第11章精神科治療

第十一章精神科的治療與護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥物的不良反應(yīng)、用藥時(shí)的護(hù)理措施熟悉各種常用藥物和適應(yīng)癥、禁忌癥、常見不良反應(yīng)熟悉無抽搐電休克治療與護(hù)理，精神障礙的社區(qū)與家庭護(hù)理了解重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療與護(hù)理了解心理治療的概念目錄精神障礙的藥物治療與護(hù)理1無抽搐電痙攣治療與護(hù)理234精神障礙的社區(qū)護(hù)理與家庭康復(fù)3心理治療及其在護(hù)理中的應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療與護(hù)理第一節(jié)精神障礙的藥物治療與護(hù)理按臨床作用特點(diǎn)可以分為六類抗精神病藥抗抑郁藥心境穩(wěn)定劑抗焦慮藥中樞神經(jīng)興奮藥促智藥，促進(jìn)腦代謝藥目前精神病藥物治療任然是對(duì)癥性、經(jīng)驗(yàn)性的用藥，急性發(fā)作、緩解迅速?gòu)氐椎模S持治療可短，但首發(fā)、緩慢起病的，維持治療2-5年，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)常波動(dòng)或緩解不全的，需終身治療。

抗精神病藥的不良反應(yīng)及處理1.錐體外系不良反應(yīng)

與藥物阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路DA受體有關(guān)，主要表現(xiàn)為急性肌張力增高、靜坐不能、帕金森綜合征、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。傳統(tǒng)抗精神病藥物，特別是高效價(jià)類發(fā)生比例高，通常使用抗膽堿能藥物（鹽酸苯海索、東莨菪堿）對(duì)癥處理。一、抗精神病藥物作用機(jī)制

所有的抗精神病藥物幾乎都能阻斷腦

內(nèi)多巴胺受體（尤其是多巴胺D2受體），而具有抗精神病作用。由于某些精神藥作用機(jī)理相同，可以引起相似的副反應(yīng)?？咕癫∷幍乃幚碜饔梅诸惖湫涂咕癫∷幬镉址Q傳統(tǒng)抗精神病藥物，或稱多巴胺受體阻滯劑其主要藥理作用為阻斷中樞多巴胺D2受體治療中可產(chǎn)生錐體外系副反應(yīng)和催乳素水平升高代表藥為吩噻嗪類和丁酰苯類藥物等抗精神病藥的藥理作用分類非典型抗精神病藥物又稱非傳統(tǒng)抗精神病藥物其主要藥理作用多受體阻斷作用,代表藥氯氮平5-HT2A-D2受體阻斷作用，代表藥利培酮治療劑量不產(chǎn)生或很少產(chǎn)生錐體外系癥狀和催乳素水平升高抗精神病藥的分類吩噻嗪類：二胺基類：氯丙嗪(Chlorpromazine)

哌啶類：甲硫噠嗪(Thioridazine)

哌嗪類：奮乃靜(Perphenazine)硫雜蒽類：泰爾登(Chlorprothixene)

氯噻噸(Clopenthixol)

三氟噻噸(Flupentixol)

氨砜噻噸(Thiothixene)抗精神病藥物分類丁酰苯類：氟哌啶醇(Haloperidol)

替米哌隆(Timiperone)二苯丁哌啶類：五氟利多(Penfluridol)二苯氧氮平類：氯氮平(Clozapine)苯甲酰胺類：舒必利(Sulpiride)蘿芙木類：利血平(Reserpine)非典型抗精神病新藥利培酮(Risperidone)喹硫平(Quetiapinefumarate)奧氮平(Olanzapine)齊哌西酮(Ziprasidone)舍吲哚(Sertindole)氨磺必利(Amisulpiride)阿立哌唑(aripiprazole)抗精神病藥的治療作用抗精神病作用——對(duì)急、慢性精神分裂癥的治療作用抗幻覺妄想作用(針對(duì)陽(yáng)性癥狀)激活作用(針對(duì)陰性癥狀)鎮(zhèn)靜作用——非特異性抗精神運(yùn)動(dòng)性興奮作用預(yù)防復(fù)發(fā)的作用適應(yīng)證：精神分裂癥及其它疾病伴發(fā)的精神病性癥狀禁忌證：嚴(yán)重心血管病、肝腎疾病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制或昏迷、急性感染、高熱、血液病、造血功能不良和藥物過敏用藥原則個(gè)體化的藥物治療方案靶癥狀和藥物選擇劑量滴定、有效劑量判定和最低有效量的維持治療用藥方式及劑型選擇療效與安全性的綜合評(píng)估和治療方案修訂初始用藥從一般小劑量開始，經(jīng)過1-2周逐漸加至有效治療量單一用藥、足量、足療程、口服為主抗精神病藥的臨床效應(yīng)比較比較項(xiàng)目氯丙嗪氟哌啶醇氯氮平利培酮

抗陽(yáng)性癥狀明顯明顯明顯明顯抗陰性癥狀無效無效有效有效抗情緒低落無效無效可疑有效抗興奮激越明顯明顯明顯不明顯過度鎮(zhèn)靜明顯無明顯不明顯錐體外系明顯明顯幾無輕微引起TD較大較大幾無小體位性低血壓較多無較多較少損害認(rèn)知無不明顯有無抗膽堿作用明顯無明顯不明顯椎體外系反應(yīng)急性肌張力障礙眼球凝視、擠眉弄眼、痙攣性斜頸，四肢與軀干扭轉(zhuǎn)性痙攣。靜坐不能心神不寧，來回走動(dòng)，氟哌啶醇較高，出現(xiàn)沖動(dòng)性自殺企圖。帕金森綜合征靜止性震顫，搓丸樣動(dòng)作，面具樣臉，慌張步態(tài)。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙長(zhǎng)期用藥，異常不自主的綜合征，口-舌-頰三聯(lián)癥，無有效方法常見副反應(yīng)及處理錐體外系副反應(yīng)：急性肌張力障礙(acutedystonia)震顫麻痹綜合征(pseudoparkinsonism)靜坐不能(akathisa)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（tardivedyskinesia,TD）錐體外系副反應(yīng)的處理方法：口服苯海索肌肉注射東莨菪堿地西泮、普萘洛爾對(duì)靜坐不能有效常見副反應(yīng)及處理抗膽堿能副反應(yīng)抗腎上腺素能副反應(yīng)直立性低血壓：一旦發(fā)生直立性低血壓，輕者只需平臥，重者可選用α腎上腺素受體激動(dòng)劑反射性心動(dòng)過速粒細(xì)胞減少：以氯氮平治療多見肝功能障礙：以氯丙嗪治療初期較為多見惡性綜合癥：高熱、意識(shí)障礙、震顫、肌強(qiáng)直、自主神經(jīng)功能紊亂其它

過度鎮(zhèn)靜

常見表現(xiàn)為困倦、乏力、頭暈，與藥物對(duì)組胺H1受體阻斷作用相關(guān)，傳統(tǒng)藥物中低效價(jià)類多見（舒必利除外），新型藥物中氯氮平、奧氮平比較明顯。多在用藥初期發(fā)生，宜緩慢加量，盡量睡前用藥，避免有危險(xiǎn)的操作活動(dòng)。心血管方面不良反應(yīng)

常見為直立性低血壓和心動(dòng)過速，也可發(fā)生心動(dòng)過緩和心電圖改變?nèi)鏢T-T改變及Q-T間期延長(zhǎng)，與藥物阻斷腎上腺素能受體有關(guān)，低效價(jià)傳統(tǒng)抗精神病藥藥物和氯氮平引起較為多見。多發(fā)生于用藥初期，可減緩加量速度或適當(dāng)減量，低血壓的患者應(yīng)臥床觀察，心動(dòng)過速可給予β受體阻滯劑對(duì)癥處理。體位性低血壓突然改變體位時(shí)，出現(xiàn)頭暈眼花、心率加快、面色蒼白、血壓下降，可引起暈厥、摔傷。處理：立即取平臥位或頭低腳高位，松衣扣，觀察生命體征，監(jiān)測(cè)血壓。嚴(yán)重反應(yīng)予去甲腎上腺素靜脈滴注。禁用腎上腺素，因?yàn)槟I上腺素可興奮受體，外周血管擴(kuò)張，從而加重低血壓反應(yīng)。內(nèi)分泌改變

傳統(tǒng)抗精神病藥物可通過抑制下丘腦漏斗結(jié)節(jié)DA受體導(dǎo)致催乳素分泌增高，表現(xiàn)為閉經(jīng)、溢乳和性功能改變。第二代抗精神病藥物中利培酮也有此類作用。目前無肯定有效的治療方法，減藥后有可能減輕，如不減輕可考慮換用無此類作用的第二代抗精神病藥物。體重增加和糖脂代謝異常

長(zhǎng)期使用抗精神病藥物可發(fā)生不同程度的體重增加，同時(shí)患者容易發(fā)生糖、脂代謝異常，發(fā)生高脂血癥、冠心病、高血壓以及Ⅱ型糖尿病的比例增加。其中傳統(tǒng)藥物中低效價(jià)類，新型藥物中氯氮平、奧氮平發(fā)生比例較高。應(yīng)對(duì)服用這些藥物的患者定期檢測(cè)血糖、血脂，建議調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和增加運(yùn)動(dòng)。膽堿能改變有關(guān)的不良反應(yīng)

藥物對(duì)膽堿能受體的影響可導(dǎo)致口干、便秘、視力模糊、尿潴留等，傳統(tǒng)藥物此類作用較強(qiáng)，如患者不能耐受可減藥或換用不引起膽堿能改變的藥物。肝臟損傷

曾有過氯丙嗪引起膽汁淤積性黃疸的報(bào)道，比較少見?？咕癫∷幬镆鹨贿^性肝酶增高較為常見，多可自行恢復(fù)，可同時(shí)服用保肝藥物并檢測(cè)肝功能。惡性綜合征

屬少見但嚴(yán)重的不良反應(yīng)。主要表現(xiàn)為高熱、肌張力、意識(shí)障礙和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂如出汗、心動(dòng)過速、尿潴留等。發(fā)生率為0.2%-0.5%，但死亡率高達(dá)20%以上。發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與藥物引起DA功能下降有關(guān)。藥物劑量過高、頻繁換藥、多種藥物合并使用可能有關(guān)。一旦發(fā)生應(yīng)立即停用所有抗精神病藥物，補(bǔ)充液體，糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，物理降溫，預(yù)防感染。粒細(xì)胞缺乏癥

亦屬嚴(yán)重不良反應(yīng)。氯氮平引起較為多見，發(fā)生率在1%-2%，為其他抗精神病藥物的10倍，嚴(yán)重者可發(fā)生死亡。使用氯氮平的患者在最初6個(gè)月內(nèi)應(yīng)每周檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)，以后也應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。一旦發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4000/mm3，應(yīng)立即減量或停藥，同時(shí)給予升白細(xì)胞藥或碳酸鋰藥物。嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏癥應(yīng)給予隔離和抗感染治療。服用氯氮平而發(fā)生過粒細(xì)胞缺乏癥的患者不應(yīng)接受氯氮平治療。抗抑郁藥分類三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs):阿米替林,丙米嗪,多慮平,去甲丙米嗪,三甲丙米嗪四環(huán)類抗抑郁藥:米安舍林,麥普替林MAOI:嗎氯貝胺苯乙肼SSRIs:氟西汀,帕羅西汀,舍曲林,（艾司）西酞普蘭,氟戊沙明SNRIs:文拉法辛度洛西汀米那普倫NASSA:米氮平NRIs:瑞波西汀多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑：安非他酮TCAs臨床應(yīng)用抗抑郁療效肯定用于各種抑郁癥約70%的明顯緩解約50%完全緩解也可用于焦慮及驚恐缺點(diǎn)約30%患者療效不佳有心臟毒性,過量時(shí)危及生命抗膽堿能不良反應(yīng)明顯起效慢5種SSRIs的共同點(diǎn)劑量效應(yīng)曲線平坦阻滯5-HT再攝取的作用強(qiáng)度相似(60%~80%),療效也相似.用于預(yù)防抑郁癥惡化或復(fù)發(fā)的維持治療時(shí),療效相似.與TCAs相比,不良反應(yīng)均輕而少.三、心境穩(wěn)定劑碳酸鋰抑制神經(jīng)末梢去甲腎上腺素和多巴胺釋放適用于躁狂發(fā)作禁忌癥腎衰、心衰、心梗、低鹽飲食治療原則小劑量、逐漸增加、飯后。中毒量和治療量接近，密切觀察副反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血鋰鋰鹽副反應(yīng)及毒性反應(yīng)鋰鹽副反應(yīng)及毒性反應(yīng)血鋰濃度在正常范圍內(nèi)可出現(xiàn)一般副反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、口渴、尿頻、乏力、倦怠等癥狀。當(dāng)病人用量過大或進(jìn)食不佳時(shí)可產(chǎn)生毒性反應(yīng)。在發(fā)生中毒前一周內(nèi)可有前驅(qū)癥狀，如處理不及時(shí)可現(xiàn)中毒，病人表現(xiàn)困倦、煩躁不安時(shí)，程度不同的意識(shí)障礙，反復(fù)嘔吐、腹瀉，手細(xì)顫變粗顫，有些病人可導(dǎo)致心腎功能衰竭、休克，處理不當(dāng)可死亡，若積極搶救，癥狀好轉(zhuǎn)后不遺留有任何后遺癥。護(hù)理觀察要點(diǎn)（1）密切注意病人血鋰濃度檢查結(jié)果

碳酸鋰臨床用量治療劑量750~2000mg/d維持量為500~1000mg/d有效治療血濃度0.8~1.2mmol/L有效維持血濃度0.5~0.8mmol/L

一般血鋰濃度不宜超過1.4mmol/L，容易產(chǎn)生中毒。鋰鹽治療的病人應(yīng)每半個(gè)月查血鋰濃度1次。（2）要注意飲食情況，設(shè)法補(bǔ)充水份及鈉鹽，食鹽攝入量每日不少于3g，以利鋰鹽的排出。必要時(shí)輸液，保持水電解質(zhì)平衡。（3）注意觀察有無鋰中毒的前驅(qū)癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予適當(dāng)處理。（4）一旦發(fā)生鋰中毒反應(yīng)時(shí)，要做好基礎(chǔ)護(hù)理和各項(xiàng)對(duì)癥護(hù)理，觀察病情變化，預(yù)防合并癥的發(fā)生?？菇箲]藥苯二氮卓類藥物短效:三唑侖,去甲羥安定,咪唑安定中效:舒樂安定,阿普唑侖,羥基安定,氯羥安定長(zhǎng)效:安定,硝基安定,氯硝基安定,氟基安定,氟硝基安定非苯二氮卓類藥物丁螺環(huán)酮唑吡坦佐匹克隆主要藥理作用抗焦慮:GABA-Cl通道-BZ受體復(fù)合體鎮(zhèn)靜催眠:縮短睡眠潛伏期,減少覺醒次數(shù)和覺醒時(shí)間抗驚厥:與加強(qiáng)腦干GABA神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān).中樞性骨骼肌松弛作用:抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行激動(dòng)系統(tǒng)對(duì)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原的激活作用.不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng):困倦,乏力,嗜睡,頭暈,操作技能損害.共濟(jì)失調(diào).視物模糊.呼吸系統(tǒng):呼吸抑制戒斷綜合癥:精神依賴及軀體依賴.表現(xiàn)為焦慮,失眠,激越,抽搐,震顫,頭痛,惡心,多汗,視物模糊,聽覺過敏,畏光,癲癇發(fā)作等.五精神藥物治療的護(hù)理1.護(hù)理評(píng)估藥物依從性軀體狀況精神狀況藥物不良反應(yīng)藥物知識(shí)社會(huì)支持護(hù)理措施1.服藥依從性干預(yù)是針對(duì)精神障礙患者的、以動(dòng)機(jī)訪談為基礎(chǔ)的認(rèn)知行為干預(yù)2.給藥護(hù)理措施3.密切觀察并及時(shí)處理藥物不良反應(yīng)多數(shù)精神藥物引起的不良反應(yīng)在服藥后1-4周出現(xiàn)，尤其是對(duì)初次用藥第一周的患者以及正處于加藥過程中患者的病情觀察。4.維持基本生理需要，關(guān)注軀體狀況保證患者的營(yíng)養(yǎng)攝入是藥物治療順利進(jìn)行的基礎(chǔ)。5.對(duì)患者和家屬進(jìn)行宣教對(duì)患者