聊一聊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑與并發(fā)癥

聊一聊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑與并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。其決定于時(shí)間長(zhǎng)短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或者不良的患者，只要胃腸道有功能，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。維持和改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥。1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑1）鼻飼管鼻飼管在臨床中較為常見(jiàn)，主要用于短期進(jìn)食障礙患(一般短于4周)，優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥少，價(jià)格低廉，容易放置。鼻飼管經(jīng)鼻腔植入導(dǎo)管，管端可置于胃、十二指腸或空腸等處。根據(jù)其位置不同，分為鼻胃管、鼻十二指腸管和鼻空腸管。鼻胃管喂養(yǎng)適用于胃腸道連續(xù)性完整的患者，缺點(diǎn)是存在反流與誤吸的危險(xiǎn)。鼻十二指腸管或鼻空腸管是指導(dǎo)管前端位于十二指腸或空腸，主要適用于胃或十二指腸連續(xù)性不完(胃瘺、幽門不全性梗阻、十二指腸瘺、十二指腸不全性梗阻)和胃或十二指腸動(dòng)力障礙的患者。此法可一定程度上減少營(yíng)養(yǎng)液的反流或誤吸。經(jīng)鼻放置導(dǎo)管可導(dǎo)致鼻咽部潰瘍，鼻中隔壞死、鼻竇炎、耳炎、聲嘶以及聲帶麻痹等并發(fā)癥。聚氨酯或硅膠樹脂制成的細(xì)芯導(dǎo)管比較光滑、柔軟、富有彈性，可以增加患者舒適度、減少組織壓迫壞死的風(fēng)險(xiǎn)，能保證鼻飼管的長(zhǎng)期應(yīng)用，尤其適于家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者。從鼻尖到耳垂再到劍突的距離即為喂養(yǎng)管到達(dá)胃部的長(zhǎng)度，一般為55cm，再進(jìn)30cm則表示可能已進(jìn)入十二指腸。置管操作可以在病患者床旁進(jìn)行，也可在內(nèi)鏡或X線輔助下進(jìn)行。床旁放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管可以先放鼻胃管，然后讓其自行蠕動(dòng)進(jìn)入小腸。置管前給予胃動(dòng)力藥有一定幫助。導(dǎo)管位置可通過(guò)注射空氣后聽(tīng)診、抽取胃液或腸液、X線透視等方式加以確認(rèn)。內(nèi)鏡或X線輔助下放置鼻腸管的成功率可達(dá)85%～95%。2）經(jīng)消化道造口管飼經(jīng)消化道造口管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)避免了鼻腔刺激，而且可用于胃腸減壓pH監(jiān)測(cè)、給藥等。適用于營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)、消化道遠(yuǎn)端有梗阻而無(wú)法置管者，或不耐受鼻飼管者。消化道造口常見(jiàn)的有胃造口、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口、空腸造口等。1）胃造口可采取手(剖腹探查術(shù)或腹腔鏡手)或非手術(shù)方式。2）經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)無(wú)需全麻，創(chuàng)傷小，術(shù)后可立即灌食，可置管數(shù)月至數(shù)年，滿足長(zhǎng)期喂養(yǎng)的需求。3）空腸造口可以在剖腹手術(shù)時(shí)實(shí)施，包括空腸穿刺插管造口或空腸切開插管造口。優(yōu)點(diǎn)在于可減少反流與誤吸，并可同時(shí)實(shí)行胃腸減壓，因此尤其適用于十二指腸或胰腺疾病患者，以及需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的患者。為充分利用小腸功能并減少腹瀉，插管部位以距屈氏韌帶15～20cm為宜。如患者經(jīng)濟(jì)條件允許，應(yīng)盡量使用配套的穿刺設(shè)備。2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可引起的并發(fā)癥1）機(jī)械性并發(fā)癥：包括因?qū)Ч苓^(guò)粗，材料較硬等造成的咽部刺激和粘膜損傷，營(yíng)養(yǎng)管堵塞以及導(dǎo)管異位。在導(dǎo)管選擇上應(yīng)注意其管徑不宜太粗，目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制品的溶解性均較好，沉渣少，管徑0.3-12.5px一般可以滿足需要，片劑藥物應(yīng)盡量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水沖洗導(dǎo)管以確保無(wú)堵塞，對(duì)于溶解后成糊狀或膠凍樣的藥品避免使用?；杳曰虼嬖跉夤懿骞艿牟∪耍虿荒芎芎玫呐浜?，往往給鼻導(dǎo)管放置帶來(lái)困難，使導(dǎo)管置人氣管或盤于鼻咽部。因此，應(yīng)在抽出胃腸液或經(jīng)X線檢查確定其正確部位后方可使用。導(dǎo)管位置不良時(shí)應(yīng)予以調(diào)整或更換。2）呼吸道并發(fā)癥：誤吸與肺部感染，多發(fā)生于昏迷、導(dǎo)管位置及胃排空不良時(shí)，尤其是在接受了食管、胃手術(shù)使解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變后。在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，床頭抬高30度以上，調(diào)整導(dǎo)管位置使其尖端通過(guò)幽門，最好達(dá)到Trietz韌帶以下。胃運(yùn)動(dòng)不良者應(yīng)用胃動(dòng)力藥物。行氣管插管給予人工通氣治療的病人，吞咽、咳嗽反射降低，加之一些病人胃腸功能障礙，胃液潴留、腹脹等，使反流、誤吸的發(fā)生率增高，甚至導(dǎo)致吸人性肺炎，所以在EN支持時(shí)，最好采取空腸置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。3）胃腸道并發(fā)癥：如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動(dòng)過(guò)強(qiáng)、腹瀉、胃潴留等，這些并發(fā)癥可能與不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)制品配方選擇，或不適當(dāng)?shù)妮斪舛扰c速度有關(guān)。這在危重病人行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始階段時(shí)較易發(fā)生，特別是當(dāng)病人存在有腹腔及全身嚴(yán)重感染時(shí)，腸吸收與運(yùn)動(dòng)功能往往較差，血清白蛋白濃度較低時(shí)(<25g，腸壁缺血、水腫，且腸絨毛吸收能力下降。此外，在營(yíng)養(yǎng)液滲透壓較高、滴注速度過(guò)快、溫度較低或被細(xì)菌污染時(shí)均可發(fā)生。一旦出現(xiàn)