原發(fā)性肝癌放療進(jìn)展-門脈癌栓的放療

原發(fā)性肝癌放療進(jìn)展

--門脈癌栓（PVTT）的放療青島市中心醫(yī)院青島市腫瘤醫(yī)院青島大學(xué)第二臨床學(xué)院馬學(xué)真內(nèi)容提要肝癌放療的歷史和現(xiàn)狀PHC放療的療效PHC的放射物理和放射生物PHC放射治療的進(jìn)展PHC伴門脈癌栓（PVTT）的放療指南的演變門脈癌栓的現(xiàn)實(shí)對于治療的思考內(nèi)容提要肝癌放療的歷史和現(xiàn)狀PHC放療的療效PHC的放射物理和放射生物PHC放射治療的進(jìn)展PHC伴門脈癌栓（PVTT）的放療指南的演變門脈癌栓的現(xiàn)實(shí)對于治療的思考肝癌放療聯(lián)合介入治療介入治療失敗肝癌的放療小肝癌的放療原發(fā)性肝癌伴門靜脈/下腔靜脈癌栓或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的放療晚期肝癌的放療放療在原發(fā)性肝癌治療中的作用歷史回顧常規(guī)全肝放療僅是一種姑息性治療手段

＊肝臟為放療較敏感的器官(全肝耐受劑量30Gy)限制了全肝放療的劑量

＊我國的肝癌多有肝炎肝硬化的背景肝癌為放療欠敏感的腫瘤?研究現(xiàn)狀原發(fā)性肝癌α/β≥10(相當(dāng)于低分化鱗癌):放療敏感部分肝臟可以接受較高的放療劑量放療新技術(shù):IMRT、IGRT、TOMO、EAGE

優(yōu)點(diǎn):

腫瘤獲得更高的放療劑量腫瘤周圍的正常組織得到更好保護(hù)

紅色實(shí)線-60Gy常規(guī)放療劑量分布圖適形放療劑量分布圖紅色實(shí)線-60Gy內(nèi)容提要肝癌放療的歷史和現(xiàn)狀PHC放療的療效

PHC的放射物理和放射生物

PHC放射治療的進(jìn)展PHC伴門脈癌栓（PVTT）的放療指南的演變門脈癌栓的現(xiàn)實(shí)對于治療的思考肝癌的放射治療?放射生物學(xué)問題?放射物理學(xué)基礎(chǔ)?適應(yīng)癥及禁忌癥?3D--CRT、IMRT、IGRT、TOMO、EAGE?放射性損傷THREEDIMENSIONALCONFORMEDRADIOTHER放射生物學(xué)問題

肝細(xì)胞的放射敏感性正常肝臟是放射敏感器官，放射敏感性僅次于骨髓、淋巴組織和腎肝臟放射耐受性全肝，1/3肝，1/3--2/3肝的放射耐受量分別為30Gy/33--44周，66Gy--72.6Gy/4--55周和48Gy--52.8Gy/3--44周全肝照射>40Gy時(shí)有75%的患者會出現(xiàn)肝功能不全放射生物學(xué)問題肝癌細(xì)胞的放射敏感性肝癌細(xì)胞的放射致死劑量與分化差的上皮細(xì)胞相近，為60Gy/6周，即肝臟的放射耐受量低于肝癌組織的放療根治量肝病背景（乙肝、丙肝、肝硬化）80%以上PHC合并肝硬化，肝臟耐受性明顯降低肝臟耐受性與未受照射的“正常肝”組織體積呈正相關(guān)當(dāng)受照“正?！备谓M織體積小于肝臟體積的33%及占肝臟體積的34%--67%時(shí)，靶區(qū)劑量分別為66Gy--72.6Gy及及48Gy--53.Gy是安全的放射物理學(xué)基礎(chǔ)

3D--CRT實(shí)現(xiàn)了對劑量分布的立體控制3D--DVH可觀察到照射劑量與靶區(qū)及正常組織的關(guān)系進(jìn)一步修正放療計(jì)劃，使得高劑量分布區(qū)與病變區(qū)形狀在三維方

向上高度一致，而病變區(qū)之外放射線劑量迅速跌落單純3D--CRT

醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院1000余名原發(fā)性肝癌精確放療32例腫瘤直徑5cm的原發(fā)性小肝癌患者，治療后1年生存率100%，3年后1例死亡，死亡原因?yàn)槟X出血；

59例III期治療后1、2、3年生存率分別為68%、41%和35%；139例Ⅳ期患者治療后中位生存13個(gè)月，最長達(dá)25個(gè)月（48--63Gy/6--9F））肝門區(qū)原發(fā)性肝癌(放療后)肝門區(qū)原發(fā)性肝癌(放療前)靶區(qū)的確定GTV:大體腫瘤

CT表現(xiàn):平掃主要呈低密度,往往不能清楚地顯示病灶的大小,數(shù)目和分布情況

增強(qiáng)掃描不可缺少,強(qiáng)化形式有“快進(jìn)快出”的特點(diǎn),以動(dòng)脈期顯示最佳,呈明顯強(qiáng)化肝癌MRI和CT腫瘤表現(xiàn)的差異CTMRI靶區(qū)的確定GTV:大體腫瘤介入治療后肝癌中央缺血壞死,而腫瘤周邊門脈供血區(qū)仍有腫瘤殘留

PET或增強(qiáng)CT,MRI可以顯示該區(qū)域靶區(qū)的確定CT和MRI的作用原發(fā)腫瘤位置,大小,數(shù)目和周圍血管關(guān)系有無癌栓和腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝硬化,門脈高壓及側(cè)枝血管形成,腹水和脾腫大等測定肝臟體積和血液灌注狀況,間接了解肝臟的功能等靶區(qū)的確定CTV的確定文獻(xiàn)報(bào)道的范圍:0.5-1.5cm,多數(shù)為

1.0cm

臨床應(yīng)用中可能根據(jù)治療的目的,腫瘤的大小,位置和肝功能情況適當(dāng)調(diào)整靶區(qū)的確定PTV的確定系統(tǒng)誤差:多為0.5cm

器官上下移動(dòng):0.5-2.5cm,

通常為1.0-1.5cm

可由透視下腫瘤或膈肌活動(dòng)確定

腫瘤的放療劑量正常肝照射劑量 肝體積 (等劑量曲線) 腫瘤照射劑量<25% >50% ≥59.4Gy25-50% >50% 45-54Gy50-75% >50% 30.6-41.4Gy>75% >50% 不治療注:

肝體積指非腫瘤的肝體積放療的技術(shù)推薦采用適形或調(diào)強(qiáng)放療劑量學(xué)優(yōu)勢

3D計(jì)劃可以獲得DVH圖了解靶區(qū)和危及器官受照射的劑量和體積便于總結(jié)療效和治療的并發(fā)癥預(yù)后因素P=0.007內(nèi)容提要肝癌放療的歷史和現(xiàn)狀PHC放療的療效PHC的放射物理和放射生物

PHC放射治療的進(jìn)展PHC伴門脈癌栓（PVTT）的放療指南的演變門脈癌栓的現(xiàn)實(shí)對于治療的思考肝癌伴門靜脈/下腔靜脈癌栓的放療曾等分析158例原發(fā)性肝癌伴門靜脈/下腔靜脈癌栓的患者外照射組:44例未接受外照射組:114例中位放療劑量:50Gy外照射組:CR34.1%PR11.4%IntJRadiatOncolBiolPhys2005;61(2)432-443肝癌伴門靜脈/下腔靜脈癌栓的放療肝癌伴門靜脈/下腔靜脈癌栓的放療1年生存率:外照射組34.8%未接受外照射組11.4%IntJRadiatOncolBiolPhys2005;61(2)432-443肝癌伴門靜脈/下腔靜脈癌栓的放療

作者

例數(shù)

劑量

有效率

生存率Tazawa等Yamada等Ishikura等24192050Gy46-60GY50Gy33%57%50%1年61%3年10%1年40%2年10%1年25%肝癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的放療曾等回顧分析了125例原發(fā)性肝癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者外照射組:62例未接受外照射組:63例中位放療劑量:50Gy外照射組:CR59.7%PR37.1%IntJRadiatOncolBiolPhys2005;63(4)1067-1076肝癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的放療肝癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的放療

中位生存時(shí)間外照射組:9.4月未接受外照射組:3.3月(P<0.001)IntJRadiatOncolBiolPhys2005;63(4)1067-1076肝癌伴門靜脈/下腔靜脈癌栓或

腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的放療放療可使肝癌伴門靜脈/下腔靜脈癌栓或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者生存期延長Withamedianfollow-upof12.0months,themediansurvivaltimeofallpatientswas12monthsandtheoverallsurvivalatyear2was27.9%.放射治療在肝癌治療中的地位得到肯定加拿大多倫多大學(xué)學(xué)者2006年在CANCER上發(fā)表的綜述：肝癌放療---從姑息到根治

Radiationtherapyforhepatocellularcarcinoma-frompalliationtocureCancer2006,106(8);1653-1663小結(jié)放療尤其是適形調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合介入治療可以有效地提高不能手術(shù)肝癌患者的生存率放療可以適當(dāng)延長肝癌伴門靜脈/下腔靜脈癌栓或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存期放療對于晚期肝癌患者也可以獲得良好的姑息治療目的內(nèi)容提要肝癌放療的歷史和現(xiàn)狀PHC放療的療效PHC的放射物理和放射生物PHC放射治療的進(jìn)展PHC伴門脈癌栓（PVTT）的放療

指南的演變

門脈癌栓的現(xiàn)實(shí)對于治療的思考肝癌放射治療取得共識，納入指南及規(guī)范2009年7月專家共識2010年衛(wèi)生部指南2011年衛(wèi)生部規(guī)范2011年MDAnderson癌癥中心肝細(xì)胞癌治療指引：PS0-2、ChildA-B，膽紅素小于或等于2/dl的不能切除早中期病人，放射治療均為可選擇治療方法之一不能手術(shù)切除、腫瘤比較大的肝細(xì)胞癌，放射治療是可選擇方法之一2015NCCN更新要點(diǎn)：

1.肝功能儲備不足或腫瘤位置難以切除的不可切除HCC，首先進(jìn)行移植評估，其中不適合移植者首選局部治療?。2.病變局限于肝內(nèi)，或僅有有限的肝外轉(zhuǎn)移，但由于PS評分低和合并癥而不可切除的HCC，首選局部治療?。3.肝動(dòng)脈介入治療中新增了90釔微球放射栓塞術(shù)。4.無論何位置的腫瘤都可行EBRT。PBT在特定的情況下可能是合適的選擇。5.選擇何種局部治療手段取決于病變的范圍和位置、肝功能儲備和患者所在研究中心的能力。外照射放療（EBRT）：

①任何位置的腫瘤都可以進(jìn)行EBRT（SBRT,IMRT或3D-CRT）。②SBRT是一項(xiàng)采用大劑量放療的先進(jìn)的EBRT技術(shù)。③SBRT可替代消融/栓塞或消融/栓塞失敗或存在禁忌癥的病例。④SBRT常用于1-3個(gè)腫瘤。有足夠的健肝，SBRT可以用于體積更大或范圍更廣泛的病變。要求沒有肝外病變，或肝外病變很小，能包在一個(gè)計(jì)劃中。在劑量調(diào)整和嚴(yán)格的劑量限制后，對合并肝硬化的肝功能Child-PughB級者也可安全地放療。⑤質(zhì)子束治療（PBT）特定情況下可作為合適的治療選擇。⑥姑息性EBRT可控制和/或預(yù)防轉(zhuǎn)移性HCC（如骨或腦）并發(fā)癥的相關(guān)癥狀。

肝細(xì)胞癌合并門靜脈癌栓多學(xué)科診治中國專家共識（2016）

ＰＶＴＴ，病情發(fā)展迅速，短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移、門靜脈高壓癥、黃疸、腹腔積液，平均中位生存時(shí)間僅為2.7個(gè)月。ＰＶＴＴ是肝癌預(yù)后的主要不良因素之一，在肝癌的臨床分期系統(tǒng)中占有重要的權(quán)重影響肝癌合并PVTT的治療方法

中國專家共識（2016）

放射治療

1原發(fā)灶不能切除、ＰＶＴＴⅠ／Ⅱ／Ⅲ／Ⅳ型、肝功能ChildＡ/Ｂ級可行放療（Ⅱｂ，Ｂ）。2放療技術(shù)和劑量：靶區(qū)包括原發(fā)灶和PVTT。３DCRT/IMRT95％計(jì)劃靶區(qū)40-60Gy，每次2-3Gy。SBRT36-40Gy，每次5-6Gy（Ⅱｂ，Ａ）。3肝功能為ChildＡ級，ＰＶＴＴⅠ、Ⅱ、Ⅲ型建議放療聯(lián)合ＴＡＣＥ（Ⅱｂ，Ａ），放療靶區(qū)可包括原發(fā)灶和ＰＶＴＴ或僅ＰＶＴＴ。靶區(qū)定位---中國專家共識（2016）

靶區(qū)定位建議采用ＣＴ和ＭＲＩ圖像融合技術(shù)，或結(jié)合ＴＡＣＥ后的碘油沉積來確定肝癌大體腫瘤（ＧＴＶ）的范圍。ＣＴＶ為ＧＴＶ外加5～10mm。計(jì)劃靶區(qū)應(yīng)結(jié)合內(nèi)靶區(qū)移動(dòng)度、各中心擺位誤差以及隨機(jī)誤差確定。原發(fā)灶小且緊鄰ＰＶＴＴ，放療應(yīng)包括原發(fā)灶和ＰＶＴＴ，總有效率可達(dá)４５.５％～５０％。原發(fā)灶體積大或遠(yuǎn)離ＰＶＴＴ，則考慮單獨(dú)進(jìn)行ＰＶＴＴ放療。放療最佳的劑量和分割目前尚無足夠證據(jù)。不論分割如何，放療總劑量與預(yù)后呈正相關(guān)。放療相關(guān)重要的損傷為放射性肝病（ＲＩＬＤ）避免ＲＩＬＤ發(fā)生關(guān)鍵是把正常肝臟受照劑量限制在耐受范圍內(nèi)。我國肝癌多伴肝硬化的的放射耐受劑量顯著低于國外，肝臟耐受劑量（全肝平均劑量）是：ChildA級者為23Gy，ChildB級僅為６Ｇｙ。ＲＩＬＤ高危因素包括原有的肝功能差，正常肝臟的受照體積大、劑量高，同時(shí)伴發(fā)血管的癌栓等。臨床上多支持３ＤＣＲＴ聯(lián)合ＴＡＣＥ治療，療效優(yōu)于單獨(dú)ＴＡＣＥ或放療，建議ＴＡＣＥ和放療的間隔時(shí)間不超過１個(gè)月。放療聯(lián)合ＴＡＣＥ時(shí)，何者為先目前認(rèn)為不影響治療效果，但先放療對肝功能的影響小于先行ＴＡＣＥ者內(nèi)容提要肝癌放療的歷史和現(xiàn)狀PHC放療的療效PHC的放射物理和放射生物PHC放射治療的進(jìn)展PHC伴門脈癌栓（PVTT）的放療

指南的演變

門脈癌栓的現(xiàn)實(shí)對于治療的思考門靜脈癌栓——病程僅3個(gè)月肝內(nèi)外播散門脈高壓、腹水上消化道出血肝功能惡化門靜脈癌栓歐美：肝癌診治指南（2012）EASL-EORTCGuidelines.JHepatology2012全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移血管侵犯腫瘤數(shù)目腫瘤大小治療選擇PS0-2PS3-4HCCChild-PughA/BChild-PughC無有無有1個(gè)2、3個(gè)≥4個(gè)<5cm≥5cm≤3cm>3cm手術(shù)切除局部消融≤3cm肝移植手術(shù)切除TACE+消融肝移植TACE手術(shù)切除局部消融肝移植TACE手術(shù)切除放療分子靶向治療系統(tǒng)化療姑息治療分子靶向治療系統(tǒng)化療支持對癥治療肝移植支持對癥治療原發(fā)性肝癌診治指南（國家衛(wèi)生部，2011）廣東的共識

路徑選擇保肝I/II型III型IV型手術(shù)切除路徑術(shù)前放療路徑介入及放療路徑I/II/III/IV型門靜脈癌栓（PVTT）Child-PughA肝臟腫瘤可切除肝臟腫瘤不可切除Child-Pugh

B門脈癌栓的發(fā)生率門脈癌栓發(fā)生率約32%~70%，晚期高達(dá)90%，小肝癌20%~30%門脈癌栓的診斷CT中多表現(xiàn)為門靜脈管腔增粗，腔內(nèi)低密度充盈缺損、強(qiáng)化；間接征象有門靜脈管壁強(qiáng)化、側(cè)支循環(huán)形成及門靜脈海綿樣改變。MRI癌栓在T1WI像呈等信號或低信號，在T2WI像上為高信號，GdDTPA增強(qiáng)后信號強(qiáng)度無明顯變化。

PVTT的轉(zhuǎn)歸PVTT自然中位生存率≤3個(gè)月。其轉(zhuǎn)歸：(1)肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移：(2)肝外轉(zhuǎn)移：(3)繼發(fā)性門靜脈高壓：(4)肝功能衰竭：發(fā)生率：

1、高達(dá)40-90.2%。

KaiboriM,etal.JSurgOncol,2010

2、鏡下癌栓：≤2cm,20%;2-5cm,30-60%;

≥5cm,60-90%LlovetJM,etal.SeminLiverDis,2005預(yù)后（中位生存期）：

無癌栓，≥

87m鏡下癌栓，38-71m肉眼癌栓,8-12m

RoayaieS,etal.

Gastroenterology,2009門靜脈癌栓--影響肝癌預(yù)后的主要因素結(jié)果The1-,2-,and3-yearpFSfortheSGwere32.3,11.2,and6.1%,respectively.The1-,2-,and3-yearPFSfortheRGwere42.2,24.3,17.3%,respectively(p=0.018).Themedianand10.0monthsfortheSG(p=0.029).OSswere12.3monthsfortheRGThe1-,2-,and3-yearOSswere51.6,28.4,and19.9%,respectively,fortheRGand40.1,17.0,and13.6%,respectively,fortheSG肝癌合并門靜脈癌栓(PVTT)行3DCRT與外科手術(shù)相比有較好的中位生存期、無進(jìn)展生存率及總生存率。