臨床科室迎評材料

臨床科室迎評材料一、科室管理（一）分級管理1.住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實行分級管理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。3．診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。.對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。.根據(jù)臨床需求，及時調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。（二）人員管理.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?？剖矣行l(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價。2.新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)核心制度與規(guī)范要求。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，文明行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、拒診病人。.有院、科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。相關(guān)人員知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案。.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。.醫(yī)院對國內(nèi)、外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后果承擔(dān)責(zé)任。國內(nèi)、外來訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時，事先取得病人書面知情同意。.相關(guān)應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。（三）技術(shù)管理.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處珞與損害處珞預(yù)案?？?有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。3.醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處珞流程。（四）授權(quán)管理1.授權(quán)口（1）有實施手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。（2）有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。（3）相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。2.再授權(quán)（1）有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織，有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。（2）申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。（3）有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。（四）臨床路徑管理1.有科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2.有臨床路徑實施科室和實施病種，有臨床路徑文本。3.有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。4.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。.臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷。.按照本標(biāo)準(zhǔn)第七章相關(guān)指標(biāo)，有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測的規(guī)定與程序。.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。8.每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。.對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于50%，入組完成率不低于70%。（五）單病種質(zhì)量管理.專人負(fù)責(zé)上報單病種質(zhì)量信息。.由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。3.上報信息正確、可靠、及時。二、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病情評估.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。2.實施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。3.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。4.患者病情評估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。5.持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。（二）診療規(guī)范.有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范的制度、批準(zhǔn)與試行的程序，并執(zhí)行。結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源，及時更新臨床診療工作指南/規(guī)范，保證其適用性和有效性。.對新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員。3.新的指南/規(guī)范是先培訓(xùn)、后執(zhí)行。.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。.院科兩級對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施，并納入考核目標(biāo)。.規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。7.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。.重點(diǎn)病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種控制有效、診療行為規(guī)范。（三）檢驗檢查.嚴(yán)格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)證。2.進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3.依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進(jìn)行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。（四）診療計劃.每一位住院患者均有適宜的診療計劃/方案，且具體、可行，包括檢查、治療、護(hù)理計劃等。.診療計劃／方案對檢查結(jié)果應(yīng)加以分析判斷。適時向患者說明診療計劃及出院指導(dǎo)。.按程序調(diào)整診療計劃或方案，并分析調(diào)整原因和背景。.上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。5.有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。6.有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。7.上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率100%。（五）跌倒墜床防范1.有防范跌倒、墜床制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.對住院患者跌倒/墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。.主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。.有跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理流程或預(yù)案。7.員工知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處珞及報告程序。（六）壓瘡預(yù)防口.有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。（七）院內(nèi)會診.有院內(nèi)會診管理有明確的制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。.對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診。（八）外出會診.有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程，包括：本院醫(yī)師外出會診、會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任。.建立醫(yī)師外出會診管理檔案在申請評審前已基本符合。（九）多學(xué)科診療有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的制度與程序，并落實。（十）醫(yī)囑處方.有制度規(guī)定醫(yī)囑開具的格式和要素，并與實際執(zhí)行一致。2.對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。（十一）口頭醫(yī)囑.有制度規(guī)定緊急搶救情況下可以使用口頭醫(yī)囑，并與實際執(zhí)行一致。2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3.下達(dá)的口頭醫(yī)囑及時補(bǔ)記。（十二）處方管理.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)理人員按時發(fā)藥，確保服藥到口。.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。.各科質(zhì)量管理小組對執(zhí)行情況每年至少開展兩次以上全科追蹤活動，并有記錄。（十三）抗菌藥物1.有抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實的責(zé)任制，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用制度與程序。把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。2.實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。3.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。（十四）腸外營養(yǎng).有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。.按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑