護理文書書寫不規(guī)范的原因分析及整改措施六篇

護理文書書寫不規(guī)范的原因分析及整改措施六篇護理文書書寫不規(guī)范的原因分析及整改措施1

4.1醫(yī)護之間缺少溝通醫(yī)生和護士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。4.2習(xí)慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置都尿，而護士憑自己的臨床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象。4.3病情觀察不嚴密部分護士業(yè)務(wù)水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫(yī)護記錄不一致。4.4護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護的意識沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據(jù)，使得護理記錄不嚴謹。4.5責(zé)任心不強個別護士的責(zé)任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。4.6部分護理人員素質(zhì)低下護士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。5護理文書書寫存在問題的改進方法與措施

5.1轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識護士一定要清省地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地完成護理文書書寫。5.2醫(yī)護之間多溝通醫(yī)護通過溝通，使醫(yī)護記錄達成一致。尤其是搶拒坩束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。5.3加強?？浦R培訓(xùn)，提高觀察病情的能力

5.4加強對護理人員書寫能力的培訓(xùn)護理部要組織護士長進行培訓(xùn)；各科室要組織護士學(xué)習(xí)，進行培訓(xùn)，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。5.5加強檢查指導(dǎo)、督促和考核護理部、護士長、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對護理文書書寫進行檢查和指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。護理文書書寫不規(guī)范的原因分析及整改措施2

注：常常看到很多企業(yè)寫工作不符合或質(zhì)量問題原因分析及擬定整改措施存在各種各樣的問題。有的問題可能是培訓(xùn)不到位問題，有的問題可能是理解不到位問題。針對種種問題特擬定本文進行培訓(xùn)。一、原因分析方法

（一）象鉆頭一樣一層一層往問題的深處鉆下去，深究原因（注：這是美國通用汽車公司精益生產(chǎn)要求）1、第一鉆：正確的過程（操作者自查）（略）2、第二鉆：正確的工具（操作者自查）（略）

3、第三鉆：正確的零件（操作者自查）（略）

4、第四鉆：零件的質(zhì)量是否合格

5、第五鉆：工藝是否合理、正確

6、第六鉆：產(chǎn)品設(shè)計是否合理、適用

7、第七鉆：排除1~6鉆外的需聯(lián)合各部門或高層一起商討的復(fù)雜問題

（二）用提問的方式，問5個why，以找到問題產(chǎn)生的原因

1、持續(xù)地問“為什么？”直到找到問題的原因為止。此過程有時亦稱為“問5次為什么”因為問了5次為什么，就很有發(fā)掘問題原因的機會。2、視問題的復(fù)雜程度，質(zhì)疑“為什么”的次數(shù)可能多于或少于5次。舉例來說，假設(shè)你看到一位工人，正將鐵屑灑在機器之間的通道地面上。?你問：“為何你將鐵屑灑在地面上？”?他答：“因為地面有點滑，不安全?！?你問：“為什么會滑，不安全？”?他答：“因為那兒有油漬?！?你問：“為什么會有油漬？”?他答：“因為機器在滴油。”?你問：“為什么會滴油？”?他答：“因為油是從聯(lián)結(jié)器泄漏出來的?！?你問：“為什么會泄漏？”?他答：“因為聯(lián)結(jié)器內(nèi)的橡膠油封已經(jīng)磨損了。”

如上所示，經(jīng)常地利用問5次為什么，就可以確認出問題的原因以及采取對策。如上例的糾正措施，可采用金屬油封來取代橡膠油封，以斷然地阻止繼續(xù)漏油。（三）復(fù)雜問題的原因分析

可采用窮舉法的檢查表來找出原因

1、案例一：過程質(zhì)量問題原因檢查表（略）

2、案例二：顧客投訴問題原因檢查表（略）

（四）原因分析的統(tǒng)計技術(shù)方法可以用魚翅圖來找（略）

二、擬定整改措施整改措施順序：

1、糾正

2、糾正措施

3、預(yù)防措施

（一）糾正

1、糾正的意思，跟我們平時發(fā)現(xiàn)寫錯別字后，把它改正過來是一樣的道理

2、糾正的方法

1）應(yīng)急措施（即當(dāng)場控制方法）

針對產(chǎn)品質(zhì)量問題或國家認可實驗室出具的檢測報告出現(xiàn)問題，需要立即采取的糾正及補救措施，可稱為應(yīng)急或臨時性措施，以防止不合格品或不合格報告繼續(xù)流出到下道工序或顧客處。2）除了必須及時采取的應(yīng)急措施外，對其余問題的糾正，其實施的時間可以允許有一定的時間段。（二）原因分析對應(yīng)的糾正措施

1、具體措施和分工1）過程問題

?先確認發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？?如文件已規(guī)定，再確認操作人員為何違規(guī)？?是未進行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？?如是技術(shù)文件策劃責(zé)任，則分配到技術(shù)部門進行整改。?如是培訓(xùn)問題，由責(zé)任部門進行培訓(xùn)。?如是違規(guī)問題，應(yīng)進行相應(yīng)扣罰后，再進行再次培訓(xùn)教育。?如沒有扣罰條例，應(yīng)擬定相應(yīng)制度。2）顧客投訴問題

?初步分析不合格產(chǎn)品或問題應(yīng)該在什么工序或步驟中被發(fā)現(xiàn)，是在制造工序中、在制造后（如最終檢驗）或在發(fā)貨（提交報告）前，并確認為何沒有在發(fā)貨（提交報告）前被發(fā)現(xiàn)的原因。?確認發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？?如文件已規(guī)定，再確認操作人員為何違規(guī)？?確認是未進行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？?措施同1）。3）審核發(fā)現(xiàn)不符合項問題

?確認發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？?如文件已規(guī)定，再確認操作人員為何違規(guī)？?確認是未進行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？?措施請參考1）。2、糾正措施擬定思路

1）向同類產(chǎn)品/零件/工藝的展開：本著舉一反三的原則，檢查其它同類產(chǎn)品/零件/工藝是否曾發(fā)生過類似的質(zhì)量問題。2）產(chǎn)品質(zhì)量問題關(guān)注兩個方面問題：一是如何杜絕不在發(fā)貨前檢驗出來的問題；一是如何杜絕根本原因再發(fā)生的問題。3）應(yīng)從人、機、料、法、環(huán)五大角度進行著手，采用排列圖、魚刺圖、頭腦風(fēng)暴等統(tǒng)計分析方法進行根本原因確認。4）采取永久性的措施，必須包括文件的標(biāo)準(zhǔn)化。如對控制計劃、作業(yè)指導(dǎo)書、過程流程圖、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、圖紙、記錄表格的修改或換版。3、糾正措施的確定方法1）所采取的措施應(yīng)是最有效率、有效性最高、最安全、最便捷、成本效益最高的一些工作方法和思路。所以，一定要具體問題具體分析。?答案是他僅須做一次就夠了。?今天所做的折傘方式，是由成千上萬有經(jīng)驗的跳傘家，以及各種不同的悲劇教訓(xùn)，所獲得最好、最容易以及最安全的折傘方式。2）應(yīng)關(guān)注適宜性

有的措施在別的公司是適宜的，到了這個公司不一定適宜。可能問題的原因不一樣，可能產(chǎn)品的特性等級不一樣，也有可能是資源提供的程度不一樣等等。所以，不一定能照抄其他的公司的經(jīng)驗。3）文件修訂應(yīng)遵循這樣的思路：能做成四層文件的計劃或檢查表，就不要寫三層文件或修改二層文件。因為四層文件更直觀。4）對于復(fù)雜的整改措施，應(yīng)考慮做財務(wù)預(yù)算。5）應(yīng)考慮先采取短期遏制措施，再采取長效杜絕措施

當(dāng)杜絕再發(fā)生的整改措施完成時間較大，如涉及設(shè)備采購、制造等，應(yīng)在這些措施得以實施之前，考慮采取短期的遏制型措施。如加大抽檢頻次或100%全檢，或把批準(zhǔn)、放行權(quán)限的職級暫時提升等。4、提醒關(guān)注的問題

1）理念問題。這個問題常常會導(dǎo)致判斷的方向發(fā)生偏離，有先入為主之嫌——不應(yīng)未調(diào)查證據(jù)就直接判操作人員的責(zé)任。2）應(yīng)細致、細心地查找到書面證據(jù)，不能因為時間關(guān)系而匆忙下結(jié)論，是進行原因分析人員應(yīng)具備的重要素質(zhì)。3）原因分析與糾正措施之間存在邏輯關(guān)系。應(yīng)急措施、糾正，是不需要進行原因分析的。應(yīng)表現(xiàn)出之間的因果關(guān)系（即與原因應(yīng)有因果關(guān)系，與表現(xiàn)出來的問題，也有因果關(guān)系）。4）對相關(guān)工作文件的熟悉程度，對問題處理手法的經(jīng)驗和熟悉程度，以及知識面，也會影響到整改措施的完整性。5）物料、物品、設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化名詞使用問題。建議不要用口語名詞，用圖紙、文件上的標(biāo)準(zhǔn)名詞。如有具體的名稱，應(yīng)寫出具體名稱和型號，而不應(yīng)寫籠統(tǒng)的名稱。6）很多不符合項或質(zhì)量問題不一定僅有一個整改的責(zé)任部門，會有多個部門跟這項工作相關(guān)。7）指定一個組織整改部門是很重要的。應(yīng)以主責(zé)部門為主，其余部門為輔。（四）采取今后工作中的預(yù)防措施

1、建立并納入經(jīng)驗數(shù)據(jù)庫，給將來做新產(chǎn)品設(shè)計或新工藝設(shè)計做參考

2、納入設(shè)計規(guī)范中

3、納入fmea（潛在失效模式分析）中

（五）對整改措施的管理

1、對整改措施進展的跟蹤，效果的驗證，以及進行完成時間及措施的變更等工作，屬于另一個主題：項目管理范疇內(nèi)容，在此不作展開。2、整改工作是一項綜合性的工作，對于復(fù)雜的整改問題建議導(dǎo)入項目管理的理念，以對工作進程以及是否關(guān)閉進行跟蹤、驗證。三、整改措施計劃范本

（以上略）篇二：質(zhì)量問題原因分析及整改措施報告(質(zhì)量問題原因分析及整改措施報告hd-qt-80601篇三：質(zhì)量問題原因分析及整改措施報告質(zhì)量問題原因分析及整改措施報告

護理文書書寫不規(guī)范的原因分析及整改措施3

院領(lǐng)導(dǎo)反饋了九月份績效考核結(jié)果，從反饋情況中我科護理工作目前存在以下問題，現(xiàn)提出整改措施如下：

一、發(fā)現(xiàn)問題

1、護理評估單出現(xiàn)漏項。2、體溫單診斷未填寫。二、原因分析

1、護士長工作督導(dǎo)不及時。2、個別護士工作責(zé)任心不強。3、科室管理松懈，執(zhí)行核心制度不到位。三、整改措施

1、護士長每天下午對全科住院病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時通知責(zé)任護士進行整改，保證護理文書的書寫質(zhì)量。2、每周

二、周四將護理文書書寫當(dāng)中存在的問題進行總結(jié)、分析、整改、評價，責(zé)任到人，并納入績效工資進行考核。3、認真學(xué)習(xí)《護理核心制度》、《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，全面提高護理人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。第二篇：護理文書整改措施

篇一：醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施護理文件書寫中存在的不足及整改措施護理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007年3月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。1材料與方法

從2005年1月至2006年12月病案室入檔的病歷中隨機抽查800份,運行病歷200份,針對護理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析。2結(jié)果2.1醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題

在1000份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題175份(17.5%)。其中:(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況59份(33.71%);(2)護理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時、不連續(xù)分別為31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15份(8.57%)與11份(6.29%)。2.2體溫單存在的問題

在1000份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61份(34.86%)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23份(37.71%);(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21份(34.43%);(3)格式書寫錯誤17份(27.87%)。3討論

3.1問題分析

從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析。3.1.1真實性缺陷

民營醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施

護理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007年3月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。1材料與方法

從2005年1月至2006年12月病案室入檔的病歷中隨機抽查800份,運行病歷200份,針對護理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析。2結(jié)果2.1醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題

在1000份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題175份(17.5%)。其中:(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況59份(33.71%);(2)護理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時、不連續(xù)分別為31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15份(8.57%)與11份(6.29%)。2.2體溫單存在的問題

在1000份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61份(34.86%)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23份(37.71%);(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21份(34.43%);(3)格式書寫錯誤17份(27.87%)。3討論

3.1問題分析

從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析。3.1.1真實性缺陷

護理文書是護士對護理對象所實施的一系列護理活動的真實體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護理記錄,有些重寫出于一個人的筆跡,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題中所占比重較大,達22.4%。(1)為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低;(2)同一個人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時間等,反映了護士法律意識淡薄,缺乏自我保護及證據(jù)意識。3.1.2客觀性缺陷

護士對主觀與客觀的判斷相混淆,對動態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)?。護理文書應(yīng)是護士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護理問題所采取的護理措施,內(nèi)容應(yīng)突出護理行為反應(yīng)護理效果。此外,護理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護理記錄單存在問題的14.5%。3.1.3準(zhǔn)確性缺陷護理記錄中,應(yīng)不斷對病人進行評估,使護理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護士對壓瘡進行了詳細觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護理措施及動態(tài)效果評價也未作詳細記錄,一旦因病人不滿意而投訴時,醫(yī)護人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。3.1.4及時性缺陷

檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤占醫(yī)囑單存在問題的15.4%。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等,報告醫(yī)生及簽字不及時等。3.1.5連續(xù)性缺陷

在檢查中還發(fā)現(xiàn)護理記錄書寫不連續(xù)的問題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細記錄,其護理評價也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的6、7%,也是最常見的護理文書書寫問題。這是護士在處理日常護理工作時,往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。3.2影響因素

3.2.1與護士知識不全面有關(guān)

護士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗不足、知識面窄,影響了護理文書的書寫質(zhì)量,另外由于長期護理工作受功能制的思想束縛,使護士缺乏全面觀察,分析判斷問題的能力。3.2.2與護士責(zé)任心和工作態(tài)度有關(guān)。一是護士對護理文書的重要性認識不足,表現(xiàn)為書寫時粗心大意。二是缺乏對護理工作的敬業(yè)精神。3.2.3法律意識淡薄

護理記錄也是一個重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。特別是《醫(yī)療事故處理條例》實施后,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護理記錄。在臨床實踐中,護士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對一些可能引起護患糾紛的因素認識不足,護士普遍自我保護不強。3.3管理對策

影響護理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護士本身,從這一點出發(fā),我們重點采取下列措施。3.3.1強化法律意識,明確護理記錄的作用

3.3.1.1利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護理查房等形式提高護士對護理記錄重要性的認識,從而達到自覺維護護患雙方權(quán)益的目的。3.3.1.2有計劃、有組織地對護士進行“三基”訓(xùn)練,結(jié)合醫(yī)院的需求,派護士外出進修或參觀學(xué)習(xí),提高護士綜合素質(zhì)。3.3.1.3舉辦法律知識講座,對護理文書中潛在的法律問題進行學(xué)習(xí)和討論。3.3.2加強責(zé)任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神對責(zé)任心不強、粗心的護士,在運用制度進行約束的同時,幫助她們認識護理文書質(zhì)量的重要性;對積極進取、工作中做出成效的護士予以表彰和獎勵。3.3.3充分發(fā)揮護理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用

3.3.3.1要求護士長每天檢查護理病歷的書寫情況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用,檢查動態(tài)書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時改正。并利用早交班時間學(xué)習(xí)護理病歷的書寫規(guī)范,通報存在問題。3.3.3.2健全考核機制,進行全面質(zhì)量考核,各病區(qū)每周自查,護理部每月專項檢查,并進行護理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個漫長的過程,需要我們不斷提高護士的整體素質(zhì),業(yè)務(wù)水平,需要對護士的觀察能力,溝通能力,?？评碚撍?甚至文字書寫等多方面的能力進行持續(xù)改進。護理文書書寫不規(guī)范的原因分析及整改措施4

護理整改措施：

1、組織管理：根據(jù)本院實際情況，以對各項護理管理制度和流程進行了實際修改。2、護理質(zhì)量管理：根據(jù)醫(yī)院實際情況，對所有護理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進行補充健全。3、護理安全管理：加強護理安全管理知識宣教，提高護理安全管理意識。手術(shù)室備用藥品已分類放入原包裝盒內(nèi)，并建立了交接登記本。治療室冰箱藥品也已放入原包裝盒存放并貼上醒目標(biāo)簽。加強“簡易呼吸器”使用操作技術(shù)培訓(xùn)，不斷為護士提供學(xué)習(xí)訓(xùn)練機會。4、加強病區(qū)護理質(zhì)量管理，每周組織護士學(xué)習(xí)一次：各種疾病的護理常規(guī)知識，要求每人都能熟練掌握并以測試合格為準(zhǔn)；再通過晨間提問和抽考的方式督促護士多多巡視，加強與患者的交流和溝通，掌握所有疾病信息，不斷提高護理服務(wù)質(zhì)量。5、住院患者護理風(fēng)險評估表已經(jīng)開始使用。院感管理整改措施

1、院感辦資料正在逐步完善中。2、檢查結(jié)束后即將手術(shù)間進行整理，多余的物品移出手術(shù)間；空氣消毒機維護、保養(yǎng)和相關(guān)檢查記錄已與廠家取得聯(lián)系，他們將會按規(guī)定要求來我院進行檢查；呼吸機螺紋管已改用一次性的了，無需再消毒使用。3、手術(shù)室無菌包的化學(xué)指示膠帶上六項標(biāo)示已按規(guī)范填寫完整，并按要求貼在手術(shù)護理記錄單的背面。4、內(nèi)鏡室將廢除原有的木質(zhì)儲鏡柜，添置玻璃儲鏡柜事宜正在進行中。5、加強院感管理人員對醫(yī)院感染管理的力度，增加對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況的督查次數(shù)和情況記錄，內(nèi)鏡室的干手用品已予以更換合格。6、加強醫(yī)院感染管理知識學(xué)習(xí)，一定要掌握和牢記醫(yī)院感染暴發(fā)定義和報告時限要求。護理文書書寫不規(guī)范的原因分析及整改措施5

【摘要】目的：分析護理文件書寫時存在的問題及解決方法。方法：選取2014年5月至12月期間，隨機抽取268份病例進行研究。分析存在的原因，并制定相應(yīng)的解決方案。結(jié)果：在2015年1月至10月期間，隨機抽出的護理文件，全部合格。發(fā)現(xiàn)問題為5項，比2014年度減少了5項。結(jié)論：只要堅持采取相應(yīng)的解決方案，就能達到提高護理治療、保障醫(yī)療安全、減少醫(yī)患糾紛的作用?！娟P(guān)鍵詞】護理文件問題原因解決方法

護理文件是病人病例的重要組成部分，也是醫(yī)學(xué)護理教學(xué)及法律事務(wù)的重要資料之一。尤其是發(fā)生醫(yī)患關(guān)系糾紛時，護理文件有著非常重要的作用。所以如何保證護理文件的質(zhì)量，就顯得非常重要[1]。所以為了提高護理文件的書寫質(zhì)量，我院在2014年5月至12月期間，特設(shè)立專門的負責(zé)人員進行護理文件檢查，對出現(xiàn)的問題進行分析，并針對出現(xiàn)的問題采取相應(yīng)的方案。現(xiàn)報道如下。1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年5月至12月期間，隨機抽取268份病例進行研究。1.2方法

根據(jù)國家衛(wèi)生部醫(yī)政司編制的2010版《病歷書寫基本規(guī)范》以及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》規(guī)定，對住院患者的護理文書進行質(zhì)量控制。每月進行檢查匯總。對檢查中對發(fā)現(xiàn)的問題，利用護理部例會、早交班、護士例會、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等機會，進行分析查找原因并提出整改措施[2]。1.3常見問題

在隨機抽取的268份病例中，出現(xiàn)問題的病例為196份，其中字跡潦草，書寫不符合格式的為39份，核對者或執(zhí)行者簽名有代簽現(xiàn)象的為18份，頁碼錯誤的為28份，出現(xiàn)回顧性記錄的為19份，護理記錄與醫(yī)療記錄不符的為11份，護理記錄不完整的為17份，患者外出無記錄的為7份，醫(yī)囑執(zhí)行時間與護理記錄不符的為16份，護理記錄中對患者生命體征無記錄的為24份，護理記錄不按時、不規(guī)范的為17例。2問題原因

2.1護理人員的法律意識不強，自我保護意識不夠，馬虎大意。在患者接受治療時不能準(zhǔn)確的記錄治療過程及病情情況。甚至在記錄時存在涂改、代寫和代簽等現(xiàn)象。有的為了保證頁面的整潔，使用刀片把原有的字跡進行刮除，或者重抄。2.2護理人員未掌握書寫規(guī)范，護理文件書寫出現(xiàn)錯誤時應(yīng)在錯字上畫上雙橫線，但是有些護理人員在錯字上面進行涂、刮等方式進行掩蓋，繼續(xù)在原有的位置進行修改。2.3護理人員的責(zé)任心不夠，在對患者進行治療的過程中，護理不仔細，觀察不認真。出現(xiàn)記錄馬虎，不按時，對待患者出現(xiàn)外出時無記錄，記錄不規(guī)范等。2.4相關(guān)管理人員對護理文件的管理不到位，相關(guān)人員沒有重視護理文件的質(zhì)量問題，對護理文件的各個環(huán)節(jié)檢查不仔細[3]。2.5護理人員與主治醫(yī)師交流較少，護理文件的書寫是取決于護理人員主觀意識的，由于護理人員與主治醫(yī)師的想法不一致，并且醫(yī)護之間交流較少，導(dǎo)致護理人員與醫(yī)師在記錄時出現(xiàn)不符的現(xiàn)象。2.6護理人員的人數(shù)較少，加上護理工作較為繁忙，尤其是在患者較多時，護理人員的工作量比較多，書寫時間較少。3解決方法

3.1加強護理人員的法律學(xué)習(xí)，定期組織護理人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律知識，讓其了解護理文件的重要性，了解每一位護理人員要做到認真、準(zhǔn)確、及時書寫的必要性。提高護理人員對護理文件的重視度[4]。3.2對護理人員進行書寫培訓(xùn)，定期舉行護理文件書寫講座，讓護理人員提出在書寫時遇到的問題，并讓專業(yè)人事進行解答，讓護士盡快的掌握書寫規(guī)范，提高護理記錄的規(guī)范性。3.3嚴格控制護理文件的各個環(huán)節(jié)，采取不定期的對護理文件進行質(zhì)量檢查，對檢查時出現(xiàn)的問題要及時更正。3.4制定護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)，制定書寫評分標(biāo)準(zhǔn)，對寫作格式、內(nèi)容進行測評，對待有涂抹、未及時書寫的護士，進行扣分制，并將檢查結(jié)果納入考核中。以此來提高護理人員的書寫質(zhì)量。3.5增加護理人員的責(zé)任心，培養(yǎng)其臨床觀察能力，對護理人員進行教育，記錄時要實事求是，嚴格要求自己要按時記錄，有計劃的對護理人員進行教育學(xué)習(xí)，從而指導(dǎo)護理人員正確的對病情進行評估，提高護理人員的記錄水平。3.6加強醫(yī)護之間的交流，如果護理人員在記錄時出現(xiàn)不符或者不明白情況時，應(yīng)立即與主治醫(yī)師進行溝通，詢問記錄出現(xiàn)差異的原因，進行及時更改[5]。3.7對護理人員進行合理搭配，如護理人員不夠時，應(yīng)及時的增加護理人員，進行合理搭配，減少護理人員由于工作繁忙而書寫不規(guī)范的發(fā)生。4結(jié)果

采取以上方案后，我院護理文件的書寫質(zhì)量得到非常大的提升，在2015年1月至10月期間，隨機抽出697份病例進行檢查，結(jié)果全部護理文件評分均高于90分，全部合格。護理文件書寫中存在的問題也有所改進，發(fā)現(xiàn)問題為5項，比2014年度減少了5項。雖然還是存在著少數(shù)問題，但是根據(jù)研究說明，只要堅持采取相應(yīng)的解決方案，就能達到提高護理治療、保障醫(yī)療安全、減少醫(yī)患糾紛的作用

參考文獻

[1]范景芳，張靜，武美巖.護理文件書寫質(zhì)量現(xiàn)狀及干預(yù)對策研究[J].護理實踐與研究，2010，7（4）：10-12

[2]吳曉霞，董敏，吳玲燕.品管圈活動在降低老年鼻飼患者非計拔管中的效果分析[J].護士進修雜志，2012，27（18）：1649-1651

[3]陳錦.護理文件書寫常見的問題與對策[J].全科護理，2012，10（1C）：250-251

[4]汪玲，段婷，高瑩熒，等.巧妙運用綜合測評分提高中職護理實訓(xùn)課堂教學(xué)效果的研究[J].護理實踐與研究，2013，10（5）：104-105

[5]陳長英、田麗、曹小琴、等河南省所醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)存在的問題分析及對策[J].護理研究，2012.26.（3）：646-647

護理文書書寫不規(guī)范的原因分析及整改措施6

今年我院通過對護理文件的檢查，發(fā)現(xiàn)書寫中存在許多問題，根據(jù)存在問題進行分析，有針對性采取措施，使存在的問題逐步得到解決，進一步提高護理文書書寫質(zhì)量，有效的減少因書寫出現(xiàn)失誤而導(dǎo)致護理糾紛的發(fā)生。為規(guī)范醫(yī)囑，提高護理文書書寫質(zhì)量，保證護理記錄真實性、客觀性、科學(xué)性。1病歷中書寫存在的問題

1.1護理級別錯誤

護理級別界定認識不一，分級護理內(nèi)容不為醫(yī)生、護士所共識，醫(yī)生不能完全界定，特別護理和一級、二級、三級，常盲目定義護理級別，遇到病情突變時醫(yī)生不能及時與護士溝通，護理與醫(yī)療病歷記錄不一致，患者病情發(fā)生變化，又不能及時更改護理級別而引起護理記錄過于簡單，讓人感到病情觀察不正確，過于簡單記錄是否在隱瞞什么而產(chǎn)生護理糾紛。1.2嚴格限定口頭醫(yī)囑范圍，規(guī)定急救、手術(shù)患者