zj外護4休克課件

Chap4CareofSurgicalShockPatient1外科護理學第四章

外科休克病人的護理shock2概念休克〔shock〕 機體受到強烈的治病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血容量銳減、組織血液灌流缺乏所引起的微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身性應激反響。

心源性、神經源性休克；外科休克—失血性、創(chuàng)傷性、感染性。3分類和病因P54-551、失血性2、創(chuàng)傷性3、感染性大血管破裂腹部實質性臟器損傷胃十二指腸出血食管胃底靜脈曲張破裂出血迅速失血超總血量20%嚴重創(chuàng)傷大面積撕脫傷擠壓傷多發(fā)性骨折大手術失血失液伴炎性腫脹、體液滲出急性腹膜炎急性化膿性闌尾炎AOSC泌尿系統(tǒng)感染敗血癥等革蘭氏陰性菌低動力型/冷休克高動力型/暖休克4休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)和共同病理生理根底[機體維持足夠血液灌流的三大因素]充足的血容量、正常的血管舒縮功能、正常的心泵功能。炎癥介質釋放代謝改變：能量代謝障礙代謝性酸中毒細胞代謝紊亂、受損內臟器官繼發(fā)損傷、功能障礙5休克分期與分度—微循環(huán)障礙病理生理分期臨床分期分度微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）休克早期（休克代償期）compensatorystage輕度微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期）休克期（休克抑制期）decompensatorystage

中度重度微循環(huán)衰竭期（DIC期）6休克的病理生理變化7微循環(huán)障礙的開展過程模式圖8微循環(huán)障礙的開展過程模式圖少灌多流9休克的病理生理變化10微循環(huán)障礙的開展過程模式圖多灌少流11休克的病理生理變化12微循環(huán)障礙的開展過程模式圖不灌不流組織損害13休克時器官繼發(fā)損傷肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴重時ARDS。腎：腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓,急性腎衰。心：冠狀A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受損。腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧。肝：合成、代謝功能受破壞。胃腸：胃腸缺血→黏膜糜爛出血→應激性潰瘍。胃腸淤血及黏膜受損→細菌及毒素入血→腸源性感染。14臨床表現(xiàn)1.休克早期/代償期15臨床表現(xiàn)2.休克期/抑制期重度表現(xiàn)16休克各期表現(xiàn)P47臨床表現(xiàn)休克早期/輕度神志精神緊張，煩躁不安呼吸增快皮膚色澤開始蒼白體表溫度四肢濕冷P<100次/分，有力BP正?；蛏缘?，脈壓↓（<30mmHg）周圍循環(huán)正常尿量正常失血量<20%(800ml)，口渴17休克各期表現(xiàn)P47臨床表現(xiàn)休克早期/輕度休克期/中度休克晚期/重度神志精神緊張，煩躁不安表情淡漠，反應遲鈍呼吸增快淺促（代酸）皮膚色澤開始蒼白發(fā)紺、花斑體表溫度四肢濕冷四肢冰冷P<100次/分，有力>120次/分，細速BP正?；蛏缘?，脈壓↓（<30mmHg）收縮壓降至80mmHg以下或測不出周圍循環(huán)正常毛細血管充盈遲緩尿量正常尿少失血量<20%(800ml)，口渴20-40%(800-1600ml)，非?？诳?8休克各期表現(xiàn)P47臨床表現(xiàn)休克早期/輕度休克期/中度休克期/重度神志精神緊張，煩躁不安表情淡漠，反應遲鈍意識模糊，甚至昏厥呼吸增快淺促（代酸）呼吸微弱、不規(guī)則皮膚色澤開始蒼白發(fā)紺、花斑紫紺、瘀斑、瘀點體表溫度四肢濕冷四肢冰冷四肢厥冷P<100次/分，有力>120次/分，細速速而減弱或摸不清BP正?；蛏缘?，脈壓↓（<30mmHg）收縮壓降至80mmHg以下或測不出MAP<50mmHg或測不出周圍循環(huán)正常毛細血管充盈遲緩毛細血管充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無尿失血量<20%(800ml)，口渴20-40%(800-1600ml)，非?？诳?gt;40%(1600ml)，口渴嚴重但無法主訴19輔助檢查實驗室檢查：三大常規(guī)、血生化檢查、凝血機制、動脈血氣分析。影像學檢查、B超。腹腔或陰道后穹窿穿刺。血流動力學監(jiān)測中心靜脈壓〔CVP〕①plt<80×109/L；②PT延長>3秒以上；③血漿纖維蛋白原<1.5G/L或進行性降低，提示DIC。20中心靜脈壓

〔Centralvenouspressure，CVP〕代表右心房或胸腔段腔靜脈內的壓力，其變化可反映全身血容量及右心功能狀況。早于動脈壓。正常值：0.49～1.18KPa(5～12cmH2O)。意義：<0.49KPa(5cmH2O)，血容量缺乏。>1.47KPa(15cmH2O)，右心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高。>1.96KPa(20cmH2O)，充血性心力衰竭。21CVP監(jiān)測22輔助檢查實驗室檢查：三大常規(guī)、血生化檢查、凝血機制、動脈血氣分析。影像學檢查、B超。腹腔或陰道后穹窿穿刺。血流動力學監(jiān)測中心靜脈壓〔CVP〕肺毛細血管楔壓〔PCWP〕23漂浮導管24輔助檢查實驗室檢查：三大常規(guī)、血生化檢查、凝血機制、動脈血氣分析。影像學檢查、B超。腹腔或陰道后穹窿穿刺。血流動力學監(jiān)測中心靜脈壓〔CVP〕肺毛細血管楔壓〔PCWP〕心排血量〔CO〕和心臟指數(shù)〔CI〕25救治與護理救護原那么：盡早解除病因，迅速恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙、恢復正常代謝，防止MODS。1、急救處理：〔1〕現(xiàn)場救護：包扎、固定、止血等?！?〕保持呼吸道通暢?！?〕取休克體位?！?〕注意保暖、鎮(zhèn)痛等。頭、軀干抬高20°-30°、下肢抬高15°-20°.26處理原那么補充血容量〔最根本、最首要的措施〕：及時、快速、足量。積極處理原發(fā)病糾正酸堿失衡。應用血管活性藥物。治療DIC〔凝血障礙—抽血時血液粘稠難抽〕。皮質類固醇應用：大劑量，地塞米松。27應用血管活性藥物血管收縮劑⑴作用：增加外周血管阻力，增加回心血量，增加血壓。⑵常用藥物：去甲腎上腺素、間羥胺〔阿拉明〕、多巴胺。⑶本卷須知：加重組織缺氧，應與血管擴張劑合用。不能大量長期使用。為過敏性休克、神經源性休克的首選藥物。血管擴張劑⑴作用：擴張微血管。⑵常用藥物：酚妥拉明、抗膽堿能藥物：阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿〔654-2〕。⑶本卷須知：應在血容量充足情況下應用。強心藥〔西地蘭〕28護理護理評估1護理診斷2護理措施329〔一〕健康史1、病因〔腹痛、發(fā)熱〕2、臨床表現(xiàn)〔失血失液〕

3、傷后治療情況4、詢問既往病史〔二〕身體狀況----判斷休克及其程度。1、全身評估：神志、血壓、脈搏、呼吸、外周循環(huán)狀況〔皮膚、粘膜、甲床〕、尿量。2、實驗室及其他檢查：血、尿、便常規(guī)、血型、血氣、血生化、心電圖等。護理評估一看〔看神志、面頰、口唇的皮膚色澤，表淺靜脈有無萎陷，毛細血管充盈時間〕。二摸〔摸脈搏，摸肢端體溫〕。三測壓〔測血壓〕。四尿量〔尿量<30ml/h表示循環(huán)量缺乏〕。30護理護理診斷：體液缺乏-與大量失血、失液有關。氣體交換受損-與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變有關。體溫異常有感染的危險有皮膚受損和意外受傷的危險休克臨床表現(xiàn)表情淡漠，反應遲鈍呼吸淺促皮膚發(fā)紺、花斑四肢冰冷脈搏>120次/分，細速收縮壓下降，脈壓差減小毛細血管充盈遲緩尿少失血量達20-40%，非?？诳?1護理護理措施：補充血容量。改善組織灌流。維持正常體溫。觀察和防治感染。預防皮膚受損和意外傷害。健康教育。32護理措施迅速補充血容量，維持體液平衡。建立2條以上靜脈通路。合理補液：以動脈血壓和中心靜脈壓綜合分析為依據(jù)。33CVP與補液關系CVPBP原因處理↓↓血容量嚴重不足充分補液↓－血容量輕度不足適當補液↑↓血容量相對較多，心功能不全限制輸液，糾酸，舒張血管，用強心劑↑－血管收縮，循環(huán)阻力增加舒張血管－↓心功能不全，或血容量不足補液試驗34護理措施迅速補充血容量，維持體液平衡。建立2條以上靜脈通路。合理補液：以動脈血壓和中心靜脈壓綜合分析為依據(jù)。觀察病情變化？準確記錄出入量。動態(tài)監(jiān)測尿量與尿比重：尿量>30ml/L〔是反映組織灌注最簡便而有效的措施〕。35護理措施2.改善組織灌注取休克臥位—中凹位。使用休克褲〔P52〕。使用血管活性藥物的護理濃度和速度：低濃度、慢滴速開始，并監(jiān)測BP變化，及時調整輸液速度。嚴防藥液外滲：0.25%普魯卡因局部封閉。停藥護理：BP平穩(wěn)后，停藥前應逐漸減速、減量或降低濃度。其他：病情觀察〔心率、心律、副作用〕；保護血管〔每日更換輸液管、應用留置針〕；血容量補足情況下方可使用擴血管藥物。36護理措施維持有效氣體交換：保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測呼吸道功能，預防ARDS等。維持正常體溫〔保暖--切不可體表加溫〕。觀察和防治感染。預防皮膚受損和意外傷害。37休克急救歌訣休克病理分三期，心源性者最緊急。

患者平臥頭略低，擴容吸氧是第一。

除聚防栓低分子，膠晶液體宜交替。

血管舒縮活性劑，用之得當顯神奇。

糾酸化瘀藥效顯，且能解除心臟抑。

激素保護細胞膜，抗毒升壓可應激。

各型休克辨仔細，重在病因要除去。38思考題〔參見實驗手冊〕休克的定義。結合休克發(fā)生的