腦卒中并發(fā)癥的防治

腦卒中并發(fā)癥的防治市中醫(yī)院內(nèi)兒科副主任嚴(yán)金龍腦卒中發(fā)病后，由于植物神經(jīng)中樞受損，神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)功能紊亂，可導(dǎo)致多種臨床并發(fā)癥，加之患者往往年紀(jì)較大，多數(shù)有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，有時(shí)治療上一些藥物使用不當(dāng)也可能產(chǎn)生一定的副反應(yīng)，從而極易合并心、肺、腎等臟器功能障礙，這些并發(fā)癥如不及時(shí)處理，?？蓪?dǎo)致病情的加重甚至死亡，亦影響日后神經(jīng)功能的康復(fù)，因此，腦卒中并發(fā)癥的處理恰當(dāng)與否，是否及時(shí)在很大程度上影響患者的神經(jīng)功能的康復(fù)和生活質(zhì)量的提高。1發(fā)熱發(fā)熱是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一，主要因素有四個(gè)方:褥瘡和血栓性靜脈炎;②中樞熱，多因病變累及丘腦下部所致;③脫水熱;④吸收熱。防治措施:①加強(qiáng)護(hù)理，積極預(yù)防導(dǎo)致感染的三大并發(fā)癥;②抗感染，及時(shí)合理給予足量有效的抗菌藥物;③合理使用脫水劑，對(duì)中樞性發(fā)熱的防治尤其有效;④有效降溫，以物理降溫為主，慎用解熱藥，必要時(shí)可用亞低溫療法。2消化系統(tǒng)并發(fā)癥21消化道出血應(yīng)激性潰瘍和消化道出血是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥。消化道出血常與腦卒中的嚴(yán)重程度有關(guān)其原因認(rèn)為主要是與腦卒中后下丘腦及腦干功能受損有關(guān);另外與大量使用腎上腺皮質(zhì)激素溶栓治療、胃管損傷等有關(guān)。防治措施:①減輕腦損害，積極治療原發(fā)病;②積極保護(hù)胃腸道，合理應(yīng)用制酸劑、胃粘膜保護(hù)劑慎用腎上腺皮質(zhì)激素③合理使用止血?jiǎng)?④加強(qiáng)支持治療必要時(shí)輸血⑤必要時(shí)內(nèi)鏡下止血或外科手術(shù)治療。<BR><BR><BR> 2.2嘔吐和呃逆持續(xù)且頑固的嘔吐應(yīng)警惕有無(wú)后顱凹或腹部的病變存在，嘔吐時(shí)使患者側(cè)臥，防止嘔吐物吸入氣管和肺內(nèi)。頑固性呃逆患者應(yīng)懷疑膈肌附近的刺激性病變、累及延髓呼吸中樞的后顱凹病變以及脫水、氮質(zhì)血癥等，處理可予以氯丙嗪、胃復(fù)安或奮乃靜予以對(duì)癥治療，個(gè)別情況下呃逆為不祥之兆，處理棘手。<BR><BR><BR> 3循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥31腦-心綜合征腦卒中累及下丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng)所引起的類(lèi)似心肌缺血、心肌梗死、心律失常或心力衰竭，稱(chēng)為腦-心綜合征。主要表現(xiàn)為心電圖改變，腦部病變好轉(zhuǎn)后異常心電圖亦隨之好轉(zhuǎn)。防治措施:①進(jìn)行心電檢查和監(jiān)護(hù)，及時(shí)鑒別和處理心源性或腦源性心電異常;②及早保護(hù)心臟，加強(qiáng)心肌的保護(hù)治療特別注意甘露醇的應(yīng)用和糾正電解質(zhì)紊亂;2肺栓塞及深靜脈血栓形成肺栓塞與深靜脈血栓形成有關(guān)，是卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥。臨床上深靜脈血栓形成的發(fā)生率可高達(dá)，多在腦卒中第1周內(nèi)即可發(fā)生，而合并肺栓塞的患者為0～3。防治措施:給患肢多活行主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，防止血液濃縮，穿緊身褲襪，缺血性腦卒中早期使用抗凝劑等方法綜合預(yù)防深靜脈血栓的形成，出血性腦卒中患者不能抗凝治療時(shí)則應(yīng)使用下肢靜脈腔濾過(guò)器。4呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥41肺部感染肺部感染是腦卒中后最常見(jiàn)的死亡原因之一。合并肺部感染與意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床肺底淤施力咳嗽②避免著涼，必要時(shí)霧化吸入預(yù)防肺部感染;③一旦發(fā)現(xiàn)肺部感染及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物④進(jìn)軟質(zhì)食物，進(jìn)食水宜慢，防吸入氣管。42肺水腫偶見(jiàn)于大面積腦梗塞患者，主要是由于交感神經(jīng)介質(zhì)的大量釋放而致體循環(huán)高壓和急性心肌損害，引起急性左心衰竭;輸液過(guò)快、腦卒中后繼發(fā)抗利尿激素（ADH）的不適當(dāng)分泌皆可成為肺水腫的原因，必須緊急處理，保持呼吸道通暢，高流量吸氧，同時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心、利尿劑。5高滲性昏迷腦卒中患者可出現(xiàn)應(yīng)激性血糖增高，這是由于腦損害導(dǎo)致血皮質(zhì)醇、兒茶酚胺和生長(zhǎng)激素等明顯升高，誘發(fā)了糖的異生，降低了糖原的利用，當(dāng)血糖≥33.3mmol/L，血漿滲透壓≥35mlL時(shí)即可出現(xiàn)高滲性昏迷，血糖越高，腦卒中的死亡機(jī)會(huì)越大［2，3］。防治措施:①減輕腦損害及其所致的應(yīng)激反應(yīng)，積極治療原發(fā)病;②注意及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量，定期監(jiān)測(cè)血漿滲透壓;③定期監(jiān)測(cè)并及時(shí)有效的控制血糖，將血糖控制在～5mo/L為宜，必要時(shí)應(yīng)用胰島素治療④糾正低鈉血癥。6泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥61急性腎功能衰竭腦血管病患者大多有慢性高血壓病史，長(zhǎng)期的高血壓作用可以導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化，不同程度地使腎功能受損。脫水劑的使用、血容量的不足和某些腎毒性藥物應(yīng)用等多種因素的共同參與，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。防治措施:①?gòu)?qiáng)調(diào)預(yù)防為主，防止脫水過(guò)度，注意補(bǔ)足血容量;②慎用或禁用腎毒性藥物③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)④必要時(shí)透析治療。62尿路感染多見(jiàn)于女性患者。臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛或尿失禁。應(yīng)保持會(huì)陰清潔，鼓勵(lì)患者自主排尿，盡可能避免導(dǎo)尿，導(dǎo)尿者嚴(yán)格無(wú)菌操作，一旦發(fā)現(xiàn)有尿路感染應(yīng)及時(shí)選用適當(dāng)?shù)目股亍?3尿失禁腦卒中后尿失禁有多種原因，常見(jiàn)的有旁中央小葉等排尿中樞受損，意識(shí)障礙患者，部分是由于表達(dá)障礙而膀胱功能障礙者防治措施①加強(qiáng)護(hù)理非意識(shí)障礙男性患者可使用陰莖套也可局部熱敷或按摩盡量避免留置導(dǎo)尿②意識(shí)障礙者應(yīng)該留置導(dǎo)尿③加強(qiáng)護(hù)理防止褥瘡的發(fā)生④必要時(shí)應(yīng)用抗生素防治泌尿系感染。7癥狀性癲癇腦卒中后癲癇的發(fā)病率約在1左右［］部癲性基酸的釋放造成神經(jīng)元繼發(fā)性缺氧缺血使神經(jīng)功能障礙加重病死率增加腦卒中后癲癇一般較易控制，一是積極治療原發(fā)病，二是早期治療給予足量有效的抗癲癇藥。一種藥物足量應(yīng)用仍控制不佳時(shí)可聯(lián)合用藥。盡快控制癲癇持續(xù)狀態(tài)，首選安定。8肩-手征肩-手綜合征是指腦卒中后3個(gè)月瘓肩指的腫動(dòng)等狀，其發(fā)生機(jī)制可能與患肢反射性神經(jīng)血管功能障礙有關(guān)，也有人認(rèn)為額、顳、頂葉病灶易誘發(fā)此病。肩-手綜合征多見(jiàn)于癱瘓嚴(yán)重的上肢，以患者肩胛區(qū)持續(xù)性疼痛和運(yùn)動(dòng)受限為首發(fā)癥狀，患側(cè)上肢外展、外旋明顯受限，繼之出現(xiàn)手部疼痛和腫脹，手指屈曲受限，晚期肌肉可明顯萎縮，手部關(guān)節(jié)攣縮畸形。肩-手綜合征治療最有效的手段是早期預(yù)防，使患肢保持其功能位，加強(qiáng)患肢特別是多做肩部和手部的被動(dòng)與主動(dòng)活動(dòng)，疼痛嚴(yán)重時(shí)可應(yīng)用止痛藥，局部理療或局部封閉療法。9腦卒中后吞咽困難吞咽困難是卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，吞咽困難與致殘率和病死率的增高有關(guān)，卒中后存活4～5年的患者約施①通過(guò)對(duì)舌或咽門(mén)進(jìn)行機(jī)械刺激或通過(guò)冷酸和電刺激增強(qiáng)吞咽前感覺(jué)沖動(dòng)的傳入可降低咽運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)的閾值縮短咽反應(yīng)的延遲時(shí)間;②有試驗(yàn)提示，藥物治療（硝苯地平）可能有效，但需進(jìn)一步研究［］;③采取頦向下（頦內(nèi)收）會(huì)厭向后使咽部入口變窄增強(qiáng)對(duì)氣道的保護(hù)，對(duì)咽期延遲有一定的作用;④必要時(shí)予以鼻胃管或鼻腸管以保證患者的胃腸營(yíng)養(yǎng)。0腦卒中后抑郁癥腦卒中后約有0～5%后1周～2、悲哀、沮喪、睡眠障礙、不安、思慮、失望甚或有自殺企圖等。腦卒中后抑郁癥的發(fā)生與額葉或左基底結(jié)等前部腦損害有明顯聯(lián)系。治療上除心理治療外，可選用丙咪嗪或阿米替林等抗抑郁藥。1電解質(zhì)紊亂腦卒中合并電解質(zhì)紊亂的原因很多，包括不恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液與禁食，脫水劑及腎上腺皮質(zhì)激素（ADH予以糾正。2多臟器功能衰竭M(jìn)OF是指兩個(gè)以上臟器同時(shí)或相繼發(fā)生功能衰竭，病死率可達(dá)以上。據(jù)統(tǒng)計(jì)，若僅一個(gè)臟器發(fā)生衰竭，死病率為3，二個(gè)則為6，三個(gè)可達(dá)8，四個(gè)則近乎1%［］。處理措施:①積極加強(qiáng)護(hù)理對(duì)重要器官實(shí)行監(jiān)護(hù)②積極抗