血液凈化與重癥搶救-文檔

血液凈化開展IHDCRRTCBPMOST19世紀(jì)蘇格蘭化學(xué)家ThomasGraham〔1805-1869〕，第一次提出晶體物質(zhì)通過半透膜彌散，開創(chuàng)了滲透學(xué)說，被稱為現(xiàn)代透析之父。1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH)2000年黎磊石提出CBP的概念血液凈化與重癥治療CRRT的最初應(yīng)用只是為了提高重癥腎衰的救治效果,現(xiàn)在它在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒及多臟器功能衰竭等危重病癥的救治中發(fā)揮了傳統(tǒng)藥物治療方法無法企及的效應(yīng)?！癈BP在重危病癥救治中的應(yīng)用正在改寫現(xiàn)代臨床治療學(xué)，同時(shí)也將腎臟病醫(yī)生推向一個(gè)更加廣闊的舞臺(tái)〞。目前在國外的ICU中CBP普遍的得到應(yīng)用血液凈化種類繁多與重癥治療有關(guān)的主要有:CRRT/CBPHP(血液灌流)HE(血漿置換)CRRT在臨床上的應(yīng)用CRRT的定義和開展CRRT的臨床意義CRRT的應(yīng)用CRRT的適應(yīng)癥CRRT的定義和開展-1問題的產(chǎn)生及需要二十世紀(jì)八十年代血液凈化技術(shù)迅速開展，慢性腎功能衰竭的腎替代療法已經(jīng)成熟，但急性腎功能衰竭〔ARF〕得病死率仍居高在30%-70%之間。急性腎功衰竭的疾病譜發(fā)生了很大的變化，單純性ARF比例下降，而由敗血癥、MODS、SIRS等全身危重疾病所并發(fā)的ARF比例升高。CRRT定義和開展-2傳統(tǒng)透析〔IHD〕治療ARFIHD需要水處理系統(tǒng)，在床邊治療困難。而ARF多發(fā)生于ICU、手術(shù)室或其它重癥科室，患者病情危重，不便移動(dòng);IHD為間斷治療，病人血容量和溶質(zhì)濃度波動(dòng)很大，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響很大，不利于危重癥合并ARF的治療和康復(fù);IHD使用透析膜的生物相容性;IHD不能有效模擬腎臟功能，特別是重吸收功能，去除毒素以中小分子為主。CRRT的定義和開展-3需要產(chǎn)生創(chuàng)新1977年5月，德國醫(yī)生Kramer設(shè)想并實(shí)施了-連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過〔ContinuousAteria-venoushemofiltration,CAVH〕的治療方式;1982年4月美國FDA批準(zhǔn)CAVH可用于ARF治療,在佛羅里達(dá)，Robert進(jìn)行了CAVHD治療；1985年在意大利Vicenza出現(xiàn)了CAVHDF治療；1982年在Bischoff和Doehr的文獻(xiàn)報(bào)道了不使用動(dòng)脈，只是用靜脈治療方式。此中治療使用雙腔靜脈導(dǎo)管及插管技術(shù)，防止了動(dòng)脈插管的并發(fā)癥，同時(shí)參加泵輔助的液體計(jì)量系統(tǒng)，是朝濾脫水更為平安準(zhǔn)確。此技術(shù)命名為連續(xù)凈靜脈血液濾過〔CVVH〕，同時(shí)相繼也出現(xiàn)了CVVHD及CVVHDF。連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過

動(dòng)靜脈循環(huán)高通透性膜

超濾率要求動(dòng)脈平均壓差置換液

連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過

靜靜脈循環(huán)高通透性膜

超濾率-6ml/min(9-12l/d)

要求平均壓差0mmHg(50-90ml/min)置換液CVVH

CRRT的定義和開展-4CRRT在中國在八十年代初有學(xué)者應(yīng)用CAVH和簡單裝置治療ARF；九十年代進(jìn)入蓬勃開展，全國約有200臺(tái)自動(dòng)化CRRT機(jī)器;南京軍區(qū)總醫(yī)院有15臺(tái)，居全國之最。從1999年至今，南京軍區(qū)總醫(yī)院連續(xù)三年舉辦全國性CRRT學(xué)習(xí)班2000年黎磊石、季大璽教授提出鑒于CRRT在臨床的廣泛應(yīng)用，應(yīng)更名為——連續(xù)性血液凈〔ContinuousBloodPurification,CBP〕，并認(rèn)為CBP技術(shù)及設(shè)備應(yīng)如呼吸機(jī)、除顫起搏器一樣應(yīng)用于每個(gè)醫(yī)院和ICU.CRRT在臨床上的應(yīng)用CRRT的定義和開展CRRT的臨床意義CRRT的應(yīng)用CRRT的適應(yīng)癥CRRT的概念-1CRRT是一種在24小時(shí)內(nèi)甚至幾天到十幾天的時(shí)間里連續(xù)不斷的,依據(jù)對(duì)溶質(zhì)的彌散、對(duì)流、吸附原理、并結(jié)合液體置換作用,來調(diào)節(jié)維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡,去除局部對(duì)身體有害的成分，替代局部腎臟功能的體外血液凈化治療方法CRRT的概念－2CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分、溶質(zhì)，更符合人體的生理狀態(tài)。能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，容量波動(dòng)小溶質(zhì)去除率高有利于營養(yǎng)改善能去除細(xì)胞因子及炎癥因子從而改善危重病癥及ARF患者的預(yù)后CRRT在臨床上的應(yīng)用CRRT的定義和開展CRRT的臨床意義CRRT的應(yīng)用在腎科的應(yīng)用在非腎科的應(yīng)用CRRT的適應(yīng)癥

急性腎臟功能衰竭

AcuteRenalFailure，ARF危重病癥伴ARF的發(fā)生危重病癥//系統(tǒng)炎癥反響綜合癥(SIRS)

休克多器官衰竭(MODS)感染//ARF急性腎臟缺血/中毒大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷大量靜脈輸液/高分解代謝水腫非感染性全身炎性反響危重病癥伴ARF

的病生理特點(diǎn)1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；2.釋放各種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子；3.物質(zhì)代謝失調(diào)；4.水、電解質(zhì)平衡失調(diào)；5.機(jī)體代謝廢物堆積；6.酸堿平衡失調(diào)。ARF患者的臨床特點(diǎn)1.患者心功能衰竭、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要平穩(wěn)漸進(jìn)性治療；2.患者少尿或無尿，需要緩解容量超負(fù)荷；3.患者少尿或無尿，需要實(shí)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡；4.患者病癥危重，需要大量靜脈用藥；5.患者多伴有高分解代謝，需要充分的營養(yǎng)支持6.伴有腦水腫,IHD可出現(xiàn)失衡綜合癥，加重腦水腫。危重病癥伴ARF對(duì)

腎臟替代療法的要求1.血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；2.緩慢去除溶質(zhì)和水分；3.有助于炎性介質(zhì)的去除；4.便于腸外營養(yǎng)支持、靜脈用藥及輸血。因此CRRT是最適宜、有效的療法CRRT在臨床上的應(yīng)用CRRT的臨床意義CRRT的應(yīng)用在腎科的應(yīng)用在非腎科的應(yīng)用CRRT的適應(yīng)癥CRRT在其它科室的應(yīng)用急性 心內(nèi)科：充血性心衰、急性肺水腫呼吸科：急性呼吸窘迫綜合征、 消化科：急性壞死性胰腺炎 外科：腎移植手術(shù)后慢性 內(nèi)科：糖尿病引起的低蛋白高度浮腫、頑固性水腫，局部藥物、食物中毒及敗血癥的輔助治療 腎科：腎性水腫燒傷－2燒傷合并ARF治療：即是在對(duì)癥治療的同時(shí)實(shí)施CRRT，以及時(shí)去除1、過多的水分，防止進(jìn)一步發(fā)生肺水腫、腦水腫及心衰；2、機(jī)體代謝產(chǎn)物和毒素，預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生；3、及時(shí)糾正電解質(zhì)及酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定與平衡；4、提供充分的營養(yǎng)平衡，糾正高分解代謝CRRT治療燒傷后ARF療效肯定，是一種符合生理性的治療方法，燒傷后ARF伴有MODS者應(yīng)首選CRRT成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷，休克，膿毒血等引起的以呼吸困難、頑固性低血氧癥、肺順應(yīng)性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭。為臨床上較常見的病死率極高的危重病。去除炎性介質(zhì)可以改善ARDS的預(yù)后。急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺組織，以及胰蛋白酶進(jìn)入血管，作用于不同的細(xì)胞，釋放大量的血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致胰腺壞死炎癥反響，血管損傷，進(jìn)而導(dǎo)致心血管，肝、腎功能不全。治療上除常用的抗體治療外，有人提出在胰腺毒性物質(zhì)未進(jìn)入血循環(huán)前采用CRRT。在胰腺毒性物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)后，也可以持續(xù)地減少血中的毒性物質(zhì)，改善敗血癥和炎癥反響過程，以減輕對(duì)機(jī)體組織器官的損害。去除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝氧能力，改善組織的氧利用。調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡、排出多余水分、去除代謝產(chǎn)物。輸入腸外營養(yǎng)，提高機(jī)體抗感染能力，到達(dá)正氮平衡。多臟器功能障礙綜合癥(MODS)MODS是致命感染與非感染性疾病最終結(jié)局。其中ARF的發(fā)生與否及是否進(jìn)行適當(dāng)?shù)难簝艋委?，通常關(guān)系到患者的預(yù)后?；颊咭坏┌l(fā)生ARF會(huì)使病情復(fù)雜，及早進(jìn)行適當(dāng)?shù)难簝艋委熌軌蚓S持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有利于最大限度地減少器官衰竭的嚴(yán)重程度。MODS在ICU中ARF伴MODS患者中，多存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。ARF伴MODS患者的預(yù)后主要取決于其他臟器系統(tǒng)的恢復(fù)，而不是ARF本身。體內(nèi)炎癥介質(zhì)的去除有利于各臟器功能的恢復(fù)，從而提高搶救成功率。受損的臟器越多，死亡率越高，單純測(cè)定BUN及Scar不能真正反響病情。ARF的歸轉(zhuǎn)與開始透析時(shí)是否合并有ARF所致的MODS有關(guān)系。MODS中ARF的高危因素有高齡、原發(fā)病、營養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染、心衰。MODS中由于嚴(yán)重的高分解代謝，存在大量堿缺乏，如果腎臟受損，將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的酸中毒。MODS血液凈化治療1.去除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)：MOF發(fā)生時(shí)通常伴有大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的釋放而且與器官功能的衰竭密切相關(guān)。2.間接糾正血液動(dòng)力學(xué)異常：去除過多的容量負(fù)荷；糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂。CRRT的臨床應(yīng)用

-CRRT在MODS中的作用在MODS的開展過程中，如能對(duì)每個(gè)瞬間進(jìn)行正確的干預(yù)，可延緩、終止甚或逆轉(zhuǎn)病情的進(jìn)展。如恢復(fù)生理環(huán)境、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等，CRRT具有一定作用。糾正腎衰或可立即導(dǎo)致死亡的生理紊亂，為治療或研究其他臟器衰竭贏得時(shí)間。高容量血液濾過

HighVolumeHemofiltration1992年在實(shí)驗(yàn)室中研究發(fā)現(xiàn)，在連續(xù)血濾治療中，增加超濾量能改善內(nèi)毒素注射的動(dòng)物的血液動(dòng)力學(xué)。如果持續(xù)進(jìn)行CVVH，每天輸入置換液大于60升，那么稱為高容量血液濾過HighVolumeHemofilatration(HVHF)。目前常采用：超濾率3-6升/h，持續(xù)24小時(shí)CRRT的并發(fā)癥臨床并發(fā)癥出血、血栓、感染和敗血癥、生物不相容性和過敏反響、低溫、營養(yǎng)喪失、凈化不充分、低血壓、低血容量。技術(shù)并發(fā)癥血液通路不暢、血流下降和體外循環(huán)凝血、管路連接不良、氣拴。血液灌流技術(shù)與臨床應(yīng)用一、定義利用體外循環(huán)中灌流器中吸附劑的吸附作用去除體內(nèi)的外源性或內(nèi)源性物質(zhì)、藥物，以到達(dá)血液凈化目的的一種血液凈化技術(shù)與方法。目前，以治療藥物中毒為其主要臨床應(yīng)用。二、灌流器的吸附材料與吸附機(jī)制吸附材料的種類常用吸附材料有活性炭、樹脂、碳化樹脂、離子型吸附劑、免疫吸附劑。血漿置換療法的臨床應(yīng)用血漿置換是將患者血液的有形成分與血漿別離開，然后將血液的有形成分，需補(bǔ)充的血漿或凈化血漿及替代品輸回體內(nèi)，以去除患者血漿內(nèi)的致病物質(zhì)，到達(dá)治療的目的。機(jī)制:去除致病因子：自身抗體,免疫復(fù)合物,與蛋白和脂質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)補(bǔ)充血漿因子:白蛋白,免疫球蛋白,凝血因子免疫調(diào)節(jié)作用:去除體液免疫和細(xì)胞免疫的抑制因子臨床研究56例患者均有DIC和MODS,合并腎衰和其它兩個(gè)臟器功能衰竭.血漿置換量30-40mg/kg,直到DIC糾正,平均治療次數(shù)2次.其余為ICU常規(guī)治療,病人存活率達(dá)79%,而預(yù)期的存活率<20%

血漿置換在免疫系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用

系統(tǒng)性紅斑狼瘡:系統(tǒng)性紅斑狼瘡是病因不十清楚確的自身免疫性疾病，其發(fā)病與抗ds-DNA抗體等自身抗體及介導(dǎo)的免疫反響密切相關(guān)。血漿置換療法可去除引起各臟器損傷的免疫復(fù)合物，抗ds-DNA抗體等自身抗體，促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能，調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞的功能，從而到達(dá)治療目的。目前已證實(shí)在類固醇激素，免疫抑制劑治療根底上配伍用血漿置換療法，對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴有活動(dòng)的狼瘡性腎炎，精神-神經(jīng)病癥，漿膜炎，皮疹，皮膚潰瘍，全身性血管炎，血小板減少等臨床表現(xiàn)者取得較好的治療效果。另外，血漿置換療法可應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性硬化癥，多發(fā)性肌炎，皮肌炎，抗磷脂抗體綜合征等自身免疫性疾病的治療。血漿置換療法在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用血漿置換療法主要用于免疫性神經(jīng)疾病的治療:因自身抗體和補(bǔ)體引起神經(jīng)組織損傷的重癥肌無力.Lambert-Eaton肌無力綜合征；由自身反響性T細(xì)胞侵蝕神經(jīng)組織及免疫細(xì)胞間相互作用而發(fā)病的格林-巴利綜合癥，多發(fā)性硬化病等。它們的臨床病癥與淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，神經(jīng)細(xì)胞等產(chǎn)生的炎癥性細(xì)胞因子〔ILs,TNF-a,IFN-r〕密切相關(guān)。通過血漿置換療法可去除體內(nèi)的自身抗體.補(bǔ)體.炎癥性細(xì)胞因子.粘附因子等因子，抑制性T細(xì)胞增殖，自身抗體產(chǎn)生與免疫反響過程，緩解病情，改善病癥。目前在國內(nèi)外血漿置換療法已廣泛應(yīng)用于免疫性神經(jīng)疾病的搶救及治療。收到較好的治療效果。.血漿置換療法在血液病治療中的應(yīng)用

血栓性微血管病血栓性微血管病是多發(fā)性微血管血栓形成的一組疾病，臨床上常見的有血栓性血小板減少性紫癜和溶血尿毒綜合征。應(yīng)用血漿置換療法的目的在于補(bǔ)充具有抗血栓形成或纖溶活性的機(jī)體內(nèi)缺乏的血漿因子，去除循環(huán)血液中的毒素。本病開展迅速，在沒有條件做血漿置換治療者多數(shù)死亡。目前認(rèn)為一旦確診，立即采取血漿置換治療。置換液為新鮮冰凍血漿，療程為7-10天。同時(shí)加用抗血小板凝集藥物，大量類固醇激素和免疫抑制劑，可取得較好的療效。高g-球蛋白血癥高g-蛋白血癥是由于血液粘滯度異常升高，微循環(huán)血流緩慢，血管壁通透性增強(qiáng)引起閉塞性微血管病變。血液粘滯度異常升高的原因?yàn)椋?.免疫球蛋白量增加；2.大分子免疫球蛋白增多；3.蛋白的復(fù)合體.多聚體形成。一經(jīng)診斷為高g-球蛋白血癥，首先應(yīng)明確原發(fā)病〔骨髓瘤，淋巴瘤，自身免疫病等等〕，給予藥物治療，抑制免疫球蛋白產(chǎn)生。在病情危重，血粘度異常增高，藥物治療效果尚需一定時(shí)間的情況下，可根據(jù)免疫球蛋白的量及種類，選擇不同的血漿置換方法進(jìn)行治療。其他應(yīng)用隨著血漿置換技術(shù)的開展，臨床應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大，目前在重癥肝炎，急性肝功能衰竭，潰瘍性結(jié)腸炎，克隆氏病等消化系統(tǒng)疾?。唤櫺酝谎鄣茸陨砻庖咝约谞钕偌膊?；水皰性皮膚病〔大皰瘡，大皰性類天皰瘡〕，中毒性表皮壞死松解癥，壞疽性膿皮病等皮膚疾?。患易逍愿吣懝檀佳Y；多臟器衰竭等疾病的治療，急重癥的搶救中，血漿置換療法取得了較好的治療效果。MOST:未來的開展,嶄新的觀念A(yù)RFHP:HD,HDF,CBPARDSECMOAHFCBPFHF/HEMARSICU管理ICU收住適應(yīng)癥手術(shù)患者:高危或大手術(shù)