醫(yī)院感染管理小組工作手冊(cè)

Lastrevisionon21DecemberLastrevisionon21December醫(yī)院感染管理小組工作手冊(cè)醫(yī)院感染管理小組工作手冊(cè)科室年河源東江醫(yī)院醫(yī)院感染管理科編印填寫(xiě)闡明根據(jù)《醫(yī)院感染管理措施》的有關(guān)規(guī)定，為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效防止和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，是臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了《河源東江醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組手冊(cè)》。規(guī)定每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院管理措施的有關(guān)內(nèi)容并遵照?qǐng)?zhí)行。規(guī)定各科室做到：1、本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核根據(jù)，必須準(zhǔn)時(shí)如實(shí)填寫(xiě)，字跡清晰。2、本手冊(cè)由監(jiān)控小組長(zhǎng)（科主任或科護(hù)士長(zhǎng)）妥善保管，不得讓無(wú)關(guān)人員隨意翻閱。3、院感工作人員將定期對(duì)科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行考核，考核成果與獎(jiǎng)金(或年度評(píng)比)掛鉤，對(duì)于存在問(wèn)題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議上有記錄，并提出整改措施。4如遇醫(yī)院感染管理特殊狀況需記錄，可此外附頁(yè)。5、本手冊(cè)按年度編印，每年一冊(cè)。每科室一冊(cè)，每年初更換新冊(cè)，同步交回舊冊(cè)，由院感科集中保管三年備查。目錄一、醫(yī)院感染管理小組組員名單及職責(zé)………………..5二、臨床感染管理醫(yī)師職責(zé)……………………6三、臨床感染管理護(hù)士職責(zé)………………....6--7四、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)……………….7五、醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃…………………….8六、一季度…………………………….9--141、醫(yī)院感染病例登記2、消毒滅菌物品、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)成果匯總3、抗菌素使用率匯總4、消毒設(shè)備效能監(jiān)測(cè)記錄5、感染性職業(yè)暴露登記6、醫(yī)院感染小組會(huì)議記錄7、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄8、上級(jí)檢查反饋整改記錄七、二季度…………………………..15--201、上季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)狀況2、醫(yī)院感染病例登記3、消毒滅菌物品、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)成果匯總4、抗菌素使用率匯總5、消毒設(shè)備效能監(jiān)測(cè)記錄6、感染性職業(yè)暴露登記7、醫(yī)院感染小組會(huì)議記錄8、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄9、上級(jí)檢查反饋整改記錄八、三季度…………………………….21--261、上季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)狀況2、醫(yī)院感染病例登記3、消毒滅菌物品、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)成果匯總4、抗菌素使用率匯總5、消毒設(shè)備效能監(jiān)測(cè)記錄6、感染性職業(yè)暴露登記7、醫(yī)院感染小組會(huì)議記錄8、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄9、上級(jí)檢查反饋整改記錄九、四季度…………………27--321、上季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)狀況2、醫(yī)院感染病例登記3、消毒滅菌物品、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)成果匯總4、抗菌素使用率匯總5、消毒設(shè)備效能監(jiān)測(cè)記錄6、感染性職業(yè)暴露登記7、醫(yī)院感染小組會(huì)議記錄8、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄9、上級(jí)檢查反饋整改記錄十、醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)……………33十一、監(jiān)測(cè)匯報(bào)粘貼處……………….34--35醫(yī)院感染管理小組組員 組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護(hù)士：醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士構(gòu)成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。重要職責(zé)是：1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)章制度、原則。根據(jù)本科室特點(diǎn)，制定詳細(xì)管理細(xì)則并組織實(shí)行。2、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)（包括目的性監(jiān)測(cè)），采用有效措施，減少本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)匯報(bào)控感科，并積極協(xié)助調(diào)查和貫徹各項(xiàng)控制措施（如留取標(biāo)本，細(xì)菌學(xué)檢查和消毒隔離等工作）。3、制定科室抗感染藥物合理使用細(xì)則，監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用狀況，定期總結(jié)分析，不停提高合理使用抗感染藥物的水平和微生物學(xué)檢查的比率。4、督促檢查本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行和貫徹?zé)o菌操作技術(shù)和消毒制度。5、組織本科室醫(yī)院感染防止控制知識(shí)和技術(shù)的培訓(xùn)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。6、做好對(duì)衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理和教育。7、在控感科的指導(dǎo)下，詳細(xì)貫徹各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作并做好登記工作。8、貫徹執(zhí)行一次性醫(yī)療用品的檢查、使用、用后的處置。9、每月向醫(yī)院控感委員會(huì)匯報(bào)各項(xiàng)記錄數(shù)據(jù)，監(jiān)測(cè)成果等。臨床感染管理醫(yī)師職責(zé)1、在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本病區(qū)感染管理工作。2、負(fù)責(zé)對(duì)本科室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)及宣傳教育工作。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或可疑醫(yī)院感染病例時(shí)，及時(shí)采樣做細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)和其他必要的輔助檢查，協(xié)助主管醫(yī)生完畢感染病例的診斷。4、執(zhí)行醫(yī)院感染病例檢測(cè)匯報(bào)制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，督促主管醫(yī)生及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表，24h內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，并填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記本。5、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室工作人員消毒隔離及無(wú)菌技術(shù)操作的貫徹狀況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出改善措施。6、監(jiān)督本科室工作人員醫(yī)療廢物分類(lèi)寄存狀況，嚴(yán)禁生活廢物與醫(yī)療廢物混放，防止利器刺傷。7、發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或爆發(fā)流行時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助專(zhuān)職人員開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，查找感染原因，采用有效控制措施。8、協(xié)助醫(yī)院感染專(zhuān)職人員開(kāi)展醫(yī)院感染專(zhuān)題研究工作。 9、配合醫(yī)院感染專(zhuān)職人員做好醫(yī)院感染目的性監(jiān)測(cè)工作及其他臨時(shí)工作。臨床感染管理護(hù)士職責(zé)（護(hù)理骨干擔(dān)任）1、在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本病區(qū)感染管理工作。2、負(fù)責(zé)對(duì)本科室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)及宣傳教育工作。3、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室工作人員消毒隔離及無(wú)菌技術(shù)操作的貫徹狀況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出改善措施。4、監(jiān)督本科室工作人員醫(yī)療廢物分類(lèi)寄存和登記狀況，嚴(yán)禁生活廢物與醫(yī)療廢物混放，防止利器刺傷。5、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室使用中的消毒液濃度監(jiān)測(cè)、紫外線合計(jì)照射時(shí)間或空氣消毒機(jī)的登記及監(jiān)測(cè)、無(wú)菌物品使用登記等工作。6、在診斷護(hù)理病人的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)任何感染的征兆或病例具有傳染病征象時(shí)，應(yīng)積極隔離病人，及時(shí)搜集培養(yǎng)標(biāo)本。7、發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或爆發(fā)流行時(shí)，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助醫(yī)院感染專(zhuān)職人員開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，查找感染原因，采用有效控制措施。8、協(xié)助醫(yī)生感染專(zhuān)職人員開(kāi)展醫(yī)院感染專(zhuān)題研究工作。9、配合醫(yī)院感染專(zhuān)職人員做好醫(yī)院感染目的性監(jiān)測(cè)工作及其他臨時(shí)工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)一、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

二、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。

三、掌握醫(yī)院感染診斷原則。

四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病歷檢查及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑、蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表匯報(bào)；發(fā)既有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理小組，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定匯報(bào)。

五、參與防止醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

六、掌握自我防護(hù)知識(shí)，對(duì)的進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，防止銳器刺傷?？漆t(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃上季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)狀況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報(bào)率醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率無(wú)菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率一季度醫(yī)院感染病例登記序號(hào)住院號(hào)姓名入院診斷感染日期院感診斷病原體與否匯報(bào)本月出院人數(shù)：感染率：%（<10）本月無(wú)菌手術(shù)率：無(wú)菌手術(shù)感染率：%一季度監(jiān)測(cè)成果匯總監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)成果不合格原因復(fù)查成果空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)物體表面消毒監(jiān)測(cè)成果無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)闡明：1、非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/(15min·直徑9cm平皿)；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2；外科手消毒監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2。2、兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心(室)、急診室、化驗(yàn)室、各類(lèi)一般病室、感染疾病科門(mén)診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFu/(5min·直徑9cm平皿)；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2；外科手消毒監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。3、使用中滅菌用消毒液：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量:≤10cfu/ml；其他使用中消毒液染菌量：≤100cfu/ml。一季度抗菌素使用率月份出院病人抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率123季平均消毒設(shè)備效能監(jiān)測(cè)記錄日期監(jiān)測(cè)人監(jiān)測(cè)成果一季度感染性職業(yè)暴露登記 日期姓名部位暴露類(lèi)型銳器傷是\否處理本季度合計(jì)：例一季度醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：記錄人：參會(huì)人：會(huì)議內(nèi)容：一季度醫(yī)院感染知識(shí)科內(nèi)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主持人：記錄人：參會(huì)人：培訓(xùn)內(nèi)容：一季度上級(jí)檢查反饋整改記錄反饋時(shí)間：反饋人：反饋內(nèi)容：整改貫徹狀況：上季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)狀況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報(bào)率醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率無(wú)菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率二季度醫(yī)院感染病例登記序號(hào)住院號(hào)姓名入院診斷感染日期院感診斷病原體與否匯報(bào)本月出院人數(shù)：感染率：%（<10）本月無(wú)菌手術(shù)率：無(wú)菌手術(shù)感染率：%二季度監(jiān)測(cè)成果匯總監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)成果不合格原因復(fù)查成果空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)物體表面消毒監(jiān)測(cè)成果無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)闡明：1、非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/(15min·直徑9cm平皿)；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2；外科手消毒監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2。2、兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心(室)、急診室、化驗(yàn)室、各類(lèi)一般病室、感染疾病科門(mén)診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFu/(5min·直徑9cm平皿)；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2；外科手消毒監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。3、使用中滅菌用消毒液：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量:≤10cfu/ml；其他使用中消毒液染菌量：≤100cfu/ml。二季度抗菌素使用率月份出院病人抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率123季平均消毒設(shè)備效能監(jiān)測(cè)記錄日期監(jiān)測(cè)人監(jiān)測(cè)成果二季度感染性職業(yè)暴露登記 日期姓名部位暴露類(lèi)型銳器傷是\否處理本季度合計(jì)：例二季度醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：記錄人：參會(huì)人：會(huì)議內(nèi)容：二季度醫(yī)院感染知識(shí)科內(nèi)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主持人：記錄人：參會(huì)人：培訓(xùn)內(nèi)容：二季度上級(jí)檢查反饋整改記錄反饋時(shí)間：反饋人：反饋內(nèi)容：整改貫徹狀況：上季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)狀況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報(bào)率醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率無(wú)菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率三季度醫(yī)院感染病例登記序號(hào)住院號(hào)姓名入院診斷感染日期院感診斷病原體與否匯報(bào)本月出院人數(shù)：感染率：%（<10）本月無(wú)菌手術(shù)率：無(wú)菌手術(shù)感染率：%三季度監(jiān)測(cè)成果匯總監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)成果不合格原因復(fù)查成果空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)物體表面消毒監(jiān)測(cè)成果無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)闡明：1、非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/(15min·直徑9cm平皿)；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2；外科手消毒監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2。2、兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心(室)、急診室、化驗(yàn)室、各類(lèi)一般病室、感染疾病科門(mén)診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFu/(5min·直徑9cm平皿)；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2；外科手消毒監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。3、使用中滅菌用消毒液：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量:≤10cfu/ml；其他使用中消毒液染菌量：≤100cfu/ml。三季度抗菌素使用率月份出院病人抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率123季平均消毒設(shè)備效能監(jiān)測(cè)記錄日期監(jiān)測(cè)人監(jiān)測(cè)成果三季度感染性職業(yè)暴露登記 日期姓名部位暴露類(lèi)型銳器傷是\否處理本季度合計(jì)：例三季度醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：記錄人：參會(huì)人：會(huì)議內(nèi)容：三季度醫(yī)院感染知識(shí)科內(nèi)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主持人：記錄人：參會(huì)人：培訓(xùn)內(nèi)容：三季度上級(jí)檢查反饋整改記錄反饋時(shí)間：反饋人：反饋內(nèi)容：整改貫徹狀況：上季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)狀況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報(bào)率醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率無(wú)菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率四季度醫(yī)院感染病例登記序號(hào)住院號(hào)姓名入院診斷感染日期院感診斷病原體與否匯報(bào)本月出院人數(shù)：感染率：%（<10）本月無(wú)菌手術(shù)率：無(wú)菌手術(shù)感染率：%四季度監(jiān)測(cè)成果匯總監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)成果不合格原因復(fù)查成果空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人