下降，三凹征，奇脈。3.血?dú)夥治鯬aO2，60mmhg伴或有PaCO2，45mmhg，pH值下降。4.X線體現(xiàn)肺充氣過(guò)度，氣胸或縱隔氣腫。5.哮鳴音從明顯到消失。[救治原則]迅速解除喘息、疏通氣道，并立即給氧，改善呼吸困難，糾正酸堿失衡?！炯本阮A(yù)案】1、體位與環(huán)境取坐位并予以背部支持，保持病室安靜及通風(fēng)良好，注意解除病人的焦急及緊張。2、保證呼吸道暢通并糾正缺氧。(1)清除痰液并協(xié)助排痰，吸痰。吸痰前后應(yīng)注意予以高流量吸氧。(2)吸氧4-6L/min，并予以合適濕化。(3)必要時(shí)行人工或機(jī)械輔助呼吸3、平喘擴(kuò)支改善通氣功能，減輕呼吸困難。(1)0.1%腎上腺素0.5mg皮上注射或異丙腎上腺素(治喘靈)5-10mg舌下含化，3-4/d。(2)治喘靈0.25mg，稀釋后霧化吸入。(3)氨茶堿0.25g加25%葡萄糖注射液100ml靜滴，總量不適宜超過(guò)1.5g。4、激素腎上腺皮質(zhì)激素的盡早\足量使用是治療成功的關(guān)鍵。氫化可的松100-400mg或地塞米松20mg加入液體500ml中靜滴，每6-8h1次，3d后如癥狀改善可改用口服維持。原則用藥在一周左右。5、糾正脫水及鹽堿失衡(1)等滲液靜滴-3000ml/d，保持尿量>1000ml/d。(2)5%NaHCO3100-200ml靜滴。(3)有尿應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)鉀。6、抗感染宜大劑量和聯(lián)合應(yīng)用，注意根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用選用敏感抗生素。[其他處理]1、做好呼吸停止的急救準(zhǔn)備，必要時(shí)采用氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)以爭(zhēng)取挽救病人生命。2、嚴(yán)密觀測(cè)病情及用藥反應(yīng):包括呼吸困難改善狀況、哮鳴音、心率、血壓、血?dú)馑釅A分析及心電圖變化并及時(shí)給于急救處理。3、警惕并發(fā)癥如自發(fā)性氣胸和縱隔氣腫。4、保證氧療效果，做好人工輔助呼吸的觀測(cè)護(hù)理。5、穩(wěn)定病人情緒，各項(xiàng)處理迅速有序。6、積極病因治療，清除誘發(fā)原因。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)【定義】以急性進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥為特性的呼吸衰竭，常見(jiàn)于休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染之后，是一種難治性臨床征象?！九R床體現(xiàn)】1.進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺并煩躁焦急出汗。2.進(jìn)行性低氧血癥。3.雙肺少許濕羅音。4.X線大量片狀浸潤(rùn)影?！炯本阮A(yù)案】1、取平臥或斜坡臥位(依病情及病人意愿)，保持安靜，解除焦急，恐驚。2、糾正低氧血癥，采用如下措施:(1)立即給氧并清除呼吸道分泌自我批評(píng)，保持呼吸道的濕化加溫。氧流量6-8L/min。(2)必需時(shí)應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械通氣。(3)立即給于呼吸末正壓通氣，給高濃度氧，使PaO2>60mmHg,血氧飽和度達(dá)90%以上。(4)選用定量呼吸器，嘲氣量10-15ml/kg，通氣量20L/min。3、立即開(kāi)辟靜脈通道并保持足夠的有效循環(huán)血量，及時(shí)抽送血生化和血?dú)夥治觥?、消除肺水腫及防止肺泡群不張，改善微循環(huán)。(1)酚妥拉明5-10mg加入10%葡萄糖注射液500ml靜滴，2/d。(2)有DIC時(shí)可加用肝素。5、積極病因治療。6、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用應(yīng)盡早，大劑量、短療程使用。氫化可的松1000-mg/d，或地塞米松20-30mg靜注，3/d，也可用甲潑尼龍治療。連用2d，1周內(nèi)開(kāi)始減量，如無(wú)效應(yīng)盡早停用。7、如需補(bǔ)液，補(bǔ)液應(yīng)遵照兩大原則:(1)務(wù)必保持液體的負(fù)平衡(-500—1000ml)，可酌情使用白蛋白加利尿劑。(2)合理輸入晶體和膠體溶液，初期宜輸晶體為主，防止加重肺水腫。8、警惕有無(wú)臟器功能衰竭及呼吸心跳聚停，做好必要的急救準(zhǔn)備。[其他處理]1、嚴(yán)密觀測(cè)病情，尤其注意檢測(cè)呼吸窘迫、發(fā)鉗、低氧血癥及酸減失衡狀況，并及時(shí)予以對(duì)癥急救。2、注意人工氣道暢通及濕化，及時(shí)清除分泌物，保證供氧效果。3、依病情及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)工作參數(shù)，保證治療效果。4、做好病人及家眷的解釋安慰，獲得配合并注意給病人保暖。5、積極備好急救用品以利及時(shí)救治。急性呼吸道梗阻【定義】因異物吸入或胸外傷后大量氣道分泌物潴留，致氣道黏膜水腫和平滑肌痙攣等引起的肺不張及全身缺氧癥?！九R床體現(xiàn)】1.吸氣性呼吸困難。2.吸氣時(shí)相哮鳴音，或呼吸音減低。3.紫紺，四肢發(fā)涼4.X線可見(jiàn)肺不張，異物影，或片狀影?！炯本阮A(yù)案】1、取側(cè)臥或俯臥位，使舌頭前移，是堵塞物借助重力作用引出，保持病室空氣清新。2、立即清除口、鼻、咽分泌物及嘔吐物，去掉義齒，必要時(shí)可用手摳，吸引器抽吸，緊急時(shí)可口對(duì)口人工吸痰。應(yīng)盡早明確呼吸道梗阻部位。3、抬高下頜角并向前托起，使舌頭向前讓出氣道，用紗布包裹或用舌鉗將舌牽出。4、如系鼻咽部或鼻腔出血不止，可取后鼻腔紗布團(tuán)填塞法控制。5、異物排除后應(yīng)立即給氧，4-6L/min。6、如氣道梗阻嚴(yán)重并伴有頜面及喉部廣泛創(chuàng)傷或異物墜入咽部致出現(xiàn)瀕死狀態(tài)，應(yīng)立即行環(huán)甲膜穿刺并同步準(zhǔn)備氣管切開(kāi)。7、自主呼吸未恢復(fù)者，應(yīng)行氣管內(nèi)插管，或行床邊支氣管鏡檢查并運(yùn)用其取出異物，促使不張肺葉重張，改善通氣。8、雖然抽取痰液和分泌物。9、利尿，可選用下列藥物:(1)呋塞米20-40mg加入液體靜滴。(2)20%甘露醇注射液250ml或40%葡萄糖注射液100ml迅速靜滴。10、應(yīng)用地塞米松5-10mg加入靜滴，同步給于足量抗生素。][其他處理1、親密觀測(cè)生命體征、缺氧及意識(shí)狀態(tài)，保證供氧及時(shí)足量。2、如病人窒息致心跳呼吸停止，應(yīng)立即進(jìn)行急救并行心、肺、腦復(fù)蘇。3、盡早解除呼吸道梗阻是急救成功的關(guān)鍵?？刹捎么碳た人?，背部掌根拍擊，上腹部上沖擠壓等措施，促使異物松動(dòng)或排出。4、保持病人鎮(zhèn)靜，煩躁者注意合適約束防止墜床。5、如需移動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn)病人，應(yīng)做好一切準(zhǔn)備，建立人工氣道并持續(xù)給氧。重癥肺源性心臟病【定義】因肺、胸廓或肺動(dòng)脈血管長(zhǎng)期慢性病變致肺循環(huán)阻力增長(zhǎng)，肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而使右心衰竭的病癥。重要體現(xiàn)為呼吸極度困難，口唇發(fā)鉗，不能平臥，痰液黏稠，心音弱，腹部膨隆，下肢腫脹，重者出現(xiàn)昏迷，死亡率較高?！九R床體現(xiàn)】呼吸困難和紫紺精神和神經(jīng)癥狀:精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等。血液和循環(huán)系統(tǒng)癥狀:心率快、心搏出量增長(zhǎng)，血壓高、心律失常、循環(huán)衰竭。嘔血、便血、少尿、無(wú)尿。其他:頭疼、多汗、肌肉抽動(dòng)、結(jié)膜充血水腫。血?dú)?PaO2<60mmhg伴或不伴有PaCO2>50mmhg?！炯本阮A(yù)案】1、體位及環(huán)境半坐臥位，保持安靜及病室溫度，保持通風(fēng)良好。2、立即開(kāi)辟靜脈通道以利于急救用藥。3、積極控制感染選敏感抗生素并聯(lián)合用藥。4、改善呼吸功能和缺氧。(1)立即給氧，以持續(xù)低流量為宜，一般為1-2L/min。(2)保持氣道暢通并予以氣道濕化，利于痰液排出。(3)必要時(shí)行氣管插管或呼吸機(jī)輔助呼吸。(4)呼吸興奮劑的應(yīng)用，依病情酌選，常用為尼可剎米0.375-0.75g緩慢靜注，或3-3.75g加入500ml液體中緩慢靜滴，注意親密觀測(cè)病情及時(shí)調(diào)整滴速。(5)警惕肺性腦病的發(fā)生并及時(shí)給于對(duì)癥處理。5、控制心衰(1)應(yīng)在控制感染和糾正呼衰的基礎(chǔ)上立即進(jìn)行。(2)利尿劑的應(yīng)用,其原則為小量、聯(lián)合、間歇用藥，如呋塞米20-40mg肌注或靜注，羅內(nèi)酯(安體舒通)20-40mg肌注，注意防止電解質(zhì)紊亂。(3)強(qiáng)心藥的應(yīng)用:其原則為迅速、小劑量、防中毒。如地高辛0.1-0.2mg，毛花苷C0.2-0.4mg緩慢靜注等。6、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂(1)血?dú)怙@示呼酸代堿，PH<7.2時(shí)，可酌用5%NaHCO350-100ml靜滴。(2)酸中毒易發(fā)生高鉀血癥，可酌用鈣劑或5%葡萄糖注射液500ml加胰島素8-12U靜滴。(3)單純性酸中毒，以氧療和堿性藥物為主。(4)呼吸性堿中毒，高濃度給氧6-8L/min并行呼氣末正壓通氣。(5)低鉀低氯性堿中毒應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀，鈉，氯離子，并及時(shí)應(yīng)用保鉀利尿劑。7、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用氫化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg加入液體靜滴。[其他處理]1、注意防治并發(fā)癥，如應(yīng)激性上消化道出血、腦水腫、休克及ARDS的發(fā)生需及時(shí)急救處理。2、親密觀測(cè)病情，尤其是神志、精神、缺氧、心率(律)及尿量變化，并予以對(duì)癥處理。3、積極病因治療。4、必要時(shí)輔助免疫療法并補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)和能量。急性呼吸衰竭定義:呼吸衰竭是指當(dāng)呼吸功能損傷到氣體互換不能維持正常的動(dòng)脈血?dú)馑?，PaO2和/或PaCO2增高并超過(guò)正常范圍。血?dú)獾脑\斷原則是在海平面、靜息狀態(tài)及呼吸空氣的狀況下，PaO2＜60mmhg伴或不伴有PaCO2＞50mmhg。既往無(wú)慢性呼吸道疾病，在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭，稱急性呼吸衰竭。分為I型和II型呼吸衰竭?！九R床體現(xiàn)】1.呼吸困難和紫紺2.精神和神經(jīng)癥狀:精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等。3.血液和循環(huán)系統(tǒng)癥狀:心率快、心搏出量增長(zhǎng)，血壓高、心律失常、循環(huán)衰竭。4.嘔血、便血、少尿、無(wú)尿。5.其他:頭疼、多汗、肌肉抽動(dòng)、結(jié)膜充血水腫。6.血?dú)?PaO2＜60mmhg伴或不伴有PaCO2＞50mmhg?！炯本阮A(yù)案】1、疏通氣道(1)解痙:①β2受體興奮劑如喘康速氣霧劑吸入；②舒喘靈或愛(ài)喘靈氣霧劑吸入或超聲霧化吸入；③喘定或氨茶堿0.5g靜滴，＜1.5g/d；④酚妥拉明10-20mg或50%硫酸鎂注射液10-30ml加入靜滴，須注意血流動(dòng)力學(xué)及血壓的變化。(2)吸痰或輔助排痰，保持呼吸道暢通。(3)抗感染選用敏感抗生素，宜足量、及早使用。2、改善通氣(1)氧療:鼻導(dǎo)管給氧2-4L/min，注意氣道濕化。伴CO2潴留者，以低流量1-2L/min持續(xù)給氧。(2)呼吸興奮劑應(yīng)用:尼可剎米0.75g加洛貝林6mg加入靜滴，必要時(shí)反復(fù)使用。(3)機(jī)械通氣。①適應(yīng)癥:一是任何原因引起的自主呼吸極度減弱或停止者；二是氧療或呼吸興奮劑應(yīng)用后無(wú)好轉(zhuǎn)，PaCO2＞70mmHg者;②措施為面罩法適應(yīng)于不十分嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥，2-3d,20-30min/次;面罩法無(wú)效應(yīng)立即改氣管插管或氣管切開(kāi)。3、并發(fā)癥處理(1)腦水腫:20%甘露醇注射液250ml迅速靜滴，3-4/d.(2)水、電解質(zhì)及酸堿失衡:①呼酸時(shí)，重點(diǎn)在改善通氣；②PH＜7.2，呼酸合并代酸時(shí)可用5%NaHCO3100-200ml靜滴；③合并代堿時(shí)口服或靜滴10%KCL15-30ml，精氨酸2-4g加入靜滴。(3)心力衰竭:①氫氯噻嗪50mg/次，2/d氨苯蝶啶50mg/次，2/d，口服，或呋塞米20-40mg/次，1-2/d靜注；②毛花苷C0.2-0.4mg稀釋后靜注，1-2/d；③禁用嗎啡制劑，可給哌替啶50-100mg肌注或靜注。4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用地塞米松10mg靜注1-2d，或氫化可的松100-300mg/d稀釋后靜滴，病情好轉(zhuǎn)后減量。5、積極病因治療，防止發(fā)生ARDS。6、半臥位休息，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫暖，防止交叉感染;消除焦急及躁動(dòng);親密觀測(cè)生命休征及注意呼吸節(jié)律、頻率、發(fā)鉗、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔等變化，觀測(cè)機(jī)械通氣的運(yùn)轉(zhuǎn)及各項(xiàng)參數(shù)變化。7、保持靜脈通路暢通，及時(shí)抽送血?dú)饧岸喾N檢查;注意重要的臟器功能保護(hù)，并給于必要營(yíng)養(yǎng)支持。急性肺栓塞定義:來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈及其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其重要的生理特性?！九R床體現(xiàn)】:1.癥狀:呼吸困難、胸痛、暈厥、煩躁不安驚恐、咯血、咳嗽、心悸等。2.體征:呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、發(fā)熱、頸靜脈怒張、肺部羅音、胸腔積液、P2＞A23.深靜脈血栓的體征。4.動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2減少，PaCO2減少、肺泡動(dòng)脈氧分壓差增大。5.心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速，T波倒置和ST段下降。PTE有急性肺心病的變化。(S1QIIITIII型、右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P坡，電軸右偏)。6.胸部X線:心臟增大、肺浸潤(rùn)影和血管影，胸腔積液。肺動(dòng)脈段突出，積極脈擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈橫徑增寬，右心室常增大。7.D-二聚體:低于500ug/ml有排除意義。8.螺旋CT和電子束CT:作回憶性重建和血管造影?？娠@示肺動(dòng)脈的栓子。9.深靜脈的檢查:深靜脈的血栓對(duì)診斷PE有很大的協(xié)助?！炯本阮A(yù)案】1、病人平臥，保持安靜，盡量減輕病人的疼痛、焦急和恐驚。2、迅速給氧，流量4-6L/min，并注意保持氣道暢通。3、迅速止痛，只給于嗎啡5-10mg或哌替啶50-100mg/min已控制劇烈胸痛，必要時(shí)反復(fù)使用。4、解除肺血管及冠脈反射性遞增痙攣，阿托品0.5-1mg肌注，必要時(shí)反復(fù)給于。5、迅速開(kāi)辟靜脈通道并及時(shí)抽送檢查標(biāo)本。6、溶栓抗凝治療，可采用如下措施:(1)肝素:首劑50-70mg家生理鹽水20ml靜注。后來(lái)每4h反復(fù)一次;或肝素200mg加5%葡萄糖注射液500ml維持靜滴24h。8-10d后減量。(2)口服抗凝藥:華法林10-15mg/d，連服3-5d后改維持用量2-15mg/d，共用12周。(3)溶栓:有溶栓指征者可用尿激酶、鏈激酶或r-tPA。尿激酶0IU/kg/2h,外周靜脈滴注，溶栓時(shí)間窗在14天以內(nèi)。7、積極抗休克治療，采用如下措施:(1)補(bǔ)充血容量。(2)維持血壓:多巴胺或多巴酚丁加入靜滴。(3)及時(shí)糾正水、電解質(zhì)失衡。8、防止心衰，必要時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心劑和利尿劑。(1)毛花苷C0.4-0.8mg加10%葡萄糖注射液500ml緩慢靜注。(2)毒毛花苷K0.25mg稀釋后靜注。(3)呋塞米20-40mg加10%葡萄糖注射液500ml緩慢靜注。9、必要時(shí)行肺動(dòng)脈內(nèi)膜血栓切除術(shù)和下腔靜脈阻斷術(shù)。10、深靜脈血栓形成(DVT)的治療:DVT和PE治療相似。大咯血定義:因肺結(jié)核、腫瘤、外傷及炎癥等原因致喉如下的呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咯出，稱咯血?？┭浚?00ml/24h為小量咯血，咯血量100-500ml/24h為中等量咯血，咯血量＞500ml/24h或一次咯血量≥100ml為大咯血。結(jié)合病史、體征、輔助檢查可作出咯血的病因診斷。病情危急，絕大多數(shù)患者死于咯血后窒息?！炯本阮A(yù)案】:1.緊急急救措施:(1)嚴(yán)格臥床休息、頭低腳高45°、拍背、迅速排出積血，頭部下垂，盡快清理口、咽、鼻內(nèi)積血，取出假牙?；紓?cè)臥位，胸部放置冰袋(2)氣管插管:將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)抽吸血液，緩和窒息。(3)經(jīng)支氣管鏡吸引、止血。(5)心肺復(fù)蘇、抗休克治療。2.止血藥物的應(yīng)用:(1)腦垂體后葉素10u加N.S20-30ml，緩慢靜注(10-15分鐘注完)，而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療。:(2)，6-氨基乙酸4-6g+N.S100ml15-30分鐘滴完，后來(lái)1g/h維持12-24小時(shí)。(3)，維生素k類、安絡(luò)血、維生素c、止血環(huán)酸、止血敏等;3.緊急外科手術(shù)治療:4.支氣管動(dòng)脈栓塞:5.氧療、輸血。6.窒息的觀測(cè)及處理(1)及時(shí)發(fā)現(xiàn)窒息先兆:如咯血忽然中斷并出現(xiàn)呼吸停止、發(fā)鉗、煩躁、口中有血塊、極度緊張等提醒有窒息出現(xiàn)，應(yīng)立即急救。(2)窒息的處理:迅速清除口腔血塊，立即行氣管插管，吸出血液解除呼吸道阻塞，即予以吸氧，吸氧量4-6L/min，必要時(shí)行氣管切開(kāi)于機(jī)械輔助呼吸。[其他處理]1、及時(shí)清理呼吸道分泌物。保持室內(nèi)溫暖、安靜，空氣新鮮。2、嚴(yán)格觀測(cè)生命體征，做好病人及家眷的心理疏導(dǎo)，解除恐驚，保持安靜并配合治療。3、急救爭(zhēng)分奪秒，動(dòng)作敏捷輕柔，處置精確有效。