妊娠并發(fā)癥與合并癥的防治

第九節(jié)妊娠并發(fā)癥與合并癥的防治一、妊娠并發(fā)癥的防治（一）妊娠期高血壓疾?。ǘ┤焉锲诔鲅?、流產2、異位妊娠3、前置胎盤4、胎盤早剝（三）多胎妊娠（四）產后出血（一）妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾?。╤ypertensivedisordercomplicatingpregnancy）是妊娠期特有的疾病。發(fā)病率我國9.4％，國外報道7％～12％。本病命名強調生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關系。1、危險因素：（1）孕婦精神狀態(tài)。（2）寒冷或氣溫變化過大。（3）產婦的一般情況。體型矮胖者，初產婦，特別是年輕的或高齡的初產婦。（4）合并內、外科疾病。（5）妊娠期高血壓疾病家族史。（6）子宮張力過高。2、妊娠期高血壓疾病的分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產后12周恢復正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產后方可確診。分類臨床表現(xiàn)子癇前期輕度BP≥140/90mmHg，孕20周后出出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（＋）?？砂橛猩细共坎贿m、頭痛等癥狀。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（＋＋）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經或視神經障礙；持續(xù)性上腹不適。子癇子癇前期的孕婦抽搐不能用其他原因解釋分類臨床表現(xiàn)慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓的孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產后12周后

做好預防工作，對降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生、發(fā)展有重要作用。（1）健康教育。（2）指導孕婦合理飲食與休息。（3）補鈣預防妊娠期高血壓疾病。（4）口服小劑量的阿司匹林。（5）預測性診斷。在妊娠中期進行，預測為陽性者應密切隨訪。1）平均動脈壓的測定。MAP＝（收縮壓＋2×舒張壓）÷3，MAP≥85mmHg為陽性。2）翻身實驗（ROT）。測定方法為：孕婦左側臥位測血壓直至血壓穩(wěn)定后，翻身仰臥5分鐘再測血壓，若仰臥位舒張壓較左側臥位≥20mmHg，提示為陽性。3）血液流變學實驗。低血容量及血液粘度高是發(fā)生妊娠期高血壓疾病的基礎。當血細胞比容≥0.35，全血粘度＞3.6，血漿粘度＞1.6時，提示有發(fā)生子癇前期的傾向。4）尿鈣排泄量。妊娠期高血壓疾病患者尿鈣排泄量明顯降低，當尿Ca/Cr比值≤0.04時為陽性結果。4、治療妊娠期高血壓可在門診治療，子癇前期應住院治療。治療原則：鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容或適時利尿，必要時抗凝，適時終止妊娠，防治子癇及嚴重并發(fā)癥。（1）一般治療：1）左側臥位休息2）飲食3）精神和心理治療（2）藥物治療：1）解痙藥物2）鎮(zhèn)靜藥物3）降壓藥物4）擴容治療5）利尿藥物（3）適時終止妊娠（4）子癇的緊急處理子癇系產科急癥，一旦發(fā)生，母兒并發(fā)癥及死亡率明顯增加，故應特別重視，緊急處理。1）迅速控制抽搐2）專人特護置單人房間，保持安靜，避免聲光等一切刺激。3）終止妊娠控制抽搐6～12小時后，視病情決定引產或剖宮產終止妊娠。4）其他同子癇前期治療。（二）妊娠期出血妊娠期出血是產科的常見急癥。妊娠早期出血以流產為常見，妊娠晚期出血以前置胎盤、胎盤早剝最為常見。1、流產妊娠不夠28周，胎兒體重不到1000g，尚未具有獨立生活能力，因某種原因使其妊娠中斷者，稱為流產。發(fā)生在妊娠12周以前稱為早期流產，發(fā)生在12周以后稱為晚期流產。（1）、病因1）胚胎（或胎兒）因素①胚胎發(fā)育異常：為早期流產最常見原因，染色體異常所致的流產約占50～60%。

②胎盤異常：由于滋養(yǎng)層發(fā)育不全，胎盤絨毛變性，或胎盤附著位置過低等，可使胎兒胎盤循環(huán)障礙，導致流產。

2）母體因素①急性傳染病；②嚴重貧血或心衰，致胎兒缺氧死亡；③內分泌失調，如黃體功能不全，致蛻膜發(fā)育不良，影響孕卵發(fā)育；④子宮發(fā)育不良、子宮肌瘤或畸形也可妨礙胚胎發(fā)育；⑤子宮頸內口松弛，不能承受增大的胎兒胎囊壓力，致晚期流產；⑥強烈的精神刺激、外傷或性交也可引起流產。3）外界因素可導致流產的有毒物質有鎘、鉛、有機汞及其他放射性物質等。4）免疫因素母體妊娠后由于母兒雙方免疫不適應而導致母體排斥胎兒以致發(fā)生流產。5）母兒血型不合母兒血型不合者常引起晚期流產，例如ABO血型及Rh血型不合者。

（2）臨床分類及其特征。臨床的主要癥狀是陰道流血和腹痛。早期流產往往先有出血而后出現(xiàn)腹痛，全程伴有陰道流血。晚期流產的過程與早產相似，先有腹痛，繼之出現(xiàn)陰道流血。1）先兆流產：有陰道流血，量少，色紅，持續(xù)時間數(shù)日或數(shù)周，無痛或有輕微下腹疼痛。婦科檢查子宮頸口閉，子宮大小與停經月份符合，經過治療及休息后，如胎兒存活，一般仍可繼續(xù)妊娠。

2）難免流產：指流產已不可避免，一般多由先兆流產發(fā)展而來，此時陰道流血增多，腹痛加重，羊膜已破或未破。婦科檢查子宮頸口已擴張，有時在頸口內可見羊膜囊堵塞，子宮與停經月份相符或略小。3）不全流產：指部分胚胎已排出體外，尚有部分殘留在子宮腔內。一般都是從難免流產發(fā)展而來。此時由于子宮腔內有胚物殘留，子宮不能很好收縮，而流血不止，甚至因出血過多致休克。

4）完全流產：指胚胎已全部排出。子宮收縮良好，陰道流血逐漸停止，腹痛消失。

5）稽留流產：胚胎已死亡，滯留于宮腔內尚未排出者。6）習慣性流產：指自然流產連續(xù)產生二次或二次以上者。其臨床特征與一般流產相同。早期的原因有黃體功能不全、精神因素、垂體功能不足、染色體異常、精子缺陷等。晚期最常見的原因是宮頸內口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤、母兒血型不合等。

（3）防治流產是婦產科常見病，首先應重視孕期保健與衛(wèi)生，預防流產的發(fā)生。一旦出現(xiàn)流產的癥狀，則應根據流產的不同類型，給予積極而恰當?shù)奶幚怼?）先兆流產應臥床休息，黃體酮20mg肌注1/日。并可給葉酸5mg口服3/日，維生素E每日口服30～50mg，以促進胚胎發(fā)育。2）難免流產及不全流產以上兩種類型，診斷明確后立即刮宮，盡快清除宮腔內容物。術后抗生素預防感染，注意治療貧血。刮出物應送病理檢查。3）完全流產

一般不需特殊處理4）稽留流產診斷確定后盡早排空子宮。胎兒死亡過久，釋放促凝物質進入血循環(huán)，容易并發(fā)DIC，術前應檢查凝血功能，如有異常則糾正后再清宮。5）習慣性流產應作全面檢查，查明原因，針對病因進行治療。6）流產合并感染可發(fā)生敗血癥，血栓性靜脈炎、中毒性休克，DIC等嚴重后果，應予重視。治療原則是先用抗生素控制感染后清宮，出血量多，或抗生素未能控制感染時，可在抗感染同時清宮，子宮嚴重感染者，必要時切除子宮。2、異位妊娠凡孕卵在子宮腔以外的任何部位著床者，統(tǒng)稱為異位妊娠，習稱為宮外孕。根據著床部位不同，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見。約占90%以上。故本節(jié)以輸卵管妊娠為代表進行講述。不同部位的宮外孕示意圖A壺腹部B間質部

C峽部

D傘部

E卵巢

F闊韌帶

G宮頸（1）病因：任何因素導致受精卵運行緩慢，干擾受精卵的發(fā)育，阻礙受精卵及時進入宮腔，都可導致異位妊娠。1）慢性輸卵管炎：可使輸卵管粘膜皺襞粘連，導致管腔狹窄，粘膜破壞，上皮纖毛缺失，輸卵管周圍粘連，管形扭曲，以上情況影響孕卵在輸卵管的正常運行和通過，是造成輸卵管妊娠的主要原因。2）輸卵管發(fā)育或功能異常：輸卵管發(fā)育異常如輸卵管過長、肌層發(fā)育不良、粘膜纖毛缺如、雙管輸卵管、額外傘部等，均可成為輸卵管妊娠的原因。

3）輸卵管手術后輸卵管絕育術不論采用結扎、電凝或環(huán)套法，如形成輸卵管瘺管或再通，均有導致輸卵管妊娠的可能。輸卵管絕育后復通術或輸卵管成形術，亦可因疤痕使管腔狹窄、通暢不良而致病。4）盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥引起的輸卵管妊娠主要由于機械因素所致。此外，異位于盆腔的子宮內膜，對孕卵可能有趨化作用，促使其在宮腔外著床。

5）輸卵管周圍腫瘤子宮肌瘤、卵巢腫瘤均可能壓迫輸卵管，造成輸卵管扭曲移位，官腔變窄，而致輸卵管妊娠。

（2）、臨床表現(xiàn)輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與孕卵在輸卵管的著床部位、有無流產或破裂、腹腔內血量多少及發(fā)病時間有關。輸卵管妊娠流產或破裂前，癥狀和體征均不明顯，除短期停經及妊娠表現(xiàn)外，有時出現(xiàn)一側下腹脹痛。檢查時輸卵管正?；蛴心[大。輸卵管妊娠流產或破裂后，根據病情急緩一般分為急性和陳舊性兩種類型。A、急性宮外孕1）癥狀①停經除間質部妊娠停經時間較長外，大都停經6～8周，一般在停經后發(fā)生腹痛、陰道出血等癥狀。但20%左右患者主訴并無停經史。②腹痛為患者就診時最主要癥狀。腹痛系由輸卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多種因素引起。破裂時患者突感一側下腹撕裂樣疼痛，常伴惡心嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，表現(xiàn)為下腹局部疼痛；血液積聚在子宮直腸陷凹時，肛門有墜脹感；出血量過多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹擴散；血液刺激膈肌時，可引起肩胛放射性疼痛。③陰道出血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道出血，色深褐，量少，一般不超過月經量，但淋漓不凈。④暈厥與休克：由于腹腔內急性出血，可引起血容量減少及劇烈腹痛，輕者常有暈厥，重者出現(xiàn)休克，其嚴重程度與腹腔內出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴重，但與陰道出血量不成正比。2）體征①一般情況：腹腔內出血較多時，呈急性貧血外貌。大量出血時則有面色蒼白、四肢濕冷、脈搏快而細弱及血壓下降等休克癥狀。體溫一般正常，休克時略低，腹腔內血液吸收時可稍升高，但不超過38℃。②腹部檢查：下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側為劇，但腹肌緊張較腹膜炎時之板狀腹為輕，出血較多時叩診有移動性濁音。

③盆腔檢查陰道后穹窿飽滿，觸痛。宮頸有明顯舉痛，將宮頸輕輕上抬或向左右搖動時，即可引起劇烈疼痛，子宮稍大而軟，內出血多時，子宮有漂浮感。子宮一側或后方可觸及腫塊，質似濕面粉團，連界不清楚，觸痛明顯。B、陳舊性宮外孕指輸卵管妊娠流產或破裂后病程長，經反復內出血病情漸趨穩(wěn)定。此時胚胎死亡，絨毛退化，內出血停止，腹痛有所減輕，但所形成的血腫逐漸機化變硬，且與周圍組織及器官粘連。陳舊性宮外孕患者可詢及停經后反復內出血發(fā)作史，其臨床特點為陰道不規(guī)則出血、陣發(fā)性腹痛、附件腫塊及低熱。低熱為腹腔內血液吸收過程引起，如合并繼發(fā)感染，則表現(xiàn)為高熱。（3）診斷急性宮外孕癥狀、休征典型，多數(shù)病人能及時作出診斷，診斷有困難時，應進行必要的輔助檢查。1）后穹窿穿刺：由于腹腔內血液最易積聚在子宮直腸陷凹，即使血量不多，也能經后穹窿穿刺吸出。用18號長針自陰道后穹窿刺入子宮直腸陷凹，抽出暗紅色不凝血為陽性結果，說明有腹腔內積血存在

2）妊娠試驗：胚胎存活或滋養(yǎng)細胞具有活力時，合體細胞分泌hCG，妊娠試驗可呈陽性。

陰道后穹窿穿刺3）超聲診斷早期輸卵管妊娠時，B超顯象可見子宮增大，但宮腔空虛，宮旁有一低回聲區(qū)。

4）腹腔鏡檢查有條件及必要時可采用腹腔鏡檢查。5）子宮內膜病理檢查診斷性刮宮僅適用于陰道出血較多的患者，目的是排除宮內妊娠。宮腔排出物應常規(guī)送病理檢查，切片中如見到絨毛，可診斷為宮內妊娠，如僅見蛻膜而無絨毛，雖應考慮為異位妊娠，但不能確診。（4）防治：育齡婦女應選擇安全可靠的避孕措施，減少人工流產及感染的機會，積極防治生殖道感染及其損傷。一旦停經或出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，不論是否伴有腹痛，均應及早到醫(yī)院就診，明確原因，早期治療。輸卵管妊娠的治療原則以手術治療為主。一般在確診后即應進行手術。根據患者全身情況、孕卵著床部位及輸卵管病變程度選擇術式，如傘端妊娠時行孕卵壓出術，壺腹部妊娠行切開術取出孕卵，峽部妊娠可行病灶切除及斷端吻合術，采用顯微外科技術可提高妊娠率。輸卵管間質部妊娠的處理，可根據病變情況行患側子宮角切除或全子宮切除術。近年來國內外開展腹腔鏡診斷和治療輸卵管妊娠。此外，化學藥物治療如氨甲喋呤、5－氟脲嘧啶，適用于早期輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產者，要求保留生育能力的年輕患者。中醫(yī)治療仍是我國目前治療輸卵管妊娠手段之一。優(yōu)點是免除了手術創(chuàng)傷，保留患側輸卵管，還可治療并存的炎癥及粘連，從而恢復輸卵管功能，以活血祛瘀、消止血為治療原則。3、前置胎盤胎盤的正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側壁。如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。（1）病因目前尚未明確?？赡芘c以下因素有關：①子宮內膜病變或損傷。產褥感染、多產、上環(huán)、多次刮宮、剖宮產等手術，引起子宮內膜炎，子宮內膜缺損，血液供應不足，為了攝取足夠營養(yǎng)，胎盤代償性擴大面積，伸展到子宮下段。

②孕卵發(fā)育遲緩。在到達宮腔時滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床階段，繼續(xù)下移植入子宮下段。③胎盤面積過大。雙胎、多胎、母兒血型不合時胎盤面積過大，可延伸至子宮下段形成前置胎盤。其中雙胎并發(fā)前置胎盤的發(fā)生率約為2.4％。④胎盤異常。主要指副胎盤，通常情況下胎盤在子宮體部，而副胎盤則可達子宮下段近宮頸內口處。（2）分類⑴完全性前置胎盤⑵部分性前置胎盤⑶邊緣性前置胎盤前置胎盤類型（3）診斷1）病史妊娠晚期突然發(fā)生無痛性反復陰道出血。2）體征根據失血量的不同，多次出血，呈貧血貌，急性大量出血，可發(fā)生休克，腹部檢查與正常妊娠相同。失血量過多胎兒宮內缺氧，發(fā)生窘迫。嚴重者胎死宮內。

3）超聲檢查根據胎盤邊緣與子宮頸內口的關系明確前置胎盤的類型，胎盤定位準確率達95%以上。B型超聲診斷前置胎盤時須注意妊娠周數(shù)，如無出血癥狀，28周前不作前置胎盤的診斷。4）產后檢查胎盤及胎膜前置部分的胎盤有陳舊血塊附著呈黑紫色，如這些改變在胎盤的邊緣，而且胎膜破口處距胎盤邊緣小于7cm則為低置胎盤。（4）對母兒影響1）產后出血分娩后由于子宮下段肌肉組織菲薄收縮力較差，附著于此處的胎盤剝離后血竇一時不易縮緊閉合，故常發(fā)生產后出血。2）植入性胎盤胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因可以植入子宮肌層，前置胎盤偶見并發(fā)植入性胎盤，胎盤植入于子宮下段肌層，使胎盤剝離不全而發(fā)生大出血。3）產褥感染前置胎盤的胎盤剝離面接近宮頸外口，細菌易從陰道侵入胎盤剝離面，又加以產婦貧血，體質虛弱，故易發(fā)生感染。4）早產及圍產兒死亡率增高前置胎盤出血大多發(fā)生于妊娠晚期，容易引起早產。前置胎盤圍產兒的死亡率亦高，可因產婦休克，使胎兒發(fā)生宮內窘迫、嚴重缺氧而死于宮內，或因早產生活力差，出生后死亡。

（5）防治宣傳推廣避孕，搞好計劃生育，防止多產，避免多次刮宮或宮腔感染，以免發(fā)生子宮內膜損傷或子宮內膜炎。加強產前檢查及宣教，對妊娠期出血，無論出血量多少均須及時就醫(yī)，以做到早期診斷，正確處理。前置胎盤的治療原則是控制出血、糾正貧血、預防感染，正確選擇結束分娩的時間和方法。原則上以產婦安全為主，在母親安全的前提下，盡量避免胎兒早產，以減少其死亡率。1）期待療法妊娠36周前，胎兒體重小于2500g，陰道出血量不多，孕婦全身情況好，胎兒存活者。絕對臥床休息；抑制宮縮；糾正貧血，必要時輸血；抗菌素預防感染；地塞米松肌注或靜推，促進胎肺成熟。

2）終止妊娠適于入院時大出血休克、前置胎盤期待療法中又發(fā)生大出血休克、或近預產期反復出血、或臨產后出血較多，都需要采取積極措施終止妊娠。終止妊娠的方式有二：①剖宮產術剖宮產術可以迅速結束分娩，于短時間內娩出胎兒，可以縮短胎兒宮內缺氧的時間，增加胎兒成活機會，對母子較為安全。此種方式是處理前置胎盤的主要手段。術前應積極糾正休克，輸液、輸血補充血容量。術中注意選擇子宮切口位置，盡可能避開胎盤。由于子宮下段的收縮力差，胎兒娩出后，胎盤未即娩出，須及時作徒手剝離，同時注射麥角制劑增強子宮下段收縮及按摩子宮，減少產后出血量。如有胎盤植入須作子宮切除方能止血。②陰道分娩陰道分娩是利用胎先露部壓迫胎盤達到止血目的，此法僅適用于邊緣性前置胎盤而胎兒為頭位。在臨產后發(fā)生出血，但血量不多，產婦一般情況好，產程進展順利，估計在短時間內可以結束分娩者。決定陰道分娩后，行手術破膜，破膜后胎頭下降，壓迫胎盤，達到止血，并可促進子宮收縮，加速分娩，此方法對經產婦的效果較好。產褥期應注意糾正貧血，預防感染。4、胎盤早剝妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部與子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。（1）病因胎盤早剝的發(fā)生可能與以下幾種因素有關：1）血管病變從臨床觀察胎盤早期剝離的病人中并發(fā)重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎臟疾病，尤其已發(fā)生全身血管病變者居多。當?shù)淄懩ぢ菪用}痙攣或硬化，引起遠端毛細血管缺血壞死以致破裂出血。2）宮腔壓力驟降羊水過多破膜后大量羊水突然流出，或雙胎妊娠第一胎兒娩出過快，均可因宮腔壓力驟降、宮腔體積突然縮小而引起胎盤早剝。

3）外傷腹部直接接受撞擊，或粗暴的外倒轉術糾正胎位時，亦可造成胎盤早剝。

4）臍帶因素臍帶過短、繞頸、繞肢體，胎兒下降時牽拉而致胎盤早剝。5）子宮靜脈壓突然升高

晚期妊娠或臨產后，孕產婦長時間取仰臥位，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合癥。此時巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈淤血，靜脈壓升高，導致蛻膜靜脈床淤血或破裂，而發(fā)生胎盤剝離。（2）類型及病理胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜層出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。如剝離面小，血漿很快凝固，臨床可無癥狀。如果胎盤剝離面大，繼續(xù)出血，則形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴大，當血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間向子宮頸口外流出，即為顯性出血。如胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，使胎盤后血液不能外流，面積聚于胎盤與子宮壁之間，即隱性出血。此時由于血液不能外流，胎盤后積血增多，子宮底也隨之升高，有時出血穿破羊膜溢入羊水中，使羊水變成血性。

胎盤早剝發(fā)生內出血時，血液積聚于胎盤子宮壁之間，壓力逐漸增大而使之侵入子宮肌層，引起肌纖維分離，還可斷裂、變性。血液侵潤深達子宮漿膜層時，子宮表面出現(xiàn)紫色瘀斑，尤其在胎盤附著處特別顯著，稱為子宮胎盤卒中。（2）類型及病理（1）顯性出血

（2）隱性出血

（3）混合性出血胎盤早期剝離的類型（3）臨床表現(xiàn)1）輕型以外出血為主，一般胎盤剝離面不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，出血量較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或無明顯腹痛。2）重型以隱性出血為主，胎盤剝離面超過1/3，同時有較大的胎盤后血腫，多見于重度子癇前期。主要癥狀為突然發(fā)