肺心病的診斷及治療原則之歐陽引擎創(chuàng)編

歐陽引擎創(chuàng)編 2021.01.01肺心病的診斷及治療原歐（2021.01.01）肺源性心臟病(corpulmonale，簡稱肺心病)是指由支氣管一肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產生肺動脈高壓，繼而右心室結構或(和功能改變的疾病。根據起病緩急和病程長短，可分為急性和慢性肺心病兩類。急性肺心病常見于急性大面積肺栓塞。臨床上以慢性肺源性心臟病多見。慢性肺源性心臟病(chronicpulmonaryheartdisease)，簡稱慢性肺心病(chroniccorpulmonale)，是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和或功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴張或(和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者?！九R床表現】本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。按其功能的代償期與失代償期進行分述。歐陽引擎創(chuàng)編 2021.01.01歐陽引擎創(chuàng)編 2021.01.01(一)肺、心功能代償期1．癥狀咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。急性感染可使上述癥狀加重。少有胸痛或咯血。2．體征可有不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征。偶有干、濕性噦A2，三尖瓣區(qū)可出現收縮期雜音或劍突下心臟搏動增強，提示有右心室肥厚。部分患者因肺氣腫使胸內壓升高，阻礙腔靜脈回流，可有頸靜脈充盈。此期肝界下移是膈下降所至。(二)肺、心功能失代償期1．呼吸衰竭(1)癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現。(2)體征：明顯發(fā)紺，球結膜充血、水腫，嚴重時可有視網膜血管擴張、視乳頭水腫等顱內壓升高的表現。腱反射減弱或消失，出現病理反射。因高碳酸血癥可出現周圍血管擴張的表現，如皮膚潮紅、多汗。2．右心衰竭(1)癥狀：氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。歐陽引擎創(chuàng)編 2021.01.01歐陽引擎創(chuàng)編 2021.01.01(2)體征：發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現舒張期雜音。肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹水。少數患者可出現肺水腫及全心衰竭的體征?！緦嶒炇液推渌麢z查】(一)X線檢查除肺、胸基礎疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺動脈高壓征，如右下肺動脈干擴張，其橫徑≥m；其橫徑與氣管橫徑比值≥1．7；肺動段明顯突出或其高度≥3mm；中央動脈擴張，外周血管纖細，形成“殘根”征；右心室增大征，皆為診斷慢性肺心病的主要依據。個別患者心力衰竭控制后可見心影有所縮小。(二)心電圖檢查主要表現有右心室肥大改變，如電軸右偏、額面平均電軸≥+9。、重度順鐘向轉位、RV-+SV5≥1．05mV及肺型P波。也可見右束支傳導阻滯及低電壓圖形，可作為診斷慢性肺心病的參考條件。在1、V2甚至延至3，可出現酷似陳舊性心肌梗死圖形的QS波，應注意鑒別。(三超聲心動圖檢查通過測定右心室流出道內徑(≥30mm)、右心室內徑(≥20mm)、值()、右肺動脈徑或歐陽引擎創(chuàng)編 2021.01.01歐陽引擎創(chuàng)編 2021.01.01肺動脈干及右心房增大等指標，可診斷慢性肺心病。(四)血氣分析慢性肺心病肺功能失代償期可出現低氧血癥或合并高碳酸血癥，當PaO2＜60mmHg、PaCO2>50mmHg時，表示有呼吸衰竭。(五)血液檢查紅細胞及血紅蛋白可升高。全血粘度及血漿黏度可增加，紅細胞電泳時間常延長；合并感染時白細胞總數增高，中性粒細胞增加。部分患者血清學檢查可有腎功能或肝功能改變；血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂均可有變化。(六)其他肺功能檢查對早期或緩解期慢性肺心病患者有意義。痰細菌學檢查對急性加重期慢性肺心病可以指導抗生素的選用?！驹\斷】根據患者有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變，并已引起肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全，如P2>A2、頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈反流征線胸片、超聲心動圖有右心增大肥厚的征歐陽引擎創(chuàng)編 2021.01.01歐陽引擎創(chuàng)編 2021.01.01象，可以作出診斷?！捐b別診斷】本病須與下列疾病相鑒別：(一)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病)慢性肺心病與冠心病均多見于老年人，有許多相似之處，而且常有兩病共存。冠心病有典型的心絞痛、心肌梗死病史或心電圖表現，若有左心衰竭的發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、線、心電圖、超聲心動圖檢查呈左心室肥厚為主的征象，可資鑒別。慢性肺心病合并冠心病時鑒別有較多困難，應詳細詢問病史，并結合體格檢查和有關心、肺功能檢查加以鑒別。(二)風濕性心臟病風濕性心臟病的三尖瓣疾患，應與慢性肺心病的相對三尖瓣關閉不全相鑒別。前者往往有風濕性關節(jié)炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣、主動脈瓣常有病變線、心電圖、超聲心動圖有特殊表現。(三)原發(fā)性心肌病本病多為全心增大，無慢性呼吸道疾病史，無肺動脈高壓的X線表現等歐陽引擎創(chuàng)編 2021.01.01歐陽引擎創(chuàng)編 2021.01.01【治療】(一)急性加重期積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；積極處理并發(fā)癥。1．控制感染參考痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇抗生素。在還沒有培養(yǎng)結果前，根據感染的環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗生素。社區(qū)獲得性感染以革蘭陽性菌占多數，醫(yī)院感染則以革蘭陰性菌為主?；蜻x用二者兼顧的抗生素。常用的有青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類及頭孢菌素類抗感染藥物，且必須注意可能繼發(fā)真菌感染。2．氧療通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留，可用鼻導管吸氧或面罩給氧，并發(fā)呼吸衰竭者參閱本篇第十四章的治療方案。3．控制心力衰竭慢性肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有其不同之處，因為慢性肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水腫消退，不需加用利尿藥。但對治療無效的重癥患者，可適當選用歐陽引擎創(chuàng)編 2021.01.01歐陽引擎創(chuàng)編 2021.01.01利尿藥、正性肌力藥或擴血管藥物。(1)利尿藥：有減少血容量、減輕右心負荷、消除水腫的作用。原則上宜選用作用輕的利尿藥，小劑量使用。如氫氯噻嗪25mg，1～3次／日，一般不超過4天；尿量多時需加用10鉀10ml，3次／日，或用保鉀利尿藥，如氨苯蝶啶50～100mg，1～3次／日。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米(furosemide)20mg，肌注或口服。利尿藥應用后可出現低鉀、低氯性堿中毒，痰液黏稠不易排痰和血液濃縮，應注意預防。(2)正性肌力藥：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對洋地黃類藥物的耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心律失常。正性肌力藥的劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的1／2或2／3量，同時選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物，如毒毛花苷K0.125～0.25mg，或毛花苷丙0.2～0.4mg加于10％葡萄糖液內靜脈緩慢注射。用藥前應注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應。低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作為衡量洋地黃類藥物的應用和療效考核指征。應用指征是：①感歐陽引擎創(chuàng)編 2021.01.01歐陽引擎創(chuàng)編 2021.01.01染已被控制、呼吸功能已改善、用利尿藥后有反復水腫的心力衰竭患者；②以右心衰竭為主要表現而無明顯感染的患者；③合并急性左心衰竭的患者。(3)血管擴張藥：血管擴張藥可減輕心臟前、后負荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對部分頑固性心力衰竭有一定效果，但并不像治療其他心臟病那樣效果明顯。具體藥物和方法可參閱第三篇第二章。血管擴張藥在擴張肺動脈的同時也擴張體動脈，往往造成體循環(huán)血壓下降，反射性產生心率增快、氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等不良反應。因而限制了血管擴張藥在慢性肺心病的臨床應用。鈣拮抗劑、一氧化有一定的降低肺動脈壓效果。4．控制心律失常一般經過治療慢性肺心病的感染、缺氧后，心律失?？勺孕邢АＨ绻掷m(xù)存在可根據心律失常的類型選用藥物。5．抗凝治療應用普通肝素或低分子肝素防止肺微小動脈原位血栓形成。6．加強護理工作因病情復雜多變，必須嚴密觀察病情變化，宜加強心肺功能的監(jiān)歐陽引擎創(chuàng)編 2021.01.01歐陽引擎創(chuàng)編 2021.01.01護。翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通氣功能的一項有效措施。(二)緩解期原則上采用中西醫(yī)結合綜合治療措施，目的是增強患者的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，希望使肺、心功能得到部分或全部恢復，如長期家庭氧療、調整免疫功能等。具體方法可參閱本篇第六章。慢性肺心病患者多數有營養(yǎng)不良，營養(yǎng)療法有利于增強呼吸肌力，改善缺氧?！静l(fā)癥】(一)肺性腦病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。但必須除外腦動脈硬化、嚴重電解質紊亂、單純性堿中毒、感染中毒性腦病等。肺性腦病是慢性肺心病死亡的首要原因，應積極防治，詳見本篇第十四章。(二)酸堿失衡及電解質紊亂慢性肺心病出現呼吸衰竭時，由于缺氧和二氧化碳潴留，當機體發(fā)揮最大限度代償能力仍不能保持體內平衡時，可發(fā)生各種不同類型的酸堿失衡及電解質紊亂，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更為惡化，對患者的預后有重要影響。應進行嚴密監(jiān)測，并認真判斷酸堿失衡及電解質紊亂的具體類別及時采取處理措施。(三)心律失常多表現為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動過速，