創(chuàng)傷失血性休克的研究進展

創(chuàng)傷失血性休克的研究進展

休克是一個古老而有挑戰(zhàn)的提議。超過40%的創(chuàng)傷傷員死于失血性休克,這些失血引起的死亡大多發(fā)生于傷后最初的6小時。隨著人們對休克的認識不斷加深,休克的治療有了很大的進展。對創(chuàng)傷失血性休克最有效的治療是止血,但確定性的止血措施并不是總能馬上進行。因此在確定性的止血手術(shù)前,采取有效的復(fù)蘇措施恢復(fù)終末器官灌注和組織氧供顯得極其重要。在出血控制前,什么樣的復(fù)蘇方法最合適一直在爭論。從等滲晶體液到高滲液體、膠體液、人工攜氧液,從即刻復(fù)蘇到延遲復(fù)蘇,從常壓復(fù)蘇到低壓復(fù)蘇,從常溫復(fù)蘇到低溫復(fù)蘇,從以糾正血壓為復(fù)蘇終點到恢復(fù)組織細胞的氧供為復(fù)蘇目標(biāo),人們一直在尋找最安全、最有效、最具實用性的復(fù)蘇方法。1休克醫(yī)學(xué)的發(fā)展1737年法國外科醫(yī)生LeDran為描述創(chuàng)傷對人體構(gòu)成的嚴(yán)重“打擊”,第1次把“cboc”引入醫(yī)學(xué)術(shù)語。1743年英國醫(yī)生Clarke將其譯為“shock”描述槍傷引起的危重狀態(tài)。后來我國學(xué)者譯為“休克”沿用至今。兩次世界大戰(zhàn)、朝鮮戰(zhàn)爭、越南戰(zhàn)爭和近期的阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭推動了休克醫(yī)學(xué)的發(fā)展。人們對休克的認識不斷深化,從癥狀描述、休克-低血壓到組織灌注衰竭,從微循環(huán)紊亂延伸到組織細胞低氧致細胞功能障礙、細胞代謝異常和細胞死亡。如今,創(chuàng)傷休克的基本概念是指機體遭受到嚴(yán)重創(chuàng)傷的刺激和組織損害,通過“血管-神經(jīng)”反射引起有效循環(huán)血容量不足,導(dǎo)致以微循環(huán)障礙為特征的急性循環(huán)功能不全,以及由此導(dǎo)致組織器官血流灌注不足、低氧和內(nèi)臟損害的綜合征。2傷口休克的診斷和程度2.1%90mmlp指標(biāo)診斷主要依據(jù)癥狀、體征,包括精神狀態(tài)改變、口干口渴、皮膚濕冷、收縮壓下降(<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg)或脈壓差減少(<20mmHg)、尿量減少[<0.5ml/(kg·h)]、心率>100次/min、中心靜脈壓(CVP)<5cmH2O或肺動脈楔壓(PAWP)<8mmHg等指標(biāo)。2.2ct檢查在失血性休克患者中的應(yīng)用創(chuàng)傷休克的診斷中非常關(guān)鍵的是要對失血源進行判定,可根據(jù)病史、致傷機制、體格檢查、腹腔穿刺等初步判斷。對于多發(fā)創(chuàng)傷和以軀干損傷為主的失血性休克患者,床邊超聲可以早期明確出血部位從而提示手術(shù)指征。CT檢查較床邊超聲有更好的特異性和敏感性,但在循環(huán)功能不穩(wěn)定的患者實施有一定困難。初步明確失血源后應(yīng)盡快手術(shù)探查止血。2.3血糖、心功能變化根據(jù)失血量等指標(biāo)可將失血性休克分成4級(以體質(zhì)量70kg的成年男性為例):Ⅰ級:失血量<750ml,占血容量比例<15%,心率≤100次/min,血壓正?；蛏栽龈?Ⅱ級:失血量750~1500ml,占血容量比例15%~30%,心率>100次/min,呼吸增快(20~30次/min),血壓下降,皮膚蒼白、發(fā)涼,輕至中度焦慮,尿量減少(21~30ml/h);Ⅲ級:失血量1500~2000ml,占血容量比例30%~40%,心率>120次/min,呼吸急促(31~40次/min),血壓明顯下降,神志改變?nèi)缥一蛟陝硬话?尿量明顯減少(5~20ml/h);Ⅳ級:失血量>2000ml,占血容量比例>40%,心率>140次/min,脈搏細弱,呼吸窘迫(>40次/min),血壓明顯下降,皮膚發(fā)紺、濕冷,意識障礙,無尿。大量失血定義為24小時內(nèi)失血超過患者的估計血容量或3小時內(nèi)失血量超過估計血容量的1/2。3傷口液體恢復(fù)3.1治療創(chuàng)傷休克的常用藥物液體復(fù)蘇始于20世紀(jì)40年代,在越南戰(zhàn)爭時期,液體復(fù)蘇方法得到了完善和發(fā)展,形成了經(jīng)典的液體復(fù)蘇方法。其主要內(nèi)容是:一旦發(fā)生失血性休克,應(yīng)立即給予大量等滲晶體液(失血量的3倍)輸注。上世紀(jì)70~80年代,認識到大量生理水輸注會引起高氯性酸中毒,增加死亡率,人們用乳酸林格氏液取代了生理鹽水作為休克復(fù)蘇的首選液體。在接下來的數(shù)十年中,“一旦出現(xiàn)失血性休克,立即輸注2L乳酸林格氏液”一直是創(chuàng)傷休克的標(biāo)準(zhǔn)治療。隨著大容量晶體液復(fù)蘇在創(chuàng)傷休克中的應(yīng)用越來越多,由其帶來的一些危害引起了人們的密切關(guān)注。越來越多的證據(jù)證實了輸注大量的晶體溶液可引起組織水腫的增加,對細胞代謝和免疫功能也會帶來不利的影響,最終增加了多臟器功能障礙綜合征的發(fā)生,提高了死亡率?？紤]到大容量晶體液復(fù)蘇的這些不利后果,人們開始研究新的復(fù)蘇液體和復(fù)蘇方法。膠體液和高滲溶液出現(xiàn)在人們的視線中,進行了許多動物和臨床試驗,但在創(chuàng)傷休克早期液體復(fù)蘇中,使用晶體液還是膠體液一直沒有定論。從1998年開始,美國海軍和陸軍衛(wèi)生部門先后4次召開了關(guān)于創(chuàng)傷休克早期液體復(fù)蘇的專題研討會,他們認為對創(chuàng)傷休克早期使用大容量晶體液復(fù)蘇是有害的,在出血被控制前應(yīng)避免大量液體復(fù)蘇,復(fù)蘇過程中低血壓是被允許的。戰(zhàn)傷失血和休克推薦的復(fù)蘇原則是:首先建立靜脈通道;意識清楚,橈動脈搏動強,不予輸液,密切觀察;橈動脈搏動微弱或缺失(收縮壓<80mmHg),給予小劑量補液,首次補液為7.5%NaCl和6%右旋糖酐-70(HTS-D)250ml(緩慢輸注,至少10~15分鐘以上),如傷員無反應(yīng)再給250ml,總量不超過500ml,其后根據(jù)情況可給一定的等滲溶液。復(fù)蘇的終點是橈動脈搏動可觸及(收縮壓約80mmHg)和恢復(fù)意識。他們認為由于非常缺乏好的Ⅰ、Ⅱ級臨床證據(jù),需進行大的前瞻性的隨機對照臨床試驗。3.2液體處理方法3.2.1應(yīng)用液體復(fù)蘇減少出血量的方法低壓復(fù)蘇又稱為限制性液體復(fù)蘇,是指在出血控制前,通過限制液體輸注速度和輸液量,使血壓維持在相對較低的水平即允許性低血壓,直至徹底止血。目的是尋求一個復(fù)蘇平衡點,既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血液灌注,又不至于過多擾亂機體內(nèi)環(huán)境和代償機制。動物試驗證明,在出血控制前,給予液體復(fù)蘇將血壓糾正至正常水平會增加失血量,減少存活率。調(diào)整輸液速度使平均動脈壓(MAP)控制在40mmHg,比控制在80mmHg降低了失血量,能獲得更好的內(nèi)臟灌注和組織氧供,減少了酸中毒、血液稀釋、血小板減少和凝血紊亂的發(fā)生,減輕了細胞凋亡和組織損傷,提高了存活率。Guzman等通過對大量胸腹部穿刺傷患者的臨床研究發(fā)現(xiàn),限制性液體復(fù)蘇較早期快速大量液體復(fù)蘇可減慢出血速度,提高搶救存活率。低壓復(fù)蘇是目前研究的一個熱點,目前有很多問題需要進一步研究,如復(fù)蘇中將血壓控制在什么水平最合適,機體可耐受這種低血壓多長時間,使用哪種液體最合適,合并顱腦損傷的病人是否適用低壓復(fù)蘇等。在獲得更確切的數(shù)據(jù)之前,大多傾向于將MAP控制在40~60mmHg或收縮壓(SBP)控制在80~90mmHg;合并顱腦損傷的病人或有高血壓病史的病人不推薦使用低壓復(fù)蘇,應(yīng)使SBP在100~110mmHg以上。3.2.2第二,有關(guān)創(chuàng)傷休克的并發(fā)癥雖然低壓復(fù)蘇較為安全,一些人仍提議在確定性止血之前完全不給予復(fù)蘇液體。動物試驗中,延遲復(fù)蘇降低了失血量,提高了組織氧和,與早期液體復(fù)蘇相比,并未導(dǎo)致差的結(jié)局。在一項關(guān)于軀干穿通傷合并休克病人的隨機對照試驗中,實驗組在院前只建立靜脈通道,對照組在院前給予晶體液復(fù)蘇,延遲復(fù)蘇組存活率高于對照組,兩組并發(fā)癥的發(fā)生率無差別。這項試驗結(jié)果支持在院前急救中“scoopandrun”(抬起就跑)的策略,因為確定性的治療不會被不必要的靜脈通路和液體輸注的措施延誤。但這項研究具有一些特殊性,如入組病人比較年輕,病人傷后轉(zhuǎn)運時間非常短,很快就接受了確定性的止血手術(shù)等。因此,不能將這些發(fā)現(xiàn)照搬到所有的創(chuàng)傷休克中。Roberts等對既往16項實驗研究所做薈萃分析,顯示采用大鼠斷尾制作的失血模型,在斷尾<50%(少量失血)中,不復(fù)蘇比復(fù)蘇預(yù)后好,斷尾>50%(大量失血)者中,則復(fù)蘇較不復(fù)蘇預(yù)后好。因此有學(xué)者認為失血休克是否早期復(fù)蘇取決于傷情狀態(tài)和轉(zhuǎn)運條件:在輕度休克和轉(zhuǎn)運時間非常短的情況下延遲復(fù)蘇是安全的;在大量出血、嚴(yán)重休克或轉(zhuǎn)運時間較長的情況下,低壓復(fù)蘇是更好的選擇,這即是“treatandrun”(邊治邊走)的復(fù)蘇策略。3.2.3早期急救時對凝血主傷斷損傷控制復(fù)蘇的理論來源于“損傷控制外科”。近年來的研究發(fā)現(xiàn),許多大量失血、嚴(yán)重休克的創(chuàng)傷患者傷后立即出現(xiàn)凝血紊亂,而早期救治過程中往往忽略了對凝血紊亂的糾正。損傷控制復(fù)蘇主要針對大量失血、嚴(yán)重休克的病人,其基本原則是迅速識別具有凝血紊亂風(fēng)險的病人,早期糾正凝血紊亂。其基本步驟分為兩步:第1步,院前控制液體輸注的量和速度,使收縮壓維持在80mmHg左右;第2步,院內(nèi)以血漿為主要復(fù)蘇液體,應(yīng)使輸注的血漿與濃縮紅細胞的比例為1:2或1:1。3.2.4治療慢性休克需要亞血壓好為時,治療后半血壓病一般在半休克低溫指中心體溫<35℃。低溫對最易受損的大腦具有保護作用,低溫在腦復(fù)蘇中獲得了肯定,低溫能否用于休克復(fù)蘇呢?傳統(tǒng)觀念認為,休克患者由于反復(fù)暴露,輸入冷液體等原因體溫降低,低溫可引起外周血管收縮及誘發(fā)心律失常,寒戰(zhàn),增加氧耗和血液黏稠度,影響灌注,增加臟器缺血,是休克病人死亡三角之一。但是臨床資料顯示,除非體溫<34℃,否則凝血機制不會出現(xiàn)明顯改變,<30℃才可能引起心律失常及高凝狀態(tài)。Singh等研究發(fā)現(xiàn),在失血性休克時,輕、中度低溫可提高血壓、延長生存時間和提高72小時存活率,全身低溫可上調(diào)熱休克蛋白(HSP)的表達,從而降低繼發(fā)性的器官功能衰竭。同時低體溫可降低心臟的代謝需要,維持心血管功能和心肌灌注。美國Pittsburgh大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉科SAFER復(fù)蘇中心用大鼠非控制性出血休克模型研究了低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇對休克的復(fù)蘇效果,結(jié)果顯示低溫結(jié)合低壓復(fù)蘇效果更好。目前對休克低溫復(fù)蘇的研究尚處于初級階段,許多問題還需要進一步研究和探討。3.3功能特性的特性理想的創(chuàng)傷復(fù)蘇液體應(yīng)滿足以下幾個要求:(1)能快速恢復(fù)血漿容量,改善微循環(huán)灌流和氧供;(2)有攜氧功能;(3)無明顯的不良反應(yīng),如免疫反應(yīng)等;(4)易儲存、運輸,且價格便宜。目前常用的復(fù)蘇液體通常分為晶體液和膠體液,晶體液又分為等滲液和高滲液,膠體液有白蛋白、右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉,另外還有血液和血液代用品。3.3.1l-乳酸l-1其性質(zhì)與細胞外液最相近,是目前最常用的復(fù)蘇液體,能有效補充血容量。但缺點是早期復(fù)蘇時用量較大,為失血量的3倍,易致血液稀釋、水腫、凝血功能障礙。近年來研究表明,大量輸注乳酸林格氏液(LR)后可激活中性粒細胞(PMN),導(dǎo)致組織損傷。LR中的乳酸由兩種異構(gòu)體組成:L型和D型。D-乳酸是引起PMN活化的主要成分,L-乳酸通過降低PMN活化、改變白細胞基因的表達、減少凋亡前體蛋白的合成起到一定的免疫保護作用。因此,美軍建議改進現(xiàn)在的LR,去除D-乳酸,研究含L-乳酸的LR。3.3.2治療慢性疾病的作用膠體液包括天然膠體和人工膠體。膠體液擴容效果確切,擴容持續(xù)時間長,用量較LR明顯減少。研究表明白蛋白溶液不引起PMN的氧爆發(fā),并通過減少PMN表達CD11b、CD18和細胞間黏附分子1提供一定的免疫保護作用。對6%的羥乙基淀粉(HES)的研究得出的結(jié)論不一致,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)6%HES具有有害的影響,能誘導(dǎo)PMN的氧爆發(fā),呈劑量依賴性,并增加了肺細胞的凋亡。也有人報告6%HES能減少核因子的活化,減少PMN對內(nèi)皮細胞的黏附和遷移,從而發(fā)揮有利的作用。右旋糖酐對休克后炎癥細胞和免疫功能也有一定的影響,各項研究的結(jié)論也不一致。Rizoli等分析了6個薈萃研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)膠體液與晶體液比較并未降低死亡率。Cochrane數(shù)據(jù)庫的系統(tǒng)綜述中指出:在燒傷、創(chuàng)傷、術(shù)后患者,沒有證據(jù)表明膠體液復(fù)蘇相對于晶體液能夠降低死亡風(fēng)險。3.3.3功能2:調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能7.5%高滲鹽水可以迅速擴充血容量,增強心肌收縮力,使腫脹的血管內(nèi)皮細胞收縮,疏通微循環(huán),改善組織灌注。在合并腦外傷的病人中能降低顱內(nèi)壓。HTS還具有有益的免疫調(diào)節(jié)作用,能阻止PMN的活化,降低PMN的黏著、激活,減少氧自由基的產(chǎn)生和細胞因子的釋放,減輕血管內(nèi)皮細胞的損傷和炎癥反應(yīng),阻止休克后多器官功能障礙的發(fā)生。HTS具有很多優(yōu)勢,但在出血未控制的情況下,HTS快速擴張血容量是否會增加出血量?Krausz等報告在出血控制前使用HTS增加了出血量和死亡率,這種出血量的增加可能與輸注的速度、輸注的量和輸注方法有關(guān),應(yīng)用小容量的HTS緩慢輸注并沒有增加出血未控制休克動物的出血量和死亡率,認為在出血控制前也能應(yīng)用HTS,但應(yīng)注意輸注量和輸注速度。3.3.4出血控制相關(guān)的臨床研究對7.5%高滲鹽水和6%右旋糖酐-70的混合溶液(HTS-D)研究較多。HTS-D能有效的擴張血容量,恢復(fù)血流動力學(xué)和組織灌注;HTS-D還能減輕失血休克誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng),具有免疫調(diào)理作用。和HTS一樣,人們也擔(dān)心HTS-D會在出血未控制的情況下引起出血增多。Riddez等報告在出血未控制休克的大動物模型中,HTS-D與出血呈量效依賴關(guān)系,HTS-D量越多,出血量越大。盡管,臨床前的研究結(jié)果顯示出了HTS-D的優(yōu)勢,但仍需要大量的臨床隨機對照研究。Wade等對8個比較使用250mlHTS-D和250ml晶體液進行院前復(fù)蘇的臨床隨機對照研究試驗進行了薈萃分析,發(fā)現(xiàn)HTS-D并沒有增加高鈉血癥、腦中央髓鞘溶解征、心律失常、腎功能衰竭、凝血紊亂的發(fā)生,但兩組的死亡率也沒有差異。人們寄希望于復(fù)蘇結(jié)局協(xié)會(ROC)領(lǐng)導(dǎo)的多中心的臨床隨機對照研究,能提供有利于HTS-D的臨床證據(jù),但其中間數(shù)據(jù)分析顯示與晶體液復(fù)蘇組相比,應(yīng)用HTS-D的患者早期死亡率高,兩組總體的死亡率沒有差別。3.3.5輸注藥物的安全性失血量超過血容量的30%時應(yīng)用血或血制品是必要的,以滿足攜氧和恢復(fù)凝血功能等需要。在急性出血時決定是否輸注血或血制品的時機是很困難的。傳統(tǒng)的觀念是如果輸注2L晶體液后,患者的休克未好轉(zhuǎn),應(yīng)輸注濃縮紅細胞(PRBC),維持紅細胞比容>0.25。24小時輸注10U或以上的濃縮紅細胞稱為大量輸血。在上世紀(jì)80年代,人們認識到有3個因素明顯增加休克的死亡率,稱為“死亡三角”:酸中毒、低溫、凝血紊亂。并認為凝血紊亂是由低溫、酸中毒和大量輸液后的血液稀釋引起。為糾正這種凝血紊亂,大多數(shù)的美國創(chuàng)傷中心推薦每輸注6U的濃縮紅細胞(PRBC)需補充1U新鮮冰凍血漿(FFP),輸注10U濃縮紅細胞需補充1U的血小板。最近的一些研究表明,有些嚴(yán)重創(chuàng)傷休克的患者在傷后立即就出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血功能紊亂,需要重視和及早糾正這種凝血功能紊亂。針對嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量輸血的患者,人們研究了各種血液成分之間的最適比例。Holcomb等對16個創(chuàng)傷中心的大量輸血病人的研究顯示FFP/PRBC比例為1:2或更高,30天死亡率明顯降低。Borgman等在1組戰(zhàn)爭傷亡數(shù)據(jù)的回顧性分析中,按FFP/PRBC比例分為3組(1:8;1:2.5;1:1.4),發(fā)現(xiàn)FFP/PRBC比例越高,死亡率越低。許多專家認為對于需大量輸血的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人,最合適的FFP/PRBC應(yīng)為1:1或1:2。關(guān)于血小板/PRBC的最適比例,人們也進行了一些回顧性的研究,Holcomb等報告血小板/PRBC為1:2或更高,能明顯提高30天的生存率。目前仍缺乏大型前瞻性臨床研究的證據(jù),還需進一步研究。3