橈骨交鎖髓內(nèi)釘術(shù)中橈神經(jīng)淺深支的形態(tài)學(xué)測(cè)量及臨床意義

橈骨交鎖髓內(nèi)釘術(shù)中橈神經(jīng)淺深支的形態(tài)學(xué)測(cè)量及臨床意義

仰骨骨折通常發(fā)生在臨床上，通常使用固定鋼。但當(dāng)呈多段、粉碎性骨折時(shí)，鋼板固定容易對(duì)骨膜造成較多剝離，骨折中間部分將會(huì)出現(xiàn)缺血，甚至壞死。橈骨交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)是近年來(lái)出現(xiàn)的一項(xiàng)新技術(shù)，但在進(jìn)行這類手術(shù)時(shí)，從橈骨遠(yuǎn)端置入髓內(nèi)釘時(shí)容易對(duì)橈神經(jīng)淺支產(chǎn)生醫(yī)源性損傷，而且在置入橈骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘時(shí)容易損傷橈神經(jīng)深支。筆者研究了橈神經(jīng)淺支與橈骨莖突及Lister結(jié)節(jié)的相關(guān)解剖，觀察橈骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘在不同手術(shù)入路下與橈神經(jīng)深支的關(guān)系，并將結(jié)果應(yīng)用于19例橈骨骨折患者的交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)操作，現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1淺支部位的組織學(xué)測(cè)量第二軍醫(yī)大學(xué)解剖學(xué)教研室提供的中國(guó)成人上肢標(biāo)本40套，出生地域、性別、年齡不詳。觀測(cè)橈神經(jīng)淺支分支處的位置、內(nèi)側(cè)支距橈骨莖突及Lister結(jié)節(jié)的距離、以及內(nèi)側(cè)支與頭靜脈的位置關(guān)系，并進(jìn)行相應(yīng)的解剖學(xué)測(cè)量；選用直徑和長(zhǎng)度最匹配的橈骨交鎖髓內(nèi)釘，測(cè)量遠(yuǎn)端鎖釘在前臂中立、旋后、旋前位時(shí)采用前側(cè)、外側(cè)、后側(cè)手術(shù)入路與橈神經(jīng)深支的最短距離，并定出橈神經(jīng)深支的安全區(qū)域。1.2臨床數(shù)據(jù)和手術(shù)方法1.2.1組織損傷的分型對(duì)2002年3月至2005年11月來(lái)無(wú)錫市第三人民醫(yī)院就診的19例橈骨骨折患者行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。19例患者平均年齡35.2歲，伴有軟組織損傷的閉合性骨折14例，開(kāi)放性骨折5例；其中橈骨骨折8例，尺橈骨雙骨折11例；車禍傷10例，機(jī)器擠壓傷4例，高處墜落傷3例，擊打傷2例。按AO分型：A2型2例，A3型2例；B1型2例，B2型4例，B3型2例；C1型4例，C2型3例，其中合并多發(fā)傷5例。如創(chuàng)面無(wú)污染或污染較輕，急診行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定；創(chuàng)面污染嚴(yán)重者，則予以徹底清創(chuàng)，10～14天后再行交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)。合并多發(fā)傷的病例待病情穩(wěn)定后，再行手術(shù)。1.2.2正斷案外關(guān)節(jié)部位根據(jù)解剖學(xué)觀察到的橈神經(jīng)淺、深支的解剖學(xué)特點(diǎn)，設(shè)計(jì)出橈骨交鎖髓內(nèi)釘?shù)淖罴巡迦朦c(diǎn)和其遠(yuǎn)端鎖釘?shù)淖罴阎萌敕绞剑换颊呷”蹍猜樽?，選擇進(jìn)釘點(diǎn)在Lister結(jié)節(jié)的橈側(cè)腕伸肌腱下，位于橈骨遠(yuǎn)端距關(guān)節(jié)面5mm處，切口牽向尺側(cè)，并盡量避開(kāi)頭靜脈。開(kāi)口后充分?jǐn)U髓并插入髓內(nèi)釘，在C臂機(jī)監(jiān)控下將骨折復(fù)位，并采用外側(cè)切口在前臂旋前位時(shí)置入髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘，用瞄準(zhǔn)器具協(xié)助完成近端鎖釘?shù)闹萌搿?.3不同部位骨折的功能按Anderson標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。優(yōu)：骨折愈合，肘或腕關(guān)節(jié)伸或屈功能喪失<10%，前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失<25%。良：骨折愈合，肘或腕關(guān)節(jié)伸或屈功能喪失<20%，前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失<50%?？桑褐饣蛲箨P(guān)節(jié)伸或屈功能喪失>30%，前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失>50%。差：骨折不愈合或畸形愈合或伴有沒(méi)解決的骨髓炎。所得結(jié)果數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。2結(jié)果2.1橈骨莖突、中國(guó)植物根的垂直距離橈神經(jīng)淺支在距離Lister結(jié)節(jié)（36.9±9.7)mm近段橈側(cè)處分為內(nèi)、外兩支，其分叉點(diǎn)垂直于橈骨軸線（Lister結(jié)節(jié)與肱骨外上髁最突出點(diǎn)的連線）的距離為（13.7±3.7)mm，其淺出處位于頭靜脈的內(nèi)側(cè)并與其緊密伴行。內(nèi)側(cè)支經(jīng)橈骨莖突與Lister結(jié)節(jié)間進(jìn)入手背，并在兩者連線的遠(yuǎn)端（11.9±2.5)mm處分出3支，支配拇指尺背側(cè)、食指背側(cè)及中指橈背側(cè)的皮膚感覺(jué)。橈骨莖突、Lister結(jié)節(jié)與內(nèi)側(cè)支的垂直距離分別為（10.2±2.0)mm和（14.0±1.9)mm。外側(cè)支經(jīng)橈骨莖突掌側(cè)進(jìn)入手背。對(duì)于橈神經(jīng)深支，采用前側(cè)入路在前臂中立位、旋后位、旋前位時(shí)鎖釘與橈神經(jīng)深支的最短距離分別1.5、5.7和16.9mm；采用外側(cè)入路分別為5.7、3.3和15.5mm；采用后側(cè)入路分別為1.2、9.1和18.8mm。將肱橈關(guān)節(jié)面距離橈神經(jīng)深支旋過(guò)橈骨干軸線外側(cè)中點(diǎn)定為橈神經(jīng)深支的安全區(qū)域，在外側(cè)入路當(dāng)前臂處于中立、旋后、旋前位時(shí)安全區(qū)域分別為（40.3±6.0）、（33.4±5.9）和（47.3±6.2)mm。2.2橈神經(jīng)淺、深支損傷的手術(shù)愈合時(shí)間將解剖學(xué)測(cè)量結(jié)果應(yīng)用于橈骨骨折患者的交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)，19例手術(shù)均順利完成，術(shù)中未發(fā)生橈神經(jīng)淺、深支的醫(yī)源性損傷。所有患者經(jīng)6～36個(gè)月的隨訪，平均18.8個(gè)月。骨折愈合時(shí)間為8～15周，平均11.7周，其中1例骨折延遲愈合。所有病例均未發(fā)生骨不連。按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)10例，良7例，可2例。3討論3.1骨屑的取骨所有病例均在C臂機(jī)監(jiān)視下完成，采用閉合或有限的切開(kāi)手術(shù)復(fù)位固定的方法，術(shù)中不剝離骨膜，對(duì)血運(yùn)影響少，創(chuàng)傷小，骨折愈合率高。擴(kuò)髓時(shí)的骨屑可以用作骨移植，一般不需另外取骨。交鎖髓內(nèi)釘位于橈骨中心軸，所受應(yīng)力接近零，故應(yīng)力遮擋也最小，更符合生物力學(xué)原理，交鎖固定能起到防止旋轉(zhuǎn)、骨折成角和始終維持肢體長(zhǎng)度的作用，穩(wěn)定性更好，并允許早期活動(dòng)；鋼板為偏心固定，彈性模量大，由于應(yīng)力遮擋作用使得鋼板下骨皮質(zhì)所受的生理應(yīng)力減少，可造成骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致固定失敗。3.2靜脈的橈神經(jīng)聯(lián)合移植橈神經(jīng)淺支在前臂中1/3穿過(guò)肱橈肌與橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌肌腹肌腱交界處淺出，并穿深筋膜居皮下，分支規(guī)則，變異較少，與頭靜脈伴行，臨床上可以用做帶頭靜脈的橈神經(jīng)聯(lián)合移植。但其損傷后可導(dǎo)致橈側(cè)三個(gè)半手指麻木、痛覺(jué)減退，故在橈骨骨折行髓內(nèi)釘手術(shù)治療時(shí)仍應(yīng)盡量避免損傷。經(jīng)過(guò)解剖學(xué)測(cè)量發(fā)現(xiàn)，橈神經(jīng)淺支的內(nèi)側(cè)支位于橈骨莖突與Lister結(jié)節(jié)的橈側(cè)一半?yún)^(qū)域內(nèi)，因此筆者選擇橈骨的進(jìn)釘點(diǎn)在Lister結(jié)節(jié)的橈側(cè)腕伸肌腱下是安全的，切口牽向尺側(cè)，盡量不切開(kāi)腱鞘，以免發(fā)生肌腱粘連和瘢痕增生壓迫橈神經(jīng)淺支，并注意盡量避開(kāi)頭靜脈，防止因橈神經(jīng)淺支變異后其內(nèi)側(cè)支多與之伴行而被誤傷。3.3外側(cè)入路鎖釘安全區(qū)域比較通過(guò)解剖學(xué)觀察的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，在前臂中立位、旋后位時(shí)鎖釘與橈神經(jīng)深支的最短距離均在10mm之內(nèi)，尤其在中立位采用前側(cè)入路時(shí)，鎖釘點(diǎn)正好位于或緊貼在橈神經(jīng)深支上，手術(shù)操作中選用這樣的體位將容易出現(xiàn)誤傷。在旋前位時(shí)鎖釘與橈神經(jīng)深支的距離都在15mm以上，相對(duì)較安全，但選擇前側(cè)入路時(shí)，周圍血管神經(jīng)組織較多，軟組織較厚，暴露視野欠佳，且該入路可能會(huì)破壞部分肘關(guān)節(jié)周圍血管網(wǎng)，即橈側(cè)返動(dòng)、靜脈；后側(cè)入路時(shí)，鎖釘與橈神經(jīng)深支的最短距離較大，但是當(dāng)鎖釘攻破對(duì)側(cè)皮質(zhì)到達(dá)掌側(cè)時(shí)卻容易直接損傷橈神經(jīng)深支或