乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則

乙型病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則GB15990—1995前言乙型病毒性肝炎（簡稱乙肝）是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的傳染病。本病在我國廣泛流行，人群感染率高，是危害人民健康最嚴(yán)重的常見傳染病之一。本標(biāo)準(zhǔn)的附錄A和附錄B都是標(biāo)準(zhǔn)的附錄。本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部提出。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：北京地壇醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院、北京醫(yī)科大學(xué)傳染病教研組。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：林秀玉、徐道振、王勤環(huán)。本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部委托技術(shù)歸口單位衛(wèi)生部傳染病監(jiān)督管理辦公室負(fù)責(zé)解釋。范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了乙型病毒性肝炎（簡稱乙肝）的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級醫(yī)療機構(gòu)作為對乙肝患者的診斷及處理依據(jù)。引用標(biāo)準(zhǔn)下列標(biāo)準(zhǔn)所包含的條文，通過在本標(biāo)準(zhǔn)中引用而構(gòu)成為本標(biāo)準(zhǔn)的條文。本標(biāo)準(zhǔn)出版時，所示版本均為有效。所有標(biāo)準(zhǔn)都會被修訂，使用本標(biāo)準(zhǔn)的各方應(yīng)探討使用下列標(biāo)準(zhǔn)最新版本的可能性。GB15982—1995醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)乙型病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則診斷原則根據(jù)流行病學(xué)、臨床癥狀、體征、實驗室檢查和/或肝活體組織檢查等手段，進(jìn)行綜合分析，動態(tài)觀察予以診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性無黃疸型肝炎a）流行病學(xué)資料：半年內(nèi)接受過血及血制品或曾有其他醫(yī)源性感染，生活中的密切接觸，尤其是性接觸而未采用避孕套者。b）癥狀：指近期出現(xiàn)的無其他原因可解釋的持續(xù)一周以上的明顯乏力和消化道癥狀。c）體征：主要指肝臟腫大，伴有觸痛或叩痛。d）肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）明顯增高。e）HBV標(biāo)記物檢測：符合急性乙肝的病原學(xué)標(biāo)志，詳見附錄A（標(biāo)準(zhǔn)的附錄）中A2。f）病理組織學(xué)特點：如鑒別診斷需要，有條件者可作肝活檢，詳見附錄B。在以上各項中病原學(xué)指標(biāo)、癥狀和肝功能異常為必備條件，流行病學(xué)資料和體征為參考條件。疑似病例：符合以上諸條中b）+d）o確診病例：疑似病例+e）。急性黃疸型肝炎a）同3.2.1.1.a）ob）指近期出現(xiàn)無其他原因可解釋的，持續(xù)一周以上的明顯乏力、消化道癥狀及尿黃。c）體征：皮膚鞏膜黃染、肝腫大，伴有觸痛或叩痛。d）肝功能檢查：ALT升高，血清膽紅素（Bil）大于17.坤mol/L（大于1mg/dL）和/或尿膽紅素陽性并排除其他疾病所致的黃疸。e）HBV標(biāo)記物檢測：符合急性乙肝的病原學(xué)指標(biāo)，詳見附錄A（標(biāo)準(zhǔn)的附錄）中A2。f）病理組織學(xué)特點：如鑒別診斷需要，有條件者可以做肝活檢，詳見附錄B。疑似病例：b）+c）+d）o確診病例：疑似病例+e）。慢性遷延型肝炎（簡稱慢遷肝）a）急性乙肝病程超過半年尚未痊愈者，如無急性乙肝史，肝炎病程超過半年未愈者，病情較輕不足以診斷慢性活動性肝炎者。b）肝功能檢查，ALT持續(xù)或間歇異常。c）HBV標(biāo)記物檢測：符合慢性乙肝的病原學(xué)指標(biāo)。詳見附錄A（標(biāo)準(zhǔn)的附錄）中A3。d）肝臟病理組織學(xué)特點：詳見附錄Bo疑似病例：a）+b）+c）o確診病例：疑似病例+d）或c）+d）。慢性活動型肝炎（簡稱慢活肝）a）有明顯的肝炎癥狀。b）體征：可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾腫大或黃疸等（排除其他原因）。c）肝功能檢查：ALT反復(fù)和/或持續(xù)升高，血漿白蛋白降低，A/G蛋白比例失常，Y一球蛋白升高和/或膽紅素長期或反復(fù)異常。d）HBV標(biāo)記物檢測：符合慢性乙型肝炎的病原學(xué)指標(biāo)，見附錄A（標(biāo)準(zhǔn)的附錄）中A3oe）肝臟病理組織學(xué)特點：詳見附錄Bo臨床上慢活肝輕型與慢遷肝很難區(qū)別，確診須藉助于病理組織學(xué)特征與臨床表現(xiàn)相結(jié)合加以鑒別。疑似病例：a）+b）+c）+d）o確診病例：疑似病例+e）或d）+e）o重型肝炎a）急性重型1）既往無乙肝病史。以急性黃疸型肝炎起病，并在起病后10天內(nèi)迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀（11°以上的肝性腦?。懦渌蛞鹫?。此外并有黃疸迅速加深，嚴(yán)重的消化道癥狀。2）體征：肝濁音界迅速縮小等。3）肝功能異常，特別是凝血酶原時間延長，凝血酶原活動度低于40%o4）HBV標(biāo)記物檢測：符合急性乙肝的病原學(xué)指標(biāo)。見附錄A（標(biāo)準(zhǔn)的附錄）中A2o但HBsAg可陰性而早期出現(xiàn)抗一HBs陽性和抗一HBe陽性。5）肝臟病理組織學(xué)特點：有條件者可作肝活檢，詳見附錄Bo疑似病例：1）+2）+3）o確診病例：疑似病例+4）或疑似病例+4）+5）ob）亞急性重型1）以急性黃疸型肝炎起病，病程在10天以上8周以內(nèi)，出現(xiàn)意識障礙（11°以上的肝性腦病）。同時黃疸迅速升高，并有出血傾向。2）實驗室檢查：肝功能全面損害，血清膽紅素大于171pmol/L或每天上升大于17.1pmol/L,膽固醇降低，凝血酶原活動度小于40%o3）HBV標(biāo)記物檢測：符合急性乙肝的病原學(xué)指標(biāo)。詳見附錄A（標(biāo)準(zhǔn)的附錄）中A2o4）肝臟病理組織學(xué)特點：詳見附錄Bo疑似病例：1）+2）o確診病例：疑似病例+3）或疑似病例+3）+4）oc）慢性重型在慢活肝或乙肝后肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，臨床表現(xiàn)和肝功能變化基本上同亞急性重型肝炎。淤膽型肝炎a）急性黃疸型肝炎起病，黃疸持續(xù)2?4個月或更長。b）臨床表現(xiàn)為肝內(nèi)梗阻性黃疸，并能除外其他原因所致的肝內(nèi)外梗阻性黃疸。c）實驗室檢查：血清膽紅素升高，以直接膽紅素為主，堿性磷酸酶、Y—GT、膽固醇明顯升高。d）HBV標(biāo)記物檢測：符合急性乙肝的病原學(xué)指標(biāo)。詳見附錄A（標(biāo)準(zhǔn)的附錄）中A2。e）肝臟病理組織學(xué)特點：必要時可以做肝活檢，詳見附錄B。疑似病例：a）+b）+c）o確診病例：疑似病例十d）或疑似病例+d）+e）。乙型肝炎后肝硬化a）肝硬化活動期1）具有慢活肝的臨床表現(xiàn)。有門脈高壓征及顯著脾腫大和脾功能亢進(jìn)（除其他原因引起的門脈高壓）。2）實驗室檢查：ALT升高，血清膽紅素升高，血清白蛋白降低，A/G比例倒置，Y一球蛋白增高。血小板、白血球減少。3）肝臟病理組織學(xué)特點：必要時做，詳見附錄Bob）肝硬化靜止期：同肝硬化活動期，但ALT持續(xù)正常。乙型肝炎的處理原則執(zhí)行新生兒乙肝疫苗計劃免疫。做好產(chǎn)前檢查，特別是HBsAg陽性并伴有HBeAg陽性的母親所生的嬰兒，用乙肝疫苗聯(lián)合乙肝高效價免疫球蛋白注射，以阻斷母嬰垂直傳播。具體方案按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。獻(xiàn)血員的篩選獻(xiàn)血員必須做到每次獻(xiàn)血前檢測血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、以敏感的方法（ELISA）檢測HBsAgo兩項中任何一項陽性均不得獻(xiàn)血。認(rèn)真做好衛(wèi)生宣傳教育，提高全民對HBV感染防治的常識；做好婚前檢查，對陽性的配偶及其他暴露于HBV的高危人群也應(yīng)進(jìn)行乙肝疫苗接種。防止醫(yī)源性傳播各級醫(yī)療衛(wèi)生單位，應(yīng)嚴(yán)格實行一人一針一管，各種醫(yī)療衛(wèi)生用品及器械，應(yīng)遵照GB15982有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。慢性HBsAg攜帶者的管理與隨訪血液HBsAg陽性但無癥狀體征，各項肝功能正常，經(jīng)半年隨訪無變化者為慢性HBsAg攜帶者。不能獻(xiàn)血，可以照常工作和學(xué)習(xí)。注意個人衛(wèi)生和經(jīng)期衛(wèi)生、行業(yè)衛(wèi)生、所用的剃須刀、修面用具、牙刷、盥洗用品等應(yīng)單獨使用。乙型肝炎的治療原則乙型肝炎臨床表現(xiàn)多樣，應(yīng)根據(jù)不同類型，不同病期區(qū)別對待。休息急性乙肝早期應(yīng)臥床休息。慢性乙肝應(yīng)適當(dāng)休息，病情好轉(zhuǎn)注意動靜結(jié)合，恢復(fù)期逐漸增加活動，但要避免過勞。飲食急性乙肝急性期宜進(jìn)易消化，含豐富維生素的清淡飲食。慢性乙肝病情反復(fù)不愈，宜進(jìn)高蛋白飲食。藥物治療急性乙肝大多呈自限性經(jīng)過，各地應(yīng)因地制宜，就地取材，選用中西藥物進(jìn)行以對癥、退黃利膽為主的治療。慢性肝炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況采取抗病毒，調(diào)整免疫，保護(hù)肝細(xì)胞，防止肝纖維化，改善肝功能，改善肝臟微循環(huán)等療法。藥物種類繁多，可酌情同時選用1?2種，療程不少于三個月。重型肝炎病情兇險，應(yīng)加強護(hù)理，進(jìn)行監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，在積極支持療法的基礎(chǔ)上，采取阻斷肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，改善肝臟功能，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥（如肝性腦病、腦水腫、出血、腎功能不全、繼發(fā)感染、電解質(zhì)紊亂、腹水等）的綜合措施，以防止病情惡化，提高治愈率。附錄A（標(biāo)準(zhǔn)的附錄）病原學(xué)檢查方法A1乙型病毒性肝炎病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)要求以ELISA法檢測HBV標(biāo)志物，要求使用符合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的試劑盒。具體操作步驟如下：HBsAgELISA雙抗體夾心法操作步驟：.抗-HBs純品包被聚苯乙烯板孔，每孔0.1mL,4℃過夜。.洗液洗4次。.加待檢血清，每孔0.1mL,放37℃2h或43℃1h。.洗液洗4次。.加抗-HBs酶標(biāo)記物，每孔0.1mL,放37℃2h或43℃1h。.洗液洗4?5次，拍干。.加底物，每孔0.1mL,置室溫避光15?30min,加2mol/L硫酸30pL終止反應(yīng)。.結(jié)果判斷：目測：陽性為顯色；陰性為無色。應(yīng)用酶標(biāo)儀測讀OD值：標(biāo)本OD值大于等于2.1倍陰性對照OD值為陽性。標(biāo)本OD值小于2.1倍陰性對照OD值為陰性?？挂籋BsELISA雙抗原夾心法操作步驟：.HBsAg純品包被聚苯乙烯板孔，每孔0.1mL,4c過夜。.洗液洗板4次。.加待檢血清，每孔0.1mL,37℃2h或43℃1h。.洗液洗板4次。.力口HBsAg酶標(biāo)記物，每孔0.1mL,37℃2h或43℃1h。.洗液洗板4?5次，拍干。.加底物，每孔0.1mL,置室溫避光15?30min,加2mol/L硫酸30pL終止反應(yīng)。.結(jié)果判斷：目測：陽性為顯色；陰性為無色。應(yīng)用酶標(biāo)儀測讀OD值：標(biāo)本OD值大于等于2.1倍陰性對照OD值為陽性。標(biāo)本OD值小于2.1倍陰性對照OD值為陰性。HBeAgELISA雙抗體夾心法操作步驟：.抗-HBe純品包被聚苯乙烯板孔，每孔0.1mL，4c過夜。.洗液洗4次。.加待檢血清，每孔0.1mL,37℃2h或43℃1h。.洗液洗4次。.加抗一HBe酶標(biāo)記物，每孔0.1mL,37℃2h或43℃1h。.洗液洗4?5次，拍干。.加底物，每孔0.1mL,置室溫避光15?30min,加2mol/L硫酸30pL終止反應(yīng)。.結(jié)果判斷：目測：陽性為有色；陰性為無色。應(yīng)用酶標(biāo)儀測讀OD值：標(biāo)本OD值大于等于2.1倍陰性對照OD值為陽性。標(biāo)本OD值小于2.1倍陰性對照OD值為陰性?？挂籋BeELISA中和法檢測步驟：.抗一HBe純品包被聚苯乙烯板孔，每孔0.1mL,4c過夜。.洗液洗4次。.每孔加待查標(biāo)本0.05mL,加中和試劑0.05mL(HBeAg)于中和板內(nèi)，置37℃2h或43℃1h。.加HBeAg純品，每孔0.1mL,置37℃2h或43℃1h。.洗液洗4次。.加抗一HBe酶標(biāo)記物和待檢血清，每孔各0.1mL,置37℃2h或43℃1h。.洗液洗4?5次，拍干。.加底物，每孔0.1mL,室溫避光15?30min,力口2mol/L硫酸30pL終止反應(yīng)。9.結(jié)果判斷：目測：陽性為無色；陰性為顯色。應(yīng)用酶標(biāo)儀測讀OD值，計算抑制率：抑制率大于等于50％為陽性。抑制率小于50％為陰性。抗一HBcELISA競爭法檢測步驟：.HBcAg純品包被聚苯乙烯板孔，每孔0.1mL,4℃過夜。.洗液洗4次。.加待檢血清和抗一HBc酶標(biāo)記物，每孔各0.05mL,放37℃2h或43℃1h。.洗液洗4?5次，拍干。.加底物，每孔0.1mL,室溫避光15?30min,加2mol/L硫酸30pL終止反應(yīng)。.結(jié)果判定：目測：陽性為無色；陰性為顯色。應(yīng)用酶標(biāo)儀測讀OD值：標(biāo)本OD值大于等于2.1倍陽性對照OD值為陰性。標(biāo)本OD值小于2.1倍陽性對照OD值為陽性。分光光度計測OD值(492nm)抑制率大于等于50％為陽性(＋)。抑制率小于50％為陰性(－)。抗一HBcIgM.抗R血清包被聚苯乙烯板孔，每孔0.1mL,4c過夜。.洗液洗4次。.加待檢血清，每孔0.1mL,放37℃2h或43℃1h。.洗液洗4次。.加HBeAg,每孔0.1mL,放37℃2h或43℃1h。.洗液洗4次。.加抗-HBc酶標(biāo)記抗體，每孔0.1mL,放37℃2h或43℃1h。.洗液洗4次,拍干。.加底物，每孔0.1mL,置室溫避光15?30min,加2mol/L硫酸30min終止反應(yīng)。.結(jié)果判定：目測：陽性為顯色；陰性為無色。應(yīng)用酶標(biāo)儀測讀OD值：標(biāo)本OD值大于等于2.1倍陰性對照OD值為陽性。標(biāo)本OD值小于2.1倍陰性對照OD值為陰性?？挂籋BcIgG.抗Y血清包被聚苯乙烯板孔，每孔0.lmL,4℃過夜。.洗液洗4次。.加待檢血清，每孔0.1mL,放37℃2h或43℃1h。.洗液洗4次,拍干。.加HBcAg,每孔0.1mL,放37℃2h或43℃1h。.洗液洗4次,拍干。.加抗-HBc酶標(biāo)記抗體，每孔0.1mL,放37℃2h或43℃1h。.洗液洗4次,拍干。.加底物，每孔0.1mL,置室溫避光15?30min,加2mol/L硫酸30min終止反應(yīng)。.結(jié)果判定：目測：陽性為顯色；陰性為無色。應(yīng)用酶標(biāo)儀測讀OD值：標(biāo)本OD值大于等于2.1倍陰性對照OD值為陽性。標(biāo)本OD值小于2.1倍陰性對照OD值為陰性。HBV感染的標(biāo)記物判定標(biāo)準(zhǔn)⑴血清HBsAg陽性。（2）血清HBVDNA陽性（斑點雜交法），或HBVDNA多聚酶陽性，或HBeAg陽性（單獨HBeAg陽性，需要作中和試驗，以排除假陽性），血清抗-HBcIgG陽性（單獨陽性，需要作中和試驗，排除假陽性）。（3）肝內(nèi)HBcAg陽性和（或）HBsAg陽性，或HBVDNA陽性。有以上任何一項陽性者可診斷為HBV感染。A2急性HBV感染標(biāo)記物診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴病程中HBsAg由陽性轉(zhuǎn)為陰性，或HBsAg由陽性轉(zhuǎn)為陰性且出現(xiàn)抗-HBs陽轉(zhuǎn)。（2）抗一HBCIgM滴度高水平，而抗一HBcIgG陰性或低水平。A3慢性HBV感染標(biāo)記物診斷標(biāo)準(zhǔn)抗-HBcIgM滴度不高或陰性，但血清HBsAg或HBVDNA任何一項陽性病程持續(xù)半年以上。附錄B（標(biāo)準(zhǔn)的附錄）病毒性肝炎病理組織學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)B1病毒性肝炎的基本組織學(xué)改變炎癥改變：主要浸潤細(xì)胞如淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞。間質(zhì)內(nèi)炎癥：炎癥細(xì)胞存在于匯管區(qū)或新形成的纖維間隔區(qū)，大量淋巴細(xì)胞浸潤。有時可形成淋巴濾泡。實質(zhì)內(nèi)炎癥：壞死灶內(nèi)可見多少不等的炎癥細(xì)胞，并可見淋巴細(xì)胞和肝細(xì)胞密切接觸，甚至進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)。壞死性改變單個肝細(xì)胞壞死：細(xì)胞呈凝固性壞死，最后形成嗜酸性小體。灶性壞死：小群肝細(xì)胞呈溶解性壞死，有單核及淋巴細(xì)胞浸潤，伴有或不伴有網(wǎng)織支架的塌陷，隨之枯否氏細(xì)胞增生，并吞并細(xì)胞碎片。碎屑狀壞死：肝細(xì)胞壞死發(fā)生肝實質(zhì)和間質(zhì)交界處，當(dāng)壞死發(fā)生于匯管區(qū)，同時伴有界板破壞，稱為門脈周圍碎屑狀壞死。若壞死發(fā)生于新形成的間隔和肝實質(zhì)交界面，則稱為間隔周圍碎屑狀壞死。在壞死灶內(nèi)肝細(xì)胞呈碎片狀或相互解離，炎癥細(xì)胞可侵入肝細(xì)胞內(nèi)，并可見肝細(xì)胞被淋巴細(xì)胞包圍而相互分離。這種被隔離而存活的肝細(xì)胞有時形成腺樣結(jié)構(gòu)，被膠元纖維所包繞。橋形壞死：兩個碎屑狀壞死灶相互融合，或碎屑狀壞死灶和小葉中央壞死灶相融合，則稱為橋形壞死。多小葉壞死：壞死范圍累及多個小葉。其他肝實質(zhì)的改變肝細(xì)胞水腫，疏松，氣球樣變及嗜酸性變。肝細(xì)胞內(nèi)及毛細(xì)膽管內(nèi)瘀膽。肝細(xì)胞再生，表現(xiàn)為肝細(xì)胞及胞核大小不一，出現(xiàn)雙核及多核細(xì)胞和雙層肝細(xì)胞索形成。毛玻璃細(xì)胞：胞漿內(nèi)有淡染的均質(zhì)性結(jié)構(gòu)，呈彌漫型，包涵體型或膜型分布多見于慢性肝炎及HBsAg攜帶者。膽管改變：小膽管再生，偶見膽管上皮腫脹及氣球樣變。纖維化及間隔形成主動性間隔：由于碎屑狀壞死后，纖維組織增生并向小葉內(nèi)伸入，呈楔形，伴多量炎癥細(xì)胞的浸潤。被動性間隔：由于肝細(xì)胞壞死，網(wǎng)織支架塌陷纖維化而形成，炎癥浸潤很輕微，間隔和肝實質(zhì)界限較清楚。B2病毒性肝炎組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性黃疸型肝炎：肝細(xì)胞腫脹，氣球樣變，胞漿染色變淺，胞核濃縮，嗜酸性變性，嗜酸小體形成，胞核空泡變性，或核溶解，肝細(xì)胞灶性壞死與再生。匯管區(qū)有大單核與淋巴細(xì)胞浸潤。肝血竇壁Kuf-fer細(xì)胞增生。急性無黃疸型肝炎：病變與急性黃疸型相似，但程度較輕。慢性肝炎慢性遷延性肝炎分三類：a）慢性小葉性肝炎主要是肝小葉內(nèi)的炎癥和肝細(xì)胞的變性及壞死，門脈區(qū)的改變不明顯。b）慢性間隔性肝炎小葉內(nèi)炎性反應(yīng)及變性壞死輕微。匯管區(qū)有纖維細(xì)胞向小葉內(nèi)伸展形成間隔，間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞很少，不形成假小葉。c）慢性門脈性肝炎肝實質(zhì)變性及壞死病變較輕。有少數(shù)點狀壞