桂枝湯類方在張仲景中的運(yùn)用

桂枝湯類方在張仲景中的運(yùn)用

桂枝湯是眾多方劑中的領(lǐng)袖。它結(jié)合了中醫(yī)學(xué)的基本方法、治療方法和補(bǔ)充和調(diào)和。通正增損,變化無窮,廣泛地應(yīng)用于諸多外感內(nèi)傷疾病。桂枝湯類方的變化核心和重要不是增減藥,而是桂芍的用量變化,即或桂芍等量,或桂枝用量小于白芍,或桂枝用量大于白芍。隨著桂芍用量變化的不同,桂枝湯類方在攻、補(bǔ)、和基本治法的主次地位和功用效能亦隨之發(fā)生變化。茲就個人對于桂枝湯類方中桂芍用量變化規(guī)律之微見略述于后。1桂白芍用量相同桂芍用量相等,仲景一般用于調(diào)和陰陽氣血營衛(wèi)及脾胃,調(diào)中寓外,和中有攻。1.1養(yǎng)血陰陽,陰陽開陽《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“陰內(nèi)在,陽之守也;陽在外,陰之使也。”《素問·生氣通天論》曰:“凡陰陽之要,陽密乃固,兩者不和,若春無秋,若冬無夏,因而和之,乃為圣度。故陽強(qiáng)不能密,陰氣乃絕,陰平陽秘,精神乃治,陰陽離絕,精氣乃絕?！庇龟庩枏氖д{(diào)狀態(tài)恢復(fù)至合和狀態(tài),應(yīng)具備3個基本條件:(1)陰陽俱旺。須從程度上恢復(fù)陰陽,若陰陽虛餒,則自和乏力。(2)陰陽交感。陽入于陰,陰交于陽,相互感應(yīng),則生化無窮。(3)陽開陰守。在陰陽的關(guān)系方面,《內(nèi)經(jīng)》充分重視陽氣的主導(dǎo)地位,有一分陽氣便得一分生機(jī)。陽氣開宣升發(fā)而表達(dá)生命,陰精內(nèi)守營潤乃為陽氣之基。只有陽氣開而不散、升而不浮,陰精內(nèi)守而不外泄,方能使陰陽各得其用。桂枝湯調(diào)和陰陽的機(jī)制主要有3個方面:(1)開陽護(hù)陰。桂枝辛溫性速而宣升發(fā)陽氣,得生姜之助而力增,得白芍之制,使桂枝開而不散,欲開先斂,氣機(jī)出入自如,并使桂枝升而不浮,欲升先降,氣機(jī)升降有序。白芍微寒酸斂而固護(hù)陰精,使無外泄。白芍得桂枝則營陰溫和,周行不泣。(2)交感陰陽。桂芍相得,獨(dú)一無二,乃天地感應(yīng)之造化,桂枝得白芍,陽不浮散而與陰和,白芍得桂枝,陰不寒泣而與陽交。(3)生化陰陽。桂草相合,辛甘化陽,得生姜鼓舞而力增。芍草為伍,酸甘生陰,得大棗資助,健脾養(yǎng)血益營。桂枝湯調(diào)和陰陽開陽護(hù)陰為主要功用,兼能補(bǔ)陰助陽開中寓外。若欲補(bǔ)益陰陽為主,則須芍倍于桂之小建中湯類,以平為期,補(bǔ)中寓和,益中寓開。開陽護(hù)陰的目的在于發(fā)揮陰陽之用,用于“解肌”,“男子失精,女子夢交”等證。補(bǔ)益陰陽的目的在于陰陽已餒,無力自復(fù),須以藥力助其生化。待陰陽漸旺,多能自和,若不自和,復(fù)以等量桂芍之桂枝湯或其類方助其合和。若桂枝用量重于白芍,則用于陰陽俱虛,陽虛為主。相對來說,桂枝溫性有余,白芍涼性不足。既使白芍用量倍于桂枝(桂芍用量差別最大的用法之一)的桂枝湯類方亦為溫性,如小建中湯,這是屬合溫和之性的陰陽平衡機(jī)體。若桂芍等量,桂枝溫性之力強(qiáng)于白芍涼性之力,則適于開陽護(hù)陰以及斂陽守陰,并在斂陽守陰中充分發(fā)揮陽氣的主導(dǎo)作用。仲景桂枝湯類方調(diào)和陰陽用于以下兩種情況。(1)陽氣浮散,陰精失固?！秱摗返?2條曰:“太陽病,陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發(fā),陰弱者,汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴開嘔者,桂枝湯主之?！贝思赐飧胁≈庩柌缓?。陰不與陽和,則陽氣失斂,浮散外越而獨(dú)行,癥見發(fā)熱,陽不與陰和,則陰精失護(hù),不走常道而汗出。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),兼補(bǔ)耗損之營衛(wèi),并能解肌發(fā)表。《傷寒論》第15條曰:“太陽病,下之后,其氣上沖者,可與桂枝湯,方用前法。若不上沖者,不得與之。”此亦外感病之陰陽不和,“其氣上沖者,陽氣、衛(wèi)氣之浮散于外不與陰和也?！薄秱摗返?6條曰:“桂枝湯本為解肌,若其人脈浮緊,發(fā)熱汗不出者,不可與之也。常須識此,勿令誤也?！惫鹬m為解肌,但須“陽浮而陰弱也”?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證病治》曰:“夫失精家少腹強(qiáng)急,陰頭寒,目眩,發(fā)落,脈極虛芤遲,為清谷亡血,失精。脈得諸芤動微緊,男子失精,女子夢交,桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”此條為內(nèi)傷病之陰陽不和,其癥“男子失精,女子夢交”,雖存在陰陽俱虛,但以陰陽失和為主要病機(jī),故與桂枝加龍骨牡蠣湯治之,待其陽陰已和,再與腎氣丸或小建中湯類益之。(2)陽旦癥。桂枝湯又名陽旦湯,用于陰陽不和,陽氣升發(fā)不及,當(dāng)旺不旺,似陽旦之際,陽氣開而未全,不能充分發(fā)揮陽氣的互導(dǎo)作用,因而外不能御邪,餒不能生化。桂枝湯在生化的基礎(chǔ)上開陽護(hù)陰,使陰陽各得其用,《傷寒論》第23條曰:“太陽病,得之八九日,如瘧狀,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可,一日二三度發(fā)。脈微緩者,為欲愈也;脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發(fā)汗、更下、更吐也;面色反有熱色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必樣,宜桂枝麻黃各半湯?！碧柋碜C,本七日愈,今八九日“欲愈”而“未欲解”,一日僅二三度發(fā),且“熱多寒少”,乃邪微而正虛亦輕,陽開被制,升發(fā)受約。故小制麻黃湯微發(fā)其汗,小制桂枝湯開陽護(hù)陰,和中寓補(bǔ),合而為桂枝麻黃各半湯,攻和并舉。若邪犯肌表而正氣已餒,以陰陽俱虛為主,則宜芍倍于桂之小建中湯安內(nèi)攮外。如《傷寒論》第102條曰:“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。”桂枝二麻黃一湯及桂枝二越婢一湯之小制桂枝湯亦為開陽護(hù)陰之調(diào)和也?？梢姽鹬p向調(diào)節(jié)作用,既能斂陽固陰,亦能開陽護(hù)陰。1.2和陰不和之機(jī)營衛(wèi)具陰陽屬性,為廣義陰陽范疇。桂枝湯類方調(diào)和營衛(wèi)的作用表現(xiàn)為以下3個方面:(1)衛(wèi)陽浮越,營陰失守。《傷寒論》第95條曰:“太陽病,發(fā)熱汗出者,此為營弱衛(wèi)強(qiáng),故使汗出,欲救邪風(fēng)者,宜桂枝湯?！薄秱摗返?3條曰:“病常自汗出者,此為營氣和,營氣和者,外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾?！北患”盹L(fēng)邪所擾,營衛(wèi)失和,衛(wèi)氣浮越于外,必失其御邪之能,亦必耗損而漸弱。衛(wèi)不護(hù)營而汗出,營陰外泄而耗損。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),使?fàn)I衛(wèi)各循常道而抗邪,和中寓外兼攻。小青龍湯、葛根湯則攻和并重。(2)營衛(wèi)不和不一定自汗出。成無己《注解傷寒論》云:“問曰:病有不戰(zhàn)、不汗出而解者何也?答曰:其脈自微,此以曾發(fā)汗,若吐,若下,若亡血,以內(nèi)無津液,此陰陽自和,必自愈,故不戰(zhàn)不汗出而解也?！标庩枲I衛(wèi)俱虛失和,機(jī)體自身有使其合和的能力和趨勢。待其自和,則陽開陰盛,衛(wèi)宣營復(fù),邪自不容。若不能自和,則以藥力如桂枝湯類方或其他方法促其合和,其病乃愈。一時受邪,正虛未餒,俾其合和,邪則能散,勿須緩?fù)廑諟?3)衛(wèi)郁營泛,周行不利,亦為不和。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰:“營氣不通,衛(wèi)不獨(dú)行?！惫鹬π翜赝}行痹,而“利關(guān)節(jié)”,白芍“除血痹,破堅(jiān)積”《神農(nóng)本草經(jīng)》,故白芍?jǐn)筷幰鏍I而無營泣之虞。黃汗證表氣不足,營衛(wèi)不和,又為濕氣所滯,仲景以桂枝加黃芪湯、黃芪芍桂白酒湯調(diào)補(bǔ)相合,暢通營衛(wèi)。1.3氣逆和不和之證氣屬陽,血屬陰,氣血屬廣義陰陽范疇。桂枝湯調(diào)和氣血表現(xiàn)為3個方面:(1)氣血不相隨。婦人經(jīng)前氣旺陽盛極,得經(jīng)行氣熱得瀉。妊娠初期,經(jīng)血不瀉,血聚胞宮而養(yǎng)胎,氣有余則隨沖脈上逆。沖脈隸屬陽明,陽明為多氣多血之腑,陰血下行養(yǎng)胎而成形,氣逆則為惡阻,待氣血自和,惡阻隨止。桂枝湯調(diào)和氣血,胎可養(yǎng)而逆者降,順其自和趨勢而調(diào)之也。故仲景以桂枝湯治療妊娠初期之惡阻。(2)氣血不相旺?！督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》曰:“產(chǎn)后風(fēng)續(xù)之?dāng)?shù)十日不解,頭微痛,惡寒,時時有熱,心下悶,干嘔,汗出,雖久,陽旦證續(xù)在耳,可與桂枝湯?！碑a(chǎn)后氣血虛弱未和是其本,風(fēng)寒所擾,營衛(wèi)不和是其標(biāo),桂枝湯和之,則營與血內(nèi)守,氣與衛(wèi)開宣升發(fā)而御邪。(3)氣血周行不利?！督饏T要略·虛勞病脈證并治》曰:“血痹陰陽俱微,寸口關(guān)上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風(fēng)痹狀,黃芪桂枝五物湯主之。”本方為桂枝湯去甘草加黃芪,或桂枝加黃芪湯去甘草,同時生姜用量加倍,以增溫通散寒之力。其用乃調(diào)和氣血營衛(wèi),溫通經(jīng)脈,調(diào)補(bǔ)并舉,兼以散寒,故適于“陰陽俱微”之血痹。1.4調(diào)和胃熱以和胃脾屬陰,胃屬陽,脾胃相表里,關(guān)系甚密,構(gòu)成陰陽的統(tǒng)一體。葉天士曰:“太陰濕土,得陽始運(yùn),陽明陽土,得陰自安,以脾喜剛燥,胃喜柔潤也?！惫鹬蛊⒌藐柖苓\(yùn),胃得陰而自安,并調(diào)和脾胃升降。桂枝、生姜、大棗乃開胃醒脾之佳品,白芍御肝氣之乘而護(hù)衛(wèi)脾胃。東恒制補(bǔ)中益氣湯曰:“如天涼時惡熱而痛,于已加白芍藥、甘草、黃芩中,更少加桂?！备嬲]醫(yī)者,治療脾胃病須注意脾易寒、胃易熱的特性。《傷寒論》第12條曰:“太陽中風(fēng),……。鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之?！毙胺讣”韯t出入被阻,“出入廢則升降息”,脾胃升降不和而干嘔,桂枝湯外調(diào)出入,內(nèi)和升降而表解嘔止。2治健脾、主上,補(bǔ)脾、養(yǎng)肝白芍用量重于桂枝之桂枝湯類方,一般用于補(bǔ)益,補(bǔ)中寓調(diào)。中焦乃氣機(jī)斡旋之樞紐,中氣虛餒,則斡旋乏力。肝主疏泄,貴在條達(dá)。中焦氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)功能與肝氣疏泄功能相輔相成。肝失舒展,乃滯于脾經(jīng),因而脾胃氣機(jī)升降不和,脾失健運(yùn)升清,胃失通降腐熟。治療宜重在疏肝,佐以健脾。反之,中氣不足,斡旋無力,木氣乃壅于脾經(jīng)而不得條達(dá)舒展。治療宜重在健脾,佐以疏肝?！侗静萸笳妗吩?“白芍號稱斂肝之液,收肝之氣,而令氣不妄行也?！比舾螝鉁谄⒔?jīng)為主要病機(jī),而又中陽不足,腹痛急者,治療當(dāng)重在瀉肝氣之棋而固護(hù)中陽,如《傷寒論》第279條曰:“本太陽病,醫(yī)反下之,因而腹?jié)M時痛,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之;大實(shí)痛者,桂枝加大黃湯主之。”此二方皆芍藥用量倍于桂枝。重用白芍者,瀉木而護(hù)土,重在抑肝,以桂枝補(bǔ)益脾陽。若中氣虛弱,脾陽不足為主要病機(jī),復(fù)又肝氣壅滯脾經(jīng),則宜小建中湯建立中氣,土中御木。李杲《脾胃論·脾胃勝衰論》曰:“中焦用白芍藥,則脾中升陽,使肝膽之邪不敢犯也?！辈⒅迫藚⑸炙帨委煛捌⑽柑撊?氣促憔悴”。此方亦重在補(bǔ)脾,土中御木,與小建中湯有異曲同工之妙。桂枝加芍藥湯即小建中湯去其君藥飴糖之肝溫建中,意在急瀉肝氣、次在補(bǔ)脾。小建中湯即桂枝加芍藥湯增飴糖為君,功在建中,佐以瀉肝,補(bǔ)中寓和?！秱摗返?2條曰:“發(fā)汗后,身疼痛,脈沉遲者,桂枝和加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！焙购蟊斫舛鴼鉅I俱損,陰陽虛弱。新加湯白芍用量重于桂枝而成補(bǔ)劑,補(bǔ)中寓調(diào)。3桂枝加桂湯、養(yǎng)營陰桂枝用量重于白芍,一般應(yīng)用于陰陽俱虛而陽虛為主。功在溫振陽氣,佐以養(yǎng)陰,補(bǔ)中寓和。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰:“諸肢節(jié)疼痛,身體魁贏,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之。”又曰:“營氣不通,衛(wèi)不獨(dú)行,營衛(wèi)俱微,三焦無所御,四屬斷絕,身體羸瘦,獨(dú)足腫大,黃汗出,脛冷。假令發(fā)熱,便為歷節(jié)也?！睔v節(jié)病久損,陰陽氣血營衛(wèi)俱虛,身體羸弱。由于病因?yàn)轱L(fēng)寒濕邪,故陽分受損最重,陰分亦有所傷。桂枝芍藥知母湯中桂枝用量大于白芍,重在溫陽,兼養(yǎng)營陰,亦有調(diào)和營衛(wèi)之用?；蛟还鹬庸饻⒎顷庩栯p補(bǔ),重在溫陽,而是溫陽之劑。桂枝加桂湯是仲景桂枝湯類方中桂枝用量最大的方劑,用于振陽降陰水上逆之奔豚證。由于桂枝量大,辛溫發(fā)散有余,凡藥皆毒,凡藥皆偏,故佐以芍藥制之,糾偏而去性存用。擇方用藥,須“見病知源”,識方真髓,勿囿于教條。左右逢源,方能運(yùn)用自如。對于桂枝湯類方桂芍用量變化的掌握和運(yùn)用,須靈活多變,辨證入微,并結(jié)合季節(jié)變化,病人體質(zhì)狀況,年齡性別不同,以及地域差異等,對桂芍用量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,從而最大效能地發(fā)揮方藥功用,最大限度地減少藥物的毒副作用,提高臨床