急診胸痛診斷思路(城東分院課件)

急診胸痛診斷思路海豐彭湃紀(jì)念醫(yī)院ICU周超杰急診胸痛-急診醫(yī)師的挑戰(zhàn)臨床常見的具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀，包括了多種不同的診斷，包括了胸部及腹部臟器的疾患，可以是相當(dāng)良性的自限性疾病，也可以是威脅生命的危急重癥。沒能在第一時(shí)間認(rèn)識到具有潛在威脅的疾病可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果包括死亡。對于低?；颊哌M(jìn)行過度的檢查、治療則將帶來不必要的住院、操作及醫(yī)療成本增加。胸痛的病因-不同學(xué)者的統(tǒng)計(jì)資料胸痛的病因-來源于臨床統(tǒng)計(jì)資料胸痛發(fā)生機(jī)制-連鎖反應(yīng)炎癥、肌肉缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異物刺激、化學(xué)刺激、外傷及腫瘤等原因均可引起胸痛。K+、H+、組胺、5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)和前列腺素等化學(xué)物質(zhì)刺激肋間神經(jīng)感覺纖維、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維或膈神經(jīng)的感覺纖維引起胸痛。牽涉痛-特殊信號某一內(nèi)臟與體表某一部位同受某些脊神經(jīng)后根傳入神經(jīng)支配時(shí)，則來自這一內(nèi)臟的痛覺沖動到達(dá)大腦皮層后，除產(chǎn)生這一內(nèi)臟的局部疼痛感覺外，還可以出現(xiàn)相應(yīng)體表的疼痛感覺。心絞痛-放散到左肩及左臂內(nèi)側(cè)少見心絞痛類型-放射至上腹部或下頜胸痛診斷流程胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（1）患病年齡青壯年-結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風(fēng)心病40歲以上的患者-心絞痛、心肌梗死與肺癌癥狀特征局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋軟骨炎局部紅、腫、熱表現(xiàn)-炎癥性疾病水泡成簇沿肋間神經(jīng)分布-帶狀皰疹胸骨后疼痛伴有進(jìn)食或吞咽困難-食管及縱隔病變胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（2）癥狀特征心前區(qū)及胸骨后或劍突疼痛并且疼痛往左肩、左臂內(nèi)側(cè)放散-心絞痛經(jīng)休息或服硝酸甘油后疼痛不緩解-急性心梗胸疼痛劇烈并且向下轉(zhuǎn)移至腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝或下肢-主動脈夾層一側(cè)胸痛-自發(fā)性氣胸，肺梗塞疼痛因呼吸運(yùn)動或咳嗽加重-胸膜炎胸痛診斷-既往史冠心病或有高齡、長期高血壓、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史等高危因素-心絞痛或心肌梗死長期高血壓而且控制不佳，伴或不伴動脈粥樣硬化、心導(dǎo)管手術(shù)操作史-急性主動脈綜合征本人或家族成員中有馬凡綜合征病史、梅毒病史患者-主動脈瘤近期骨科手術(shù)或骨科外傷史、長期臥床史-肺動脈栓塞心梗病情穩(wěn)定后患者、尿毒癥患者排除心梗后-心包炎胸痛診斷-體征（1）新發(fā)心臟雜音-乳頭肌缺血后功能異常所導(dǎo)致瓣膜功能不全長期存在心臟雜音-肥厚性心肌病、主動脈狹窄、心臟瓣膜疾病雙上肢血壓差值超過30mmHg-主動脈夾層心包摩擦音-心包炎脈壓差減少、奇脈、頸靜脈充盈怒張-縮窄性心包炎胸痛診斷-體征（2）肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎胸痛伴呼吸困難出現(xiàn)異常呼吸音下降-肺栓塞呼吸音消失、叩診呈鼓音-自發(fā)性氣胸上腹部壓痛、Murphy征陽性-消化系統(tǒng)疾病胸壁局部壓痛注意外傷或肋軟骨炎，沿神經(jīng)走行方向分布的皮疹-帶狀皰疹

胸痛診斷-輔助檢查心電圖檢查、心肌酶學(xué)檢查負(fù)荷心電圖、負(fù)荷心臟彩色多普勒檢查及心肌核素掃描急診PCI超高速CT、MRI、血管造影血?dú)夥治?、D-二聚體檢測急診胸痛診治指南完善的胸痛鑒別診斷-由表至里淺表：帶狀皰疹、皮膚炎癥、肋間神經(jīng)炎、肌肉勞損、肋軟骨炎、肋骨或脊柱外傷/炎癥/腫瘤…中部：胸膜炎/胸膜腫瘤、氣胸、肺部炎癥/腫瘤、肺栓塞…深部：心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、肺動脈高壓、縱膈炎癥/腫瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌…特殊：神經(jīng)官能癥、膈下膿腫、肝膿腫、脾栓塞…完善的胸痛鑒別診斷-高危至低危高危-需要緊急處理急性冠脈綜合征、急性主動脈綜合征、肺動脈栓塞、合并血流動力學(xué)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病及主動脈瓣狹窄、張力性氣胸中危-有發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭、氣道梗阻的潛在風(fēng)險(xiǎn)心臟、肺、縱膈及其附屬器官的炎癥/腫瘤/物理性疾病低危-一般不危及生命淺表結(jié)構(gòu)炎癥/外傷如帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎等急診常見胸痛危急重癥急性冠脈綜合征急性主動脈瓣綜合征肺動脈栓塞合并血流動力學(xué)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病及主動脈瓣狹窄張力性氣胸急診胸痛診治分論急性冠脈綜合征（ACS）急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UnstableAnginaPectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI）涉及冠脈斑塊的不穩(wěn)定及相應(yīng)冠脈供血區(qū)域的急性嚴(yán)重缺血缺氧甚至壞死。

ACS病因?qū)W年齡因素：男性＞45歲、女性＞55歲飲食因素：長期高鹽、高脂、高糖飲食代謝綜合征：同時(shí)存在腹型肥胖、高血壓、高血糖、高血脂-均可以作為冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素血漿脂蛋白異常及脂質(zhì)代謝紊亂是最肯定及最基本的動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素：LDL-C長期吸煙、肥胖及不運(yùn)動、遺傳因素、高半胱氨酸血癥、感染/炎癥因素ACS病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)定化常見冠脈閉塞和相應(yīng)的心肌受損部位冠狀動脈前降支-左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間壁和二尖瓣前乳頭肌梗死左冠狀動脈回旋支-左室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動脈占優(yōu)勢時(shí)）和左心房梗死，可能累及房室結(jié)右冠狀動脈-心室膈面（下壁）、后間膈和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)左冠狀動脈主干-左心室廣泛梗死ACS臨床表現(xiàn)-惡化性胸痛誘因-過度體力活動、情緒激動、飽食癥狀胸痛發(fā)作較其既往發(fā)作要頻繁而且劇烈，對硝酸甘油反應(yīng)變差,疼痛的部位及性質(zhì)與一般心絞痛類似,心?；颊咛弁磩×?，部分患者可有瀕死感，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、焦慮緊張，硝酸甘油治療無效或者效果差.

糖尿病或老年患者-無痛性心肌梗死少見癥狀-突然意識模糊、意識喪失、極度虛弱感、心律失常、不明原因的血壓下降A(chǔ)CS體征-缺血相關(guān)表現(xiàn)一過性心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常心尖搏動往往減低，或出現(xiàn)心尖周圍區(qū)域異常搏動-室壁瘤心室功能障礙-第三、第四心音心包摩擦音-心梗后心包炎肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分級依據(jù)急性心肌梗死并發(fā)癥-心律失常心律失常室性心律失常：突出表現(xiàn)-室性早搏、室性心動過速、心室顫動、加速性室性自主心律心房撲動、心房纖顫竇性心動過緩、各種房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等急性心肌梗死并發(fā)癥-心功能不全心功能不全→急性肺水腫心肌收縮力下降減弱心肌順應(yīng)性降低治療過程中過多、過快輸液惡性心律失常心臟室間隔破裂、乳頭肌斷裂導(dǎo)致的急性心瓣膜關(guān)閉不全

急性心肌梗死并發(fā)癥-心源性休克心源性休克：心輸出量的下降以及在有足夠的血容量的情況下出現(xiàn)組織低灌注持續(xù)的低血壓狀態(tài)+循環(huán)不良體征持續(xù)低血壓狀態(tài)（收縮壓＜90mmHg持續(xù)30分鐘以上），心指數(shù)下降（＜2.2L/min·m2），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＞15mmHg一旦發(fā)生其病死率可高達(dá)70％危險(xiǎn)因素：高齡、住院時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)低下、大面積心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(1)心臟破裂：AMI發(fā)病后第一周內(nèi)高齡、首次梗死、有高血壓病史、無心絞痛病史、大面積梗死者心臟破裂的機(jī)會較高脈搏、血壓、意識突然喪失而心電圖呈電機(jī)械分離或無脈性電活動、短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心包填塞、胸外按壓無效→往往致命心包穿刺+手術(shù)室間隔破裂心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(2)乳頭肌斷裂AMI起病后數(shù)天內(nèi)急性瓣膜功能不全→嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙突發(fā)的心功能不全加重及瓣膜聽診區(qū)新發(fā)雜音換瓣治療有效心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(3)心包炎：發(fā)熱、心前區(qū)疼痛及心包摩擦音室壁瘤：持續(xù)性心電圖ST段抬高血栓栓塞：肺栓塞、腦栓塞…ACS輔助檢查-心電圖UA-ST段下移增加，變異型心絞痛患者可以在胸痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)一過性ST段抬高NSTEMI-心電圖改變類似于UA，需要心肌酶學(xué)檢查協(xié)助鑒別STEMI-動態(tài)變化的心電圖改變ACS輔助檢查-心肌酶學(xué)肌紅蛋白-起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)達(dá)峰，24-48小時(shí)恢復(fù)正常，缺乏特異性肌鈣蛋白IcTnI或肌鈣蛋白TcTnT-起病后3-4小時(shí)升高，cTnI在11-24小時(shí)達(dá)峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小時(shí)達(dá)峰，10-14天降至正?！禺愋约懊舾行跃呒∷峒っ竿っ窩K-MB-起病后4小時(shí)升高，16-24小時(shí)達(dá)峰，3-4天恢復(fù)正常其他：CK、AST、LDHACS輔助檢查-冠脈造影ACS輔助檢查-其他可選項(xiàng)目超聲心動圖-室壁運(yùn)動異常、室壁瘤、瓣膜功能障礙胸部X線檢查-肺水腫、肺淤血心肌核素掃描-顯示心肌梗死的面積及范圍超高速CT應(yīng)用合并心電門控結(jié)果與冠脈造影接近，但不能完全反映血管狹窄程度

急診胸痛診治分論急性主動脈綜合征急性主動脈綜合征-分類主動脈瘤真性主動脈瘤-血管局部的病理性瘤樣擴(kuò)張，瘤壁包括了正常動脈的三層結(jié)構(gòu)假性主動脈瘤-內(nèi)膜與中層破裂，瘤壁僅為外膜和/或血管周圍的血凝塊主動脈夾層內(nèi)膜撕裂在血流沖擊下沿主動脈的彈力層撕裂主動脈形成假腔，假腔內(nèi)壓力進(jìn)行性上升并最終破裂主動脈壁內(nèi)血腫主動脈壁穿透性潰瘍主動脈夾層-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanfordA型StanfordB型急性主動脈綜合征-病因主動脈動脈粥樣硬化主動脈中層囊性壞死-常見于Marfan綜合征炎癥性病變-梅毒、結(jié)核、細(xì)菌、病毒…自身免疫性疾病-SLE、白塞病…外傷性因素-外傷、心導(dǎo)管手術(shù)急性主動脈綜合征-病理生理基本病因→長期高血壓沖擊→囊性擴(kuò)張形成動脈瘤基本病因→長期高血壓沖擊→內(nèi)膜撕裂形成假腔→主動脈真腔狹窄導(dǎo)致動脈阻塞樣癥狀/波及冠脈導(dǎo)致冠心病樣癥狀/波及頭頸動脈、髂動脈導(dǎo)致雙側(cè)肢體血壓不一主動脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍-不存在假腔

急性主動脈綜合征-臨床癥狀主動脈瘤