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冠心病的診療進(jìn)展

北辰心內(nèi)科

周志蘭

冠心病的流行病學(xué)本病多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動(dòng)者多于體力勞動(dòng)者，城市多于農(nóng)村，平均患病率約為6.49%，隨著人民生活水平的提高，目前冠心病在我國(guó)的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，并且患病年齡趨于年輕化。因此，２１世紀(jì)我國(guó)面臨心血管疾病的挑戰(zhàn)，能否扼制危害人類健康的第一殺手，關(guān)鍵在于預(yù)防。

冠心病的流行病學(xué)《中國(guó)心血管病報(bào)告2008-2009》顯示，我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)至少2.3億，每10個(gè)成人就有2人是心血管病患者。每年新發(fā)心肌梗死至少50萬(wàn)人，每天因心血管病死亡8200多人，每10秒就有1人死于心血管病。冠心病的定義正常冠狀動(dòng)脈管壁光滑、彈性好、冠腔內(nèi)血流通暢。冠心病是冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化造成管腔狹窄或阻塞，引起冠狀動(dòng)脈供血不足，引起心絞痛或發(fā)生心肌梗死。冠心病的危險(xiǎn)因素高血壓高脂血癥吸煙糖尿病肥胖與超重過(guò)量飲酒、痛風(fēng)、高同型半胱氨酸血癥、甲狀腺功能減低、體力活動(dòng)少與過(guò)度精神緊張冠心病發(fā)病機(jī)制內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)脂質(zhì)血栓形成學(xué)說(shuō)平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說(shuō)冠心病發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程斑塊內(nèi)部組織發(fā)生壞死，與沉積的脂質(zhì)形成粥樣物質(zhì)，并有鈣質(zhì)沉積，形成粥樣斑塊。冠心病的病理生理冠脈血供與心肌的需血失衡冠狀動(dòng)脈狹窄﹤50%，心肌血供未受影響，無(wú)癥狀冠狀動(dòng)脈狹窄在50%-70%安靜時(shí)無(wú)癥狀，需氧增加時(shí)出現(xiàn)輕度的心絞痛癥狀；冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%中度可有中度心絞痛癥狀；冠狀動(dòng)脈狹窄≥90%可有靜息心絞痛及心功能不全癥狀。冠心病臨床類型1979年WHO分類隱匿型冠心病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病原發(fā)性心臟驟停冠心病臨床類型新的分類：為了提高診治效果慢性心肌缺血綜合癥：包括隱匿型冠心病、穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病。急性冠脈綜合癥（ACS)：包括非ST段抬高型ACS和ST段抬高型ACS冠心病臨床特征隱匿型冠心病分3型Ⅰ型：臨床完全無(wú)癥狀的心肌缺血Ⅱ型：心肌梗死后的無(wú)癥狀心肌缺血Ⅲ型：患者有心肌缺血發(fā)作但偶爾發(fā)作冠心病臨床特征穩(wěn)定型心絞痛：發(fā)作次數(shù)、誘因、性質(zhì)和部位在1-3月內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定心前區(qū)疼痛5－30分鐘，可向左肩背、左手放射，舌下含服硝酸甘油可緩解。不典型者，疼痛部位可能在頜下、肚臍以上及背部。有些病人不出現(xiàn)疼痛，以陣發(fā)性胸悶、呼吸困難、大汗為表現(xiàn)。冠心病臨床特征分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：

Ⅰ級(jí)：一般日?；顒?dòng)不引起心絞痛，費(fèi)力、速度快、長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)引起發(fā)作；

Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)稍受限制，在飯后、情緒激動(dòng)時(shí)受限制更明顯；

Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限制，以一般速度在一般條件下平地步行1公里或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作；

Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)即可引起心絞痛，甚至休息時(shí)也可發(fā)作。冠心病臨床特征不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina）是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床狀態(tài)。包括初發(fā)心絞痛(2個(gè)月）、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛（1月內(nèi)）。由于其具有獨(dú)特的病理生理機(jī)制及臨床預(yù)后，如果不能恰當(dāng)及時(shí)的治療，患者可能3個(gè)月內(nèi)發(fā)展為急性心肌梗死。冠心病臨床特征急性心肌梗塞是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。冠心病臨床特征ST段抬高型心梗非ST段抬高型心梗冠心病臨床特征缺血性心肌病：由于長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心功能不全。原發(fā)性心臟驟停：由心臟原因、急性癥狀開始1小時(shí)內(nèi)以心臟驟停表現(xiàn)的自然死亡冠心病的檢查方法

心電圖：心電圖是冠心病診斷中最早、最常用和最基本的診斷方法。50%患者靜息時(shí)是正常的動(dòng)態(tài)心電圖或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)超聲心動(dòng)圖：心臟超聲可以對(duì)心臟形態(tài)、室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室功能進(jìn)行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。

冠心病的檢查方法核素心肌顯像CT斷層顯像冠狀動(dòng)脈造影：是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”?？梢悦鞔_冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療所應(yīng)采取的措施。體表心電圖與冠脈造影比較杜江男45歲病史:活動(dòng)后心前區(qū)不適、胸悶半年。既往史：高血壓3年吸煙高血脂入院診斷：冠心病不穩(wěn)定心絞痛高血壓超聲心動(dòng)圖：二尖瓣輕度關(guān)閉不全、左心室肥大心電圖：ⅠavLV4-V6導(dǎo)聯(lián)T倒置CAG：冠狀動(dòng)脈開口異常右冠脈開口于左竇張樹森男63歲病史:間斷胸悶、憋氣三個(gè)月加重1周伴心前區(qū)疼痛半小時(shí)。既往史：高血壓4個(gè)月入院診斷：冠心病不穩(wěn)定心絞痛？高血壓超聲心動(dòng)圖：左心室肥厚心電圖：多次查心電圖未見異常CAG：冠狀動(dòng)脈三支病變CABG治療郭連余男53歲病史:間斷心前區(qū)疼痛一個(gè)月。既往史2型糖尿病高血壓入院診斷：冠心病心絞痛心肌酶：正常超聲心動(dòng)圖：未見異常心電圖：V4-V6T波低平CAG：？冠狀動(dòng)脈雙支病變RCA近段、中段彌漫狹窄90％，LAD中段彌漫狹窄90％，LCX正常，RCA支架術(shù)注意心電圖“陷阱”謹(jǐn)慎、客觀分析心電圖體表心電圖與冠脈造影比較我國(guó)目前冠心病的臨床診斷漏診率和誤診率高達(dá)50％，有的人戴了一輩子冠心病的帽子，吃了一輩子藥，冠脈造影一查沒有冠心?。挥腥说搅诵募」Ｋ啦艁?lái)就診，方知早就罹患冠心病了唯有冠脈造影這副“照妖鏡”，才能讓人真正看清冠狀動(dòng)脈內(nèi)部的病變情況，是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”冠狀動(dòng)脈造影術(shù)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)在局麻下進(jìn)行，穿刺股動(dòng)脈或