《傷寒論》中調(diào)和陰陽(yáng)解寒熱的方藥辨析

《傷寒論》中調(diào)和陰陽(yáng)解寒熱的方藥辨析

在中醫(yī)學(xué)體系中，“冷者熱，熱者寒”是治療疾病的基本原則。臨床表現(xiàn)為罕見的冷癥狀和熱癥狀。臨床癥狀復(fù)雜，寒熱結(jié)合，舌脈不一致。僅使用寒冷和炎熱藥物不能達(dá)到治愈疾病的目的。需要使用冷熱藥物和炎熱藥物?！袄浜蜔帷笔侵咐浜蜔崴幬镌谙嗤幏街惺褂玫睦浜蜔崴幬?，藥物是相反的，用于治療寒熱夾雜的疾病。張仲景在《傷寒論》中實(shí)錄方劑112方,其中寒熱并用方53首。寒熱錯(cuò)雜方劑是張仲景對(duì)方劑學(xué)一大創(chuàng)舉,典型方劑8首:柴胡桂枝干姜湯、半夏瀉心湯、黃連湯、梔子干姜湯、干姜黃芩黃連人參湯、烏梅丸、附子瀉心湯、麻黃升麻湯,分述如下。1焦耳冷熱的結(jié)合1.1中氣不和,則滿而不實(shí)《傷寒論》太陽(yáng)病篇(149):“傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復(fù)與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之;但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。”半夏瀉心湯是《傷寒論》治療心下痞的主方,屬于和解脾胃寒熱之邪的代表方。所謂“心下”,為半表半里部位,胸腹之間;“痞”者塞也,氣滯而不行,非血非水,中實(shí)無物,按之則濡,但氣痞耳。張仲景提出“但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之也,宜半夏瀉心湯”。痞證的病機(jī)為寒熱互阻中焦,脾胃升降失司。半夏瀉心湯由半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、炙甘草、大棗組成。方中半夏為主藥降逆和胃止嘔;痞因寒熱錯(cuò)雜,氣機(jī)痞塞而成,故用芩連苦寒以泄熱,用姜夏辛溫以散寒,佐以人參、甘草、大棗甘溫,以補(bǔ)脾胃之虛。諸藥配合,辛開苦降,補(bǔ)瀉兼施,上下復(fù)位,中氣得和,痞證自除。尤在涇論曰“痞者,滿而不實(shí)之謂。夫客邪內(nèi)陷,既不可從汗泄,而滿而不實(shí),又不可從下奪,故惟半夏、干姜之辛,能散其結(jié)。黃連、黃芩之苦,能瀉其滿。而其所以泄與散者,雖藥之能,而實(shí)胃氣之使也。用參、草、棗者,以下后中虛,故以之益氣,而助其藥之能也”?！督痃R內(nèi)臺(tái)方議》云“病在半表半里,本屬柴胡湯,反以他藥下之,虛其脾胃,邪氣所歸,故結(jié)于心下,重者成結(jié)胸,心下滿而硬痛也;輕者為痞,滿而不痛也。若此痞結(jié)不散,故以黃連為君,苦入心以泄之;黃芩為臣,降陽(yáng)而升陰也;半夏、干姜之辛溫為使,辛能散其結(jié)也;人參、甘草、大棗之甘,以緩其中,而益其脾胃之不足,使氣得平。上下升降,陰陽(yáng)得和,其邪之留結(jié)者,散而已矣。經(jīng)曰:辛入肺而散氣,苦入心而泄熱,甘以緩之,三者是已。”1.2苦寒倍于辛熱的麻黃人參湯《傷寒論》厥陰病篇(359):“傷寒本自寒下,醫(yī)復(fù)吐下之,寒格,更逆吐下;若食入口即吐,干姜黃芩黃連人參湯主之。”干姜黃芩黃連人參湯由干姜、黃芩、黃連、人參各三兩組成,治療胃熱脾寒,復(fù)用吐下傷正之法,脾胃更傷,因而寒熱格拒?！督{雪園古方選注》曰“厥陰寒格吐逆者,陰格于內(nèi),拒陽(yáng)于外而為吐,用芩、連大苦,泄去陽(yáng)熱,而以干姜為向?qū)?開通陰寒。但誤吐亡陽(yáng),誤下亡陰,中州之氣索然矣,故必以人參補(bǔ)中,俾胃陽(yáng)得轉(zhuǎn),并可助干姜之辛,沖開陰而吐止”;陸淵雷說:“凡朝食暮吐者,責(zé)其胃寒,食入即吐者,責(zé)其胃熱。胃熱故用芩連。本方證胃雖熱而腸則寒,故芩連并用。”因條文中明確提出,“食入口即吐”,表明上熱尤甚,故用苦寒倍于辛熱的干姜黃芩黃連人參湯。劉渡舟《傷寒論十四講》中指出:半夏瀉心湯和干姜黃芩黃連湯皆有調(diào)和陰陽(yáng),和解寒熱之邪的作用,但半夏瀉心湯調(diào)和陰陽(yáng)而功在治痞;干姜黃芩黃連湯調(diào)和陰陽(yáng)而功在治嘔。2上下冷熱的結(jié)合2.1麻黃湯、麻黃加桂枝本條文“胸中”與“胃中”是指上下部位而言,所謂“胸中有熱”,是指邪熱偏于上,包括胃脘,上至胸膈,可以表現(xiàn)為嘔吐、咽痛等;“胃中有邪氣”,是指腹中有寒氣,部位偏于下,包括脾,下至于腸,可表現(xiàn)為腹痛或下利。治以黃連湯,寒溫并用,甘苦共施,調(diào)理上下之陰陽(yáng),和解其邪。黃連湯即半夏瀉心湯去黃芩加桂枝合成。方中黃連苦寒,清在上之熱;干姜辛熱,溫在下之寒;桂枝辛溫,可散寒,又能交通上下之陽(yáng)氣;人參、甘草、大棗益胃和中,恢復(fù)中焦升降功能;半夏降逆和胃,止嘔吐。黃連湯與半夏瀉心湯僅一藥之差,但主治各有不同,半夏瀉心湯主治寒熱錯(cuò)雜、痞于心下、中挾痰氣而嘔吐者,方中姜、夏、芩、連并用,辛開苦降,開痞散結(jié);黃連湯治療寒熱之邪分踞上下,其癥以腹痛、嘔吐為主,方中重用黃連以清胸胃之熱以堅(jiān)胃陰,加桂枝能交通陰陽(yáng)以溫寒邪?！夺t(yī)門棒喝》認(rèn)為:“小柴胡湯、黃連湯同為和劑,而柴胡湯專主少陽(yáng),黃連湯專主陽(yáng)明。若少陽(yáng)證之喜嘔者,因木郁土中,胃氣不順,故以柴胡升少陽(yáng)之氣,以黃芩、半夏降胃逆也。黃連湯治胃中邪阻嘔吐,病在中焦陰陽(yáng)格拒,而營(yíng)氣起于中焦,故佐桂枝通營(yíng),君黃連之苦寒,干姜之辛熱,通陰陽(yáng),分清濁,然后人參、大棗、甘草、半夏得以助正氣而調(diào)和之。因其胸?zé)岣雇?皆由中焦陰陽(yáng)格拒使然,故為陽(yáng)明主方。2.2苦酒、苦酒、苦酒、人參以養(yǎng)血犯罪《傷寒論》厥陰病篇(338):“傷寒,脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁無暫安時(shí)者,此為藏厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人當(dāng)吐蚘。今病者靜而復(fù)時(shí)煩者,此為藏寒,蚘上入其膈,故煩,須臾復(fù)止,得食而嘔,又煩者,蚘聞食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,烏梅丸主之。又主久利。”烏梅丸由烏梅、細(xì)辛、干姜、黃連、附子、當(dāng)歸、蜀椒、桂枝、人參、黃柏、苦酒組成。重用烏梅、苦酒之酸,配伍蜀椒、桂枝、干姜、附子、細(xì)辛之辛,伍以黃連、黃柏之苦,佐以當(dāng)歸、人參、米粉、白蜜以養(yǎng)血益氣,達(dá)到祛邪而不傷正,扶正有助祛邪的目的。本方寒熱藥并用,但以溫?zé)崴幤?又得烏梅酸收斂固澀,米粉、白蜜之甘,辛甘酸苦并用,為治療胃熱腸寒及蛔厥證的主方,也可治療寒熱滑脫之久利?？马嵅豆沤衩t(yī)方論》說:“吐蛔,仲景立方皆以辛甘苦味為君,不用酸收之品,而此用之者,以厥陰主風(fēng)木耳!君烏梅之大酸,是伏其所主也;配黃連瀉心而除疼,佐黃柏滋腎以除渴,先其所因也;腎者,肝之母,椒、附以溫腎,則火有所歸,而肝得所養(yǎng),是固其本;肝欲散,細(xì)辛、干姜以散之;肝藏血,桂枝、當(dāng)歸引血?dú)w經(jīng)也;寒熱雜用,則氣味不和,佐以人參調(diào)其中氣;以苦酒漬烏梅,同氣相求,蒸之米下,資其谷氣,加蜜為丸,少與而漸加之,緩則治其本也?！昧t虛,調(diào)其寒熱,酸以收之,下利自止”。《醫(yī)方集解》曰“此足陽(yáng)明、厥陰藥也?；椎盟釀t伏,故以烏梅之酸伏之;蛔得苦則安,故以連、柏之苦安之;蛔因寒而動(dòng),故以桂、附、姜、椒溫其中臟,而以細(xì)辛、當(dāng)歸潤(rùn)其腎、肝;人參用以助脾;烏梅兼以斂肺?！?.3氣陰上熱,中陽(yáng)熱《傷寒論》太陽(yáng)病篇(80):“傷寒,醫(yī)以丸藥大下之者,身熱不去,微煩者,梔子干姜湯主之?！睏d子干姜湯由梔子、干姜二味藥組成,梔子苦寒,清上焦之邪熱,則心煩可止;干姜辛熱,溫中焦之虛寒,則中陽(yáng)可復(fù)。梔子干姜湯主治上熱下寒之輕證,即熱擾胸膈兼有中寒下利證。傷寒誤下之后,中焦虛寒而見下利、腹?jié)M疼痛等癥,誤下邪熱內(nèi)擾胸膈故身熱不去;因邪已離表,故不見惡寒,熱勢(shì)尚輕,故見微煩。證屬寒熱錯(cuò)雜,膈熱脾寒。治以寒熱并用,清上溫中,藥性雖反,共同發(fā)揮清熱除煩、溫中暖脾之功效。尤在涇說“大下后,身熱不去,證與前同,乃中無結(jié)痛而煩,又微而不甚,正氣虛不能與邪爭(zhēng),雖爭(zhēng)而亦不能勝之也,故以梔子徹胸中陷入之邪,干姜復(fù)下藥損傷之氣?！?陰消氣陰虛證《傷寒論》厥陰病篇(357):“傷寒六七日,大下后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之。”麻黃升麻湯是治療上熱下寒,正虛陽(yáng)郁之證,此方既有上下的寒熱錯(cuò)雜(即肺熱脾寒證),又有中焦虛寒表陽(yáng)郁遏。陽(yáng)郁上熱,則咽喉不利,唾膿血,手足厥逆;脾陽(yáng)虛寒則泄利不止。劉渡舟老師指出:“此證陰陽(yáng)上下并受其病,而虛實(shí)寒熱又復(fù)混淆不清,故治其陰則必傷其陽(yáng);若補(bǔ)其虛,則又礙其邪。因而屬于難治之證。然仲景出麻黃升麻湯寒熱兼治,清上溫下,務(wù)使陰陽(yáng)自和而愈”。本方藥物繁多,所致病情寒熱錯(cuò)雜,虛實(shí)混淆。雖然方劑出于《傷寒論》厥陰篇,但是該病病機(jī)正如高學(xué)山所說“此亦太陽(yáng)誤下之壞病,而非厥陰之證”。本方主要功效為發(fā)越郁陽(yáng),清上溫下。從方藥組成來看,重用麻黃,合以石膏、炙甘草,是越婢湯之意,而發(fā)越郁陽(yáng);芍藥、桂枝、甘草三味藥,是桂枝湯的主藥而調(diào)和營(yíng)衛(wèi);茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草四味藥,即苓桂術(shù)甘湯,可運(yùn)脾利水;干姜、白術(shù)、甘草,是理中湯的主藥,可溫中散寒;升麻、知母、黃芩、葳蕤、天冬滋陰清熱,清肺利咽;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和陰,也有制約發(fā)散之意。此方正如《張氏醫(yī)通》曰“邪遏經(jīng)脈,非兼麻黃、桂枝之制不能開發(fā)肌表以泄外熱,非取白虎、越婢之法不能清潤(rùn)肺胃以化里熱,更以芍藥、甘草、參、黃芩湯寒因寒用,謂之應(yīng)敵。甘草、干姜合腎著湯,熱因熱用,謂之向?qū)?。以病氣龐雜,不得不以逆順兼治也”。4和解少陽(yáng)之邪《傷寒論》少陽(yáng)病篇(147):“傷寒五六日,已發(fā)汗而復(fù)下之,胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之?！北痉绞切〔窈鷾珳p人參、大棗、半夏、生姜,加干姜、桂枝、牡蠣、天花粉而成。方中柴胡、黃芩同用,能和解少陽(yáng)之邪;天花粉、牡蠣同用,能散飲解結(jié);桂枝、干姜、炙甘草合用,能振奮中陽(yáng),溫化寒飲。因不嘔,故去半夏、生姜;因水飲內(nèi)結(jié),故去人參、大棗之甘溫庸補(bǔ)。此方是和解少陽(yáng),疏利樞機(jī),宣化寒飲之劑?！秱骼碚摗方忉尡緱l文:《內(nèi)經(jīng)》曰:熱淫于內(nèi),以苦發(fā)之。柴胡、黃芩之苦,以解傳里之邪;辛甘發(fā)散為陽(yáng),桂枝、甘草之辛甘,以散在表之邪;咸以軟之,牡蠣之咸,以消胸脅之滿;辛以潤(rùn)之,干姜之辛,以固陽(yáng)虛之汗;津液不足而為渴,苦以堅(jiān)之,瓜蔞之苦以生津液。劉渡舟認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯是治療膽熱脾寒,氣化不利,津液不滋所致的腹脹、大便溏泄、小便不利、口渴心煩,或脅痛等。指出:“根據(jù)本方的藥理作用和臨床實(shí)踐,用之治療少陽(yáng)病而兼太陰脾家虛寒的證候,確為對(duì)證之方。本方寒熱并用,肝脾同治,既清肝膽之熱,又溫脾胃之寒,故用于治療寒熱錯(cuò)雜的肝脾疾患療效卓著。5治療上方證,兼見表三《傷寒論》太陽(yáng)病篇(155):“心下痞,而復(fù)惡寒汗出者,附子瀉心湯主之?！备阶訛a心湯由大黃、黃連、黃芩、附子四味藥組成,方用大黃、黃連、黃芩之苦寒,清瀉上部之邪熱,達(dá)到消痞的目的;附子溫腎扶陽(yáng)固表,本方治療熱痞兼有陽(yáng)虛,是治療胃熱腎寒的代表方劑。在藥物制備和服用方法上,采用麻沸湯漬寒藥,取其味薄氣輕;附子久煎別煮取汁,再相互混合服用。尤在涇對(duì)本方的治療作用及煎服法作了科學(xué)的分析:“按此證,邪熱有余而正陽(yáng)不足,設(shè)治邪而遺正,則惡寒益腎,若補(bǔ)陽(yáng)而遺熱,則痞滿益增。此方寒熱補(bǔ)瀉并投互治,誠(chéng)不得已之苦心,……方以麻沸湯漬寒藥,別煮附子取汁,合和與服,則寒熱異其氣,生熟異其性,藥雖同行,而功則各奏,乃先圣之妙用也”。綜上所述,寒熱錯(cuò)雜并用是臨床常用的中醫(yī)治療方法,上述8方均有調(diào)和陰陽(yáng)、和解寒熱的作用,但是同中有異,病機(jī)相似,病位不同:半夏瀉心湯調(diào)和陰陽(yáng),功在治痞,病位在脾胃;干姜黃芩黃連人參湯調(diào)和陰陽(yáng)而功在治嘔,為胃熱脾寒,二者病機(jī)為寒熱錯(cuò)雜,痞塞于心下