社區(qū)慢性病規(guī)范化管理

社區(qū)慢性病規(guī)范化管理

提綱慢性病規(guī)范化管理工作要求基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范高血壓和糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范慢性病管理中的不規(guī)范2慢性病規(guī)范化管理工作要求《浙江省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2013年版)》《浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)》《浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)》《中國2型糖尿病防治指南（2010版）》《中國高血壓防治指南（2010版）》

高血壓、糖尿病等慢病防治已成為基層衛(wèi)生服務機構(gòu)和疾控機構(gòu)的重要工作內(nèi)容之一。3具體指標工作指標通用定義(以高血壓為例)發(fā)現(xiàn)率=高血壓登記患者數(shù)/轄區(qū)常住人口數(shù)*100%管理率=高血壓管理患者數(shù)/轄區(qū)估算患者數(shù)*100%估算患者數(shù)=轄區(qū)常住成年人口數(shù)*成年人高血壓患病率

（備注：成年人口比例約占總?cè)丝诘?0%）浙江省2010年高血壓患病率23.56%，糖尿病患病率5.94%規(guī)范管理率=高血壓規(guī)范管理患者數(shù)/管理患者數(shù)*100%控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/管理患者數(shù)*100%備注：1.慢病管理中目前按通用定義執(zhí)行為主

2.例外情況：慢病示范區(qū)標準中各指標分母，均為轄區(qū)估算患者數(shù)4指標要求：高血壓來源高血壓發(fā)現(xiàn)率管理率規(guī)范管理率控制率高血壓工作規(guī)范(09年)登記數(shù)/人口數(shù)8管理數(shù)/登記數(shù)

90規(guī)范管理數(shù)/登記數(shù)60控制數(shù)/登記數(shù)

30基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(13年)登記數(shù)/人口數(shù)8管理數(shù)/估算患者數(shù)30規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60控制數(shù)/管理數(shù)40國家績效考核標準(12年)——————規(guī)范管理數(shù)/登記數(shù)40規(guī)范管理中控制數(shù)/登記數(shù)60浙江省慢病工作規(guī)劃——————規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)40

控制數(shù)/管理數(shù)60慢病示范區(qū)標準登記數(shù)/估算患者數(shù)60———規(guī)范管理數(shù)/估算患者數(shù)35

控制數(shù)/估算患者數(shù)30疾控系統(tǒng)市級考核指標（2014年）登記數(shù)/人口數(shù)8規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60指標要求：建議各地執(zhí)行指標要求時采取“就高”原則（黃色標注）示范區(qū)標準中的規(guī)范管理率=基本公共衛(wèi)生服務中的“規(guī)范管理率”ד管理率”；控制率=基本公共衛(wèi)生服務中的“控制率”ד管理率”5指標要求：糖尿病來源糖尿病發(fā)現(xiàn)率管理率規(guī)范管理率控制率糖尿病工作規(guī)范(12年)登記數(shù)/人口數(shù)2.0*/1.5管理數(shù)/估算患者數(shù)40*/30規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60控制數(shù)/管理數(shù)50基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(13年)登記數(shù)/人口數(shù)1.5管理數(shù)/估算患者數(shù)30規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60控制數(shù)/管理數(shù)35國家績效考核標準(12年)——————規(guī)范管理數(shù)/登記數(shù)40規(guī)范管理中控制數(shù)/登記數(shù)60浙江省慢病工作規(guī)劃——————規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)40

控制數(shù)/管理數(shù)60慢病示范區(qū)標準登記數(shù)/估算患者數(shù)60———規(guī)范管理數(shù)/估算患者數(shù)30

控制數(shù)/估算患者數(shù)25疾控系統(tǒng)市級考核指標（2014年）登記數(shù)/人口數(shù)1.5規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60糖尿病工作規(guī)范（2012年）的要求，發(fā)現(xiàn)率和管理率對城市、農(nóng)村提出不同要求，帶*的為城市指標，另一為農(nóng)村指標。慢病示范區(qū)標準例外，其指標按成年人口比例為80%計算，高血壓、糖尿病發(fā)現(xiàn)率分別需達到11.3%、2.85%（即=高血壓或糖尿病患病率*80%*60%）6浙江省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范

(2013年)——高血壓vs糖尿病規(guī)范管理工作要求高血壓：建檔、定期隨訪管理（實施分級管理、隨訪評估和分類干預，其中每年提供至少4次面對面隨訪和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實，必填項目完整且無邏輯錯誤）糖尿?。航n、定期隨訪管理（實施隨訪評估和分類干預，其中每年提供至少4次面對面隨訪、4次免費空腹血糖檢測和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實，必填項目完整且無邏輯錯誤）；暫未要求分級管理，只是建議開展7主要內(nèi)容高血壓篩查分級隨訪管理隨訪評估分類干預健康體檢8高血壓篩查重點人群篩查：35歲以上首診測血壓，在冊高危人群的隨訪監(jiān)測健康體檢：新農(nóng)合體檢、企退職工體檢等機會性篩查：日常診療等居民健康檔案其他途徑：結(jié)合社區(qū)診斷、各類慢性病調(diào)查等途徑識別第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，需非同日3次血壓均達到診斷標準才可診斷為高血壓建議：建立患者篩查與登記制度，方便統(tǒng)計一定時間內(nèi)新發(fā)現(xiàn)數(shù)

9常見問題1：

35歲以上首診測壓制度執(zhí)行不規(guī)范1）首診概念有誤首診：本年度第一次因不同的疾病到醫(yī)療機構(gòu)來就診（理論上1季度的首診比例應相當較高）2）縣級以上醫(yī)療機構(gòu)未執(zhí)行首診測壓制度或未利用首診測壓的信息盡可能請衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)開展(利用示范區(qū)創(chuàng)建等)，至少內(nèi)科開展35歲以上首診測血壓制度血壓值大多數(shù)為相同的正常數(shù)值，需核查是否真實測量縣級以上醫(yī)療機構(gòu)可利用信息化開展，定期導出疑似和患者名單上報疾控中心，反饋至基層醫(yī)療機構(gòu)跟蹤，按季度上報統(tǒng)計報表建議：基層醫(yī)療機構(gòu)建議除兒科外均執(zhí)行，縣級以上醫(yī)療機構(gòu)可先開展內(nèi)科，逐步推開婦科、中醫(yī)科直至全部科室。10常見問題2：

疑似高血壓確診1）疑似患者僅1次血壓高就確診（為提高發(fā)現(xiàn)率）疑似患者需再擇日復查2次，即非同日3次血壓均達到診斷標準才可診斷為高血壓基層醫(yī)療機構(gòu)建立登記制度，復查2次，確診后建檔清理高血壓患者檔案：長期不服藥且未采取生活方式干預，卻血壓控制理想的患者應予以剔除或納入高危管理觀察11高血壓分級隨訪管理高血壓患者根據(jù)血壓分級和預后危險因素確定危險分層和管理級別低危層（1級管理）中危層（2級管理）高危/很高危層（3級管理）12預后危險因素（中國高血壓防治指南）影響高血壓患者心血管預后的重要因素

心血管危險因素

靶器官的損害伴臨床疾患·高血壓(1～3級)·男性＞55歲，女性＞65歲·吸煙·糖耐量受損負荷后2小時血糖≥7.8～＜11.1mmol/L和/或空腹血糖異常空腹血糖≥6.1～＜7.0mmol/L·血脂異常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C＞3.3mmol/L(130mg/dL)或HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dL)·早發(fā)心血管病家族史一級親屬發(fā)病年齡＜50歲·腹型肥胖腰圍男性≥90cm，女性≥80cm或肥胖BMI≥28kg/m2·高同型半胱氨酸＞10μmol/L·左心室肥厚心電圖Sokolow-Lyons＞38mv或

Cornell＞2440mm·mms

超聲心動圖LVMI男≥125g/m2

女≥120g/m2·頸動脈超聲IMT≥0.9mm或動脈粥樣斑塊·頸-股動脈脈搏波速度＞12m/s(選擇使用)·踝/臂血壓指數(shù)＜0.9(選擇使用)·估算的腎小球濾過率降低

eGFR＜60ml/min/1.73m2

或血清肌酐輕度升高男性115～133μmol/L(1.3～1.5mg/dL)

女性107～124μmol/L

（1.2～1.4mg/dL）·微量白蛋白尿尿白蛋白30～300mg/24h

或白蛋白/肌酐比≥30mg/g(3.5mg/mmol)·腦血管病:缺血性卒中,腦出血短暫性腦缺血發(fā)作·

心臟疾病:心肌梗死史,心絞痛冠狀動脈血運重建史充血性心力衰竭·腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損血肌酐男性＞133μmol/L(1.5mg/dL)

女性＞124μmol/L(1.4mg/dL)

蛋白尿＞300mg/24h·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)

餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)

糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%注*TC：總膽固醇；LDC-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體重指數(shù)；來源于《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》13預后危險因素（浙江高血壓規(guī)范）14

高血壓患者心血管風險水平分層

血壓（mmHg）其它危險因素1級高血壓2級高血壓3級高血壓和病史SBP140~159SBP160~179SBP≥180

或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110

無低危

中危高危1~2個其它危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素或靶器官損害高危高危

很高危

臨床并發(fā)癥或合并糖尿病

很高危很高危很高危

注：來源于《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》高血壓危險分層（中國高血壓防治指南）1516高血壓危險分層（浙江高血壓規(guī)范）高血壓高危人群（浙江高血壓規(guī)范）正常高值血壓（收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg），同時伴有下列一項及以上危險因素者：⑴男性＞55歲，女性＞65歲；⑵超重或肥胖（體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；⑶高血壓家族史（一、二級親屬）；注：一級親屬：父母、子女和兄弟姐妹；二級親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹；⑷吸煙（累積6個月以上且每日吸煙支數(shù)≥1支）；⑸長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml且每周飲酒≥4次）；⑹長期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）；⑺缺乏體力活動;⑻血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；(9)糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。作業(yè)請判定以下人群（高危人群？幾級管理患者？）居民1：血壓：141/90，男性，56歲，BMI：25；居民2：血壓：180/100，女性，50歲；居民3：血壓：116/76，男性，57歲，體力活動不足；居民4：血壓：150/95，男性，64歲，腰圍：89cm，吸煙；居民5：血壓：142/75，伴有糖尿??；居民5：血壓：145/80，女性，66歲，腰圍：81cm；空腹血糖：6.2mmol/L答案：居民1-5依次為1級、3級、非高危人群、2級、3級、3級。18常見問題3舊病人服藥后血壓控制了如何分級？血壓控制在正常范圍內(nèi)的患者按1級血壓水平來分級根據(jù)目前血壓水平、預后的危險因素、并發(fā)癥/合并癥情況確定管理級別常見問題4電子健康檔案系統(tǒng)自動分級不一定正確質(zhì)控時需核查一、二、三級自動分級評估是否正確如果不正確，應及時手動調(diào)整19常見問題5管理級別隨意調(diào)整原則上每年調(diào)整1次（調(diào)整時間：年末或年初年報完成后），如無特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血壓/血糖變化頻繁調(diào)整管理級別如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎、神經(jīng)等高血壓/糖尿病相關疾病時，應根據(jù)患者病情及時調(diào)整管理級別，按新的管理級別進行管理20分級隨訪管理每年要提供至少4次面對面的隨訪一級管理：針對1級高血壓無其他危險因素的低危高血壓患者，至少3個月隨訪1次，監(jiān)測病情控制情況，健康教育和非藥物干預，3個月無效后進行藥物治療，注意藥物療效和不良反應。二級管理：針對1級高血壓伴有1-2個危險因素和2級高血壓伴有（不伴有或伴有1-2個）危險因素的中危高血壓患者，至少2個月隨訪一次，監(jiān)測病情控制情況，健康教育和行為干預治療；1個月血壓仍未控制的進行規(guī)范藥物治療，注意藥物療效、不良反應和治療依從性；加強靶器官損害的早期監(jiān)測和評價。三級管理：除納入一、二級管理以外的高危、很高?；颊?，至少1個月隨訪1次，監(jiān)測病情變化，有針對性健康教育和行為干預技能指導；強調(diào)規(guī)范降壓治療，注意藥物療效、不良反應和治療依從性；加強靶器官損害和高血壓臨床合并癥的早期監(jiān)測和診斷。建議：隨訪時間間隔不一定嚴格操作，可適當出入；但需與電子健康檔案計算規(guī)范保持統(tǒng)一21新發(fā)現(xiàn)高血壓患者新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者，若血壓水平處于1級，以健康教育和非藥物干預為主，監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)，如3～6個月無效再進行藥物治療（即第2-3次隨訪后開始進行藥物治療，不一定需要轉(zhuǎn)診）

22隨訪評估及分類干預高血壓患者隨訪服務記錄表隨訪日期及方式癥狀體征生活方式調(diào)查與指導用藥情況轉(zhuǎn)診與回訪23常見問題6：血壓測量不規(guī)范體征：血壓測量（盡可能當場測量）標準血壓測量方法（以水銀血壓計使用為主）常見注意點：測血壓前，受試者應至少坐位安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡血壓測量是測左手還是右手？

首診時要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓將袖帶緊貼縛在被測者的上臂，袖帶的下緣應在肘彎上2.5cm（兩指），將聽診器探頭置于肱動脈搏動處，勿塞于袖帶內(nèi)。應隔1-2分鐘重復測量，取2次讀數(shù)平均值記錄，尤其血壓異常時使用水銀柱血壓計測壓讀取血壓數(shù)值時，末位數(shù)值只能為0、2、4、6、8，不能出現(xiàn)1、3、5、7、9，并應注意避免末位數(shù)偏好。血壓測量完成后請將血壓具體數(shù)值告訴患者，且告知是否正常。定期校準血壓計建議：疾控中心加強對醫(yī)療機構(gòu)人員血壓測量的培訓、督導與考核，首診測壓制度執(zhí)行質(zhì)量控制應注意血壓測量與記錄值24常見問題7：體重測量問題體征：體重測量1）不測量，直接由患者自報2）所有的隨訪記錄都是同一個體重值改進建議：盡可能當場測量，尤其是體重超重或肥胖的患者清晨空腹測量體重最佳時機（橫向有比較性）測量前要求被測者脫鞋、帽子和外衣，拿掉手機、鑰匙等隨身物品正常人群可每年測量一次體重減重患者要積極反饋體重25控制體重—體重目標值如果患者BMI≥24且愿意減重，可標注目標體重減重適宜速度：每周0.5-1千克；飲食控制與運動干預相結(jié)合；每周減重0.5公斤，則需每天虧空能量約550千卡（約6.1個食物交換份）。550千卡=61克油=153克米飯=306克肉=1222克水果=3055克蔬菜=175分鐘快走=53分鐘慢跑550千卡≈60克油≈3兩米飯≈6兩肉≈2.5斤水果≈6斤蔬菜≈3小時快走≈1小時慢跑建議飲食控制與運動干預相結(jié)合（運動和飲食1：1或1：2），舉例（每周減0.5公斤）1：1：增加27分鐘慢跑(280千卡)，少吃1兩米飯（180千卡），少吃25克肉（45千卡），少吃5克油（45千卡）1：2：增加60分鐘快走（188千卡），少吃1.5兩米飯（270千卡），少吃25克肉（45千卡），少吃5克油（45千卡）目標體重，遵循自愿與循序漸進原則26體征：其他建議增加腰圍或血糖的記錄腰圍：關注中心性肥胖，控制體重血糖：高血壓是糖尿病的高危人群，一年記錄一次空腹血糖值和餐后血糖值建議增加腰圍或血糖的記錄27生活方式調(diào)查與指導吸煙：吸煙支數(shù)飲酒：飲酒種類及飲酒量運動：運動種類、頻次、時間食鹽攝入主食攝入心理調(diào)整遵醫(yī)行為經(jīng)危險因素評估后，醫(yī)生針對患者的危險因素進行健康宣教后，請患者自愿選擇最愿意改變的因素進行目標的設定，循序漸進若患者不愿意改變，請重點講述疾病與危險因素的危害28常見問題8：限酒換算問題1）需要詢問飲酒的種類、頻次、飲酒量，計算每日飲酒量（填寫白酒幾兩，注意換算）2）判斷每日飲酒量是否超標3）限值：每日不超過1-2個標準量（1瓶啤酒、1兩白酒、黃酒2-3兩、紅酒4兩）1份標準量約為10克酒精，約相當于清淡啤酒375ml，紅酒100ml，白酒30ml）；1兩40度及以上白酒=2；1兩40度以下白酒=1.5；1斤葡萄酒=5；1瓶啤酒=2；1聽啤酒=1；1斤黃酒=6.5舉例：某患者每日飲酒量約2兩38度白酒，即3個標準量，即超標，應限酒29常見問題9：運動干預問題1）未描述運動種類2）每人每次隨訪運動推薦量均相同3）本身工作體力活動強度大的患者,如何干預運動推薦量：每周至少3-5天，每天30分鐘的中等強度的有氧運動每周2-3天進行大肌群參與的抗阻力活動（力量運動）循序漸進原則少靜多動原則本身工作體力活動強度大的患者，可以暫時不進行運動干預運動安全性30力量運動圖譜舉例31常見問題10：攝鹽情況評估鹽攝入情況隨意填寫問題慢病管理攝鹽量評估推薦方法總量估計一個月食鹽的使用量，計算每人每天的攝入量（在鹽袋上或容器上標注開袋日期）

舉例：一家4口人，每天2口人在家吃3餐飯,2口人在家吃1餐飯，一個月吃2包鹽（400克/包）

家庭人均鹽攝入量=800/30*（2人日+2人日/3）=10克/日常見折算：

1克鹽=8克醬油=5克味精=2克雞精按當?shù)厮酱致怨烙嬋≌{(diào)查平均食鹽攝入約農(nóng)村14克，城市12克，患者自評或其他人評價口味適中即采用該數(shù)值，若偏清淡或偏咸可適當加減2克，很清淡或很咸可適當加減4克32常見問題11：心理與遵醫(yī)行為的填寫心理調(diào)整、遵醫(yī)行為大部分填寫良好心理調(diào)整應關注患者平常是否容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒，如果有，應填寫一般或差遵醫(yī)行為中應關注患者對生活干預處方的完成情況，如果未采取或部分采取，應填寫一般或差33用藥情況及指導詳細詢問患者用藥情況并記錄用藥是否規(guī)律用藥不良反應建議建議：強調(diào)規(guī)律用藥的重要性，如夏天很多患者會自動停藥，醫(yī)生仍需建議服藥，但可以適當降低劑量；醫(yī)生不可以給患者停藥一次隨訪血壓不滿意，建議調(diào)整藥物（治療建議），2周內(nèi)隨訪34常見問題12：轉(zhuǎn)診及回訪主要轉(zhuǎn)診原因：SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg或癥狀危急社區(qū)醫(yī)院不能處理的；連續(xù)兩次血壓控制不滿意轉(zhuǎn)診要求：轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，并2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況（并發(fā)癥）建議：血壓稍偏高的患者，自我轉(zhuǎn)診率很低；首先應建立社區(qū)醫(yī)院與上級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道；其次，在隨訪記錄上標注患者拒絕轉(zhuǎn)診，同時做好健康宣教工作，盡可能幫助患者控制血壓35常見問題13：高血壓并發(fā)癥等記錄少隨訪及分級評估中對并發(fā)癥或臨床伴發(fā)疾病的記錄很少應更多給與關注，詢問是否有相應醫(yī)院就診或住院情況利用監(jiān)測系統(tǒng)，關注心腦血管事件的記錄靶器官損害左心室肥厚動脈壁增厚或斑塊估算的腎小球濾過率降低或血清肌酐輕度升高微量白蛋白尿伴臨床疾病腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中等心臟疾?。盒募」Ｋ?、心絞痛、充血性心力衰竭等腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功能受損等外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出、視乳頭水腫等糖尿病36患者健康體檢要求：患者每年應進行1次較全面的健康體檢，可與隨訪結(jié)合體檢內(nèi)容：高血壓患者：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測。有條件地區(qū)建議開展其他血脂等生化檢測、及并發(fā)癥篩查項目。建議：先結(jié)合60歲以上老人體檢、企退職工體檢、新農(nóng)合體檢進行患者的健康體檢；再對未體檢人群結(jié)合隨訪完成基本體格檢查項目37浙江省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范

(2013年)——糖尿病工作要求規(guī)范管理：建檔、定期隨訪管理（實施隨訪評估和分類干預，其中每年提供至少4次面對面隨訪、4次免費空腹血糖檢測和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實，必填項目完整且無邏輯錯誤）暫未要求分級管理，只是建議開展38糖尿病隨訪管理內(nèi)容要求及分級標準常規(guī)管理：針對血糖控制達標、無并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定的患者，至少3個月隨訪1次，監(jiān)測病情控制和治療情況，開展健康教育、非藥物治療、藥物治療和自我管理指導。強化管理：針對血糖控制不達標、有并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥不穩(wěn)定的患者，至少1個月隨訪1次，嚴密監(jiān)測病情控制情況，有針對性開展健康教育、行為干預和自我管理技能指導，督促規(guī)范用藥，注意療效和副作用，提出并發(fā)癥預警與評價。糖尿病并發(fā)癥和合并癥浙江糖尿病規(guī)范40糖尿病高危人群（浙江省糖尿病規(guī)范）具備下列一項或以上危險因素者，即可判定為糖尿病高危人群：一、有糖調(diào)節(jié)受損史：糖耐量異常史（負荷后2小時血糖7.8～＜11.1mmol/L）和/或空腹血糖受損史（空腹血糖6.1～＜7.0mmol/L）；二、超重、肥胖：體重指數(shù)（BMI）≥24kg/㎡和/或男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；三、高血壓患者：血壓≥140/90mmHg或正在接受降壓治療；四、血脂異常：高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≤35mg/dl（0.91mmol/L）和/或甘油三酯（TG）≥200mg/dl（2.22mmol/L）或正在接受調(diào)脂治療；五、靜坐生活方式；六、心腦血管疾病患者；七、有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一級親屬；八、有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重≥4kg）分娩史；九、年齡≥45周歲；十、有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史；十一、體重指數(shù)≥28kg/㎡的多囊卵巢綜合癥患者；十二、嚴重精神病和/或長期接受抑郁癥藥物治療患者。比較：高血壓高危人群（浙江高血壓規(guī)范）正常高值血壓（收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg），同時伴有下列一項及以上危險因素者：⑴男性＞55歲，女性＞65歲；⑵超重或肥胖（體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；⑶高血壓家族史（一、二級親屬）；注：一級親屬：父母、子女和兄弟姐妹；二級親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹；⑷吸煙（累積6個月以上且每日吸煙支數(shù)≥1支）；⑸長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml且每周飲酒≥4次）；⑹長期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）；⑺缺乏體力活動;⑻血脂異常：膽固醇≥