《康復護理》教學課件(全)

康復護理00緒論01康復護理的質(zhì)量管理02活動障礙的評定與康復護理03呼吸功能障礙的評定與康復護理目錄06睡眠障礙的評定與康復護理07言語障礙的評定與康復護理目錄04吞咽障礙的評定與康復護理05排泄障礙的評定與康復護理10痙攣的評定與康復護理11常見疾病的康復護理目錄08認知障礙的評定與康復護理09疼痛的評定與康復護理00緒論學習目標1.掌握康復、康復醫(yī)學、康復護理學的概念，康復護理的特點和內(nèi)容。2.熟悉康復護理的對象和目的。3.了解康復醫(yī)學與臨床醫(yī)學的區(qū)別。案例引導患者，女，71歲，因“左側(cè)肢體活動障礙8個月余，食欲不振4天”入院治療。診斷為腦梗死后遺癥，轉(zhuǎn)入康復科。查體：T36.3℃，P84次/min，R20次/min，BP124/83mmHg?；颊咚闹珳\感覺正常，左上肢肌張力減低，左下肢肌張力正常，左足內(nèi)翻畸形，不能單獨步行，左下肢無腫脹，左上肢肌力0級，左下肢肌力4級。右側(cè)上、下肢肌張力正常，肌力5級。左側(cè)腱反射亢進，左側(cè)病理征（+），腦膜刺激征（+）。思考：康復科護士應如何理解康復護理的目的及任務？00第一節(jié)康復與康復醫(yī)學一、康復

“康復（rehabilitation）”一詞最早來源于拉丁語，原意是“復原”“恢復”“恢復原來的健康及正常的生活”。20世紀90年代，世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）對康復的定義是：綜合、協(xié)調(diào)地應用各種措施，最大限度地恢復和發(fā)展病、傷、殘者的身體、心理、社會、職業(yè)、娛樂、教育與周圍環(huán)境相適應方面的潛能。現(xiàn)代康復醫(yī)學的核心思想是對病、傷、殘者進行全面的、整體的康復，即不僅要在身體上，還要在心理上使病、傷、殘者得到全面的康復。二、康復醫(yī)學1.康復醫(yī)學的定義康復醫(yī)學（rehabilitationmedicine）是研究有關(guān)功能障礙的預防、評定和治療等問題的一門學科。2.康復醫(yī)學與臨床醫(yī)學的區(qū)別康復醫(yī)學與臨床醫(yī)學雖然都是醫(yī)學的重要組成部分，但兩者的側(cè)重點不同。臨床醫(yī)學以疾病為主導，康復醫(yī)學以功能障礙為主導。3.康復醫(yī)學的基本原則康復醫(yī)學的基本原則包括功能訓練、全面康復和重返社會三部分。3.康復醫(yī)學的基本原則1）功能訓練康復工作的目標是通過多種方式的功能訓練使人體的功能活動得以恢復。臨床常用的功能訓練包括軀體運動、語言交流、日常生活活動等。2）全面康復全面康復又稱整體康復或綜合康復。隨著現(xiàn)代生物心理社會醫(yī)學模式的發(fā)展，臨床要求康復醫(yī)學工作做到全面康復，即在康復的四大領(lǐng)域中全面地獲得康復。由此看來，康復不僅針對功能障礙，還面向整個人。3）重返社會康復工作最重要的一個目標是使患者重返社會，即通過康復訓練促使康復對象力爭獨立、平等地參與到社會生活中，實現(xiàn)其自身價值。00第二節(jié)

康復護理學一、康復護理的特點1.早期介入，貫穿始終康復護理可在一定程度上防止殘疾的發(fā)生和進展，大大降低肌肉萎縮、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)攣縮畸形等并發(fā)癥和功能障礙的發(fā)生率。2.由替代護理變?yōu)樽晕易o理需要康復治療的患者都有一些功能障礙，他們均不同程度地失去自我照料和工作的能力，并且在身心方面較易出現(xiàn)依賴性，這樣不利于患者的身心康復?？祻妥o理側(cè)重于自我護理和協(xié)同護理。3.多方參與，密切協(xié)作康復過程是一個復雜的過程，涉及人員多、時間長，需要多方人員的參與。除康復治療組成員外，護士還應鼓勵患者的家屬、朋友參與。二、康復護理的對象康復護理的對象主要是由損傷，急、慢性疾病和老齡化所致功能障礙者，以及先天發(fā)育障礙者。神經(jīng)系統(tǒng)和骨科方面的疾病與傷殘一直以來都是康復護理中最常見的適應證。三、康復護理的目的康復護理的目的除減輕痛苦、促進康復外，還包括使殘疾者的殘存功能得到恢復，重建患者的身心平衡，最大限度地恢復其生活自理能力，提高患者的生活質(zhì)量，使其能夠回歸社會。護士應及時給予患者心理治療，與患者家屬進行溝通，告知家屬患者出院后仍需訓練的項目；讓患者學習促進身心健康的日常生活技能與知識，逐步增強其獨立生活的能力。四、康復護理的內(nèi)容1.觀察患者的病情并做好記錄護士對患者的殘疾程度和功能恢復情況要做好記錄，并向其他康復治療人員提供準確的信息。2.配合康復醫(yī)師進行康復護士要學習和掌握良好的功能訓練技術(shù)與方法，在康復治療過程中配合康復醫(yī)師進行康復評定、協(xié)助制定合理的康復訓練方案。3.預防繼發(fā)性殘疾和并發(fā)癥殘疾患者如長期臥床，就有可能出現(xiàn)壓瘡、感染、肌肉萎縮等并發(fā)癥，因此，護士要協(xié)助并指導患者進行適當?shù)目祻陀柧?，如良肢位的擺放、體位轉(zhuǎn)移、呼吸功能訓練、排痰訓練、吞咽技能訓練等。五、康復護理流程護士應著重從病、傷、殘者的整體需要出發(fā)，按照評估—計劃—實施—評價的康復護理基本程序解決患者的健康及康復問題。六、康復科護士的角色和功能1.照顧提供者康復患者常因傷殘而產(chǎn)生一些基本需求的缺陷，需要康復護士提供患者所需的日常生活照顧、活動照顧、預防性康復照顧等。2.健康協(xié)調(diào)者在患者的康復護理過程中，護士需要與康復小組的每一位成員討論整體康復計劃的執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)患者與家屬、單位、社區(qū)等各方面的關(guān)系。3.健康教育者康復護理對象的教育是康復護理實踐的主要方面，也是康復護理重要而獨特的功能?？祻妥o理教育應盡早介入，并貫穿康復護理的始終。隨著人們健康觀的改變，維持和促進健康以取代疾病的治療。4.康復者傷殘者經(jīng)歷了身體和精神的損害后生活發(fā)生了很大變化。護士履行康復者的角色就是要幫助這些人最大限度地適應這些變化，減輕殘疾。5.研究者護理研究是一種確定新知識，改進專業(yè)教育和實踐，以及有效地使用資源的途徑?？祻妥o理研究的主要任務是促進和恢復個體、家庭、群體與社區(qū)健康，對衛(wèi)生政策中康復科護士角色等問題進行調(diào)查研究。七、康復護理的發(fā)展趨勢隨著科學技術(shù)和文化、經(jīng)濟的發(fā)展，人們對醫(yī)療結(jié)果的期望和要求也都有所提高。為適應當前社會的需要，除治病救人以外，提高患者生活質(zhì)量的要求已越來越多地受到社會各界的關(guān)注和重視?？祻歪t(yī)學以改善軀體功能、提高生活質(zhì)量為導向，具有多學科性、廣泛性和社會性。

康復護理早期介入臨床可有效地避免或減輕功能障礙。因此，護士在臨床護理工作中，都應以康復概念為指導，將康復護理和預防為主的新康復理念貫穿患者治療的全過程，以提高患者的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復。01康復護理的質(zhì)量管理學習目標1.掌握生存質(zhì)量評定。2.熟悉康復護理學的理論基礎(chǔ)。3.了解康復護理的安全防護。案例引導患者，男，42歲，晨起上廁所時突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐，半小時后在送往醫(yī)院途中出現(xiàn)意識喪失、四肢痙攣抽搐1次，表現(xiàn)為雙上肢屈曲，雙下肢伸直，伴雙眼上視，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，伴有呼吸暫停，癥狀持續(xù)5～6min。病后3h，患者由當?shù)劓?zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)入本院?；颊呒韧小把苄灶^痛”10多年，無高血壓及糖尿病病史。思考：康復科護士應如何評估該患者的安全風險并做好其安全管理？01第一節(jié)康復護理學的理論基礎(chǔ)一、運動的理論基礎(chǔ)1.人體運動的分類1）按用力方式分類（1）被動運動：指完全依靠外力作用幫助人體完成的運動。被動運動所用的外力可以由治療器械或治療人員徒手施加。（2）主動運動依據(jù)引起運動的力的不同可以分為以下三種。①助力主動運動：在人體進行主動運動時，依靠外力施加適當?shù)妮o助力量幫助其完成的運動。助力主動運動兼有主動運動和被動運動的特點。②完全主動運動：由人體在完全不依靠外力輔助情況下獨立完成的運動。③抗阻力主動運動：人體進行主動運動時，對運動中的肢體施加一定量的阻力進行的運動，如舉啞鈴等。2）按部位分類（1）全身運動：指需要上、下肢同時參與的運動方式。（2）局部運動：指人為了維持局部的關(guān)節(jié)活動能力，改善局部肌肉、骨骼功能而進行的一種運動。3）按照肌肉收縮的形式分類（1）等長運動：運動時肌肉的長度不變，張力改變，不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動。（2）等張運動：運動時肌肉張力不變但長度改變，引起關(guān)節(jié)活動的肌肉收縮。（3）等速運動：在整個運動過程中運動的速度保持不變，而張力與力矩一直在變化的一種運動方式。2.肌肉的類型1）原動肌原動肌是關(guān)節(jié)運動中起主要作用的肌肉或肌群。2）輔助肌輔助肌是輔助主動作肌產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動的肌肉或肌群。3）拮抗肌與原動肌作用相反的肌肉或肌群稱為拮抗肌。當原動肌收縮時，拮抗肌協(xié)調(diào)地放松或適當?shù)厥湛s，保持關(guān)節(jié)活動的穩(wěn)定性和動作的精確性。4）固定肌固定肌為固定、支持關(guān)節(jié)而產(chǎn)生靜止性收縮的肌肉或肌群。5）協(xié)同肌指參與單個運動除主動作肌以外的全部肌肉或肌群。3.骨關(guān)節(jié)的構(gòu)造和運動1）骨關(guān)節(jié)的構(gòu)造（1）關(guān)節(jié)面：構(gòu)成關(guān)節(jié)兩骨的相對面，由關(guān)節(jié)頭、關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)軟骨構(gòu)成。關(guān)節(jié)面大多是凸凹互相對應，凸面叫作關(guān)節(jié)頭，凹面稱為關(guān)節(jié)窩。各個關(guān)節(jié)面均被關(guān)節(jié)軟骨被覆。（2）關(guān)節(jié)囊：包在關(guān)節(jié)周圍，兩端附著于與關(guān)節(jié)面周緣相鄰的骨面。關(guān)節(jié)囊包括纖維層和滑膜層。纖維層由致密結(jié)締組織構(gòu)成，分布有豐富的血管、神經(jīng)和淋巴管。（3）關(guān)節(jié)腔：由關(guān)節(jié)囊滑膜層和關(guān)節(jié)軟骨共同圍成，含少量滑液，呈密閉的負壓狀態(tài)。（4）關(guān)節(jié)輔助結(jié)構(gòu)：包括韌帶、關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)唇和滑膜襞。2）骨關(guān)節(jié)的運動（1）平衡杠桿：特征是支點位于力點與阻力點中間，如天平。在人體，此類杠桿較少，如頭顱與脊柱的連接，支點位于寰枕關(guān)節(jié)的額狀軸上，力點在支點的后方，阻力點位于支點的前方。平衡杠桿的主要作用是傳遞動力和保持平衡。（2）省力杠桿：特征是阻力點位于力點和支點之間。在人體，此類杠桿在靜態(tài)時極為少見，一般在動態(tài)時才可以觀察到。站立提踵時，以跖趾關(guān)節(jié)為支點，小腿三頭肌以粗大的跟腱附著于跟骨上的支點為力點。（3）速度杠桿：特征是力點位于阻力點和支點之間。此類杠桿在人體中最為普遍，做肱二頭肌通過肘關(guān)節(jié)屈起前臂的動作時，支點在肘關(guān)節(jié)中心，力點在支點和阻力點的中間。4.運動對機體的影響運動中，肌肉活動與多種功能鍛煉主要通過神經(jīng)反射、神經(jīng)體液因素和生物力學作用對人體的多種功能產(chǎn)生相應的影響及改變，經(jīng)過一段時間的訓練?？赡孓D(zhuǎn)原來失調(diào)的功能狀態(tài)，重新獲得較好甚至滿意的能力。運動在康復中的作用體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）提高神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力。（2）改善情緒。（3）提高代謝能力，改善心肺功能。（4）維持運動器官的形態(tài)和功能。（5）促進代償機制的形成和發(fā)展。（6）預防術(shù)后發(fā)生血栓性靜脈炎。（7）促進機體損傷的恢復。5.導致日常生活活動障礙的常見病1）周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變可引起臂叢神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、坐骨神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷、腕管綜合征、糖尿病周圍神經(jīng)病等。2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變可引起腦血管疾病、顱腦損傷、脊髓損傷等。3）肌肉骨骼系統(tǒng)病變肌肉骨骼系統(tǒng)病變可引起骨折、截肢、頸椎病、腰椎間盤突出癥、肩周炎、手外傷等。4）內(nèi)臟病變內(nèi)臟病變可引起冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等。二、神經(jīng)學的理論基礎(chǔ)1.神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能神經(jīng)系統(tǒng)由腦、脊髓及與它們相連并遍布全身各處的周圍神經(jīng)組成，在人體各器官、系統(tǒng)中占有特殊的重要地位。神經(jīng)系統(tǒng)分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括腦和脊髓，周圍神經(jīng)系統(tǒng)包括腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)。2.周圍神經(jīng)的再生周圍神經(jīng)損傷后其遠端發(fā)生沃勒變性，經(jīng)過初期的反應階段，若損傷未造成細胞毀滅，則從損傷后1周開始再生。在很長一段時間內(nèi)，再生和變性是同時進行的，并且有些變化既是變性又是再生。3.神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性1）發(fā)育期的可塑性中樞神經(jīng)系統(tǒng)在發(fā)育階段若受到外來干預，相關(guān)部位的神經(jīng)聯(lián)系會發(fā)生明顯的異常改變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷若發(fā)生在發(fā)育期或幼年，則功能恢復情況比同樣的損傷發(fā)生在成年時要好。2）成年后的可塑性在發(fā)育成熟的神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，神經(jīng)回路和突觸結(jié)構(gòu)都能發(fā)生適應性變化，如突觸更新和突觸重排。神經(jīng)學家在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，腦損傷后的功能是有可能或有條件恢復的。3）老年期的可塑性成年以后，神經(jīng)系統(tǒng)即開始發(fā)生退行性改變，即腦老化。腦老化是腦生長、發(fā)育、成熟到衰亡過程中的最后一個階段。01第二節(jié)患者的安全管理一、風險評測1.患者因素包括年齡、缺陷、障礙等?；颊咭蛩乇环譃榭梢愿淖兊暮筒豢筛淖兊膬纱箢悾缒挲g和性別等就屬于不可改變的因素。2.醫(yī)療因素1）主動錯誤主動錯誤是由醫(yī)護人員直接犯下的，會立即出現(xiàn)的錯誤。2）潛在錯誤潛在錯誤是管理決定沒有被及時執(zhí)行的結(jié)果，這與環(huán)境和設(shè)備的設(shè)計與組成、組織結(jié)構(gòu)、人員的訓練和挑選、信息管理、預算等有關(guān)。3.環(huán)境因素病房環(huán)境中存在的安全隱患容易轉(zhuǎn)嫁到護理工作中而影響患者的康復。二、安全防護（1）實施者對患者進行的安全防護旨在通過心理教育方面的努力改變可以改變的與患者有關(guān)的危險因素，以減少或杜絕不良事件的發(fā)生。（2）安全防護的實施者應把力量主要集中在克服人的局限性方面，這些局限性是由記憶、實踐變化、過程的復雜性、疲勞及實施者與患者之間的溝通不暢等造成的。（3）對技術(shù)性設(shè)備方面的安全防護應把力量集中在克服技術(shù)和設(shè)備方面的局限性，這些局限性有機器的不當配備、設(shè)備或技能的缺乏，以及沒有及時維修或保養(yǎng)機器設(shè)備等。（4）組織方面的安全防護旨在改變那些可能導致不良事件發(fā)生的組織結(jié)構(gòu)和過程。三、注重結(jié)局為了評估安全防護的有效性，評價結(jié)果應包括三個方面的內(nèi)容：過程結(jié)果、中期結(jié)果和最終結(jié)果（長期結(jié)果）。對實施過程的評估可以使醫(yī)護人員查明安全障礙是如何造成中期結(jié)果和最終結(jié)果的，以及造成這種結(jié)果的原因。與最終結(jié)果相比，中期結(jié)果代表著安全防護對患者、醫(yī)療服務的實施者和組織管理的更加直接的作用。最終結(jié)果是安全防護有效的標志。在康復護理過程中，醫(yī)護人員應通過減少醫(yī)療錯誤或不良事件的發(fā)生來提高醫(yī)療護理質(zhì)量，改善工作環(huán)境，提高康復工作的質(zhì)量并使其富有成效，發(fā)展具有高效執(zhí)行力的管理組織并努力培養(yǎng)積極的安全防護文化。01第三節(jié)生存質(zhì)量評定一、生存質(zhì)量的定義世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量研究組認為，與健康有關(guān)的生存質(zhì)量是指生活于不同文化和價值體系中的個體對與他們的目標、期望、標準，以及所關(guān)注的事情有關(guān)聯(lián)的生存狀況的體驗。生存質(zhì)量是相對于生命數(shù)量而言的一個概念，是一種個人的主觀評價。生存質(zhì)量的概念有著非常豐富的內(nèi)涵，主要包括以下幾種因素：個人的生理健康、獨立能力、個人信仰、精神狀態(tài)、社會關(guān)系及與周圍環(huán)境的關(guān)系。在康復醫(yī)學領(lǐng)域中，生存質(zhì)量是指個人的一種生存水平和體驗，這種生存水平和體驗反映了患有致殘性疾病者或殘疾人在不同程度的傷病和功能障礙的影響下，使軀體活動、心理活動及社會活動處于一種良好狀態(tài)的能力和素質(zhì)，即與健康相關(guān)的生存質(zhì)量。二、生存質(zhì)量評定的方法1.訪談法通過當面訪談或電話訪談，康復護理人員可對被評定者的精神特點、健康情況、生活水平及行為方式等方面進行了解，以此為根據(jù)對被評定者的生存質(zhì)量進行評定。2.自我報告自我報告是由被評定者根據(jù)自己的健康情況及對生存質(zhì)量的理解，自己報告對生存質(zhì)量的評價，并自行在評定量表上進行評分。3.觀察法觀察法是指由康復護理人員在一定時間內(nèi)對被評定者的精神行為或活動，以及疾病的癥狀等進行觀察，以此評判被評定者的綜合生存質(zhì)量的方法。觀察法多用于不能回答問題或不能提供可靠答案的患者。4.量表評定法1）世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表是由世界衛(wèi)生組織在多個不同文化背景下經(jīng)過數(shù)年合作研制的，此量表所包含的內(nèi)容涉及生存質(zhì)量評定六大方面的24個小方面，每個方面由4個項目組成，即分別從強度、頻度、能力及評價方面反映了同一個特征。此外，量表中還有4個關(guān)于總體健康和總體生存質(zhì)量的問題，一共有100個問題（另有兩個附加問題）。被評定者的得分越高，其生存質(zhì)量越好。2）健康狀況調(diào)查問卷該量表由36個項目組成，內(nèi)容主要包括身體功能、身體疼痛、社會功能、身體角色、情緒角色、活力、整體健康情況及心理衛(wèi)生8個方面。3）健康生存質(zhì)量表所涉及的項目主要包括日常生活活動、走動或行動、軀體及社會方面的功能活動等。健康生存質(zhì)量表相對比較全面。4）疾病影響程度量表疾病影響程度量表共有12個方面136個問題，主要包括活動能力、飲食、休息、獨立能力、警覺行為、家務活動、情緒行為、睡眠和休閑活動等，用于評判傷病對被評定者身體、精神及社會健康所產(chǎn)生的影響。5）生活滿意度量表生活滿意度量表包括5個項目的回答，被評定者需從7個判斷中選擇1個。它把被評定者對生活的滿意程度分為7個級別，從對表述的完全不同意到完全同意，中間包括各個程度輕重不一的判斷。02活動障礙的評定與康復護理學習目標1.掌握運動功能的評定及康復護理、日常生活活動能力的評估及康復護理。2.熟悉運動功能和肌張力的評定。3.了解運動的理論基礎(chǔ)。案例引導患者，男，62歲，在家中滑倒，左掌外展位撐地受傷，左肩腫痛、活動受限2h就診，伴頭暈、頭痛?；颊呒韧懈哐獕翰∈贰２轶w：血壓145/91mmHg（前后間隔30min測量均為此水平），左肩腫脹，腋窩處有瘀斑，肱骨大結(jié)節(jié)水平環(huán)形壓痛，左上肢縱軸叩擊痛，左肩主、被動活動均受限。思考：1.該患者產(chǎn)生活動障礙的原因是什么？2.護士應如何評定該患者的運動功能？3.該患者的主要護理診斷和護理措施有哪些？02第一節(jié)軀體功能評定與康復護理一、肌力評定1.肌力評定的定義和目的肌力評定是康復評定中直接用于評定神經(jīng)、肌肉功能的重要方法之一，是正確評估肌肉骨骼系統(tǒng)病損、神經(jīng)系統(tǒng)病損程度及其功能狀態(tài)的基礎(chǔ)。肌力評定的主要目的是判斷有無肌力低下及肌力低下的范圍與程度，發(fā)現(xiàn)導致肌力低下的原因。2.肌力異常的原因（1）肌肉本身的發(fā)育和營養(yǎng)狀況異常，如肌肉萎縮。（2）肌肉和周圍神經(jīng)的電生理功能異常。（3）主動收縮時，相關(guān)肌肉本身的病損可造成肌力異常。3.肌力評定的方法4.肌力評定的注意事項（1）正常的肌力有一定的范圍。每個人因為年齡、性別、種族、職業(yè)、環(huán)境的不同而有不同的肌力水平。（2）進行徒手肌力評定時，評定者應熟悉受檢肌的起止點，肌肉與所通過關(guān)節(jié)之間的位置關(guān)系和肌纖維的走行方向；了解正常肌肉收縮時所產(chǎn)生的肢體運動方向。（3）肌力評定的方法適用于判定與關(guān)節(jié)活動直接相關(guān)的肌力低下的程度及范圍。這種肌力低下主要是由可收縮肌、運動終板及下位運動神經(jīng)元病變造成的。（4）評定者在進行肌力評定時，對評定時間、環(huán)境溫度和患者疲勞程度等因素均應加以考慮。因此，篩選試驗往往是必須的。（5）肌力評定在臨床上常會出現(xiàn)一些誤差，應注意以下幾點：①評定者必須知道每個關(guān)節(jié)的最大活動度，必須評定患者的最大關(guān)節(jié)活動度。為了解其確切的活動范圍，評定者可先幫助患者做被動活動。②掌握正確的測試姿位、平穩(wěn)的運動是評定的關(guān)鍵。③測試動作應標準化、方向正確，必須盡可能穩(wěn)定地固定近端關(guān)節(jié)，以避免出現(xiàn)替代活動。④固定時不能壓迫肌肉或肌腱，以免妨礙其正常活動。⑤對肌力在3級以上者，阻力必須連續(xù)、均勻地施加，并保持與運動相反的方向，同時阻力必須為同一強度。⑥測試前，評定者要向患者做好說明，使其能夠充分合作。二、關(guān)節(jié)活動度評定1.關(guān)節(jié)活動度評定的目的確定關(guān)節(jié)活動是否受限，并發(fā)現(xiàn)影響關(guān)節(jié)活動的原因；確定關(guān)節(jié)活動受限的程度。2.關(guān)節(jié)活動度異常的原因1）關(guān)節(jié)活動范圍減小使關(guān)節(jié)活動范圍減小的常見原因包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損。2）關(guān)節(jié)活動范圍擴大包括外傷性因素（如韌帶斷裂等）、炎癥性因素。3）關(guān)節(jié)活動度受限關(guān)節(jié)本身的病理狀態(tài)，如關(guān)節(jié)炎等。3.關(guān)節(jié)活動度的評定工具和方法1）關(guān)節(jié)活動度的評定工具（1）測角器：臨床上最常用的關(guān)節(jié)活動度評定工具是通用測角器，它由金屬或塑料制成，有數(shù)種類型。測角器的兩臂由一軸心連接，此軸心為圓周刻度尺，能清晰地讀出度數(shù)。根據(jù)需要測量某些很大的關(guān)節(jié)或很小的關(guān)節(jié)時，臨床應選用臂長不同的測角器。（2）其他工具：方盤測角計、直尺等。對脊柱而言，因參與的關(guān)節(jié)多，缺乏可靠的界線標志，而難以精確地測量。因此，臨床有時可采用脊柱活動狀態(tài)的X線片評定其活動范圍，用卷尺測量直立位彎腰時中指尖與地面的距離來評定脊柱的活動范圍；亦可將兩個方盤測角計分別放置于脊柱的不同位段，在脊柱運動中分別讀出各自的讀數(shù)。2）關(guān)節(jié)活動度的評定方法4.關(guān)節(jié)活動度評定的注意事項進行關(guān)節(jié)活動度評定時，評定者必須遵循以下幾點：（1）評定者應指導患者采取正確的體位，避免鄰近關(guān)節(jié)的代償，以提高準確性。（2）關(guān)節(jié)活動度有一定的正常差異，評定者宜做左右對比。（3）評定者不宜在患者劇烈活動或鍛煉之后進行評定。（4）關(guān)節(jié)的主動活動范圍與被動活動范圍明顯不一致提示動力系統(tǒng)存在問題，如肌肉癱瘓、肌腱粘連等，評定者應分別記錄。評定關(guān)節(jié)活動度應以被動活動度為準。測量時，評定者應先測主動活動范圍，后測被動活動范圍。（5）評定者應固定好固定肢體，測試中避免其移位。三、中樞性癱瘓運動功能評定中樞性癱瘓（腦卒中）后發(fā)生的運動功能障礙多表現(xiàn)為偏側(cè)肢體癱瘓，是致殘的重要原因。1.腦卒中后的異常姿勢腦卒中后，患者的上肢和下肢均可有異常姿勢。1）上肢異常姿勢肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、下垂、后縮，上臂內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)下垂，手指屈曲、握拳。2）下肢異常姿勢骨盆上提，下肢外旋，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸展，踝關(guān)節(jié)下垂，足內(nèi)翻，步行時足掌前外側(cè)落地。2.腦卒中后的異常運動模式1）聯(lián)合反應聯(lián)合反應表現(xiàn)為患肢無隨意運動，健肢運動引起患肢肌肉收縮，是脊髓水平的異常運動，在癱瘓恢復的早期出現(xiàn)。聯(lián)合反應在上肢呈現(xiàn)對稱性；下肢內(nèi)收、外展為對稱性，屈伸則為相反的表現(xiàn)。2）共同運動由意志引起的，但只能按一定模式進行的運動稱為共同運動。共同運動的組成部分為隨意運動、部分為不隨意運動，是由脊髓控制的原始性運動，在癱瘓恢復的中期出現(xiàn)。臨床應注意不要強化這種模式，否則會對功能的恢復產(chǎn)生不利影響。3.腦卒中肢體的運動功能評定四、肌張力評定1.肌張力的作用和評定目的肌張力在肌肉的運動過程中一直存在，其作用主要是維持肢體的正?？臻g定位。正常的肌張力是在肌肉運動中有適當?shù)牡挚?，但是運動的過程不會受到阻礙。臨床上肌張力評定的主要目的為判斷有無肌張力改變及其范圍與程度，發(fā)現(xiàn)導致肌張力改變的原因。2.肌張力異常的原因1）肌張力低下見于下運動神經(jīng)元疾病，還可見于小腦病變、腦卒中早期等。2）肌張力增高例如，偏癱患者常見模式是上肢屈肌亢進和下肢伸肌亢進。3.肌張力評定的方法4.肌張力評定的注意事項（1）實際上，肌張力增高不是刻板的不可逆轉(zhuǎn)的運動特征，而是通過與環(huán)境相互作用發(fā)展起來的，是異常活動強化的結(jié)果，是可以通過治療得到控制的一種反應。進行肌張力評定時，評定者必須隨時了解患者疾病的進程，并選用適合的評定量表。（2）需要特別注意的是，痙攣常與攣縮并存。攣縮是關(guān)節(jié)的問題，常繼發(fā)于痙攣持續(xù)存在時，評定者在評定時應注意鑒別。五、步態(tài)分析1.步態(tài)分析概述1）站立時相站立時相為從足跟著地起，經(jīng)歷全足放平、足跟離地、膝部屈曲、足趾離地等過程。站立時相可分為足跟著地期、站立中期和蹬離期。2）擺動時相擺動時相（擺動期）始于足趾離地后，并可分為加速期、擺動中期和擺動末期，在足跟重新著地前結(jié)束。步態(tài)分析的目的是識別異常步態(tài)及幫助臨床診斷。評定者可根據(jù)工作條件和需要采用合適的方法，并根據(jù)患者的病情需要進行其他必要的評定，包括神經(jīng)系統(tǒng)評定、下肢長度測量、脊柱和骨盆狀態(tài)評定等。2.步態(tài)異常的原因有許多原因可引起相對于正常模式的步態(tài)異常，常見原因有在負重或運動期間的疼痛或不適、肌力低下、關(guān)節(jié)活動受限、共濟失調(diào)、骨或軟組織病變（包括截肢）。3.步態(tài)分析的方法1）目測分析法評定者通過目測觀察患者行走，然后按照一定的觀察項目進行評定，其結(jié)論性質(zhì)屬于定性分析，不能計量。采用目測法評定時，評定者應讓患者以自然的姿勢和平常的速度步行，來回數(shù)次，觀察其步行時全身姿勢是否協(xié)調(diào)。2）病理步態(tài)定性分析（1）短腿步態(tài)：由肢體不等長引起，如患者的一條腿短縮超過2.5cm，則患肢在行走支撐時可見骨盆及肩下沉，故又稱斜肩步。（2）減痛步態(tài)：當各種原因引起患肢負重疼痛時，患者會盡量縮短患肢的支撐期，使對側(cè)擺動腿呈跳躍式快速前進，步幅縮短。（3）周圍神經(jīng)損傷步態(tài)：損傷的神經(jīng)不同。①臀大肌步態(tài)：形成仰胸凸肚的姿態(tài)。②臀中肌步態(tài)：“鴨步”。③股四頭肌步態(tài)：扶膝步。④跨欄步態(tài)：脛前肌無力時患者足下垂，擺動期髖及膝屈曲度數(shù)增加，以防足趾拖地，形成跨欄步態(tài)。（4）中樞神經(jīng)損傷步態(tài)。①偏癱步態(tài)：癥狀典型的患者常表現(xiàn)為患足下垂、內(nèi)翻，下肢外旋。②帕金森步態(tài)：又稱前沖步態(tài)或慌張步態(tài)。③小腦性共濟失調(diào)步態(tài)：發(fā)生小腦性共濟失調(diào)時，患者步行搖晃不穩(wěn)定，不能沿直線行走，猶如醉漢，故又稱酩酊步態(tài)。④剪刀步：又稱交叉步，多見于腦癱及高位截癱患者。（5）關(guān)節(jié)攣縮步態(tài)：依據(jù)攣縮的關(guān)節(jié)、屈曲位及伸直位攣縮的不同，患者的臨床表現(xiàn)亦各有特點。例如，膝關(guān)節(jié)屈曲位攣縮的患者可能表現(xiàn)為類似于一側(cè)肢體短縮的步態(tài)。4.步態(tài)分析的注意事項人的行走能力從嬰幼兒時期即已經(jīng)獲得，并通過不斷實踐而逐步完善。人體的整個行走模式是一系列復雜的協(xié)調(diào)運動。正常行走首先需要下肢各肌群交替參與工作，尤其需要股四頭肌和臀大肌有足夠的力量伸膝、伸髖來承重，以完成站立時相；需要腘繩肌有足夠的力量來控制伸膝速度，并與股四頭肌協(xié)調(diào)工作，以完成擺動時相；還需要踝背伸肌收縮，使擺動腿足跟先著地，而不致足趾先觸碰地面。人在行走過程中會消耗能量。正常人在以舒適的速度步行時單位距離耗能最少。有疾病時，人在行走時的耗能顯著增多。某些疾病使人在行走時耗能增多的情況大致如下：偏癱增多65%，截癱增多2～4倍。02第二節(jié)日常生活活動能力的評定與康復護理一、日常生活活動能力評定1.日常生活活動的定義和分類1）日常生活活動的定義日常生活活動（ADL）是指人們在日常生活中為了維持生存和照顧自己的衣、食、住、行，保持自身清潔衛(wèi)生和獨自進行的社區(qū)活動所必須做的一系列基本活動，是人們?yōu)榱司S持生存和適應生存環(huán)境每日所必須不斷重復進行的、最基本的、最有共性的活動。（1）運動：包括在床上活動、使用輪椅活動和轉(zhuǎn)移等。（2）溝通：包括對計算機的應用、閱讀報刊等。（3）自理：包括穿衣、洗臉、梳頭、刷牙、進食等。（4）家務活動：包括對電器和家具的使用、選擇購買物品等。2）日常生活活動的分類（1）基礎(chǔ)性日常生活活動能力：主要是指每日生活中的更衣、洗澡、進食，以及個人衛(wèi)生的清潔等自理活動與坐、站、行、走等軀體活動相關(guān)的基本活動。（2）工具性日常生活活動能力：主要是指人們在社區(qū)中進行獨立生活所需要的、核心性的、比較高級的技能，如處理個人事務、駕駛車輛、選購物品、料理家務、準備三餐等，而要完成這些技能操作大多數(shù)需要使用或大或小的工具。2.日常生活活動能力的評定方法3.日常生活活動能力評定的實施和注意事項1）直接觀察日常生活活動能力的評定可以在患者的實際生活環(huán)境中進行，評定人員可通過觀察患者在實際生活中各項動作的完成情況來評定患者的能力。此外，評定活動也可以在日常生活活動能力評定訓練室中進行。2）間接評定針對患者一些不方便完成或不容易完成的動作，評定人員可以通過對患者本人或患者家屬進行詢問的方式來獲得信息。3）注意事項在進行日常生活活動能力評定前，評定人員應與患者進行溝通，讓患者了解評定的目的，以便獲得患者的理解和配合。二、日常生活活動能力障礙的護理1.更衣護理1）穿脫上衣（1）穿脫上衣的方法。①開口上衣的穿脫方法。②套頭上衣的穿脫方法。2）穿脫褲子（1）穿脫褲子的方法：穿脫褲子可在三種體位下完成。2）穿脫褲子2.穿脫鞋子1）穿脫鞋子的基本要求（1）情況允許者可坐在扶手椅上或床邊完成此動作。（2）患者的鞋子應放在容易拿到的地方。2）穿脫鞋子的活動成分患者將一條腿放在另一條腿的大腿上，摸到足，將足伸入要穿的鞋內(nèi)，穿上鞋；將一條腿放在另一條腿的大腿上，摸到足，脫鞋。3）穿脫鞋子的注意事項（1）護士應建議患者用松緊鞋代替普通的系帶鞋。（2）患者的鞋不宜太重或太硬，鞋跟應是平底而非高跟。（3）護士應建議患者穿用魔術(shù)貼扣住的運動鞋。3.進食護理1）進食的必要準備和注意事項（1）患者清楚吃飯或飲水過程中嗆咳的表現(xiàn)。（2）患者取穩(wěn)定坐位，并且在頭和頸有良好支持體位下完成進食。（3）食物應放在患者面前穩(wěn)定的桌面上。（4）如果患者的患側(cè)上肢具有運動功能，則在進食訓練期間應予以促進和利用。（5）如果患者的利手是患側(cè)手，則應該考慮改變利手。（6）必要時，護士應為患者提供對其進食有用的輔助設(shè)備。（7）盛水到杯子里時用電熱水瓶比較容易和安全。（8）臥床患者飲水時用有蓋的小壺或小杯、吸管比較容易。（9）為吞咽困難的患者，護士應使其了解如何將食物分類。2）飲水護理3）進食固體或半固體食物的護理4.如廁護理大小便失禁會帶來許多問題，若處理得當，則可減輕患者的痛苦。1）如廁的方法2）如廁的基本要求患者起身如廁時，軀體的運動功能要達到最基本的要求，至少要能做到坐位與站立位平衡、握持扶手、身體轉(zhuǎn)移等。3）如廁的訓練方法（1）患者取站立位，兩腳分開。（2）患者一只手抓住扶手，另一只手解開腰帶，脫下褲子。（3）患者將身體前傾，借助扶手緩慢坐下。（4）患者進行便后處理，如自我清潔、使用清潔墊等。（5）患者一只手拉住褲子，另一只手牽拉扶手，將身體前傾，伸髖，伸膝，站立后系上腰帶。5.洗漱與修飾護理1）洗漱與修飾的基本要求5.洗漱與修飾護理1）洗漱與修飾的基本要求2）洗澡（1）出入浴缸。（2）清洗身體02第三節(jié)關(guān)節(jié)活動度的評定與康復護理一、良肢位的擺放1.良肢位擺放的方法在偏癱早期，臥床患者可采用仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位三種姿勢輪換，最好多采用側(cè)臥位。一、良肢位的擺放1）仰臥位患者的頭部放在高度適當?shù)恼眍^上，面部朝向患側(cè)。在患側(cè)肩關(guān)節(jié)下方墊一個枕頭，使肩胛骨向前伸，并使上肢處于正確抬高的位置，即伸肘、腕背伸和伸指。2）健側(cè)臥位患者的頭由枕頭給予良好的支持，患側(cè)上肢向前方伸出，肩關(guān)節(jié)屈曲90°并使肩胛骨前伸，下面用枕頭支撐，健側(cè)上肢自由擺放?；紓?cè)下肢髖、膝屈曲，并完全置于枕頭上，注意不能讓足懸在枕頭邊緣內(nèi)翻。3）患側(cè)臥位患側(cè)上肢應前伸，與軀干的角度不小于90°，肩胛帶向前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展。2.良肢位擺放的注意事項為了防止關(guān)節(jié)攣縮，患者必須定時進行體位變化及被動關(guān)節(jié)活動度維持訓練。（1）患者取仰臥位時常因原始反射影響而出現(xiàn)姿勢異常且骨突處易發(fā)生壓瘡，尤其是骶尾部，因此應盡量減少仰臥時間。（2）取健側(cè)臥位時，患側(cè)上肢應盡量前伸，踝關(guān)節(jié)處于中立位。（3）患者取患側(cè)臥位時，患側(cè)上肢應前伸，與軀干的角度不小于90°，肩胛帶向前伸，使肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和胸廓所在的平面與床接觸，以防壓傷肩關(guān)節(jié)。護士要確定患者的肩胛骨是否前伸，就應經(jīng)常檢查其胸背部。當患者的體位正確時，其肩胛骨內(nèi)緣不突出，而是平坦地靠在胸后壁上。二、關(guān)節(jié)活動度的評定與護理措施1.關(guān)節(jié)活動度的類型關(guān)節(jié)活動度的類型包括屈（關(guān)節(jié)的彎曲）、伸（關(guān)節(jié)的伸直）、外展（偏離中線）、內(nèi)收（向中線移動）、圓周運動、旋內(nèi)與旋外、肘旋前與旋后、踝關(guān)節(jié)跖屈（腳向下運動）和踝關(guān)節(jié)背屈（腳向上運動）。2.關(guān)節(jié)活動度的相關(guān)康復護理措施（1）護士應向患者介紹合理活動的重要性，以確保安全，對患者及其家屬進行強化教育。（2）檢查關(guān)節(jié)活動度時，護士應在患者能忍受和適應的范圍內(nèi)輕輕地移動其肢體。（3）護理時，護士應在關(guān)節(jié)上面或下面支撐患者的肢體。（4）護士可在患者取仰臥位時進行被動關(guān)節(jié)活動度檢查。3.常用關(guān)節(jié)活動度的評定與護理1）上肢（1）肩的屈和伸：護士在患者的腕部和肘部支撐其手臂，使患者的肩處于伸展位；舉起患者的手臂，使其超過頭?；颊叩氖直叟e起、放下時屈曲發(fā)生。（2）肩的內(nèi)收和外展：護士在患者的腕部和肘部支撐其手臂，使患者的手掌朝向體側(cè)。護士滑動患者的手臂，使其遠離身體，產(chǎn)生肩的外展；當手臂與肩成90°時，滑動手臂朝向身體，產(chǎn)生肩的內(nèi)收。如果整個運動不能充分完成，則護士應彎曲患者的肘部。（3）肩的旋外和旋內(nèi)：護士用枕頭支撐患者的頭部和肩部；舉起患者的手臂，使其遠離體側(cè)，與身體成90°；保持肘關(guān)節(jié)彎曲90°，使手臂固定在床上。護士朝床的方向按下患者的肩，向后移動患者的手直到接觸到床，當前臂被帶回來時即發(fā)生肩關(guān)節(jié)的旋外。護士向前移動患者的手掌，直到其接觸到床，當前臂降下來時即發(fā)生肩關(guān)節(jié)的旋內(nèi)。（4）肘的屈和伸：護士支撐患者的肘部和腕部；彎曲患者的肘部和腕部，使患者的手接觸到同側(cè)肩，產(chǎn)生肘的屈。護士朝向床伸直患者的手臂，產(chǎn)生肘的伸。（5）前臂的旋前和旋后：護士支撐患者的上臂和腕部，翻轉(zhuǎn)患者的手掌，使掌心朝向足側(cè)，向下滾動前臂產(chǎn)生旋前。護士向上翻轉(zhuǎn)患者的手掌，產(chǎn)生前臂的旋后。（6）腕的屈、伸、尺偏和橈偏：護士一只手支撐患者的腕和手，另一只手握著患者的手指。護士向前彎曲患者的手腕，產(chǎn)生腕的屈。護士向后彎曲患者的手腕，伸展手指，產(chǎn)生腕的伸。護士橫向移動患者的手腕，產(chǎn)生腕的尺偏、橈偏。（7）手指的屈、伸、分開和合并：護士固定患者的腕部，握住患者的手掌，彎曲患者所有的手指，使之握拳，產(chǎn)生手指的屈；伸直患者所有手指，產(chǎn)生手指的伸。護士分開和合并患者的每個手指，產(chǎn)生手指的分開和合并。（8）拇指的內(nèi)收和外展：護士用一只手固定患者除拇指外的四指，另一只手握患者的拇指，使患者的拇指彎曲并朝向和遠離小指。護士拉動患者的拇指，使其靠近或遠離手掌。拇指的內(nèi)收、外展與其他手指有關(guān)。護士伸展患者的拇指與示指之前的空間。（9）拇指對掌：護士支撐患者的手，使其維持在拇指外展位，以一個半圓形移動拇指。2）下肢（1）髖的屈伸：護士在患者的腘窩和足踝部予以支撐，使膝蓋向胸部抬起，產(chǎn)生髖的屈；在患者可耐受的范圍內(nèi)，膝稍彎曲的情況下盡可能地彎曲髖。護士使患者的腿伸直，產(chǎn)生髖的伸。（2）髖的內(nèi)收和外展：護士支撐患者的膝（或腘窩）和足踝部，使腿伸直保持在中立位。護士移動患者的腿，使其偏離身體正中，產(chǎn)生髖的外展；移動患者的腿朝向身體正中，并使其與另一條腿交叉，產(chǎn)生髖的內(nèi)收。（3）髖的內(nèi)旋和外旋：護士協(xié)助患者取俯臥位、仰臥位或坐位，支撐患者的膝和足踝部，彎曲其髖和膝成90°，保持髖和膝位置，使其小腿朝向護士；保持髖和膝位置，使其小腿遠離護士。護士不可強迫患者做這個動作。（4）膝的屈伸：必要時，護士應在患者的足踝和腘窩處支撐患者的腿。護士使患者屈曲髖成90°，產(chǎn)生膝的屈；向上移動患者的小腿，產(chǎn)生膝的伸，此時髖也處于伸位。（5）牽拉跟腱：護士一只手支撐患者的小腿，另一只手向下壓患者的腿；然后，拉下患者的足跟，使患者的足部壓在自己的前臂上并向腿部移動；保持此姿勢數(shù)到五后放松。（6）踝的活動：護士一只手支撐患者的腿，另一只手握住患者的足，用手掌壓著患者的跖部，產(chǎn)生踝的背屈；用手掌壓患者腳的上部，產(chǎn)生踝的跖屈。護士向內(nèi)轉(zhuǎn)動患者的足，產(chǎn)生踝的內(nèi)翻；向外轉(zhuǎn)動患者的足，產(chǎn)生踝的外翻。三、床上運動1.床上運動護理的基本要求（1）患者的病情處于穩(wěn)定期，適合從床上坐起。（2）患者能夠維持靜態(tài)和動態(tài)坐位平衡。（3）患者具備遵從簡單指令的認知能力。（4）床面足夠?qū)挻?，能確?；颊甙踩怼?.橋式運動1）運動成分患者仰臥于床上，屈曲雙膝或單膝，使臀部抬高離開床面。2）注意事項護士應囑患者避免簡單地利用健側(cè)上肢和下肢支撐與抬高臀部離開床面。注意對不想伸展患側(cè)軀干的患者進行評估。3.床上翻身1）偏癱患者向健側(cè)和患側(cè)翻身（1）偏癱患者向健側(cè)翻身：較向患側(cè)翻身相對容易。向健側(cè)翻身時，護士應指導患者雙手呈Bobath握手，以支持患側(cè)上肢；患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，健側(cè)足部插入患足下方；把頭頸部轉(zhuǎn)向健側(cè)，上肢左右擺動數(shù)次后與下肢配合同時向健側(cè)翻轉(zhuǎn)。（2）偏癱患者向患側(cè)翻身：患者抬起健側(cè)下肢并向前擺動，健側(cè)上肢同時向前擺動。護士不應鼓勵患者抓住床邊緣把自己拉過去。（3）偏癱患者向健側(cè)和患側(cè)翻身的注意事項：無論是轉(zhuǎn)向患側(cè)還是轉(zhuǎn)向健側(cè)，在整個翻身活動中，患者都應先轉(zhuǎn)頭頸部，然后正確地連續(xù)轉(zhuǎn)肩和上肢軀干、骨盆及下肢。2）偏癱患者向俯臥位翻身3）截癱患者向側(cè)臥位和俯臥位翻身4.床上坐起1）雙下肢癱瘓患者坐起可借助繩梯或一根打結(jié)的粗繩，雙手交替牽拉，從床上坐起。2）偏癱患者向健側(cè)坐起偏癱患者應先翻身至健側(cè)臥位，再將下肢移動到床沿，并用健側(cè)上肢支撐身體逐漸坐起。3）偏癱患者向患側(cè)坐起偏癱患者一般應從患側(cè)開始進行床邊坐起，開始時將患側(cè)下肢置于床邊外，使膝關(guān)節(jié)屈曲；然后，將健手向前橫過身體，在患側(cè)用手推床，同時旋轉(zhuǎn)軀干并擺動健腿坐起。護士可將一只手放在患者的健側(cè)肩部并向下壓，將另一只手置于患者的髂嵴處并向下壓，以促進患者坐起運動。四、輪椅的使用與輪椅間轉(zhuǎn)移1.輪椅的種類1）按驅(qū)動方式分類按驅(qū)動方式，輪椅可分為手動輪椅和電動輪椅。2）按構(gòu)造分類按構(gòu)造，輪椅可分為折疊式輪椅和固定式輪椅。3）按使用對象分類按使用對象，輪椅可分為成人輪椅、兒童輪椅和幼兒輪椅。4）按用途分類按用途，輪椅可分為普通輪椅、偏癱用輪椅、下肢截肢用輪椅和競技用輪椅等。2.輪椅應具備的條件可應用于臨床的輪椅應具備以下條件：（1）易于折疊和搬運。（2）符合病情需要。（3）結(jié)實、可靠、耐用。（4）規(guī)格尺寸與使用者的身材相適應。（5）省力，能量消耗少。（6）價格為一般使用者所接受。（7）在外觀選擇及功能上有一定的自主性。（8）購買零件及修理方便。3.患者坐姿的維持1）上肢的支撐（1）上肢支撐可使患者保持正確的姿勢和平衡。（2）上肢支撐可通過減輕上肢負重減少對坐骨的壓力。（3）特殊的扶手可以使患者的上肢固定于特定的功能位。（4）上肢功能正常者，應去除影響其上肢運動和手功能部件。2）下肢的支撐（1）腳托的適宜高度：護士應先把腳托降低，使患者的足跟剛離開托面，然后上抬1.3～1.5cm。（2）下肢水腫、外傷及膝關(guān)節(jié)僵硬者常需使用可抬起的腳托支架。（3）內(nèi)收肌張力過大者需要使用外展支架。4.減壓訓練進行減壓訓練的目的是預防壓瘡，指導輪椅乘坐者采取有效的減壓動作。減壓動作應兩側(cè)交替進行，一般每隔30min做一次。5.輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)1）輪椅與床之間的轉(zhuǎn)移（1）從輪椅向床的轉(zhuǎn)移方法：患者應將輪椅（健側(cè)）靠近床邊成45°，拉好手閘，抬起腳踏板，支撐扶手起立，健手扶床，以健側(cè)下肢為軸旋轉(zhuǎn)身體，對正床面慢慢坐下。（2）從床到輪椅的轉(zhuǎn)移方法：護士將輪椅放在患者的健側(cè)，與床成30°～45°，拉好手閘，抬起腳踏板。患者起立后用健手扶遠側(cè)輪椅扶手，以健側(cè)下肢為軸旋轉(zhuǎn)身體，對正輪椅坐下。2）如廁時的輪椅轉(zhuǎn)移患者起立和站立平衡時間較短，當平衡功能較好時，護士可訓練患者獨立如廁的能力?；颊呖伤砷_手剎，驅(qū)動輪椅，對著便器停住，拉好手剎，一只手扶輪椅扶手站立，另一只手把住輪椅的扶手。3）輪椅與浴盆間的側(cè)面、正面轉(zhuǎn)移4）輪椅轉(zhuǎn)移的注意事項（1）護士必須明確患者的障礙程度和殘存能力，特別是體力和認知能力；同時，還應使患者了解自身的體力和技能，囑其在沒有把握時不單獨行事。（2）護士的衣著要方便活動，鞋要防滑，注意頭發(fā)和戒指不能掠過或損傷患者。（3）轉(zhuǎn)移前，護士要準備好必要的設(shè)施與空間。（4）護士應選擇最安全而容易的轉(zhuǎn)移方法，事先向患者說明轉(zhuǎn)移的順序并取得其信任。護士的指令要明確。（5）護士應掌握用力技巧，即兩腿分開與肩同寬，一側(cè)下肢稍向前站立，確保有較寬的支持面。6.推輪椅的注意事項（1）護士要眼看前方，先看好路面情況再推動輪椅。（2）從背后推動輪椅前，護士應告訴患者，并確認其安全。（3）推動輪椅中，避免腳輪方向與大輪垂直，以免輪椅翻倒。（4）從輪椅中轉(zhuǎn)移患者時，護士必須先制動車閘，再抬起腳托。（5）護士應囑患者及其家屬把輪椅裝進汽車的后備廂時要水平放置，輪椅上不可放置其他物品。（6）護士應囑患者及其家屬不可快速推動輪椅嬉耍。（7）輪椅不用時應把車閘打開。（8）為方便輪椅出入，醫(yī)院應在臺階處修建坡道，坡道應防滑，并在側(cè)面安裝扶手。五、室內(nèi)外行走步行能力的恢復程度是判定康復療效的重要標志，也是患者生活信心的支撐點。從臥床到獨立步行是一個長期過程。1.斜床訓練斜床訓練是偏癱患者進行自站練習前必須做的適應性站立訓練，可預防直立性低血壓，恢復本體感覺，改善軀干的平衡和協(xié)調(diào)及防止下肢骨質(zhì)疏松等。2.自站護理患者可循序漸進地訓練自站能力：扶床邊站立—扶雙桿站立—扶雙拐站立—扶單拐站立—站立平衡。護士可給予患者包括身體重心轉(zhuǎn)移、軀干旋轉(zhuǎn)、上肢活動平衡、平衡反應等訓練項目的護理與指導。3.移位護理對患者的移位護理內(nèi)容包括原地踏步、一步跟進和轉(zhuǎn)身練習（可在扶拐情況下進行）。4.輔助步行護士可根據(jù)患者的恢復情況指導其按雙桿內(nèi)步行—學步車推行—扶拐步行—徒手步行的順序進行訓練。5.上、下階梯練習走平路平穩(wěn)后，患者可開始上、下階梯練習：上臺階時，患者可用健手扶住階梯欄桿，并將身體重心移至健手；健足踏上臺階，同時助手攙扶患側(cè)；第3步患肢跟上。如此反復練習。03呼吸功能障礙的評定與康復護理學習目標1.能初步診斷呼吸功能障礙的病變部位及性質(zhì)。2.能為呼吸功能障礙患者提出相關(guān)護理診斷并采取相應的護理措施。案例引導患者，男，68歲，因“反復咳嗽、咳痰10年，心悸、氣短8年，嗜睡1天”入院。10年前，患者出現(xiàn)反復咳嗽，咳白色泡沫痰，受涼時加重，冬春季節(jié)多發(fā)，于抗炎對癥治療后緩解。8年前，患者的上述癥狀加重，伴活動時心悸氣短，多次在某大醫(yī)院診治。20天前，患者的咳嗽、咳痰癥狀加重，夜間不能平臥，入院前1天神志不清、嗜睡。體格檢查：唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，呼吸音降低，雙肺中下可聞及細濕啰音。心尖搏動劍突下可見，心率100次/min，心律不齊，可聞及期前收縮，三尖瓣區(qū)有收縮期雜音。案例引導思考：1.該慢性支氣管炎患者出現(xiàn)了哪些臟器損害？發(fā)生了哪種呼吸功能障礙？試從生理學角度分析該患者產(chǎn)生上述癥狀和體征的原因。2.護士應如何對該患者進行正確的護理評估？3.請?zhí)岢鲈摶颊叩淖o理診斷和護理措施。4.護士應如何對該患者進行健康教育？03第一節(jié)呼吸功能障礙概述一、病因呼吸系統(tǒng)疾病是危害人類健康和生命的常見病與多發(fā)病。20世紀90年代初，我國人口死亡抽樣調(diào)查顯示因呼吸系統(tǒng)疾病而死亡的人數(shù)占總死亡人數(shù)的22.77%，居首位。呼吸功能障礙的常見病因如下：（1）慢性支氣管炎、支氣管炎性哮喘、肺氣腫和囊腫性纖維化等引起的慢性阻塞性肺病。（2）限制性肺損害疾病。（3）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）。（4）急性或慢性呼吸功能衰竭。二、病理生理機制1.呼吸系統(tǒng)解剖生理概要機體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程稱為呼吸。通過呼吸，機體從大氣攝取新陳代謝所需的O2，排出所產(chǎn)生的CO2。在高等動物和人類，1）肺通氣肺通氣是肺與外界環(huán)境之間的氣體交換過程。實現(xiàn)肺通氣的器官包括呼吸道、肺泡和胸廓。呼吸道是溝通肺泡與外界環(huán)境的氣體通道，具有加溫、加濕、過濾、清潔吸入氣體的作用和引起防御反射等保護功能；肺泡是吸入氣體與血液進行氣體交換的場所；而胸廓的節(jié)律性呼吸運動則是實現(xiàn)肺通氣的動力。氣體進出肺取決于兩方面因素的相互作用：一是推動其流動的動力，二是阻止其流動的阻力。2）肺容量和肺通氣量（1）肺容量：指肺能容納的氣量，可以用肺量計測定。在呼吸運動中，肺容量包括以下幾個部分：潮氣量（TV），即每次呼吸時吸入或呼出的氣量，正常人平靜呼吸時的潮氣量為400～600mL。（2）肺通氣量。①每分通氣量：指每分鐘進或出肺的氣體總量，等于潮氣量乘以呼吸頻率。平靜呼吸時，成人的呼吸頻率為12～18次/min。隨著呼吸頻率或呼吸深度（潮氣量）的變化，每分通氣量也有所變化。②解剖無效腔和肺泡通氣量：每次呼吸吸入的氣體總有一部分氣體殘留在鼻、咽喉、氣管和支氣管等呼吸道內(nèi)，不參與肺泡與血液間的氣體交換，故這部分呼吸道容積稱為解剖無效腔。3）氣體的交換和運輸（1）氣體的交換：空氣進入肺泡后可與毛細血管內(nèi)的血液進行氣體交換?？諝庵械腛2由肺泡進入血液中，而靜脈血中的CO2從血液中進入肺泡。繼之，動脈血中的O2被運到身體各部位的組織，在組織與血液之間再進行一次氣體交換。O2最后經(jīng)組織液進入組織細胞，組織細胞代謝所產(chǎn)生的CO2經(jīng)組織液進入血液，隨血液循環(huán)到肺，再進行氣體交換。（2）氣體在血液中的運輸：O2和CO2在血液中的存在形式分別為物理溶解和化學結(jié)合，先進行物理溶解，再進行化學結(jié)合。血液中物理溶解的O2僅占血液總O2含量的1.5%，化學結(jié)合的O2占血液總O2含量的98.5%左右。O2的結(jié)合形式是氧合血紅蛋白（HbO2）。4）呼吸運動的調(diào)節(jié)（1）呼吸中樞：指在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中產(chǎn)生和調(diào)節(jié)呼吸運動的神經(jīng)細胞群。它們分布于大腦皮質(zhì)、間腦、腦橋、延髓、脊髓等處。腦各級部位對呼吸的調(diào)節(jié)作用不同，正常呼吸運動有賴于它們之間的相互作用及對各種傳入沖動的整合。（2）呼吸調(diào)節(jié)。①反射性調(diào)節(jié)：節(jié)律性呼吸運動雖起源于大腦，但可受來自呼吸器官本身及血液循環(huán)等其他器官系統(tǒng)的感受器傳入沖動的反射性調(diào)節(jié)。②化學因素對呼吸運動的調(diào)節(jié)：這里的化學因素主要指動脈血或腦脊液中的O2、CO2和H+。CO2對呼吸運動的影響：動脈血必須保持一定濃度的CO2才能維持呼吸中樞正常的興奮性。因此，CO2是調(diào)節(jié)呼吸的最重要的生理性化學因素。正常人動脈二氧化碳分壓興奮呼吸中樞的閾值為40mmHg，過度通氣者可發(fā)生呼吸暫停。H+對呼吸運動的影響：動脈血中H+濃度增高可導致呼吸加深加快，肺通氣增加；H+濃度降低時，個體的呼吸則受到抑制。O2對呼吸運動的影響：吸入氣中的氧分壓稍降低，對呼吸沒有明顯的影響，只有當吸入氣中O2的含量下降10%左右，使動脈血PO2下降到8kPa時，才稱為低氧或缺氧?？梢?，動脈血PO2對正常呼吸的調(diào)節(jié)作用不大。2.病理生理機制當呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)展到呼吸功能障礙時，其主要病理改變?yōu)槿毖鹾投趸间罅簟７蝺?nèi)氣體交換包括O2被送至動脈血（氧合）和CO2被從靜脈血中清除。肺內(nèi)氣體交換障礙通常先導致低氧血癥。1）低氧血癥（1）吸入氣PO2降低：常發(fā)生在海拔高（大氣壓降低）的地方，以及有毒氣體泄露、發(fā)生火災時空氣中的氧消耗等情況。（2）通氣不足。①呼吸動力減弱：見于腦部外傷、腦血管意外、腦炎、腦腫瘤、重癥脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無力、低鉀血癥等引起的中樞抑制、神經(jīng)沖動傳導障礙，使胸廓擴張無力、肺泡不能正常充盈的情況。②無效腔氣量的增加：多見于淺快呼吸時，呼吸頻率快而潮氣量小，解剖無效腔增大，肺泡有效氣體交換量減少，肺泡不能正常充盈的情況。③肺壁和肺的順應性下降：肺壁的順應性與其活動性相關(guān)，胸膜廣泛粘連、胸腔積液、氣胸、胸廓嚴重畸形時限制胸廓的擴張，使胸壁的順應性下降。肺的順應性取決于肺的容量及其僵硬度。肺容量的絕對降低可見于肺切除或功能性肺單位的減少；肺實質(zhì)病變、肺不張都會降低肺的容量，引起肺順應性下降。肺水腫、肺間質(zhì)纖維化增加了肺的僵硬度，使肺的順應性下降。④氣道阻力增加：見于各種原因引起的氣道黏膜水腫、氣管內(nèi)異物、氣道受壓、分泌物增多、痙攣等，導致氣道內(nèi)徑縮小。2）氣體彌散障礙決定氣體彌散的主要因素是彌散距離和彌散面積。氣體彌散障礙由氣體和血液間物理性分割（如彌漫性肺間質(zhì)?。┗蛴杉t細胞通過肺毛細血管的轉(zhuǎn)運時間縮短（如肺切除、肺不張）所致，即彌散距離增加和彌散面積減小。3）通氣/血流比值失調(diào)通氣/血流比值無論升高或降低均是導致機體缺氧，PaCO2下降的主要原因，V/Q小于0.8表明通氣量顯著減少，見于慢性氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺水腫等病，V/Q大于0.8表明肺血流量明顯減少。（1）V/Q增大：可能由肺泡通氣量加大，亦可能由血流灌注量減少所致。前者形成無效通氣，白白損耗呼吸功，毫無增氧之效，因為氧合血紅蛋白不能過飽和；后者見于肺血管性疾病，如肺栓塞。（2）V/Q減?。憾嘤煞闻萃饬繙p少所致，見于慢性阻塞性肺疾病，神經(jīng)肌肉性疾病、呼吸中樞抑制等，此時呈現(xiàn)通氣功能障礙，不僅造成低氧血癥，還可導致二氧化碳潴留，引起高碳酸血癥。（3）V/Q為零：見于肺不張，肺泡通氣完全停止，毛細血管中血液未能接觸氧，仍為靜脈性血液便注入左心，混進體循環(huán)中，實為靜脈血摻雜，造成低氧血癥。4）無效通氣無效通氣見于機械通氣時氣管切開使解剖無效腔量減少，氣管插管使解剖無效腔量增加。肺泡無效腔見于完全失去血流的肺泡。5）分流（1）絕對分流：有解剖分流和肺泡分流兩種形式。（2）相對分流：常見于彌漫性肺疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺水腫等，主要是引起肺泡通氣量下降，造成V/Q明顯低于正常，未經(jīng)充分氧合的血流進入肺靜脈，形成分流樣效應。因合并肺泡通氣量下降，此類患者在發(fā)生低氧血癥的同時可伴有二氧化碳潴留。（1）每分通氣量絕對不足：神經(jīng)肌肉疾病，如脊髓灰質(zhì)炎、外周神經(jīng)病、慢性肌病等使呼吸肌疲勞，引起呼吸頻率減慢、幅度減小。（2）每分通氣量相對不足：發(fā)生阻塞性通氣障礙，如慢性阻塞性肺病、上氣道狹窄等時，氣道阻力增加，呼吸功能增加。（3）CO2產(chǎn)量增加：各種因素引起CO2產(chǎn)量增加，但當肺泡通氣量不能有效代償時，有效通氣量減小，常見于已存在高碳酸血癥的患者。（4）吸入氣體中的CO2濃度增加：見于煤氣中毒等。（5）酸堿平衡失調(diào)：高碳酸血癥除表現(xiàn)為PaCO2升高以外，還可能引起呼吸性酸堿平衡紊亂。酸堿平衡紊亂的程度取決于高碳酸血癥的程度和腎臟對酸堿緩沖代償?shù)某潭取?）高碳酸血癥的病因及機制7）慢性阻塞性肺疾病致呼吸衰竭的機制（1）通氣功能障礙：氣道阻塞是病理生理改變的始動階段。呼氣階段的氣流阻塞是COPD的特點，以第1s用力呼氣流量減少為證據(jù)。（2）換氣功能障礙：發(fā)生細支氣管炎癥、小氣道痰栓形成、肺氣腫時，肺泡壁小血管受壓、被破壞及肺泡毛細血管微血栓形成均可造成V/Q失調(diào)、解剖無效腔通氣增加、功能性分流增加，導致患者出現(xiàn)氧合障礙。8）睡眠性疾病伴有肥胖和呼吸暫停的患者可在睡眠中發(fā)生頻繁的呼吸暫停與通氣量下降，以致夜間低氧的癥狀相當嚴重，易引起肺動脈高壓而致肺心病。1.慢性阻塞性肺疾?。?）典型肺氣腫患者表現(xiàn)為乏力、氣喘、胸痛，比較虛弱。早期患者在休息時無低氧血癥表現(xiàn)，但通氣量增加者可伴有低或正常PaCO2。因此，典型肺氣腫患者不發(fā)紺、咳嗽、咳痰，體格檢查時可見“桶狀胸”，聽診可聞及呼吸音低、心音低鈍。典型肺氣腫患者的X線胸片示膈肌低平，心影狹長，側(cè)位可見胸骨后半透明區(qū)域增寬。（2）慢性支氣管炎患者呈高原多血面容，伴有氣喘、肺底啰音，感染加重時痰多，氣道阻塞。（3）哮喘的特點是發(fā)作性的廣泛氣道狹窄和夜間陣發(fā)性呼氣性呼吸困難，半數(shù)病例在10歲以前起病，但哮喘可發(fā)生在任何年齡。三、臨床表現(xiàn)2.限制性肺病患者常表現(xiàn)為呼氣肌無力重于吸氣肌無力，排痰困難。發(fā)生呼吸道感染時，口咽部肌無力可加重排痰困難。痰栓阻塞易引發(fā)突然低氧血癥，誘發(fā)心律失常，最終導致心肺衰竭。3.睡眠呼吸紊亂患者表現(xiàn)為勞累性呼吸困難、疲勞、睡眠紊亂、嗜睡和注意力不集中、難以控制的氣道分泌物和流涎、認知功能損害、抑郁、體重下降。體格檢查時可發(fā)現(xiàn)患者的呼吸淺快、不規(guī)則，常伴有單純膈肌運動式呼吸，以及腹部或胸部不對稱運動。03第二節(jié)呼吸功能障礙患者的評定與康復護理對呼吸功能障礙患者，護士應評估其呼吸困難的分級、肺功能、夜間呼吸情況等。1.呼吸困難的分級一、護理評定評價肺功能損害的常用指標有肺活量（VC）、殘氣量（RV）、功能殘氣量（FRC）、肺總量（TLC）、時間肺活量（TVC）、最大通氣量（MVV）、流速容量（V-V）、彌散量（DLCO）、通氣/血流比值（V/Q）等。1）功能損害程度的判定2.肺功能測定小氣道一般指吸氣時氣道內(nèi)徑不超過2mm的細支氣管，在支氣管樹17級以下，包括全部細支氣管和終末細支氣管。（1）最大呼氣流量-容積曲線（MEFV）：以肺活量的V75%、V50%、V25%時的流量為定量指標。（2）閉合容量（CC）：指從肺總量位呼氣至下肺區(qū)小氣道開始陷閉時的肺活量。閉合氣量（CV）=CC－RV。臨床一般用CV/VC表達閉合氣量的大小，CV/VC在正常成人是隨年齡的增長而逐漸增大的，青年人約為10%，老年人約為40%。CV/VC的增大可由小氣道阻塞或肺彈力回縮力下降引起，常見于大量吸煙、細支氣管感染、COPD早期、肺間質(zhì)病等。2）小氣道功能評價COPD可引起低通氣，患者在睡眠時呼吸困難加重，有些患者需夜間供氧、輔助通氣等。為此，常需進行睡眠研究。睡眠研究體系包括睡眠深度，由腦電圖與視覺電圖監(jiān)測；氣流，用熱敏電阻置于口或鼻前測定；胸壁運動頻率和深度，用磁強計或應變儀測定；經(jīng)皮SaO2和PaCO2；心電圖（ECG）。睡眠研究可判斷病變的嚴重程度，還可鑒別阻塞性或中樞抑制性病變。3.夜間呼吸評定二、護理診斷（1）低效性呼吸形態(tài)：與肺通氣、換氣功能障礙有關(guān)。（2）自理能力下降：與呼吸困難所致活動受限有關(guān)。（3）清除呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)。（4）氣體交換受損：與氣道阻塞、吸氣和呼氣無力有關(guān)。（5）潛在并發(fā)癥主要為心力衰竭等。三、護理目標（1）患者的呼吸功能改善。（2）患者的自理能力增強。（3）患者能保持呼吸道通暢。1.呼吸訓練1）目的呼吸訓練的目的是改善換氣；改善肺部和胸部的彈性，維持和增大胸廓的活動度；強化有效的咳嗽；強化呼吸肌，改善呼吸的協(xié)調(diào)性；緩解胸部的緊張性；增強患者的體質(zhì)。2）一般原則（1）呼吸訓練應盡可能地在安靜的環(huán)境中進行。（2）護士應充分向患者說明呼吸訓練的目的和合理性。（3）指導患者穿著輕便的衣服，盡可能地保持全身放松的肢位。（4）護士應對患者的日常呼吸方式進行觀察評定。四、護理措施3）注意事項（1）對呼吸困難的患者，考慮輔助呼吸法和給予氧氣吸入。（2）不要讓患者努力呼吸，因為努力呼吸易誘發(fā)支氣管痙攣。（3）在吸氣初期，護士應指導患者不要讓呼吸輔助肌收縮。（4）為了避免過度換氣，護士應囑患者做3～4次深呼吸練習即可。4）效果評價（1）患者的每分通氣量增加。（2）患者單位時間內(nèi)的呼吸次數(shù)減少。（3）患者的每分換氣量減少。（4）患者的呼吸功率增加。（1）縮唇呼吸：指吸氣時用鼻子，呼氣時嘴呈縮唇狀施加一些抵抗，慢慢呼氣的方法?？s唇呼吸時吸氣和呼氣的比例為1∶2，以慢慢呼氣達到1∶4為目標。此方法的特點是氣道內(nèi)壓高，能防止氣道陷閉，使每次通氣量上升，呼吸頻率、每分通氣量降低，可調(diào)節(jié)呼吸頻率。（2）腹式呼吸：主要使用的呼吸肌為橫膈，故又稱橫膈呼吸。橫膈在進行深呼吸時有1750～3250mL的通氣能力，橫膈易受重力的影響，取仰臥位時的位置最高，取坐位、立位時處于低位。臥位和立位時橫膈的位置相差2cm。腹式呼吸可在臥位、立位、坐位、步行、上下樓梯等日常生活動作中使用。5）訓練方法①仰臥位腹式呼吸：讓患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)輕微屈曲，全身處于舒適的肢位，患者把一只手放在腹部，另一只手放在上胸部。此時，護士的手與患者的手重疊放置，囑患者進行縮唇呼吸，讓患者集中精神，在吸氣和呼氣時感覺手的變化。②坐位腹式呼吸：基礎(chǔ)是仰臥位腹式呼吸。護士一只手放在患者的頸部，觸及斜角肌的收縮；另一只手放在患者的腹部，感受橫膈的收縮。這樣，護士就能發(fā)現(xiàn)患者突然出現(xiàn)的意外和不應出現(xiàn)的胸式呼吸。③立位腹式呼吸：患者用單手扶床欄或扶手支撐體重，上半身取前傾位。護士按照坐位腹式呼吸指導患者訓練。1）體位引流（1）原理：盡量讓病變部位向主支氣管垂直，利用重力作用使痰向口腔移動。機械刺激有助于痰的排出，咳嗽可使痰從氣管內(nèi)被排出。（2）方法：護士用手掌緊貼患者的胸部震動，以確定積痰的部位，必要時用聽診器聽診。對不同的病變部位應采取不同的體位引流，主要使肺部某一病變的肺段向主支氣管垂直方向引流。護士的手呈杯狀，有節(jié)奏地叩擊患者的胸壁，發(fā)出“嘭嘭”的聲音。（3）評價效果并記錄：護士應對患者排痰訓練的效果進行評價，并記錄其內(nèi)容，包括積痰的部位，痰的量、顏色、氣味和性質(zhì)，患者對排痰的耐受性，心率、血壓，排痰后聽診呼吸音的改變等。2.排痰訓練（1）目的教會患者正確咳嗽方法，以促進分泌物排出，減少反復感染的機會。（2）方法護士可先讓患者深吸氣，達到必要的吸氣容量，吸氣后要有短暫的閉氣，然后關(guān)閉聲門，通過增加腹內(nèi)壓來增加胸膜腔內(nèi)的壓力，使呼氣時產(chǎn)生高速氣流。當肺泡內(nèi)壓力明顯增高時，突然打開聲門即可形成由肺內(nèi)沖出的高速氣流，促使氣道分泌物移動，隨咳嗽排出體外。2）咳嗽訓練3）理療理療有助于消炎、抗痙攣，利于排痰、保護黏膜和纖毛功能。超短波治療的方法是用無熱量或微熱量每日治療1次，15～20次為1個療程。超聲霧化治療每次持續(xù)20～30min，每日1次，7～10次為1個療程。4）機械振動機械振動可作用于胸廓或直接作用于氣道，以促進氣道分泌物排出。例如，氣流振蕩器可使藥物霧化，同時以頻率2.5～5.0Hz直接向氣道內(nèi)輸送高流量拍擊性微小爆發(fā)性氣體。據(jù)報道，這種肺內(nèi)拍擊性通氣對術(shù)后肺不張的治療和COPD患者分泌物排出比胸部叩擊與體位引流更有效。（1）事先準備好日常家務雜事或活動所需的物品并放到一處。（2）把特定工作所需的物品放在緊靠活動開始就要用的地方。（3）盡量取坐位，并使工作場合利于減少不必要的伸手或彎腰。（4）移動物品時用雙手，搬重物時用推車。（5）工作中盡量只左右活動，避免不必要的前后活動。（6）活動要緩慢而連貫地進行。（7）工作時要經(jīng)常休息，至少每小時休息10min，輕重工作要交替進行。（8）工作時縮唇并緩慢呼氣。3.能量節(jié)省技術(shù)1）保持呼吸道濕化呼吸道濕化的目的主要是防止痰液干涸，保持呼吸道通暢。每日使用的濕化液應不少于250mL。（1）蒸汽、水浴霧化和直接滴注法：濕化蒸發(fā)器的溫度應保持在32～35℃。（2）氣管導管或套管中直接滴注法：生理鹽水（可加抗生素或其他祛痰藥物）持續(xù)滴入，每晝夜250mL，或在吸痰時將5～10mL生理鹽水在患者吸氣時緩慢注入，而后吸出，可反復進行。4.經(jīng)口鼻或面罩間歇正壓通氣的護理2）吸入氧濃度長時間吸入高濃度氧會導致氧中毒。因此，患者的吸入氧濃度（FiO2）以不使PaO2超過13.3kPa（100mmHg）為宜。臨床常用40%～50%（FiO20.4～0.5）的氧氣，吸入氧濃度不宜超過60%。3）病情觀察護士應監(jiān)測患者的精神狀態(tài)、生命體征變化，尤其是血壓、脈搏的改變；四肢皮膚的顏色和溫度；心電圖改變。5.營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)狀態(tài)在肺康復中可增強呼吸肌的力量，最大限度地改善患者的整體健康狀態(tài)。對消瘦患者，護士應給予其高熱量、高蛋白、高維生素食物，并囑其少食多餐；對肥胖患者，護士應鼓勵其減肥。6.健康教育（1）對吸煙的患者，護士應告知其吸煙對健康的危害，鼓勵其自行戒煙。（2）護士應告訴患者預防感冒的重要性，指導其在日常生活中積極增強體質(zhì)，避免誘發(fā)呼吸道感染。04吞咽障礙的評定與康復護理1.掌握吞咽障礙患者的護理措施及健康教育。2.熟悉吞咽障礙的分類及臨床表現(xiàn)。3.了解吞咽障礙的病理生理機制。學習目標患者，男，65歲，近期做過心臟手術(shù)。手術(shù)后，患者突發(fā)腦卒中，影響了左側(cè)大腦半球的運動前皮質(zhì)?；颊呒韧歼^抑郁癥，現(xiàn)仍在服用抗抑郁藥治療；曾患特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，影響了第Ⅶ對腦神經(jīng)上部和左側(cè)下半面部?；颊叽舜我蛲萄收系K前來就診。患者主訴咀嚼困難，自覺有嚴重的哽噎感和喉部異物感?？陬伱婀δ軝z查發(fā)現(xiàn)左、右側(cè)面部肌肉均無力，雙唇不能閉攏。伸舌右偏，活動范圍減??；口腔唾液少，發(fā)音時聲音粗糙、鼻音重。吞咽造影檢查發(fā)現(xiàn)喉上抬受限。思考：1.該患者可初步診斷為哪類吞咽障礙？2.護士應如何正確地對該患者進行護理評估？3.請?zhí)岢鲈摶颊叩淖o理診斷和護理措施。案例引導04第一節(jié)吞咽障礙概述一、病因1.口咽部疾病口咽部疾病，如咽炎、咽后壁膿腫、咽腫瘤等。2.食管疾病食管疾病，如食管炎、食管瘢痕性狹窄、食管癌、賁門失弛緩癥等。3.神經(jīng)肌肉病神經(jīng)肌肉病，如腦血管意外、腦外傷、腦癱、周圍神經(jīng)疾病、帕金森病、各種各樣的肌?。ㄈ缂∥s性側(cè)索硬化、萎縮性肌強直癥）等。4.精神疾病精神疾病，如癔癥、阿爾茨海默病等。二、病理生理機制1）生理口腔準備期是食物進入口中得到咀嚼的階段，其關(guān)鍵在于形成大小和黏稠度適于下咽的食團。唇、腭和舌部肌肉的協(xié)調(diào)運動，正常的味覺、溫度覺、觸覺和本體覺是完成這一過程的必要條件。唇部閉合可保證食物不從口中溢出，舌根和軟腭相接可避免食物落入咽部，使口腔形成一個封閉空間。2）病理影響上述生理環(huán)節(jié)的多種因素，如口腔閉合不良、齒頰溝內(nèi)食物殘留、食團形成障礙、顳下頜關(guān)節(jié)咬合障礙和認知功能障礙等均可引起口腔準備期的功能障礙。1.口腔準備期1）生理口腔轉(zhuǎn)運期是把咀嚼形成的食團送入咽部的階段，是隨意運動過程，受皮質(zhì)延髓束控制。舌部開始向后推送食團的時刻為口腔期的開始，而食團越過腭舌弓的時刻則是咽部期的開始。在口腔期，口腔準備期形成的食團位于舌面正中；然后，舌尖開始向舌上方運動，舌與腭的接觸擴大至后方；舌部由前向后呈波浪形上抬，食團被推向咽部。2）病理口腔轉(zhuǎn)運期可以出現(xiàn)與口腔準備期功能障礙相同的病理因素，還可能因舌根部無力而導致食物向咽部推送不利。2.口腔轉(zhuǎn)運期1）生理咽部期是食團通過吞咽反射由咽部向食管轉(zhuǎn)移的階段，在正常情況下不超過1s，并伴有呼吸運動的瞬間停止。咽部期在食團通過腭舌弓時開始，在喉部上抬后結(jié)束。在食團越過上腭舌弓之后，舌根部向上、向后繼續(xù)擠壓食物，軟腭的感受器首先受到刺激，引發(fā)軟腭上抬，咽后壁向前與軟腭相接，封鎖鼻咽與口咽的間隙，閉合腭咽部以防食物倒流入鼻腔。吞咽反射的傳入神經(jīng)主要來自軟腭、咽后壁和會厭。吞咽中樞位于延髓，其中孤束核、疑核和靠近顱神經(jīng)運動核的其他腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)目前被認為是吞咽動作的延髓中樞模式發(fā)生器。3.咽部期（1）軟腭異常：軟腭上抬無力導致腭咽部無法閉合，吞咽過程中口咽與鼻咽完全相通，食物向鼻腔倒流，從而在吞咽后發(fā)生誤吸。同樣的情況也可發(fā)生在腭裂患者。（2）咽喉部上提異常：甲狀舌骨肌和腭咽肌功能障礙，以及舌骨上提障礙均可導致咽和喉部的上提異常，使氣道在吞咽過程中不能及時關(guān)閉，導致誤吸。（3）咽縮肌無力：可導致會厭谷和梨狀隱窩食物殘留，在吞咽結(jié)束后引起誤吸。（4）環(huán)咽肌功能障礙：環(huán)咽肌松弛、張力異常、纖維化或增生均有可能導致吞咽協(xié)調(diào)障礙。2）病理1）生理食管期是食團由食管向胃部移送的階段，受腦干和肌間神經(jīng)叢控制。從咽部開始的蠕動波逐漸向下行進，推動食團跨越食管的三個生理性狹窄，最終到達胃部。食管的第一個狹窄位于其起始處，距離中切牙約15cm；第二個狹窄位于左主支氣管后方與之交叉處，距離中切牙約25cm；第三個狹窄在穿膈的食管裂孔處，距