醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)方案設計及要求措施

合用文案合用文案10/11醫(yī)療質(zhì)量治理方案及措施第一章 總則第一條醫(yī)院整體質(zhì)量目的：醫(yī)院為了適應和滿足社會需求，貫徹我院“患者第一、質(zhì)量第一”的效勞要旨，經(jīng)過科學的質(zhì)量治理，提高醫(yī)院的效勞質(zhì)量，推行優(yōu)異全程效勞；成立正常、慎重的工作序次，保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及后勤供給，削減效勞弊端，削減醫(yī)療瓜葛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，防范醫(yī)療風險，提高醫(yī)務人員的抗風險力氣，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、治理水平不斷提高。其次條醫(yī)院整體質(zhì)量目標：漸漸推行全面質(zhì)量治理，成立任務明確職責權(quán)限相互限制，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證系統(tǒng)，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量治理工作到達法制化、標準化，設施標準化，努力提高工作質(zhì)量及效率。經(jīng)過全面質(zhì)量治理，使我院醫(yī)療質(zhì)量到達國家二級甲等醫(yī)院水平，醫(yī)院整體水平到達市內(nèi)先進水平。第三條醫(yī)院的質(zhì)量治理就是醫(yī)院各方面工作和各科室質(zhì)量治理工作的綜合反響，醫(yī)院六要素〔人、財、物、設施、任務、信息〕發(fā)揮作用的集中表現(xiàn)，也是醫(yī)院治理的有機組成局部。第四條醫(yī)院以醫(yī)療工作為中心，醫(yī)院質(zhì)量治理的核心是醫(yī)療質(zhì)量治理，提高醫(yī)療質(zhì)量是管好科室的動身點和歸宿。量治理教育，人人均參與質(zhì)量治理，以優(yōu)異質(zhì)量為人民效勞。其次章 治理監(jiān)控網(wǎng)絡、反響體系及工作任務第六條 成立院科兩級質(zhì)量治理組織網(wǎng)絡，醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量治理委員會，由院長負責，醫(yī)務科、護理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成；負責擬定，更正全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量治理目標及質(zhì)量核查標準，擬定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程、流程，對醫(yī)療、護理、授課、科研、病案的質(zhì)量推行全面治理；負責擬定與更正醫(yī)療事故防范與辦理方案，負責擬定、更正質(zhì)量治理獎懲治法，落實獎懲制度。各科室成立質(zhì)控治理小組由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人組成，負責貫徹履行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章，對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面治理。各科室要成立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記本，對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，如期解析談論、核查上報。第七條 健全三級質(zhì)量督查核查系統(tǒng)，醫(yī)療質(zhì)量治理委員會下成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，如期進展醫(yī)療質(zhì)量全面督查、核查工作；醫(yī)務科、護理部等職能科室如期下科室進展督查、核查工作，治理本部門范圍內(nèi)的各項工作；各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導、核查。形成醫(yī)療質(zhì)量治理委員會、職能部門、科室醫(yī)療質(zhì)量把握小組三級質(zhì)量督查、核查系統(tǒng)。第八條核查內(nèi)容：一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要如期或不如期組織科室對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染、傳生病報告等質(zhì)量狀況進展交織檢查、核查、談論，提出改進建議及措施。二、各職能部門如期下科室進展質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度及診療護理老例的履行狀況，上級醫(yī)師查房指導力氣，住院醫(yī)師“三基”力氣和“三嚴”作風；負責督查本部門治理范圍內(nèi)的工作完成狀況及存在問題，并進展通知、提出合理化建議；招待患者來訪或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效勞的弊端、過失與瓜葛投訴進展檢查、辦理。三、分管院長組織職能部門和相關(guān)科室負責人，進展節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，催促檢查高風險時段、工程等質(zhì)量治理工作。四、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組每個月檢查本科室各級各種人員診療技術(shù)操作老例的履行狀況，對醫(yī)療技術(shù)問題進展解析、改進、提高；依照第五章的質(zhì)量標準睜開常常性質(zhì)量檢查，解析本科室的質(zhì)量治理問題，將上述工作狀況上報各職能部門。第九條 成立質(zhì)量治理收效談論及雙向反響體系：一、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每個月自查自評，認真解析談論，確定醫(yī)療質(zhì)量應改進的事項及重點，擬定改進措施，每個月將業(yè)務工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)上報相關(guān)職能科室。二、各職能部門及院部醫(yī)療質(zhì)量檢查小組如期向臨床、醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量治理談論表，如期或不如期組織各科室進展交織談論檢查，將檢查核查結(jié)果、準時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反響；各科室質(zhì)控小組依照整改建議擬定整改措施追蹤整改收效，并返報相關(guān)職能部門；各職能部門匯總解析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)席會上及質(zhì)量治理例會通知。三、醫(yī)療質(zhì)量治理委員會每1-2個月召開一次質(zhì)量治理例會，爭論、解析、辦理質(zhì)控檢查中覺察的相關(guān)問題，談論質(zhì)量治理措施、收效的合理性，溝通質(zhì)量治理閱歷，擬定下一步全院性的整改打算及措施；以會議紀要形式向全院宣告質(zhì)量治理的成績、醫(yī)療質(zhì)量的動向、表彰好人好事、反響存在問題的整改措施，以便溝通閱歷，擁堵漏洞，推動醫(yī)療質(zhì)量治理工作。第三章成立、健全規(guī)章制度第十條醫(yī)院不斷成立、健全各項規(guī)章制度，各部門、各科室認真履行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各種人員崗位職責，嚴格履行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程老例。各級醫(yī)療質(zhì)控小組均有責任對科室進展各項規(guī)章制度的履行狀況的檢查催促。各臨床、醫(yī)技科室應成立各種相關(guān)記錄本備查〔如病例談論記錄本、交接班記錄本等〕，對于制度履行不合格的科室，每項扣除科室當月1%的獎金。第十一條重點對以下核心制度的執(zhí)行進展督查檢查：⑴首診責任制⑵三級醫(yī)師負責制及查房制度⑶危重、疑難、死亡病例談論制度⑷會診制度⑸緊迫重癥患者搶救制度⑹手術(shù)分級制度⑺術(shù)前談論及手術(shù)審批制度⑻分級護理制度⑼查對制度⑽病歷書寫根本標準及治理制度⑾交接班制度⑿臨床用血審察制度⒀醫(yī)療質(zhì)量評估制度⒁合理用藥督查制度⒂醫(yī)生出門會診制度⒃醫(yī)療信息公示制度⒄傳生病登記報告制度⒅業(yè)務學習制度⒆醫(yī)囑制度⒇醫(yī)療過失、事故登記報告制度等。第四章加強法律、質(zhì)量意識，加強“三基”“三嚴”訓練第十二條推行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。第十三條醫(yī)療質(zhì)量治理委員會每年對醫(yī)務人員進展相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量教育、培訓，每年必定講大課最少一次。醫(yī)護人員必定認真參與并簽到，無故不參與學習者每例扣發(fā)當月獎金 10元。并納入專業(yè)技術(shù)人員核查內(nèi)容。第十四條對分派來的醫(yī)務人員推行崗前教育，學習醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理標準、老例及醫(yī)療質(zhì)量治理等內(nèi)容，經(jīng)考試合格前方可上崗，對不合格者不賞賜上崗；對住院醫(yī)師進展嚴格的標準化培訓；對高年資的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師依照專業(yè)進展的需要選送進修培育；對高級專業(yè)技術(shù)人員每年派出參與國內(nèi)學術(shù)溝通會及短期學習班1次，更學問，追蹤國內(nèi)外的進展、動向，加強各級各種醫(yī)務人員的連續(xù)醫(yī)學教育。第十五條各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應不如期組織本科的醫(yī)務人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進展個別加強教育。第十六條醫(yī)療質(zhì)量治理委員會如期對各種醫(yī)務人員進展“三基”、“三嚴”加強培訓，到達人人參與，人人過關(guān)。把“三基”、“查為重點，每年對45歲以下的醫(yī)務人員進展一次“三基”考試，考試成績記錄于個人的業(yè)務技術(shù)檔案；醫(yī)護人員應人人把握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診搶救設施、設施的使用方法。第十七條院部所組織的院內(nèi)業(yè)務學習各醫(yī)務人員不得無故缺習，對無故缺席者扣除當月獎金10元。第十八條 成立、健全醫(yī)務人員醫(yī)療技術(shù)檔案。第五章質(zhì)量標準第十九條 根底質(zhì)量：一、推行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。二、對進入醫(yī)院的醫(yī)務人員進展崗前教育，教育內(nèi)容為醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理標準、老例及醫(yī)療質(zhì)量治理等。三、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及診療護理標準、老例的人員進展個別加強教育，對情節(jié)嚴峻的人員推行下崗教育直至合格為止。四、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應如期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。五、不如期進展全員質(zhì)量治理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。六、醫(yī)療質(zhì)量治理委員會如期對各種醫(yī)務人員進展“三基”、“三嚴”加強培訓，到達人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量治理的始終。七、成立醫(yī)務人員醫(yī)療技術(shù)弊端檔案。其次十條環(huán)節(jié)質(zhì)量：在臨床整個醫(yī)療業(yè)務活動中認真履行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院各項規(guī)章制度、診療技術(shù)操作老例、護理操作老例、病歷治理制度、病歷書寫標準。各臨床科室、醫(yī)技科室、門診科室每個月應進展環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量自控10日前將上個月的質(zhì)控總結(jié)上報醫(yī)務股。其次十一條 終末質(zhì)量：一、根底指標：法定傳生病報告率 100%；重要醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%；臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特別檢查、特別治療履行患者見告率100%；搶救物品圓滿率100%；甲級病案率〔無丙級病案〕≥90%；完成政府指令性任務比率100%；二、診療質(zhì)量標準：入出院診療吻合率≥ 95%；手術(shù)前后診療符合率≥90%；臨床主要診療與病理診療吻合率≥90%；住院三日確診率95%；尸檢率≥10%；三、治療質(zhì)量指標：急危重癥病人搶救成功率≥80%；無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%；無菌手術(shù)切口胃染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；睜開成份輸血比率≥90%；全血和成分輸血適應癥合格率≥90%；孕產(chǎn)婦死亡率<40/10萬；再生兒死亡率<20‰；單病種病死率低于衛(wèi)生部病種質(zhì)量把握指標標準；單病種術(shù)后十天死亡率低于衛(wèi)生部病種質(zhì)量把握指標標準；單病種治愈好轉(zhuǎn)率到達衛(wèi)生部病種質(zhì)量把握指標標準等。四、工作效率指標；年門〔急〕診患者中外埠患者比率≥8%；年出院患者中外埠患者比率≥15%；副主任醫(yī)師以上人員出一般門診每周二次以上；本院醫(yī)師出門診人數(shù)應占門診醫(yī)師總數(shù)的80%以上；院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；急診留觀時間≤72小時；大型設施檢查工程自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時；檢驗、心電圖、影像老例檢驗檢查工程自檢查開頭到出具結(jié)果時間≤30分鐘；一般病人超聲自檢查開頭到出具檢查結(jié)果時間≤30分鐘；平均住院日≤12天；擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天；病床使用率≥90%〔80-90%〕；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次；患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門效勞滿足度≥90%；患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門效勞滿足度≥90%；患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門效勞滿足度≥90%；社會對醫(yī)療效勞滿足度≥90%。五、醫(yī)技工作質(zhì)量指標：臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格〔 VIS〔改進偏離指數(shù)DI≤2〕；免疫室間質(zhì)評全年平均成績居全國平均水平以上；細菌室間質(zhì)評全年推斷正確率≥80%；CT檢查陽性率≥70%；大型X光機檢查陽性率≥70%；X光機攝片甲片率≥50%；B超機檢查陽性率≥70%。六、藥劑工作質(zhì)量指標：藥品收入占總收入比率≤45%；配方出門過失率﹤1/10000；飲片標量誤差﹤5%；嚴格履行特別藥品、貴重藥品的治理制度、交接班、日清月結(jié)制度；藥品供給滿足臨床需要，根本用藥供給率﹥90%，中藥院內(nèi)配方率﹥95%；嚴禁使用過期無效、霉爛變質(zhì)藥品；品名不清的藥品不得發(fā)出；嚴格履行處方分派制度，嚴格查收買進藥品，質(zhì)量合格方可入庫，有查收記錄及其他依照可查，庫存藥品圓滿率達100%〔飲片90%〕，年報損金額﹤0.5%〔飲片﹤1%〕。第六章違規(guī)責任其次十二條為保證醫(yī)院各項工作制度的貫徹落實，對違反醫(yī)院各項工作制度與工作人員職責、診療技術(shù)操作老例，護理老例等現(xiàn)象，院部將按相關(guān)的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、《東莞市衛(wèi)生系統(tǒng)勤政、廉醫(yī)三十項規(guī)定》及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度辦理。一、窗口部門〔藥房、急、門診科等〕對病人詢問不加理睬，態(tài)度冷漠，情節(jié)惡劣者，被患者有效投訴者，扣發(fā)當事人一個月獎金，扣科室負責人一個月治理獎。二、在效勞過程中，對病人或家屬說有損人格的語言，或使用“忌語”、粗語傷人被投訴者，扣當事人一個月獎金，扣科室負責人一個月治理獎。三、任何工作人員上班時間隔開工作崗位必定在黑板上寫下詳盡行蹤，并見告相關(guān)人員。如因擅自離崗被投訴或被檢查覺察者，扣當事人一個月獎金，扣科室負責人一個月治理獎。四、上班時間做與業(yè)務沒關(guān)的事情，引起病人投訴者。扣當事人一個月獎金，扣科室負責人一個月治理獎。五、與病人發(fā)生爭吵或打架者，扣當事人一個月獎金，扣科室負責人一個月治理獎。六、除緊迫重癥患者或特別狀況外，診病或各項檢查原則上按序次進展，如因任憑安排熟人插隊，造成病人不滿而引起投訴者，扣當事人一個月獎金。七、為保證門診的正常序次，要求醫(yī)務人員按規(guī)定準時開診，如因無故缺席、遲到、早退引致病人投訴者，扣發(fā)當事人一個月獎金，扣科室負責人一個月治理獎；醫(yī)生如因故不能夠準時出門診，可向科主任提出，由科主任安排人員代替，原則上不能夠停診。八、錯、漏填寫各種申請引致無法回收報告單、扔掉病人各種治療單或送檢標本者，當事人除補償檢驗、檢查等花銷外，另扣發(fā)當事人一個月獎金；醫(yī)技部門發(fā)出的檢查報告單如臨床科室已簽收，并于簽收后扔掉，扣主管醫(yī)師獎金5元份。九、不履行首診負責制，推諉病人有投訴但未造成不良結(jié)果者，扣當事人一個月獎金；造成一般不良結(jié)果者，扣當事人二個月獎金，直接收理部門負責人一個月治理獎；造成嚴峻不良結(jié)果者，扣當事人三個月獎金，直接收理部門負責人二個月治理獎；造成醫(yī)療事故者，按《醫(yī)療事故辦理條例》相關(guān)規(guī)定辦理。十、對首診危重患者，未能收集陪送人員任何資料，讓患者、死傷者的陪送人逃逸，扣醫(yī)護當事人員各一個月獎金。如醫(yī)護人員捏造虛假陪送人員資料者，各扣三個月獎金。其次十三條同一個人一年內(nèi)兩次被有效投訴者，除按上述規(guī)定辦理外，加扣當事人三個月獎金。如被有效辦理三次者，聘用人員給予解聘，其他人員年關(guān)核查視為不合格，并提交院部賞賜待崗、低聘、辭退等辦理。其次十四條但凡醫(yī)療事故或醫(yī)療瓜葛涉及經(jīng)濟補償，以及對工作瀆職而造成醫(yī)院經(jīng)濟損失者，個人應肩負經(jīng)濟責任，按醫(yī)院《醫(yī)療事故、醫(yī)療過失辦理規(guī)定》辦理。其次十五條凡已招標購進的藥品不使用，卻要病人外購，覺察一例扣當事人一個月獎金，科室負責人扣一個月治理獎；凡申請購進本院的藥品，因較長時間不使用以致積壓、要限時將積壓藥品用完，如