急診科臨床診療常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范

急診科臨床診療常規(guī)--技術(shù)操作規(guī)范急診科臨床診療常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范錄第一部分臨床診療指南一、急性顱腦損傷二、出血性休克三、過(guò)敏性休克四、急性呼吸衰竭五、急性左心衰竭六、急性心梗七、心律失常八、腦出血九、上消化道出血十、急性中毒的診療原則十一、急性酒精中毒十二、滅鼠藥中毒十三、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒十四、急腹癥十五、創(chuàng)傷診療常規(guī)十六、多發(fā)傷的診療常規(guī)十七、心肺復(fù)蘇術(shù)CPR234若呼吸停止或通氣不足，應(yīng)連接簡(jiǎn)易呼吸器作輔助呼吸。2．制止活動(dòng)性外出血：頭皮血運(yùn)極豐富，單純頭皮裂傷有時(shí)即可引起致死性外出血，開(kāi)放性顱腦損傷可累計(jì)頭皮的大小動(dòng)脈，顱骨骨折可傷及顱內(nèi)靜脈竇，同時(shí)顱腦損傷往往合并有其他部位的復(fù)合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導(dǎo)致循環(huán)功能衰竭。因此制止活動(dòng)性外出血，維持循環(huán)功能極為重要。3．維持有效的循環(huán)功能：?jiǎn)渭冿B腦損傷的病人很少出現(xiàn)休克，往往是因?yàn)楹喜⑵渌K器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內(nèi)出血或外出血而致失血性休克引起循環(huán)功能衰竭。但在急性顱腦損傷時(shí)為防止加重腦水腫而不宜補(bǔ)充大量液體或生理鹽水，因此及時(shí)有效的制血，快速地輸血或血漿是防止休克，避免循環(huán)功能衰竭的最有效的方法。開(kāi)通顱腦損傷綠色通道：在患者到達(dá)急診科后20分鐘以內(nèi)需完成以下任務(wù)：1．接診護(hù)士：當(dāng)病人到達(dá)急診科時(shí)，急診接診護(hù)士通過(guò)分診并初步對(duì)病情做出判斷，疑有腦疝形成時(shí)立即通知神經(jīng)外科醫(yī)生，同時(shí)通知檢驗(yàn)科、輸血科等有關(guān)科室。2病情迅速下達(dá)醫(yī)囑。3．護(hù)士在通知醫(yī)生及有關(guān)科室后，完成測(cè)血壓、脈搏、呼吸及建立靜脈通道，在建立靜脈通道時(shí)同時(shí)留取足夠的血液標(biāo)本分別送檢驗(yàn)科、血庫(kù)查血常規(guī)、血型及血交叉、電解質(zhì)、腎功能、血糖等。當(dāng)有休克體征時(shí)，應(yīng)盡快建立兩路靜脈通道并進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。56．護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)有顱內(nèi)高壓患者快速輸入20%甘露醇125-250毫升以降顱內(nèi)壓通知放射科或CT室作好檢查準(zhǔn)備通知ICU和神經(jīng)外科準(zhǔn)備病人。6出血性休克【診斷】一、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：1、有原發(fā)病的相應(yīng)病史和體征。2、出血征象：根據(jù)不同病因表現(xiàn)為咯血、嘔血、便血或內(nèi)出血（外傷。3、有休克征象和急性貧血的臨床表現(xiàn)，且與出血量成正比。二、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查特點(diǎn)：血紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容在短期內(nèi)急劇降低?！局委煛?、一般治療：體位、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢等。2效止血目的。肺源性大咯血可用垂體后葉素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中靜滴，消化性潰瘍及急性胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉唑40mg稀釋后靜滴對(duì)肝硬化引起的上消化道出血可用善得寧0.1mg加于5%葡萄糖液20~40ml中靜注每日2次。3驗(yàn)配血，量應(yīng)與輸血雙管齊下。7過(guò)敏性休克【診斷】一、臨床表現(xiàn)1、由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發(fā)紺等。2、循環(huán)衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓下降與休克等。3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安，大小便失禁、暈厥、昏迷、甚至抽搐等。二、診斷要點(diǎn)：1、明確的用藥史，或毒蟲(chóng)刺咬史等。2、具有上述的臨床表現(xiàn)。3、過(guò)敏實(shí)驗(yàn)：在過(guò)敏性休克康復(fù)后，可作皮膚試驗(yàn)以明確致敏原。【治療】一、一般治療1立即停用或清除引起過(guò)敏性反應(yīng)的物質(zhì)由皮膚試驗(yàn)引起的用止血帶結(jié)扎注射部位的上臂。2藥物的擴(kuò)散。用量：0.1%溶液，成人每次0.5～1ml，小兒每次0.02～0.025ml/kg，肌注。嚴(yán)重病例可用肌注量的1/2～2/3，稀釋于50%葡萄糖液40～50ml中靜注。如心跳停止，立即進(jìn)行胸外心臟按壓腎上腺素作用短暫如注射首次劑量后不見(jiàn)效可于3min后復(fù)注射。也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中靜滴。3、吸氧和維持呼吸道通暢，常規(guī)吸氧，必要時(shí)可作氣管內(nèi)插管可進(jìn)行人工通氣。4必要時(shí)可作靜脈切開(kāi)，但輸液速度不宜過(guò)快，過(guò)多，以免誘發(fā)肺水腫。5止CAMP分解。成人可用琥珀酸氫化可的松100mg，或相當(dāng)劑量的地塞米松，以50%葡萄糖液40～50ml稀釋后靜注，必要時(shí)重復(fù)注射。6、血管活性藥物：間羥胺50～100mg，加入500ml液體中靜滴。87、針刺療法：雙側(cè)內(nèi)關(guān)，合谷及人中穴。二、特殊方法：1、治療青霉素過(guò)敏性反應(yīng)，可用青霉素酶80萬(wàn)u肌注1次。2、鏈霉素過(guò)敏反應(yīng)，10%葡萄糖酸鈣溶液，成人一次用量10～20ml，緩慢靜注。三、休克恢復(fù)期的治療：應(yīng)用血管收縮藥?kù)o滴的病例，在休克控制后，可逐漸減慢其滴速，在嚴(yán)密觀察下逐漸停藥停藥后24小時(shí)血仍無(wú)波動(dòng)者可認(rèn)為休克治愈對(duì)注射青霉素或含普魯卡因的制劑及長(zhǎng)效青霉素制劑所引起的休克，尤須注意觀察。9急性呼吸衰竭【臨床表現(xiàn)】1.呼吸困難呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變。2.發(fā)紺中央性發(fā)紺。3.精神神經(jīng)癥狀4.循環(huán)系統(tǒng)改變

精神錯(cuò)亂、躁狂、昏迷及抽搐。心動(dòng)過(guò)速、周圍循環(huán)衰竭、心律失常、心搏停止。5.消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)肝腎功能損害、胃腸黏膜水腫、應(yīng)激性潰瘍?！驹\斷要點(diǎn)】1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺實(shí)質(zhì)性病變、肺水腫、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾病。2.急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)3.主要依據(jù)血?dú)夥治觯毫⒓闯檠虸CU或呼吸科查血?dú)?。【治療?.保持呼吸道通暢開(kāi)放氣道，使用支氣管擴(kuò)張劑。2.氧療原則保證PaO>60mmHg,或2

SpO>90%的前提下，盡量減低吸入氧濃度。Ⅰ型2呼吸衰竭高濃度，Ⅱ型呼吸衰竭低濃度。鼻導(dǎo)管、面罩氧療。3.增加通氣量，改善潴留呼吸興奮劑、機(jī)械通氣。4.病因治療。5.一般支持療法糾正電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)各種對(duì)癥治療預(yù)防和治療各種肺動(dòng)脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙，特別注意多器官功能障礙綜合征。10急性左心衰竭【診斷要點(diǎn)】1、多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。2、面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫及休克。3、心界可擴(kuò)大，心率快，奔馬律，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音。4、X線檢查可見(jiàn)肺門蝴蝶狀陰影向周圍擴(kuò)展?！捐b別診斷】出白色粘痰后呼吸困難?？删徑??！炯本忍幚怼?、半臥位或坐位，下垂雙腿。2、鼻導(dǎo)管或面罩高流量給氧。3、嗎啡5～10mg靜滴緩注，可使患者鎮(zhèn)靜，同時(shí)可減輕心臟負(fù)荷。4米0～40mg于2分鐘內(nèi)推完10續(xù)3～4小時(shí)，4小時(shí)后可重復(fù)。除利尿外，還可擴(kuò)張靜脈，減輕肺水腫。5、血管擴(kuò)張劑：①硝普納為動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張劑劑量12.5～25ug/min滴入維持收縮壓100mmHg左右。②硝酸甘油：對(duì)本藥的耐受量個(gè)體差異大，先以10ug/min開(kāi)始，根據(jù)病情調(diào)整劑量。③酚妥拉明α-受體阻滯劑靜脈滴注以0.1mg/min最大可增至1.5～2.0mg/min，并監(jiān)測(cè)血壓。6、洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者，首劑：0.4～0.8mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時(shí)2～4小時(shí)后可再給0.2～0.4mg。7、堿0.25g+5%葡萄11糖20ml，緩慢靜注（10～15分鐘）或靜滴。急性心肌梗死【診斷要點(diǎn)】1、了解發(fā)病誘因和先兆癥狀，不穩(wěn)定性心絞痛是常見(jiàn)的梗死前癥狀。2用硝酸甘油五緩解。3、老年人癥狀不典型，以呼吸困難、心衰最多見(jiàn)，還可出現(xiàn)上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失常、暈厥等。4、心電圖改變（導(dǎo)聯(lián)描記）（1）S-T段抬高型；①典型改變：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高聳，后漸降至倒置。②動(dòng)態(tài)變化a的T波b：數(shù)小時(shí)后ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波連接，數(shù)小時(shí)至2日出向病理性Q波，同時(shí)R波減低。（2）非S-T段抬高型；①典型改變：a：無(wú)病理性Q波S-T段壓低≥0.1mm但aVR導(dǎo)聯(lián)（可有V）ST段抬高，或有1對(duì)稱性T波倒置，為心內(nèi)膜下心肌梗死；b：無(wú)病理性Q波，也可無(wú)S-T改變，僅有T波倒置。②動(dòng)態(tài)變化：a：先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對(duì)稱型，不出現(xiàn)Q波，ST段和T波數(shù)日或數(shù)周恢復(fù)；b：T波改變1～6月內(nèi)恢復(fù)。（3）定位：前間壁：VVV；前側(cè)壁：VVV；廣泛前壁：V～V；下壁：Ⅱ、Ⅲ、123 456 1 5avF；高側(cè)壁：Ⅰ、avL；右心室：右胸導(dǎo)聯(lián)VR等ST段抬高可供參考。45、心肌酶譜改變：（1后h升高12h達(dá)高峰24～48h異性不強(qiáng)。（2）肌鈣蛋白I或T起病后3～4h升高，CTnI于1～24h達(dá)高峰，7～10天降至12正常；CTnT24～48h達(dá)高峰（敏感指標(biāo)，10~14天降至正常。（3）CK-MB升高，4h內(nèi)升高，16～24h達(dá)高峰，對(duì)早期（<4h）AMI診斷有較重要的價(jià)值，CK-MB增高的程度可反映梗死的程度。【鑒別診斷】1心絞痛胸痛持續(xù)1～5分鐘或15分鐘內(nèi)疼痛發(fā)作頻繁含服硝酸甘油可緩解，血壓或高或無(wú)顯著改變無(wú)心肌壞死標(biāo)記物心電圖無(wú)改變或暫時(shí)性ST-T段和T波變化。2心電圖除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，無(wú)異常Q波。3、急性肺動(dòng)脈栓塞：有胸痛咯血、呼吸困難和休克，有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。心電圖：Ⅰ導(dǎo)S波加深，Ⅲ導(dǎo)Q波顯著，T波倒置。4、急腹癥：均有腹痛，需仔細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查排除之。5主A差別，無(wú)心肌壞死標(biāo)記物升高，可行超聲、X線或核磁共振檢查?！局委煟本忍幚恚?定5～10mg氧3～6L/min。2止痛首選嗎啡5～10mg肌注胸痛緩解即刻停藥心動(dòng)過(guò)緩者給阿托品0.5mg，靜注。3除顫儀。4、硝酸甘油早期應(yīng)用：適用于收縮壓≥90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，8～10滴/分，靜滴，下壁心?？芍碌脱獕汉托膭?dòng)過(guò)緩。5在起病早期使用美托洛爾等β-受體阻滯劑美托洛爾25mg口服2次/日Ⅱ°Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期>0.24秒過(guò)1/3率<50次/分，收縮壓<12.7kpa者不用。6、糾正心律失常：①室性心律失常：室性早搏首選利多卡因50～100mg，靜注，每5～10分鐘可重復(fù)50mg，直至發(fā)作終止或總量達(dá)300mg，繼以1～4mg/分的速度維持靜滴，無(wú)效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中靜注5～10分中推完20量13<300mg。②緩慢性心律失常：竇緩心率<50次/分，給阿托品0.5mg，靜注。③房性心律失常：陣發(fā)性室上速（1異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注（2心律平70mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注，無(wú)效時(shí)20分鐘后重復(fù)一次（3）陣發(fā)性房顫和房撲：西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml，緩慢靜注，2～4h后可再給，總量<1.2mg，洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者可用異搏定5～10mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注。7控制休克根據(jù)休克純屬心源性抑尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素，而分別處理。（1）補(bǔ)充血容量：低右5%～10%葡萄糖靜滴。（2）升壓藥：多巴胺3～5ug/kg/min，靜滴，或去甲腎上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始劑量3～10ug/kg/min。（3而PCWP增管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時(shí)，硝普納15ug/min開(kāi)始，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20ug/min開(kāi)始，每5～10分鐘增加5～10ug/min，直至左室充盈壓下降。（4）其他：糾酸、避免腦缺血、保護(hù)腎功能等。8、再灌注治療：（1）介入治療：1、PTCA；2、支架置入術(shù)。（2）溶栓療法（祥見(jiàn)‘AMI溶栓治療常規(guī)。（3）緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG。14心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速【診斷要點(diǎn)】（1）有突發(fā)、突止的心動(dòng)過(guò)速的反復(fù)發(fā)作史，約2/3見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。（2）感心悸、胸悶，發(fā)作較久者可有暈厥，血壓下降。（3）心率在160～220次/分，勻齊，刺激迷走神經(jīng)多可立即終止。（4）心電圖：①出現(xiàn)160～220次/分的P-QRS-T波群，節(jié)律規(guī)則P波多數(shù)難以辨認(rèn)。②QRS波群形態(tài)一般正常?！炯本忍幚怼浚?）吸氧、鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護(hù)。（2）刺激迷走神經(jīng)法：①乏氏動(dòng)作（深呼吸后屏住氣，用力作呼氣動(dòng)作；②刺激咽喉引吐；③按摩頸動(dòng)脈竇（先右后左，各按10～30s，不可同時(shí)按摩兩側(cè)。（3定5mg+5%葡萄糖20ml緩注射。（4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無(wú)效時(shí)20分鐘后可重復(fù)一次。（5）升壓藥阿拉明10～20mg+5%葡萄糖100ml快速靜滴，使收縮壓升至160mmHg。（6）伴心衰者，首選西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，無(wú)效時(shí)2小時(shí)后重復(fù)0.2mg。（7）預(yù)激綜合癥西地蘭禁用。（8）上述方法無(wú)效時(shí)用同步電復(fù)律。心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)【診斷要點(diǎn)】15（1）有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時(shí)可伴有心衰。（2）多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病。（3心音強(qiáng)弱不等撲動(dòng)波。（4）心電圖特征：①房顫：a：P波消失，代以不規(guī)則的f波頻率350～600次/分；b：QRS波群形態(tài)正常，R-R絕對(duì)不齊；c：心室率120～160次/分。②房撲：a：P波消失，代以形態(tài)、間距、振幅相似的鋸齒形F波；b：QRS波群形態(tài)正常，R-R勻齊或不齊?！炯本忍幚怼浚?）吸氧、鎮(zhèn)靜、治療原發(fā)病。（2）伴心功能不全而未用洋地黃、新近發(fā)生的房顫、房顫發(fā)作頻繁、每次歷時(shí)半小時(shí)以上，一般用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，必要時(shí)2～4小時(shí)再給0.2～0.4mg量<1.2mg米5～10mg+5%葡萄糖20ml靜注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml靜滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，在心電監(jiān)護(hù)下使用。（3）藥物治療無(wú)效是用同步直流電復(fù)律。（4慢性房顫不宜復(fù)律而心室律快者用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率<50次/分可用阿托品提高心率。（5）服抗凝藥。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速【診斷要點(diǎn)】（1）多發(fā)生于嚴(yán)重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、銻劑中毒等。（2）有突發(fā)突止的特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)有胸悶，心前區(qū)疼痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可出現(xiàn)暈厥、休克、心衰。（3）心率150～200次/分，心音可以強(qiáng)弱不等，刺激迷走神經(jīng)無(wú)影響。（4）心電圖：a：連續(xù)3個(gè)以上快而寬大畸形的QRS波群，頻率150～200次/分，節(jié)律規(guī)則或稍有不齊；16b：P波與QRS波群無(wú)關(guān)，可見(jiàn)心室?jiàn)Z獲或室性融合波；c：扭轉(zhuǎn)型室速?！炯本忍幚怼浚?）吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，做好除顫及心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。（2）有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速須立即行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)（50～150J，恢復(fù)竇性心律后用藥物維持。（3）藥物治療：①首選利多卡因50～100mg+5%葡萄糖20ml靜注，無(wú)效時(shí)隔5分鐘再用50mg，總量<300mg，恢復(fù)后1～3mg/分靜滴維持。②心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無(wú)效時(shí)20分鐘后重復(fù)一次。（4）扭轉(zhuǎn)型室速用異丙腎上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml靜滴，轉(zhuǎn)復(fù)后心率控制在90～110次/分必要是考慮臨時(shí)心臟起搏電轉(zhuǎn)復(fù)療效不佳可用10硫酸鎂2～40ml+5%葡萄糖100ml靜滴，6～8小時(shí)重復(fù)1次。（5）特發(fā)性室速：少見(jiàn)，多為青年患者，異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注。（6洋地黃中毒引起的室速首選苯妥英鈉100mg+注射用水20ml靜注必要時(shí)5～10分鐘重復(fù)，總量<500mg，并補(bǔ)鉀。（7）病因治療。Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯【診斷要點(diǎn)】（1）心悸、氣短、頭暈及暈厥、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)阿-斯綜合癥。（2）Ⅱ度AVB有脈搏和心音脫漏，心律不齊。（3）Ⅲ度AVB心率慢而規(guī)則，30～40次/分，可聽(tīng)到大炮音。（4型BP-R斷QRS波群脫漏，如房室傳導(dǎo)比例為3:1或以上，稱高度AVB，QRS波群正?；蛟鰧??！炯痹\處理】心室率小于40次/分或癥狀較重者選用：（1阿托品0.5mg靜注6～8小時(shí)1次或654-2注射液5～10mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心梗、低血壓、心衰或伴室性早搏的心動(dòng)過(guò)緩。（2）異丙腎上腺素10mg舌下含服，或0.5～1mg+5%葡萄糖250～500mg靜滴，8～1715滴/分，逐漸調(diào)整劑量維持心率60～70次/分。（3）氫化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心肌炎癥或急性心肌缺血引致者。（4）病因治療。（5）病情危重者采用人工心臟起搏治療。18腦出血【診斷要點(diǎn)】中年以上高血壓患者，突然頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、錐體束征陽(yáng)性，應(yīng)考慮本病，輔以頭顱CT檢查以確診?！捐b別診斷】如昏迷嚴(yán)重而神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀不明顯者應(yīng)與肝昏迷尿毒癥昏迷低血糖昏迷、糖尿病昏迷、藥物或毒物中毒所致的昏迷相鑒別，需根據(jù)病史及相應(yīng)體征及輔助檢查加以鑒別?！局委煛糠乐钩鲅又?，減輕腦水腫和控制過(guò)度高血壓是急救治療的主要環(huán)節(jié)，應(yīng)同時(shí)注意改善腦缺氧，積極預(yù)防并發(fā)癥。一、防止出血加重①保持安靜避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送及過(guò)多搬動(dòng)保持呼吸道通暢吸除口腔分泌物及嘔吐物，監(jiān)測(cè)血壓。②降壓：血壓過(guò)高或波動(dòng)過(guò)大，易致繼續(xù)出血，應(yīng)使血壓降至出血前的水平或150/90mmHg左右?？ㄍ衅绽?5～50mg心痛定片：5～10mg

3次/日口服3次/日口服急時(shí)可舌下含服速尿：20～40mg肌注或靜注利血平：1mg3次/日肌注二、降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫20%甘露醇125～250ml日2～4使用。地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。脫水時(shí)注意補(bǔ)鉀液體量在1500～2500為宜保證營(yíng)養(yǎng)注意水電解質(zhì)和酸堿平衡。19三、改善腦缺氧保護(hù)腦組織，可輔用能量合劑。四、加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥。上消化道出血【診斷要點(diǎn)】1、病因診斷：（1）消化性潰瘍：有潰瘍病史，與HP感染有關(guān)，上腹周期性、發(fā)作性疼痛，出血后?？删徑狻＃?飲酒等引起。（3）腫瘤：主要為滲血和間斷性小量出血。（4）血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血，多由肝病引起。（5）全身性疾?。耗懙莱鲅?、胰腺疾病、食管賁門粘膜撕裂綜合癥。2嘔血與黑便幽門以上出血常先有嘔血后有黑便幽門以下出血多表現(xiàn)為黑便。3、失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量<400ml一般不引起全身癥狀，出血量>1000ml以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，有頭暈、出汗、心悸、暈厥甚至休克。4、貧血及血常規(guī)變化：失血性貧血，出血早期表現(xiàn)不明顯，出血3～4小時(shí)以上出現(xiàn)貧血。5、發(fā)熱：主要與周圍循環(huán)衰竭有關(guān)，表現(xiàn)為低熱。6、氮質(zhì)血癥：大量血液蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物在腸道吸收，表現(xiàn)為腸源性氮質(zhì)血癥?！捐b別診斷】1或心臟病史，咯血量一般較少。2、鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查?！炯本忍幚怼?、觀察生命體征,平臥位，活動(dòng)性出血期間禁食。2、建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液、輸血。3、止血：20（1）食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施：①垂體后葉素0.2～0.4u/次持續(xù)靜滴12～14小時(shí)可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，15～20滴/min，冠心病者忌用。②生長(zhǎng)抑素：施他寧250ug靜注，繼以250ug/h持續(xù)靜注，連續(xù)36～48h。③氣囊壓迫止血：藥物不能控制時(shí)暫時(shí)止血用。④內(nèi)鏡治療：對(duì)胃內(nèi)出血灶進(jìn)行電凝，激光及噴灑止血藥，局部出血灶用1:10000腎上腺素注射。⑤外科手術(shù)治療。（2）非靜脈曲張所致消化道出血，大多為潰瘍?。孩僖炙崴帲何鬟涮娑∶看?00~400mg靜滴，每6小時(shí)一次，或法莫替丁每次20mg，12小時(shí)一次靜注。奧美拉唑40mg，每12小時(shí)一次，可靜脈推注或滴注。②內(nèi)鏡治療：同靜脈曲張所致消化道出血。③手術(shù)治療指征：A、大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效；B、急性穿孔；C、瘢痕性幽門梗阻；D、胃潰瘍疑有癌變；E、正規(guī)治療無(wú)效的頑固性潰瘍。21急性中毒的診療原則【初步診斷】在采取急救措施的同時(shí)應(yīng)盡早掌握中毒的時(shí)間、毒物的種類、中毒的途徑，初步估計(jì)毒物的劑量以及病人中毒前后的情況。治療中密切觀察病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸及意識(shí)的變化，注意瞳孔的大小及對(duì)光反應(yīng)，查看皮膚的溫度、濕度及色澤，觀察有無(wú)腹部陽(yáng)性體征，大小例是否失禁，有無(wú)肌肉顫動(dòng)或痙攣，以協(xié)助判斷病情。必要時(shí)需通過(guò)血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物，以例進(jìn)一步確診。【急救原則】（一清除毒物減少毒物吸收將病人移離毒物污染場(chǎng)地尤其是氣體毒物經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體時(shí)更為重要。毒物污染的衣物要立即脫掉，并用清水洗拭接觸毒物的皮膚。經(jīng)消化道中毒者，如果毒物屬?gòu)?qiáng)酸、強(qiáng)堿類，則不宜洗胃。強(qiáng)酸中毒者以服用氫氧化鋁膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物但忌用碳酸氫鈉因?yàn)檫@類溶液遇酸可形成碳酸，產(chǎn)生二氧化碳，可使病人胃內(nèi)脹氣。強(qiáng)堿中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性藥物中和毒物但碳酸鹽類中毒時(shí)忌用醋酸類無(wú)論是強(qiáng)酸或強(qiáng)堿類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三種液體既可稀釋毒物又可保護(hù)胃腸道粘膜。非腐蝕性毒物經(jīng)消化道進(jìn)入人體者應(yīng)立即引吐或洗胃。根據(jù)毒物的種類，洗胃液中可酌加解毒劑，如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1：5000高錳酸鉀溶液，有機(jī)磷類，蟲(chóng)類劑毒成2％無(wú)特殊解毒藥者，清水洗胃后可從胃管注入萬(wàn)能解毒劑20g，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。為促使毒物由消化道排泄于洗胃和灌入萬(wàn)能解毒劑之后再?gòu)奈腹茏⑷?0％硫酸鎂50ml導(dǎo)瀉，但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質(zhì)，可以服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。為提高洗胃的效果，需掌握以下要領(lǐng):1.胃管選擇成人最好用22號(hào)漏斗式洗胃器皮球以下的長(zhǎng)管，為防止洗胃管口被食22物殘?jiān)枞捎谶M(jìn)胃的管口附近交錯(cuò)制孔2～3個(gè)胃管與吸引器膠管相連的金屬接管直徑應(yīng)大于0.5cm，以保持洗胃過(guò)程中管道通暢。2.胃管置入經(jīng)口或鼻腔均可插入胃管，經(jīng)鼻腔置入胃管者與氣管插管等其他急救措施不相干擾成人胃管經(jīng)鼻腔入胃的長(zhǎng)度應(yīng)掌握在60cm左右當(dāng)賁門高度痙攣插入胃管困難時(shí)應(yīng)立即請(qǐng)外科協(xié)助胃造瘺，建立洗胃通道。3.病人頭位患者頭稍低以偏向一側(cè)為宜可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。4.洗胃液的溫度以微溫為宜，若太涼易刺激胃腸蠕動(dòng)，促使毒物向腸腔移動(dòng)，不利于洗出毒物。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴(kuò)張，促使毒物被吸收。5.洗胃液量每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜若注入胃內(nèi)洗液量過(guò)多不僅易促使毒物下流，還可導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張或洗液反流進(jìn)入呼吸道。若液量過(guò)少，不易清洗徹底還延長(zhǎng)了完成洗胃的時(shí)間抽吸洗胃液時(shí)要控制負(fù)壓不要過(guò)大否則會(huì)損傷胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸時(shí)應(yīng)掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原則，一直洗到使胃液干凈無(wú)味為止一般藥物中毒總液胃液量約10000～20000ml即可有機(jī)磷酸酯中則要洗更底中量以中者洗30000～50000ml時(shí)還需酌情加量。（二應(yīng)用特殊解毒劑某些毒物有特效的解毒劑比如有機(jī)磷酸酯類中毒可用阿托品對(duì)抗蓄積的乙酰膽堿用解磷定類藥物恢復(fù)膽堿酯酶的活力亞硝酸鈉鹽中毒時(shí)可用1％美藍(lán)糾正其化學(xué)性紫紺砷或汞中毒可用二巰基丙醇解毒但不少毒物并無(wú)特殊解毒劑，主要依靠一般急救措施。環(huán)衰竭應(yīng)酌情應(yīng)用升壓藥有心衰時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑若有呼吸衰竭時(shí)也應(yīng)及時(shí)予以糾正。還要注意防治肺水腫或腦水腫，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。由安眠藥中毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制可用美解眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑。適當(dāng)予以抗生素預(yù)防肺部、尿路等臟器感染。增加危重病人的護(hù)理，注意保溫，防止發(fā)生褥瘡。23急性酒精中毒【診斷】1、有飲酒史；2、呼出氣及嘔吐物有濃烈的酒精味；3、面紅、脈緩、惡心嘔吐、語(yǔ)無(wú)倫次，或激動(dòng)不安，或昏睡。4、血清乙醇濃度>200mg/L?！捐b別診斷】昏睡者須排除CO腦外傷、腦血管意外。【治療】1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃；2、監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、肝腎功、電解質(zhì)及血?dú)夥治龅龋?、補(bǔ)足血容量：糖鹽水1000ml；4、催醒：①納洛酮0.4～0.8mg，靜注；②5%葡萄糖500ml+納洛酮2.0mg，靜滴重復(fù)至清醒；5、加速乙醇氧化：①10%葡萄糖500ml+維生素C3.0+胰島素10u+10%氯化鉀10ml，靜滴；②5%葡萄糖500ml+維生素C2.0+維生素B0.2，靜滴；6③維生素B100mg，肌注；1④煙酸100mg，肌注；6、狂躁者：氯丙嗪25mg，肌注；7、必要時(shí)血液透析；8、預(yù)防肺炎靜滴抗生素；9急24性胰腺炎、酮癥酸中毒、急性腎衰竭等。滅鼠藥中毒【診斷】1、有滅鼠藥接觸史或有誤服、自服史。2、根據(jù)臨床表現(xiàn)：①氟乙酰胺：服藥后半小時(shí)以上出現(xiàn)四肢抽搐，意識(shí)障礙；②敵鼠鈉：服藥后3～7天出現(xiàn)不同程度的出血癥狀，重者昏迷；③毒鼠強(qiáng)：服藥后半小時(shí)以內(nèi)發(fā)生強(qiáng)烈驚厥，意識(shí)障礙。【鑒別診斷】須排除有機(jī)磷中毒、急性胃腸炎、過(guò)敏性紫癜、癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等?！緭尵戎委煛?、止痙：①安定10～20mg，靜注。②5%葡萄糖500ml+安定50mg，靜滴。2、洗胃：20000～30000ml清水反復(fù)洗胃。3、保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸、觀察記錄尿量。4、解毒藥：①氟乙酰胺中毒→乙酰胺（解氟靈）輕度：2.5～5g/日，肌注，分2次給予；中度：5～10g/日，肌注，分3次給予；重度：10～15g/日，肌注，分3次給予；療程5～7天。②敵鼠鈉中毒→維生素K1輕度：10～20mg，肌注或靜注，2～3次/日；重度：60～120mg，靜滴至出血停止、凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常。③毒鼠強(qiáng)中毒可試用二巰基丙磺酸鈉250mg肌注每6～8小時(shí)一次。5、加速毒物排出：①大量輸液；②速尿：20～80mg，靜注；25③導(dǎo)瀉：20%甘露醇250ml入胃；④必要時(shí)血液透析。6、對(duì)癥支持治療、預(yù)防并發(fā)癥。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒【診斷】1、有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史；2、體征：①瞳孔縮??；②流涎、大汗口鼻嘖白沫；③可嗅到特殊大蒜味；④肌肉震顫或痙攣；⑤急性肺水腫；⑥暫時(shí)性血壓高；⑦心音速弱或心動(dòng)過(guò)緩；⑧嚴(yán)重者昏迷、呼吸循環(huán)衰竭；3、血膽堿酯酶活性<70%?！捐b別診斷】須排除其他藥物中毒及中樞性病變?！静∏榉旨?jí)】輕度中毒：瞳孔輕度縮小、視力模糊、頭暈頭痛、流涎、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、多汗乏力。ChE:50～70%；中度中毒：除輕度中毒癥狀外、瞳孔中度縮小、肌肉顫動(dòng)、呼吸輕度困難、精神恍惚、血壓可升高。ChE:30～50%；重度中毒：除輕、中度中毒癥狀外，瞳孔重度縮小、昏迷、驚厥、肺水腫、嚴(yán)重紫紺、血壓下降、心律失常。ChE<30%?！緭尵却胧?、切斷毒源、清除毒物：①用肥皂水徹底清洗被污染的皮膚和頭發(fā)，并換上干凈衣褲。②20000～30000清水反復(fù)洗胃。262、抗膽堿藥：①阿托品：輕度中毒：1～2mg/次，皮下注射，每1～2小時(shí)一次。阿托品化后0.5mg/4～6小時(shí)，皮下注射。中度中毒：2～4mg/0.5小時(shí)，靜注。阿托品化后0.5～1mg/4～6小時(shí)。重度中毒：3～10mg/10～30分鐘，靜注。阿托品化后0.5～1mg/2～6小時(shí)。②鹽酸戊乙喹醚(長(zhǎng)效托寧)：1～2mg2～4mg4～6mg在首次用藥后1～2小時(shí)應(yīng)用首劑之半量。3、膽堿酯酶復(fù)能劑：①解磷注射液：輕度中毒：1支肌注；中度中毒：2支肌注；重度中毒3支肌注。②氯磷定：劑0.5～0.75g時(shí)2小時(shí)重復(fù)一次。劑0.75～1.5g后0.5g稀釋后緩慢靜脈注射，每2小時(shí)一次，共3次。重度中毒首劑1.5～2g稀釋后緩慢靜脈注射30～60分鐘后根據(jù)病情重復(fù)首劑的一半，以后0.5g每半小時(shí)靜脈注射，6小時(shí)后如病情好轉(zhuǎn)，可停藥觀察。③亦可用解磷定。④對(duì)癥治療：⑴吸氧、保持呼吸道通暢、必要時(shí)氣管插管人工呼吸。⑵驚厥時(shí)：安定10～20mg靜注或魯米那0.2肌注。⑶有呼吸衰竭是給尼可剎米、洛貝林，休克是給升壓藥。⑷嚴(yán)重中毒可用氫化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg靜滴，必要時(shí)輸血200～400mg。⑸防治肺水腫、腦水腫和保肝治療，給抗生素類預(yù)防感染。⑹監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸及肝腎功、血?dú)夥治?、注意水電解質(zhì)及酸堿平衡。27腹癥【臨床表現(xiàn)】一、病史采集1.腹痛發(fā)病時(shí)與現(xiàn)在腹痛部位、放射、加重因素（運(yùn)動(dòng)、咳嗽、呼吸、食物、減輕因素（體位、平臥、嘔吐、抗酸劑、食物、進(jìn)展（緩解、不變、惡化、突然發(fā)病、間期、特點(diǎn)（間隙、穩(wěn)定、絞痛、嚴(yán)重性、既往類似疼痛。2.伴隨癥狀食欲不振、惡心、嘔吐（膽汁、血性、糞味頻繁、干嘔、黃疸、既往消化不良、大便習(xí)慣（便秘、腹瀉、血便、黏液、直腸痛、泌尿（尿頻、排尿困難、視力模糊。3.婦科情況末病（；性生活史。4.既往史既往外科手術(shù)史、心血管病、止痛劑使用（急性、慢性、飲酒史、毒反應(yīng)、家族史、社會(huì)病史包括家庭暴力。二、體格檢查1.生命體征血壓、脈搏、呼吸、體溫。2.一般狀態(tài)窘迫程度、面色、脫水、習(xí)慣、呼吸氣味、皮疹、病變、體位。3.五官檢查黃疸、青光眼、咽炎、淋巴結(jié)腫大。4.心血管頸靜脈怒張、脈搏、心律、異常雜音。5.肺部呼吸、呼吸音。6.腹部觸診外搏動(dòng)性包塊、腸鳴音、Murp，s征、創(chuàng)傷。287.直腸腫物、張力、潛血、出血、糞便嵌頓、壓痛、異物、前列腺。8.泌尿生殖1）女性陰道分泌物或出血、宮頸分泌物、舉痛、壓痛、子宮壓痛、子宮大小、附件壓痛或腫物、淋巴結(jié)腫大、變色、水腫、捻發(fā)音。2）男性腹股溝疝、淋巴結(jié)腫大、睪丸或附睪腫物、壓痛、陰莖（水腫、變色、捻發(fā)音。9.背部腎區(qū)壓痛、腰背部扣痛。10.四肢外觀、脈搏、腰大肌征、閉孔肌征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查?！据o助檢查】一、必查項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶、電解質(zhì)、腎功能、血糖、腹部平片、腹部B超。二、一般檢查項(xiàng)目腹腔穿刺、腹部CT掃描?！驹\斷與鑒別診斷】結(jié)合病史體檢及輔助檢查大多數(shù)可以獲得準(zhǔn)確診斷如短時(shí)間不能明確診斷者，應(yīng)予以密切觀察，并注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。【治療與預(yù)防】根據(jù)不同的病因作相應(yīng)的治療。病因不明者，密切觀察病情變化，同時(shí)支持對(duì)癥處理，注意準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)于全面處理病因繁多的腹痛，應(yīng)有幾個(gè)總的原則。一腹痛病人常以癥狀來(lái)診且不典型據(jù)報(bào)告以腹痛來(lái)急診科的病人中有4.%最后以“原因不明腹痛”離開(kāi)急診科。在急診科診斷某個(gè)疾病并收住院的病人中，有若56%與最后出院診斷不符。在出院時(shí)以原因不明腹痛的診斷更為合適，不要隨便給個(gè)診斷。對(duì)原因不明腹痛的出院病人應(yīng)給詳細(xì)囑咐，告訴他如何回來(lái)復(fù)查及隨診。二、用標(biāo)準(zhǔn)病史與體檢表格有助于客觀地作出決策，可提高急診科診斷闌尾炎的正確率。三、某些病情嚴(yán)重的高危病人，其表現(xiàn)可能很隱蔽。如老年人、免疫缺陷者及長(zhǎng)期飲酒者，應(yīng)更仔細(xì)檢查。對(duì)此類病人應(yīng)特別仔細(xì)的收集臨床資料及嚴(yán)密連續(xù)觀察，這是很重要的。四、輔助檢查對(duì)診斷與處理的實(shí)用性隨病種、檢查的敏感性與特異性而不同，必須29根據(jù)病情選用。鼓勵(lì)早期、適當(dāng)?shù)氖褂弥雇磩?。?chuàng)傷診療常規(guī)【診斷要點(diǎn)】一、根據(jù)外傷史，確定致傷部位、性質(zhì)、程度。二、注意全身情況，確定有無(wú)復(fù)合傷、多發(fā)傷。1.了解神志、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔的變化。2.有無(wú)活動(dòng)性內(nèi)出血或休克。3.顱腦傷重點(diǎn)檢查神志、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)反射。4.胸部傷注意有無(wú)呼吸困難及反常呼吸，叩診有無(wú)過(guò)度回響或濁音。5.腹部傷注意有無(wú)腹膜刺激征和移動(dòng)性濁音。6.脊柱、四肢傷注意有無(wú)假關(guān)節(jié)活動(dòng)、畸形及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙。7.疑有骨折、腹部臟器上和血?dú)庑貢r(shí)應(yīng)行X線檢查。疑有胸腹腔內(nèi)出血，可行B超檢查及診斷性穿刺?！炯本忍幚怼恳弧⒁话闾幚?.安靜、保暖、平臥，必要時(shí)給氧。2.抗休克。靜脈快速輸液、輸血。3.止痛、鎮(zhèn)靜。給予嗎啡、哌替啶或巴比妥類藥物（顱腦傷禁用嗎啡。4.抗感染。5.有呼吸停止者立即進(jìn)行人工呼吸或氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)。6.嚴(yán)重胸部傷及喉痙攣導(dǎo)致上呼吸道阻塞時(shí)除及時(shí)解除胸部原因外，應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)。二、局部處理1.包扎傷口：變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸，腹部臟器脫出不得送回腹腔，外用保護(hù)30圈后包扎。脫出的腦組織應(yīng)用紗布圈套住后包扎。2.止血：外出血用指壓或填塞加壓包扎、止血帶及結(jié)扎血管等方法止血。內(nèi)出血應(yīng)盡快手術(shù)探查。多發(fā)傷的診療常規(guī)【診斷】同一致傷因素造成兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器或部位損傷，其中一種損傷可危及生命稱多發(fā)傷。兩個(gè)或以上臟器或部位損傷均不致命稱多部位傷。嚴(yán)重休克時(shí)，不允許過(guò)多輔助檢查，只能依靠體檢胸腹穿刺導(dǎo)尿等簡(jiǎn)便可行的診斷方法迅速做出是否緊急剖胸剖腹或開(kāi)顱的決定不苛求準(zhǔn)確定位診斷一旦病情穩(wěn)定，仍應(yīng)及時(shí)作全面輔助檢查，以免多發(fā)傷漏診。傷后48小時(shí)應(yīng)分階段觀察傷后數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)首先了解有無(wú)比失血性休克更快致命的通氣障礙常見(jiàn)原因?yàn)殡p肺嚴(yán)重挫傷連枷胸或主支氣管斷裂等傷后12小時(shí)，尤其前6小時(shí)內(nèi)重點(diǎn)觀察有無(wú)內(nèi)出血，心包填塞或顱腦傷等。應(yīng)注意傷后6小時(shí)內(nèi)的胸腹穿刺或胸片，頭顱CT陰性不能排出內(nèi)出血，應(yīng)及時(shí)復(fù)查。12小時(shí)后未急診手術(shù)者，需注意對(duì)隱匿性損傷的追查，如胰十二指腸，心肌挫傷或心臟大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主動(dòng)脈瘤和實(shí)質(zhì)臟器血腫等。警惕多發(fā)傷癥狀互相掩蓋，例如四肢表面?zhèn)Ｑ谏w致命的內(nèi)臟損傷。腦損傷意識(shí)障礙或脊柱骨折使胸腹體征不能發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高時(shí)對(duì)血壓脈搏的影響使胸腹腔內(nèi)出血成假象，一旦血壓驟降往往來(lái)不及救治。因此，診斷檢查中全面仔細(xì)，切勿顧此失彼。創(chuàng)傷評(píng)分對(duì)多發(fā)傷的評(píng)估做出診斷后，用AIS及ISS評(píng)分法對(duì)多發(fā)傷記分，以便做出對(duì)傷情嚴(yán)重度預(yù)后等的評(píng)價(jià)。有時(shí)須待手術(shù)發(fā)現(xiàn)才能完成準(zhǔn)確評(píng)分。治療重視創(chuàng)傷急救“黃金時(shí)刻程序和方案。需緊急手術(shù)者，爭(zhēng)取傷后1小時(shí)內(nèi)將傷員送上手術(shù)臺(tái)，或在急診手術(shù)室內(nèi)九近緊急手術(shù)。31呼吸循環(huán)已?；驀?yán)重休克通氣障礙等危機(jī)情況者，先行復(fù)蘇擴(kuò)容和改善通氣等應(yīng)急治療包括胸外和胸內(nèi)心臟按壓氣管切開(kāi)或插管使用呼吸機(jī)快速輸血補(bǔ)液等“邊治療邊診斷”的原則，應(yīng)立即急診手術(shù)。體表四肢顯性出血暫作止血，如加壓包扎止血帶或鉗夾結(jié)扎。后者切忌盲目，以免加重?fù)p傷。胸內(nèi)大出血可在胸內(nèi)心臟按壓同時(shí)先作暫時(shí)性控制；腹腔大出血時(shí)，亦可在隔上阻斷主動(dòng)脈。不可指望糾正休克后再手術(shù)。大出血時(shí)，輸血補(bǔ)液不敷出，擴(kuò)容只能在迅速手術(shù)的前提下同時(shí)進(jìn)行。術(shù)前準(zhǔn)備從簡(jiǎn)。多發(fā)傷手術(shù)宜用全身麻醉。有可疑胸傷時(shí)，無(wú)論何部位手術(shù)，全身麻醉前應(yīng)作傷側(cè)胸腔引流，以防全身麻醉正壓呼吸致張力性氣胸。胸腹或顱腦等兩處以上均需手術(shù)時(shí)，可兩組同時(shí)進(jìn)行，需及時(shí)重建血供的肢體手術(shù)也應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。脊髓減壓等手術(shù)則在胸腹出血制止，血流動(dòng)力學(xué)狀況基本糾正后盡早進(jìn)行。骨盆嚴(yán)重骨折尤其開(kāi)放性大出血時(shí)無(wú)自限可能，應(yīng)先行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞，再行其他手術(shù)。因病情危重尚未作脊柱攝片等檢查的傷員，術(shù)前后搬動(dòng)應(yīng)估計(jì)到脊柱骨盆等損傷的可能，避免增加醫(yī)源性損傷。手術(shù)治療遵循“搶救生命第一，保全器官第二”的原則。術(shù)后均應(yīng)入重癥監(jiān)護(hù)病房全面監(jiān)測(cè)和綜合治療，并應(yīng)有完善的整體治療方案。32心肺復(fù)蘇術(shù)CPR一、心臟呼吸驟停的判斷1.意識(shí)突然喪失呈深昏迷狀態(tài)；2.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失；3.呼吸停止或短暫抽搐樣呼吸；4.心電圖表現(xiàn)為心室顫動(dòng)、無(wú)脈性電活動(dòng)或心室停搏；5.瞳孔固定及皮膚發(fā)紺。二、基礎(chǔ)生命支持（ABLS）患者取仰臥位，按照CABD的搶救順序進(jìn)行搶救。C：循環(huán)支持：閉胸心臟按壓。體位：患者仰臥與硬板床上或地上。按壓部位：胸骨下二分之一處。按壓深度：成人5cm，兒童3cm，嬰兒2cmA：暢通呼吸道：1.方法（1）仰頭抬頸法（2）托頜法2.感覺(jué)（判斷評(píng)價(jià)時(shí)間不超過(guò)10秒）B呼吸。1.通氣頻率：按照按壓：通氣30：2進(jìn)行2.每次吹氣量：以胸廓抬起為度33按壓通氣周期：為3：2，行5個(gè)按/通氣周期后，再檢查循環(huán)體征，如無(wú)循環(huán)體征，繼續(xù)行CPR。D：電除顫：?jiǎn)蜗嗖ㄐ坞姵潱菏状魏拖盗须姄舻哪芰繛?60J。雙相波形電除顫：推薦能量為150J。除顫后立即CPR。三、高級(jí)生命支持（加強(qiáng)生命支持（ACLS）1.監(jiān)護(hù)：心電、呼吸、血壓、血氧飽和度等。2.通氣與氧供：（1）吸氧：推薦短時(shí)間內(nèi)吸入100%純氧。（2）通氣：面罩或氣管插管，呼吸機(jī)正壓通氣。3.建立靜脈輸液通道，通常選肘靜脈。4.血?dú)夥治?、腎功、二氧化碳結(jié)合力、電解質(zhì)測(cè)定；留置導(dǎo)尿并準(zhǔn)確記錄出入量5.復(fù)蘇藥物的應(yīng)用給藥途徑：首選靜脈給藥，其次是氣管內(nèi)給藥。氣管內(nèi)給藥：氣管內(nèi)給藥劑量為靜脈給要的1-2倍，并用生理鹽水或蒸餾水稀釋后，迅速?gòu)臍夤懿骞車娙霘夤軆?nèi)，必要時(shí)可每隔5～10min重復(fù)給藥。（1）腎上腺素：適用與任何類型的心臟驟停。常用量1mg，靜注，每隔3～5min可重復(fù)1次，也可用倍增劑量。極限總量16mg。（2）阿托品：用于心臟停搏和電機(jī)械分離。劑量：1mg/次，靜注或氣管內(nèi)給藥，5分鐘可重復(fù)，復(fù)跳后慎用。（3）血管加壓素：直接刺激平滑肌受體，周圍血管收縮，主動(dòng)脈舒張壓升高，血流再分配。用法：40IU單次緩慢靜注。（4）多巴胺：用藥劑量2～4ug/kg/min時(shí)，有輕度的正性肌力作用和腎血管擴(kuò)張作用劑量為5～10ug/kg/min時(shí)主要起β和β受體激動(dòng)作用劑量為10～20ug/kg/min1 2時(shí)，α受體激動(dòng)效應(yīng)占主要地位，體循環(huán)和內(nèi)臟血管收縮。（5）多巴酚丁胺：激動(dòng)β受體，劑量：5～20ug/kg/min。（6）碳酸氫鈉：復(fù)蘇>10min、血PH<7.2時(shí)可應(yīng)用1mmol/kg，以后根據(jù)血?dú)狻OCP2等調(diào)整用量。346、抗心律失常藥（1）于VF性T1.0～1.5mg/kg1～4mg/kg維持，總量不大于300mg。（2）胺碘酮對(duì)電轉(zhuǎn)復(fù)和加壓素治療無(wú)效的VFVT使用此藥用法150mg/10min，靜注，然后1mg/min持續(xù)靜滴6小時(shí)，每日不超過(guò)2g。技術(shù)操作規(guī)范一、氣管插管術(shù)【適應(yīng)癥】各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧防止嘔吐物、分泌物流入氣管及隨時(shí)吸出分泌的；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等?！窘砂Y】明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者?！居闷贰柯樽砗礴R、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、氣管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。【方法】1、患者仰臥，頭后仰。術(shù)者右手拇、食、中指撥開(kāi)上下唇，提起下頜并啟開(kāi)口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開(kāi)，使喉鏡片移至正中位，此時(shí)可見(jiàn)腭垂（懸雍垂。2、沿背其頂?shù)稚詤掃吘壚m(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后上提喉鏡，以提起會(huì)厭而顯露聲門。3右手以握筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門裂輕柔的插過(guò)聲門而進(jìn)入氣管內(nèi)。放入牙墊于上下齒之間，退出喉鏡。聽(tīng)診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。354、氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（3—5ml，使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管?！咀⒁恻c(diǎn)】1、插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡頭源是否明亮。2喉失如淺咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。3喉鏡的著力點(diǎn)應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端并采用上提喉鏡的方法聲門顯露困難時(shí)，可請(qǐng)助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L”形，用導(dǎo)管前端朱起會(huì)厭施行盲探插管。必要時(shí)可施行經(jīng)鼻腔插管，逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。4呼吸驟停。5、插管后吸痰時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰持續(xù)時(shí)間一次不應(yīng)超過(guò)30秒，必要時(shí)于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠密結(jié)痂，影響呼吸道通暢。6、前用多高低，留時(shí)一易過(guò)72小時(shí)72小時(shí)后病情不見(jiàn)改善，可考慮氣管切開(kāi)術(shù)。導(dǎo)管留置期間每2—3小時(shí)放氣一次。36二、機(jī)械通氣【適應(yīng)癥】腦外傷、感染、腦血管意外及中毒等所致中樞性呼吸衰竭；支氣管、肺部疾患所致周圍性呼吸衰竭，呼吸肌無(wú)力或麻痹狀態(tài)，胸部外傷或肺部、心臟手術(shù)、心肺復(fù)蘇等。【用品】機(jī)械通氣裝置有如下類型：1、定容型（容量轉(zhuǎn)換型：能提供預(yù)定的潮氣量，通氣量穩(wěn)定，氣道阻力及肺順應(yīng)性影響小，適用于氣道阻力大，經(jīng)常變動(dòng)或無(wú)自主呼吸的危重患者。2氣體到肺當(dāng)壓力達(dá)到預(yù)定數(shù)，氣流即中止。其潮氣量受氣道阻力及肺順應(yīng)性影響較大，但結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，同步性能好，使用于有一定自主呼吸、病情較輕的患者。3、定時(shí)型（時(shí)間轉(zhuǎn)換型：能按預(yù)定吸氣時(shí)間送氣入肺，通氣量一般較穩(wěn)定，具有定容和定壓兩型的一些特點(diǎn)。4高頻通氣機(jī)能提供大于正常呼吸頻率2倍以上而潮氣量小于解剖無(wú)效腔的機(jī)械通氣方式，用于不適于建立人工氣道的外科手術(shù)及呼吸