傳染病診斷標準培訓-淋病梅毒

淋病與梅毒的防治張俊鎮(zhèn)江市疾病預防控制中心性病（VenerealDiseases）傳統(tǒng)觀念是指通過性交傳染，主要損害病變發(fā)生在外生殖器部位的疾病，包括梅毒、淋病、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫和腹股溝肉芽腫五種，曾被稱為“花柳病”1975年WHO把性病的范圍從過去以性交為主要傳播方式的五種疾病擴展到各種通過性接觸可傳播的疾病，統(tǒng)稱為性傳播疾病（SexuallyTransmittedDiseases簡稱STD），我國法定的八種性病除上述五種還包括尖銳濕疣、生殖器皰疹和艾滋病淋病(Gonorrhea）概述＊淋病是指由淋病奈瑟球菌(Neisseriagonorrhoeae,簡稱淋球菌)引起的各種化膿性感染原發(fā)性感染部位主要是男性尿道或女性宮頸;咽部、直腸和眼結膜亦可為原發(fā)性感染部位＊感染可從男性尿道傳播至附睪、睪丸及前列腺，或從女性宮頸傳播至輸卵管、卵巢、腹膜、巴氏腺、尿道及直腸。淋球菌經(jīng)血液傳播可導致播散性淋球菌感染流行病學傳染源：淋球菌感染者易感人群：性活躍的青年人，尤其是有多個性伴的人傳播途徑1)直接性接觸感染：成人淋病幾乎全部通過性接觸感染2)間接接觸感染：兒童可通過污染了淋球菌的物品間接感染。新生兒可通過母親產(chǎn)道分泌物間接感染一次性接觸的傳播效率：男向女傳播為50%~60%，女向男傳播為20%淋病典型臨床照片淋病的病原體＊1879年AlbertNeisser在淋病患者的膿性分泌物涂片中發(fā)現(xiàn)了淋球菌，1882年首次體外培養(yǎng)成功＊淋球菌為革蘭陰性雙球菌，大小約0.6~0.8μm。該菌自身不能運動，無莢膜、無鞭毛、無芽孢。通常成對生長，兩菌接觸面平坦＊淋球菌的抵抗力弱，對熱作用敏感，不耐干燥，對多種消毒劑的抵抗力也極差，易被滅活發(fā)病機理

淋球菌感染涉及不同的階段，包括粘附、侵入、細胞內生存及誘導宿主反應等淋球菌通常定居于上皮下層，誘發(fā)炎癥反應，偶爾細菌進入血流引起播散性感染在感染及傳播過程中淋球菌需適應不利的宿主環(huán)境，逃避宿主的防御機能

淋球菌感染的臨床譜﹙1﹚無癥狀感染有癥狀感染宮頸前庭大腺炎咽部宮頸炎直腸結膜炎尿道咽炎直腸炎尿道炎外陰陰道炎淋球菌感染的臨床譜﹙2﹚局部合并癥系統(tǒng)性合并癥前庭大腺膿腫播散性淋球菌感染(DGI)附睪炎—關節(jié)炎淋巴管炎—皮炎陰莖水腫—腱鞘炎尿道周圍膿腫—心內膜炎前列腺炎輸卵管炎（盆腔炎）無癥狀淋球菌感染＊約10%男性和50%～80％女性在感染了淋球菌后可不出現(xiàn)任何臨床癥狀，呈亞臨床或帶菌狀態(tài)＊尤其是直腸和咽部淋球菌感染。無癥狀攜帶者在傳播淋球菌感染中起重要作用無合并癥淋球菌感染﹙1﹚

男性淋菌性尿道炎潛伏期：通常為2～5天（1～14天）主要癥狀：尿道分泌物和尿痛起初尿道分泌物量較少且稀薄，多數(shù)患者在發(fā)病后24小時內尿道分泌物由粘液性或粘液膿性轉變成膿性且量多。隨后可發(fā)生尿痛等癥狀約25%患者尿道分泌物稀薄量少，類似非淋菌性尿道炎?；颊咭话銦o明顯全身癥狀體檢可見尿道口潮紅、水腫，有膿性分泌物腹股溝淋巴結可腫大局部并發(fā)癥的癥狀：*附睪炎*局部腺體感染：包皮腺炎、尿道球腺炎、尿道腺炎、前列腺炎*副尿道感染

無合并癥淋球菌感染﹙2﹚

女性泌尿生殖道淋菌性感染＊淋菌性宮頸炎（粘液膿性宮頸炎，MPC）通常發(fā)生于感染后10天內。主要癥狀有陰道分泌物增多或異常，表現(xiàn)為大量膿性白帶＊70～90%患者常同時發(fā)生淋菌性尿道炎，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛和排尿困難＊體檢可見宮頸充血、水腫、觸及時易出血，宮頸口有黃色膿性分泌物。尿道口潮紅，有壓痛及少量膿性分泌物▼幼女感染淋球菌后，臨床表現(xiàn)為外陰陰道炎

▼主要癥狀：外陰灼痛、尿痛、黃膿性陰道分泌物

感染累及肛門和直腸時可出現(xiàn)局部刺激癥狀

▼體檢：外陰潮紅腫脹，陰道口有膿性分泌物

▼患兒多因與患病父母密切接觸而間接感染，少數(shù)

因性虐待所致無合并癥淋球菌感染﹙3﹚

淋菌性眼炎成人淋菌性結膜炎很罕見，常因患者有泌尿生殖道淋球菌感染，通過手污染帶菌分泌物再自身接種到眼部而感染新生兒淋菌性結膜炎主要是經(jīng)患淋病母親的產(chǎn)道分娩而感染，潛伏期一般為2～3天臨床表現(xiàn)為眼結膜充血、水腫，有大量膿性分泌物。若治療不及時，角膜可受感染，可出現(xiàn)角膜炎、角膜潰瘍，甚至角膜穿孔，導致失明無合并癥淋球菌感染﹙4﹚

淋菌性咽炎主要發(fā)生在有口-生殖器接觸者中

淋菌性咽炎通常癥狀輕微，可出現(xiàn)咽部疼痛、充血和分泌物。約90%以上的咽部感染者不表現(xiàn)任何癥狀。在感染后3個月內自然治愈率接近100%無合并癥淋球菌感染﹙5﹚

淋菌性直腸炎直腸淋球菌感染常見于男性同性戀患者，約35%～50%有淋菌性宮頸炎的女性患者可發(fā)生直腸粘膜感染，主要是因宮頸分泌物污染肛周所致直腸淋球菌感染通常無明顯癥狀。有癥狀者可表現(xiàn)為輕微的肛門瘙癢和燒灼感，無痛性粘液膿性分泌物，或少量直腸出血

有合并癥的淋球菌感染﹙1﹚

附睪炎為男性淋菌性尿道炎的最常見并發(fā)癥。發(fā)病率約1%?；颊哂心虻姥装Y狀或尿道炎病史，常表現(xiàn)為單側附睪腫大、疼痛，同側腹股溝和下腹部有反射性抽痛檢查可見一側陰囊腫大，陰囊皮膚水腫、發(fā)紅、發(fā)熱，觸診附睪腫大、觸痛明顯有合并癥的淋球菌感染﹙2﹚急性前列腺炎癥狀和體征泌尿道感染的癥狀：尿痛、尿頻、尿急前列腺炎癥狀：下腰背部疼痛，會陰部、陰莖及有時直腸部疼痛菌血癥癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)；可能出現(xiàn)關節(jié)痛和肌痛局限于前列腺部位的體征：觸診可及有明顯壓痛、腫脹、緊張及質地光滑的前列腺菌血癥的體征：發(fā)熱、心動過速慢性前列腺炎的癥狀和體征u

會陰部脹痛u

下腹部脹痛u

陰莖疼痛（尤其是陰莖頭）u

睪丸脹痛u

射精不適或疼痛u

直腸和下腰背部疼痛u

排尿困難◆前列腺觸診可有局限性或廣泛的觸痛，也可無觸痛有合并癥的淋球菌感染﹙3﹚

輸卵管炎急性輸卵管炎或盆腔炎是女性淋球菌感染的最常見的局部并發(fā)癥，占急性淋球菌感染的10～20%，可導致不孕癥、異位妊娠和慢性盆腔疼痛等后遺癥常見癥狀包括下腹痛、性交痛、月經(jīng)不規(guī)則及月經(jīng)間隔期有異常陰道出血，陰道分泌物異常。40%患者可伴發(fā)熱等全身不適癥狀。檢查可見宮頸舉痛、附件觸痛伴有或不伴有附件增厚或腫塊、宮頸口有粘液膿性分泌物有合并癥的淋球菌感染﹙4﹚

前庭大腺炎前庭大腺位于兩側大陰唇的下1/3深部，腺體開口于小陰唇內側近處女膜處一般單側腺體受累，呈急性臨床癥狀，局部紅腫、疼痛、觸痛及性交痛，導管開口處有膿性分泌物，局部可觸及波動性包塊，常伴有腹股溝淋巴結腫大播散性淋球菌感染（DGI）

約0.5％～3%的患者因淋菌性菌血癥而發(fā)生DGIDGI的臨床表現(xiàn)呈多樣性，最常見的是關節(jié)炎-皮炎綜合征，患者常出現(xiàn)關節(jié)疼痛和壞死性膿皰疹,患者常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適DGI多見于女性，尤其是處于月經(jīng)期的女性，多出現(xiàn)于感染后7-30天。90%以上的患者可在原發(fā)感染部位如泌尿生殖道或咽部檢出淋球菌極少數(shù)患者可發(fā)生淋菌性心內膜炎、淋菌性腦膜炎等嚴重的合并癥，死亡率較高淋病的實驗室診斷

淋病的實驗室診斷方法

—

直接顯微鏡檢查，觀察淋球菌細胞；—

分離培養(yǎng)淋球菌；

—抗原檢測（EIA）

—分子技術檢測淋球菌DNA（PCR/LCR）

直接顯微鏡檢查

用染料如革蘭染液、美蘭染液或姬姆薩染液，或用熒光抗體對分泌物涂片作染色，在光學顯微鏡下或熒光顯微鏡下觀察淋球菌細胞，可對淋病患者提供快速診斷。

革蘭染色為一傳統(tǒng)方法，因簡便、快捷及價廉、仍然為最廣泛采用的方法。革蘭染色將菌分為二大類，即染成紫色的革蘭陽性菌及染成紅色的革蘭陰性菌。革蘭染色在多形核細胞內見到具典型形態(tài)的革蘭陰性雙球菌為陽性對診斷男性急性淋菌性尿道炎具診斷價值，其敏感性及特異性高達95%～99%但檢測宮頸標本、無癥狀男性尿拭子及直腸涂片的敏感性較低，僅40～70%淋球菌培養(yǎng)培養(yǎng)法為診斷淋病的金標準對女性淋病的確診應做淋球菌培養(yǎng)從選擇性培養(yǎng)基上分離出淋球菌即可診斷淋病培養(yǎng)的敏感性81~100%。培養(yǎng)的優(yōu)點有：—特異性極高（100%）；—可發(fā)現(xiàn)無癥狀淋球菌感染患者；—可確診兒童性虐待；—可用于進一步作藥敏試驗；—可用于治療后的判愈試驗。淋球菌培養(yǎng)培養(yǎng)基在室溫或36℃孵箱中復溫接種標本培養(yǎng)條件：35～36℃，含5%～10%CO2，濕潤（70%濕度）的環(huán)境。CO2環(huán)境可由CO2培養(yǎng)箱、CO2產(chǎn)氣袋及燭缸提供。使用燭缸時，應使用白色、無芳香味的無毒性蠟燭。在燭缸底部放些浸水棉球以保持一定的濕度。培養(yǎng)時間：24~48小時淋球菌的初步鑒定

菌落特征，氧化酶試驗和革蘭染色是初步鑒定淋球菌的三個主要依據(jù)。過氧化氫酶反應也有助于對選擇性培養(yǎng)基上的分離株進行鑒別。菌落特征：菌落大小及形態(tài)隨培養(yǎng)基及培養(yǎng)時間的不同可有差異。一般而言，在巧克力平皿上生長24小時時直徑大約為0.5～1mm，呈園形、凸起、濕潤、光滑、半透明或灰白色菌落，通常有粘性。培養(yǎng)48小時后菌落直徑可達3mm，邊緣平滑或呈鋸齒狀，表面粗糙。淋病的診斷依據(jù)﹙1﹚◆病史：婚外性交史，性伴或配偶感染史，兒童患者父母感染史?！糁饕Y狀:男性女性尿道分泌物陰道分泌物增多尿痛尿痛尿道刺癢異常陰道出血附睪疼痛下腹痛直腸疼痛和有分泌物深部性交痛

直腸疼痛和有分泌物淋病的診斷依據(jù)﹙2﹚◆主要體征◆實驗室檢查：是確診淋病的必要依據(jù)。1)多形核細胞內見到革蘭染色陰性的雙球菌(診斷男性有癥狀尿道炎的敏感性≥95%)。2)選擇性培養(yǎng)基上分離出革蘭陰性氧化酶陽性的雙球菌男性女性尿道膿性分泌物宮頸充血、水腫龜頭炎觸痛、觸及時易出血附睪觸痛/水腫宮頸口有粘液膿性分泌物淋病的鑒別診斷男性淋病需與非特異性尿道炎和非淋菌性尿道炎相鑒別淋菌性宮頸炎需與衣原體性宮頸炎、細菌性陰道病、滴蟲性陰道炎和念珠菌性陰道炎相鑒別淋病的治療治療原則1、早期診斷、早期治療。2、遵循及時、足量、規(guī)則用藥的原則。3、針對不同病情采用不同的治療方案，應注意有合并癥淋球菌感染。4、注意多重病原體感染，特別是合并沙眼衣原體感染。5、注意耐藥菌株感染，根據(jù)療效及時調整治療方案。6、治療后應進行隨訪和判愈7、性伴應同時進行治療無合并癥肛門生殖器淋球菌感染我國衛(wèi)生部2000美國CDC2002大觀霉素2g，單次肌注（女性4g）頭孢克肟400mg,單次口服；頭孢曲松250mg,單次肌注；頭孢曲松125mg,單次肌注；環(huán)丙沙星500mg,單次口服；氧氟沙星400mg,單次口服；頭孢噻肟1g，單次肌注。左氧氟沙星250mg,頓服*大觀霉素2g，單次肌注加用阿奇霉素1g，單次口服,或多西環(huán)素100mg,一日2次,共7天.無合并癥肛門生殖器淋球菌感染W(wǎng)HO2001歐洲2001環(huán)丙沙星500mg,單次口服頭孢曲松250mg,單次肌注阿奇霉素2g,單次口服環(huán)丙沙星500mg,單次口服頭孢曲松125mg,單次肌注氧氟沙星400mg,單次口服頭孢克肟400mg,單次口服大觀霉素2g，單次肌注*卡那霉素2g，單次肌注*阿莫西林2g或3g,頓服*甲氧芐胺嘧啶（80mg）/磺胺甲噁唑（400mg），10片，每日一次；連用3天。建議常規(guī)加用治療沙眼衣原體感染有效的藥物妊娠期或哺乳期淋病我國2000美國CDC2002歐洲2001頭孢曲松250mg,單次肌注頭孢曲松125mg,單次肌注頭孢曲松250mg,單次肌注大觀霉素4g，單次肌注大觀霉素2g，單次肌注阿莫西林2g或3g,頓服,加丙磺舒1g妊娠或哺乳期婦女禁用喹諾酮類和四環(huán)素類藥物咽部淋球菌感染我國2000美國CDC2002歐洲2001頭孢曲松250mg,單次肌注頭孢曲松125mg,單次肌注頭孢曲松250mg,單次肌注環(huán)丙沙星500mg,單次口服氧氟沙星400mg,單次口服氧氟沙星400mg,單次口服青霉素和大觀霉素對咽部淋球菌感染療效差淋菌性眼炎我國美國CDCWHO歐洲療程7天頭孢曲松25-50mg/kg,IV或IM,單次給藥大觀霉素40mg/kg,IM,qd,7天(≤125mg)

頭孢噻肟

100mg/kg,IM成人頭孢曲松1g,IM,qd,7天大觀霉素2g,IM,qd,7天頭孢曲松1g,單次肌注頭孢曲松125mg,單次肌注大觀霉素2g,單次肌注

播散性淋球菌感染我國美國CDCWHO歐洲頭孢曲松1g,IV或IM,qd,10天大觀霉素2g,IM,Bid,10天

腦膜炎>2周心內膜炎>4周頭孢曲松1g,IV或IM,qd.癥狀改善后繼用24~48小時;改用:頭孢克肟400mg,Bid,環(huán)丙沙星500mg,Bid,氧氟沙星400mg,Bid,左氧氟沙星500mg,qd7天頭孢曲松1g,IV或IM,qd,7天大觀霉素2g,IM,Bid,7天頭孢曲松1g,IV或IM,qd,7天頭孢噻肟1g,IV,q8h,7天環(huán)丙沙星500mg,IV,q12h,7天大觀霉素2g,IM,q12h,7天或好轉后口服

淋菌性附睪炎我國美國CDC歐洲頭孢曲松250~500mgIV或IM,qd,10天大觀霉素2g,IM,Bid,10天頭孢曲松250mg,IM,單次給藥頭孢曲松250mg,IM,單次給藥環(huán)丙沙星500mg,頓服*多西環(huán)素100mg,Bid,10天*多西環(huán)素100mg,Bid,14天氧氟沙星200mg,Bid,14天*衣原體性*腸道細菌*氧氟沙星200mg,Bid,14天甲氧芐啶200mg,Bid,14天淋病治療期間的注意事項有條件的患者可臥床休息，要禁止一切劇烈運動禁食刺激性食物，如酒、濃茶及咖啡等在治療期間應禁止性生活在家庭生活中采取必要的隔離措施，防止交叉感染.污染的衣褲及排泄物要及時消毒注意局部衛(wèi)生，可用有效的消毒液清洗感染部位淋病治療中需注意的幾個方面

淋球菌耐藥混合感染性伴治療有合并癥淋病的治療隨訪與判愈

有下列情況時應做淋球菌培養(yǎng)檢查：

以前有治療失敗史；

對抗生素耐藥；

未遵醫(yī)囑治療；

咽部或直腸淋球菌感染；

接觸未經(jīng)治療的性伴；

懷疑非培養(yǎng)試驗結果為假陽性；

妊娠期感染；

PID或DGI；

兒童患者梅毒(syphilis)梅毒的臨床病程潛伏期：2～4周平均為3周一期梅毒：硬下疳出現(xiàn)持續(xù)3～8周可自行消失二期梅毒：損害持續(xù)3～12周可自行消失以后又可反復發(fā)作持續(xù)2年三期梅毒：病程大于2年可有嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)的損害病原體梅毒螺旋體又稱蒼白螺旋體小而纖細、末端尖的螺旋狀微生物煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒劑可短期內將其殺死最適溫度37度，但耐寒強，零度存活48小時梅毒發(fā)病的自然病程早期梅毒2年內9~90天6周~6個月一期梅毒二期梅毒潛伏梅毒硬下疳皮疹扁平濕疣無癥狀梅毒性脫發(fā)系統(tǒng)性表現(xiàn)：發(fā)熱全身不適淺表淋巴結腫大關節(jié)炎關節(jié)疼痛虹膜炎腦膜炎梅毒發(fā)病的自然病程晚期梅毒2年后3~20年潛伏梅毒三期梅毒無癥狀神經(jīng)梅毒心血管梅毒臟器梅毒皮膚粘膜梅毒梅毒的傳播途徑性接觸母嬰傳播（胎傳）其它途徑梅毒的實驗室檢查暗視野顯微鏡檢查梅毒血清學試驗非梅毒螺旋體抗原試驗：VDRLRPRUSR梅毒螺旋體抗原試驗：TPPATPHA未經(jīng)治療梅毒（早期）的病程15％樹膠腫性梅毒10％心血管梅毒19％神經(jīng)梅毒65％潛伏梅毒（無明顯臨床表現(xiàn)）一期梅毒具備接觸史、臨床表現(xiàn)、暗視野顯微鏡檢查皮膚粘膜損害或淋巴結穿刺液可見梅毒螺旋體可確診二期梅毒感染后在2年以內發(fā)病者，一般發(fā)生在感染后7～10周或硬下疳出現(xiàn)后6～8周皮疹具多形性，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鱗屑性皮疹等，常泛發(fā)對稱，掌跖易見暗紅色或淡褐色環(huán)狀脫屑性斑疹。外生殖器及肛周皮疹多為濕丘疹及扁平濕疣等，不痛，可有痛癢。頭部可出現(xiàn)蟲蝕狀脫發(fā)其它系統(tǒng)性損害實驗室檢查暗視野顯微鏡檢查二期梅毒皮疹尤其是扁平濕疣、濕丘疹及粘膜斑可查見梅毒螺旋體梅毒血清學試驗呈陽性血清學試驗的特殊情況前帶現(xiàn)象（Prozonephenomenon）在二期梅毒中臨床癥狀很明顯但RPR試驗為弱陽性或陰性此時應該將血清稀釋后再作會出現(xiàn)陽性結果這種情況稱為前帶現(xiàn)象發(fā)生率為1％～2％發(fā)生的原因主要是血清中抗體量過多與抗原量的比例不合適抑制了陽性反應的發(fā)生二期梅毒確診具備接觸史，臨床表現(xiàn)及非梅毒螺旋體抗原試驗和梅毒螺旋體抗原試驗均為陽性或具備暗視野顯微鏡檢查皮膚粘膜損害可見梅毒螺旋體時可確診三期梅毒（晚期梅毒）

接觸史有非婚性接觸史、配偶感染史或間接感染史?？捎幸黄诨蚨诿范臼?。病期在2年以上臨床表現(xiàn)常見結節(jié)性皮疹及皮膚、粘膜、骨骼樹膠腫等，對組織破壞性較大心血管系統(tǒng)以單純性主動脈炎、主動脈瓣閉鎖不全和主動脈瘤多見偶見累及其它組織，如上下呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系、內分泌腺。無神經(jīng)梅毒的癥狀和體征實驗室檢查梅毒血清學試驗非梅毒螺旋體抗原試驗大多為陽性，亦可陰性。梅毒螺旋體抗原試驗為陽性組織病理檢查有三期梅毒的組織病理變化腦脊液檢查無異常確診病例具備接觸史，臨床表現(xiàn)及試驗室檢查各項指標

神經(jīng)梅毒接觸史

有非婚性接觸史、配偶感染史或間接感染史?？捎幸黄?、二期或三期梅毒病史

臨床表現(xiàn)梅毒的任何階段都可能發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。以視覺或聽覺癥狀、顱神經(jīng)麻痹及腦膜炎、脊髓癆和麻痹性癡呆多見。也可為無神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)而CSF出現(xiàn)異常的無癥狀神經(jīng)梅毒實驗室檢查梅毒血清學試驗陽性腦脊液檢查白細胞計數(shù)或（和）蛋白異常。（白細胞數(shù)＞5×106個／L，蛋白質＞500mg／L）。腦脊液VDRL試驗呈陽性

確診病例具備接觸史，臨床表現(xiàn)及試驗室檢查各項指標

潛伏梅毒

（隱性梅毒）接觸史

有非婚性接觸史、配偶感染史或間接感染史。可有一期、二期或三期梅毒史，也可有不規(guī)則治療史

臨床表現(xiàn)

目前無任何