根本原因分析(RCA)

根本原因分析

(RCA)ATC,2010安全提示自我介紹你的姓名你來(lái)自的BU和工廠

你對(duì)RCA方法了解多少(1~10分)?

你對(duì)本次培訓(xùn)的期望是什么?RCA案例分享請(qǐng)各位學(xué)員一起來(lái)看以下來(lái)自于工廠RCA案例，然后回答如下問(wèn)題這個(gè)RCA是否主題明確?RCA使用者是否找到了根本原因?是否找到了解決問(wèn)題的方法–是否制定了行動(dòng)計(jì)劃?制定的行動(dòng)計(jì)劃是否利于實(shí)施并有效解決問(wèn)題?培訓(xùn)目標(biāo)

在這個(gè)培訓(xùn)過(guò)程中，你將學(xué)習(xí)到根本原因分析方法（RCA）的相關(guān)知識(shí)和使用技巧

完成這個(gè)培訓(xùn)后，你將能夠:了解標(biāo)準(zhǔn)的RCA分析方法能夠快速的應(yīng)用RCA分析方法來(lái)幫助解決你的問(wèn)題.

安全

質(zhì)量

工廠的可靠性

生產(chǎn),工藝

環(huán)境

等等...什么是RCA?每一個(gè)問(wèn)題的發(fā)生都是有原因的任何問(wèn)題都是一連串原因產(chǎn)生的結(jié)果（負(fù)面影響），例如：根本原因分析（RCA）就是一個(gè)方法幫助我們分析和找到那些造成超出我們期望結(jié)果或事件的原因。通過(guò)采取措施處理這個(gè)/這些原因能夠避免事件再度發(fā)生或大大降低該事件發(fā)生的幾率。人員受傷摔倒地面濕閥門(mén)漏水密封失效沒(méi)有維修RCA介紹請(qǐng)注意，它們不是RCA魚(yú)骨圖5M法解決一個(gè)問(wèn)題意味著消除或解決造成這個(gè)問(wèn)題的原因，以避免問(wèn)題再次出現(xiàn)。為了達(dá)到這個(gè)目的，我們需要找出造成這個(gè)問(wèn)題的根本原因但現(xiàn)今解決問(wèn)題的方法中有以下常見(jiàn)的情況，使組織及個(gè)人無(wú)法找出有效的解決方案認(rèn)為問(wèn)題顯而易見(jiàn)忽略目標(biāo)為事故排序武斷的思維方式存偏見(jiàn)的思考方式偏好答案的思考方式

正確的使用RCA進(jìn)行分析可以盡量避免上述情況。因此，對(duì)于工廠內(nèi)經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題，使用RCA進(jìn)行分析應(yīng)該是非常有效的。為什么要做RCA?

RCA介紹如何有效地解決問(wèn)題-RCA欣賞并理解他人的見(jiàn)解別人的想法也同樣有價(jià)值的不要認(rèn)為有唯一正確答案－從同一個(gè)窗子可以看到不同的風(fēng)景接受自己的無(wú)知－不要過(guò)于相信常識(shí)明確我們的目的/在解決什么問(wèn)題對(duì)“問(wèn)題”的界定達(dá)到共識(shí)意識(shí)到問(wèn)題的價(jià)值達(dá)成共識(shí)避免武斷的思維方式和權(quán)威性尋找證據(jù)分析因果關(guān)系－創(chuàng)建因果關(guān)系圖根據(jù)因果關(guān)系制定解決問(wèn)題的行動(dòng)計(jì)劃要解決造成問(wèn)題的原因，采用行之有效的方法RCA介紹什么時(shí)候使用RCA?根據(jù)工廠的要求自行確定推薦：安全問(wèn)題燒成系統(tǒng)停機(jī)磨系統(tǒng)停機(jī)超過(guò)xxxx小時(shí)生產(chǎn)或維修損失超過(guò)xxxxRMB發(fā)生頻次較高的事故

RCA介紹SafetyEnvironmentalRevenue(Production)OutofPocketCost(Maint.)FrequencyCustomerServiceReliabilityRCA的主要步驟根據(jù)你的經(jīng)驗(yàn),執(zhí)行RCA的主要步驟是什么？前提條件指定一名負(fù)責(zé)人

確定團(tuán)隊(duì)成員必要的步驟(5S)步驟1:定義問(wèn)題(5W)步驟2:分析并創(chuàng)建因果關(guān)系圖步驟3:找出解決方案步驟4:確定行動(dòng)計(jì)劃步驟5:跟進(jìn)實(shí)施效果前提條件:1

指定負(fù)責(zé)人（召集人）

為什么?

他是誰(shuí)？

他的角色是什么？為什么:

帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)正確的執(zhí)行RCA誰(shuí):

熟悉RCA方法

沒(méi)有必要是部門(mén)經(jīng)理或某方面的專家做什么:

帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)使用正確的分析方法

確保團(tuán)隊(duì)能夠做出一致的行動(dòng)方案前提條件前提條件:2

確定團(tuán)隊(duì)成員

他們是誰(shuí)?

他們的角色是什么？誰(shuí):

與事件相關(guān)的人員

如果管理人員不是必須的，盡量避免過(guò)多的管理層參加

每次5~10個(gè)人,取決于問(wèn)題的嚴(yán)重性做什么:

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

執(zhí)行RCA分析前提條件與我們期望或目標(biāo)之間的偏差。它們能夠引起我們的注意/關(guān)心必要的步驟(5S)

步驟1:定義問(wèn)題

問(wèn)題是什么？

步驟1為什么要定義問(wèn)題?正確的定義問(wèn)題是解決問(wèn)題的一半!

步驟1正確的定義問(wèn)題非常重要

當(dāng)美國(guó)國(guó)家宇航局開(kāi)始啟動(dòng)送宇航員進(jìn)入太空時(shí)，他們發(fā)現(xiàn)鋼筆在失重狀態(tài)下不能使用，因?yàn)槟荒芰鞒觥?/p>

為了解決這個(gè)問(wèn)題，他們花費(fèi)了十年的時(shí)間和1200萬(wàn)美元。

他們改進(jìn)了鋼筆，使之可以在零重力狀態(tài)、顛倒?fàn)顟B(tài)和水下使用，它幾乎可以書(shū)寫(xiě)在包括水晶在內(nèi)的所有表面，使用溫度范圍也從零點(diǎn)至300攝氏度以上。

但是

俄羅斯人怎么做的呢……?

他們使用鉛筆。問(wèn)題的定義是選擇解決方法的重要導(dǎo)向定義問(wèn)題使用的方法（5W）:事件（What）:發(fā)生了什么?時(shí)間（When）什么時(shí)候發(fā)生的?地點(diǎn)（Where）在哪里發(fā)生的?人員(Who)誰(shuí)已經(jīng)被這個(gè)事件影響了？－目的不是為了譴責(zé)！為什么(Why)為什么要進(jìn)行RCA分析?

列出它們的影響：安全成本生產(chǎn)環(huán)境等等如何定義問(wèn)題?步驟1以清晰、準(zhǔn)確為原則：使用3～5個(gè)字描述問(wèn)題采用動(dòng)詞＋名詞的表述方式闡明一個(gè)“可觀察到”的客觀事實(shí)該闡述應(yīng)得到所有成員的一致同意團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人要確認(rèn)是否達(dá)到了一致認(rèn)可定義問(wèn)題－發(fā)生了什么（What）步驟1定義問(wèn)題－為什么要對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行RCA分析（Why）關(guān)注問(wèn)題產(chǎn)生的影響：安全－重大事故、人員傷亡成本、經(jīng)濟(jì)損失生產(chǎn)－工藝控制、產(chǎn)量環(huán)境問(wèn)題發(fā)生的頻次－經(jīng)常發(fā)生的小事也會(huì)產(chǎn)生重大影響等等當(dāng)清楚了解該問(wèn)題產(chǎn)生的影響（重大程度）后，可以更清楚準(zhǔn)確地反映問(wèn)題與業(yè)務(wù)、組織或團(tuán)體目標(biāo)的分歧

步驟1定義問(wèn)題練習(xí)-15分鐘：2009年12月25日大約早上8：30，X公司的送貨員小李在培新區(qū)北大街上開(kāi)車送貨，當(dāng)他在一邊開(kāi)車一邊確認(rèn)街號(hào)時(shí)，一輛小轎車突然沖到他的車前。為了避免碰撞，小李立即將車打向了右側(cè)，由于用力過(guò)猛，車失去控制，撞向路邊的水泥墩。因?yàn)樗盗税踩珟?，沒(méi)造成生命危險(xiǎn)，但頸椎受到了一定的傷害，至少要休息一周。該送貨車需6,000RMB的修理費(fèi)用。小李本來(lái)負(fù)責(zé)朝陽(yáng)區(qū)的送貨任務(wù)。由于培新區(qū)的送貨員小王在此之前的半年內(nèi)收到了6起因交貨遲到的客戶投訴。這對(duì)公司來(lái)講是不能接受的，所以公司決定派他們公司最準(zhǔn)時(shí)送貨的駕駛員-小李來(lái)負(fù)責(zé)這個(gè)區(qū)域。最近兩周交貨遲到的事情時(shí)有發(fā)生，這個(gè)區(qū)域上的7個(gè)客戶中有3個(gè)來(lái)電詢問(wèn)。其中一位張先生甚至威脅要取消訂單，這位客戶占我們總營(yíng)業(yè)額的10%(50,000RMB)。我相信事故是因?yàn)樾±钤趯ふ也皇煜ぢ肪€的地址，而且當(dāng)時(shí)下著小雨，車又多造成。我已向所有的駕駛員強(qiáng)調(diào)了在那種環(huán)境下要更加謹(jǐn)慎地駕駛。步驟1步驟2:分析和找出根本原因

邏輯方法：

建立因果關(guān)系圖，找到根本原因這個(gè)步驟包括部分(3C):假設(shè)(Createhypotheses)收集資料(Collectdata)建立因果關(guān)系圖

(CreateRootCauseDiagram)

步驟22.1:假設(shè)為什么?假設(shè)能夠幫助我們發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可能的原因如何做?

詢問(wèn)為什么會(huì)出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題?你可以使用“頭腦風(fēng)暴”或者使用”5M”的方法記錄下所有可能的假設(shè)

步驟2.15M的方法:人–

相關(guān)的人員

機(jī)－有相關(guān)的設(shè)備料－使用的物料法–方法，程序

環(huán)－環(huán)境，媒介步驟2.1練習(xí)-“假設(shè)”

“車掉到溝里”–

10

分鐘步驟2.1練習(xí)-“假設(shè)”

“車掉到溝里”5M:人–司機(jī):經(jīng)驗(yàn)?

自身狀況:酒后,視力有問(wèn)題,疲勞？物料–N/A機(jī)械–汽車:剎車,加速器,輪胎,等

方法

–

超速,超車?環(huán)境

–道路：冰,油,石子,玻璃，等

天氣條件:雨,雪，風(fēng),霧,等

步驟2.1盡可能的收集與此事相關(guān)的事實(shí)：

證明或否定你的假設(shè)

是否有新的發(fā)現(xiàn)這些信息將能夠幫助你回答“為什么/如何能….?”記錄下正確的和客觀的事實(shí)（看到，聽(tīng)到，讀到……）使用下面原則：

不要主觀臆斷，憑空猜測(cè)

避免判斷價(jià)值和影響

每次只闡明一個(gè)事實(shí)步驟2.2:收集資料步驟2.2收集資料資料從哪里來(lái)?現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查技術(shù)文件，手冊(cè)，設(shè)備記錄，等等專家的建議：幫助我們進(jìn)行分析步驟2.2收集資料如何的做現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查?

收集所有與分析相關(guān)的事實(shí)從目擊者和當(dāng)事人了解從現(xiàn)場(chǎng)狀況主要涉及：－事件的具體過(guò)程：發(fā)生的和處理的，尤其是各種現(xiàn)象和行動(dòng)的先后次序－時(shí)間，地點(diǎn)，設(shè)備，人員，等等端正的態(tài)度，客觀公正，不忽略細(xì)節(jié)

步驟2.2丟了一個(gè)釘子壞了一片蹄鐵；壞了一片蹄鐵傷了一匹戰(zhàn)馬；傷了一匹戰(zhàn)馬折了一名將軍；折了一名將軍輸了一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)；輸了一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)丟了一座城池；丟了一座城池亡了一個(gè)帝國(guó)。以下面的一則西方民謠為開(kāi)始因果關(guān)系步驟2.3:創(chuàng)建因果關(guān)系圖亡了一個(gè)帝國(guó)丟了一座城池輸了一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)折了一名將軍傷了一匹戰(zhàn)馬壞了一片蹄鐵丟了一個(gè)釘子因果關(guān)系步驟2.3:創(chuàng)建因果關(guān)系圖步驟2.3因果關(guān)系的常見(jiàn)形式一對(duì)一一對(duì)多多對(duì)一E1CECEC1C2E2結(jié)果原因司機(jī)停下車石子飛濺到散熱器上散熱器內(nèi)沒(méi)有水長(zhǎng)距離的行駛路上有石子發(fā)動(dòng)機(jī)冒煙散熱器漏了發(fā)動(dòng)機(jī)過(guò)熱構(gòu)建邏輯聯(lián)系圖:10分鐘因果關(guān)系散熱器內(nèi)沒(méi)有水longdistancecoveredtheengineoverheats發(fā)動(dòng)機(jī)冒煙司機(jī)停下車Radiatorpierced路上有石子長(zhǎng)距離的行駛發(fā)動(dòng)機(jī)過(guò)熱石子飛濺到散熱器上散熱器漏了結(jié)果:因果關(guān)系因果關(guān)系的特性因果的連續(xù)性因果關(guān)系可以一直找下去,我們分析的只是無(wú)限因果關(guān)系中的一部分問(wèn)題的起點(diǎn)取決于個(gè)人的觀點(diǎn)和角度因果的同一性每個(gè)結(jié)果都有造成它的原因當(dāng)問(wèn)為何有因時(shí),原因變成結(jié)果每個(gè)結(jié)果的形成至少有一個(gè)條件的原因和一個(gè)行為的原因當(dāng)引起結(jié)果的所有原因同時(shí)空存在時(shí),結(jié)果才能夠產(chǎn)生可以以此來(lái)檢查因果關(guān)系的有效性因果關(guān)系每一個(gè)結(jié)果都至少可以找到2個(gè)原因：一個(gè)行為原因、一個(gè)條件原因

結(jié)果原因?yàn)樵蛐袨樵驐l件因果關(guān)系行為的原因

–

是瞬間存在的原因,它使所有的條件相互作用產(chǎn)生結(jié)果條件的原因

–先于行為原因之前就已經(jīng)存在練習(xí)手指割破行為條件條件原因?yàn)檐囂ヂ庑袨闂l件條件原因?yàn)橐蚬P(guān)系創(chuàng)建因果關(guān)系圖

從定義的問(wèn)題/故障著手(事故,

停機(jī)等等)每次都問(wèn)你們自己下面問(wèn)題：為什么會(huì)出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題?(哪些行為原因和條件原因會(huì)造成這樣的問(wèn)題?)發(fā)現(xiàn)的這些行為和條件原因是否是必要的？發(fā)現(xiàn)的這些行為和條件原因是不是足夠的？步驟2.3創(chuàng)建因果關(guān)系圖條件的因和行為的因條件結(jié)合行為才能創(chuàng)造結(jié)果－以此來(lái)檢驗(yàn)因果關(guān)系不要忽略條件的因－往往傾向于只看到動(dòng)作記錄所有提出的原因，所有原因都是關(guān)聯(lián)的，不能與其他原因關(guān)聯(lián)的也許不是原因在最終作圖時(shí)刪除不能互相關(guān)聯(lián)的因分析因果關(guān)系時(shí)要“小步前進(jìn)”－因果之間還有因果步驟2.3創(chuàng)建因果關(guān)系圖因果關(guān)系用詞原因應(yīng)該以名詞＋動(dòng)詞敘述每個(gè)原因格內(nèi)避免過(guò)多詞組，否則可能將多個(gè)原因?qū)懭胪粋€(gè)格內(nèi);并且避免使用連詞形容詞往往反映了武斷分類的思維－不易理解如操作員水平差，可以改為操作員不能正確使用SOP應(yīng)該用更具體的描述步驟2.3因果關(guān)系用詞練習(xí)檢查下面因果圖方格中的用詞，找出存在的問(wèn)題并修改用詞練習(xí)房屋因地震倒塌最近地震多發(fā)而且房屋被旁邊倒塌的房屋砸到房屋質(zhì)量差當(dāng)初設(shè)計(jì)房屋時(shí)房屋的抗震性差原因?yàn)槎鄠€(gè)原因累加不應(yīng)該出現(xiàn)因果關(guān)系表述不清晰因果關(guān)系用詞練習(xí)改為房屋倒塌近期地震多發(fā)房屋被砸房屋存在質(zhì)量問(wèn)題原因?yàn)榫毩?xí)房屋的抗震等級(jí)沒(méi)有達(dá)到防震要求創(chuàng)建因果關(guān)系圖為每個(gè)原因提供證據(jù)支持在因果關(guān)系圖上，將證據(jù)寫(xiě)在每個(gè)原因的下面證據(jù)的要求:感官:是最高級(jí)別的證據(jù)（看到，聽(tīng)到等）推斷:是次一級(jí)別的證據(jù)直覺(jué)：不應(yīng)該做為證據(jù)情感：可以使用它來(lái)發(fā)現(xiàn)更多證據(jù)

結(jié)果原因?yàn)樵蛐袨樽C據(jù)原因條件證據(jù)步驟2.3創(chuàng)建因果關(guān)系圖尋找原因是一個(gè)無(wú)止境的過(guò)程，我們必須停在什么地方在哪里停止?

我們應(yīng)該研究到什么程度？

我們應(yīng)該停止在超出我們能夠控制或者影響的地方。在這里，向下分析已經(jīng)對(duì)于我們沒(méi)有什么價(jià)值了。

當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)缺乏知識(shí)或者對(duì)事件不是很清楚向下進(jìn)行分析的時(shí)候，我們應(yīng)該使用“?”進(jìn)行標(biāo)記，以便做進(jìn)一步的調(diào)查。步驟2.3RCA–因果關(guān)系圖模板CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EF