《論語(yǔ)》陽(yáng)明病分類問題

《論語(yǔ)》陽(yáng)明病分類問題

關(guān)于陽(yáng)明病的分類，我們不能忽視兩個(gè)方面。1）記錄陽(yáng)明病中冷癥狀的人沒有充分考慮，也認(rèn)為應(yīng)該將其歸類為太陰病。2）將陽(yáng)明濕熱黃疸和陽(yáng)明出血綜合征分類為陽(yáng)明病的同時(shí)或改變綜合征。以上所謂被“公認(rèn)”的分類或說歸類，從某種程度上難合張仲景經(jīng)旨，故有再討論之必要。1““陽(yáng)明病，若能食，名中寒”陽(yáng)明之為病的共性特征是“胃家實(shí)”。外邪侵犯陽(yáng)明，胃腸功能失職，導(dǎo)致宿食、糟粕停留胃腸，以大便秘結(jié)或不大便為主要表現(xiàn)的均稱為陽(yáng)明病。關(guān)于陽(yáng)明病的性質(zhì)分類，見原文190條：“陽(yáng)明病，若能食，名中風(fēng)；不能食，名中寒”。凡素體胃陽(yáng)偏旺，感受風(fēng)熱、燥熱（或感寒化熱）等陽(yáng)熱類病邪，導(dǎo)致以胃腸燥熱為主要病機(jī)，以不大便或大便硬結(jié)為主要癥狀且“能食”者，皆屬陽(yáng)明中風(fēng)；凡素體胃陽(yáng)不足，感受風(fēng)寒、寒濕等陰寒病邪，導(dǎo)致以胃陽(yáng)虛弱為主要病機(jī)，以不大便或大便硬結(jié)為主要癥狀，且伴見嘔吐、嘔逆而“不能食”者，稱為陽(yáng)明中寒。考《傷寒論》陽(yáng)明病篇，絕大多數(shù)原文是討論陽(yáng)明中風(fēng)類的，而討論陽(yáng)明中寒的原文僅有7條，但不能因此而忽視中寒證的存在。2陽(yáng)明病的共性特點(diǎn)陽(yáng)明病的發(fā)生有邪氣直犯陽(yáng)明者，也有由他經(jīng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明者，故有兩類不同成因的陽(yáng)明病。原文179條以3種不同成因舉例說明陽(yáng)明病的共性特點(diǎn)都是大便秘結(jié)或不大便，而原文180條講的是，無(wú)論成因如何，陽(yáng)明病共性特點(diǎn)就是“胃家實(shí)”。為何正陽(yáng)陽(yáng)明以“胃家實(shí)”論之，而不以脈癥論？原因是陽(yáng)明病的證候類型具有多樣性，而惟有“胃家實(shí)”可以高度概括以大便不通為主要表現(xiàn)的陽(yáng)明病的多種表現(xiàn)形式。2.1原發(fā)型陽(yáng)明病從原文來(lái)看，凡闡述陽(yáng)明燥熱熾盛者，既可由太陽(yáng)病、少陽(yáng)病轉(zhuǎn)屬，也可由外邪直犯陽(yáng)明而發(fā)。凡以“陽(yáng)明病”冠于原文之首，其所論病證非陽(yáng)明中寒者，即屬原發(fā)型陽(yáng)明病中風(fēng)類證，如原文199、200、201、202、203條等30余條；凡不以“陽(yáng)明病”冠于原文之首，且由太陽(yáng)病或少陽(yáng)病發(fā)展而成的陽(yáng)明病中風(fēng)證即為轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明中風(fēng)證，如原文181條：“問曰：何緣得陽(yáng)明病？答曰：太陽(yáng)病發(fā)汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。不更衣，內(nèi)實(shí)大便難者，此名陽(yáng)明也?！痹偃?85、250條等。2.2不能正常攝食縱觀涉及陽(yáng)明病中寒證的7條原文，多以“陽(yáng)明病”冠首，惟243條“食谷欲嘔者，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也?！?條原文皆論陽(yáng)明中寒證，均以不能正常進(jìn)食為主癥，如原文190條“陽(yáng)明病……不能食”，191條“陽(yáng)明病，若中寒者，不能食”，192條“陽(yáng)明病，初欲食”（后不欲食），194條“陽(yáng)明病，不能食”，195條“陽(yáng)明病，脈遲，食難用飽”，197條“陽(yáng)明病，反無(wú)汗而小便利，二三日嘔而咳”等?！秱摗分杏嘘P(guān)陽(yáng)明中寒證相關(guān)條文，多以陽(yáng)明病冠首，而無(wú)誤治轉(zhuǎn)屬之文，故陽(yáng)明中寒證只有原發(fā)類型而無(wú)轉(zhuǎn)屬類型。3陽(yáng)明病和轉(zhuǎn)屬類型中風(fēng)與中寒是陽(yáng)明病基本性質(zhì)的分類，原發(fā)和轉(zhuǎn)屬是陽(yáng)明病發(fā)病形式的分類。從陽(yáng)明病篇角度講，有必要對(duì)證候類型進(jìn)一步細(xì)化，才能充分反映《傷寒論》經(jīng)旨，用以指導(dǎo)臨證。3.1腸中擄充證，所見為邪熱充結(jié)陽(yáng)明病中風(fēng)類的證候，以“胃家實(shí)”為病機(jī)特點(diǎn)，以182條所言的外證“身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱”為基本表現(xiàn)，由于陽(yáng)明邪熱的表現(xiàn)形式有邪熱充斥與結(jié)聚的不同，其“外證”或“河戢然微汗出”的情況也必不相同。通常，其證候可分為邪熱充斥證、邪熱結(jié)聚證、充斥結(jié)聚兼夾證、邪熱彌漫三陽(yáng)證、濕熱發(fā)黃證與血熱證等。3.1.1邪熱充斥證陽(yáng)明邪熱未與腸中糟粕互結(jié)，表現(xiàn)為邪熱充斥狀態(tài)，一般是以“外證”顯著為特征，結(jié)合《傷寒論》原文來(lái)看，其發(fā)病大多為原發(fā)類型，其證候有陽(yáng)明邪熱獨(dú)盛邪熱充斥證、陽(yáng)明邪熱充斥氣津兩傷證、陽(yáng)明邪熱上攻證。如原文219條：“三陽(yáng)合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語(yǔ)，遺尿……若自汗出者，白虎湯主之?！比?yáng)合病后，陽(yáng)明燥熱獨(dú)盛，據(jù)燥熱充斥與結(jié)聚以何為主而選擇當(dāng)下、當(dāng)清之法。其中，原文明確講燥熱以充斥外達(dá)為主的“若自汗出”者，為陽(yáng)明邪熱獨(dú)盛邪熱充斥之證，故可選“白虎湯主之”，否則，不以“汗出”突出主癥者，則為燥熱充斥與結(jié)聚并存或偏于結(jié)聚，恐當(dāng)選用白虎湯、承氣湯之合方。承接原文221條，下后有形之結(jié)聚已去，無(wú)形之邪熱仍處充斥狀態(tài)，氣津已明顯耗傷，即222條所言“若渴欲飲水，口干舌燥者”，以“白虎加人參湯主之”，當(dāng)屬陽(yáng)明邪熱充斥氣津兩傷證，原文168、169條也屬此類。陽(yáng)明中風(fēng)之證，有邪熱上攻與不上攻之證。如原文198條：“陽(yáng)明病，但頭眩，不惡寒。故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽不痛?！标?yáng)明中風(fēng)證見“頭眩”、“能食而咳”、“咽痛”，屬陽(yáng)明邪熱上攻之證。而“頭?！?、“能食”則為其早期診斷指征。3.1.2“熱”以“和”尚“治療”陽(yáng)明邪熱與糟粕互結(jié)導(dǎo)致的邪熱結(jié)聚證，為陽(yáng)明病中風(fēng)類另一大類型，此類證候有燥熱糟粕初結(jié)證、燥熱糟粕互結(jié)證、燥熱糟粕結(jié)聚證、燥屎復(fù)結(jié)證、陽(yáng)明三急下證、脾約證、津虧便硬證等不同證型。燥熱糟粕初結(jié)之證，如207條：“陽(yáng)明病，不吐，不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯?！贝酸槍?duì)204條嘔多，言不吐；并且“不下”（不大便），作出燥熱與糟粕初結(jié)的診斷。原文248條講太陽(yáng)病發(fā)汗后，即“發(fā)汗不解”，據(jù)“蒸蒸發(fā)熱”之熱型及發(fā)汗津傷的病機(jī)，作出了“屬胃也”的診斷，即將形成陽(yáng)明腑實(shí)燥熱糟粕初結(jié)之證，故“調(diào)胃承氣湯主之”。除此之外，傷寒的發(fā)汗后，未形成虛證或虛實(shí)兼夾證的腹脹滿，也可診為燥熱糟粕初結(jié)之證。即249條：“傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯?！痹餆嵩闫苫ソY(jié)證較燥熱糟粕初結(jié)之證為重，也可認(rèn)為是初結(jié)之發(fā)展，但燥屎尚未形成。如原文213條：“陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之。若一服譫語(yǔ)止者，更莫復(fù)服?！庇捎陉?yáng)明病腑實(shí)證燥屎的形成有一個(gè)過程，本條所言“多汗”正是邪熱外越，津液外出，胃津漸耗的動(dòng)態(tài)演變過程，當(dāng)汗出由多轉(zhuǎn)少時(shí)，反映其內(nèi)結(jié)程度必然由輕轉(zhuǎn)重，在尚未形成燥屎時(shí)，其治療仍以小承氣湯為宜。又如原文250條：“太陽(yáng)病，若吐、若下、若發(fā)汗后，微煩、小便數(shù)、大便因硬者，與小承氣湯，和之愈?！碧?yáng)病無(wú)論誤治、正治，凡治療后邪氣入里化熱，津液偏滲膀胱，出現(xiàn)小便數(shù)、大便硬者，皆屬轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明之“太陽(yáng)陽(yáng)明者”。由于燥熱與糟粕互結(jié)程度比燥熱與糟粕初結(jié)者為重，但尚未至燥屎形成階段，故可選用小承氣湯。燥熱糟粕結(jié)聚之證是指其程度在“初結(jié)”、“互結(jié)”之上，燥屎已經(jīng)形成，當(dāng)用大承氣湯治療的一類證候。其形成可以是轉(zhuǎn)屬，也可以原發(fā)。陽(yáng)明腑實(shí)燥熱糟粕結(jié)聚之證發(fā)生于傷寒轉(zhuǎn)屬者，如原文212條：“傷寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見鬼狀……大承氣湯主之。若一服利，則止后服。”陽(yáng)明腑實(shí)燥熱糟粕結(jié)聚之證，發(fā)于“二陽(yáng)并病”之后者，如原文220條言：“二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷，但發(fā)潮熱，手足水水幸丸幸丸汗出，大便難而譫語(yǔ)者，下之則愈，宜大承氣湯?！痹锸簭?fù)結(jié)之證，發(fā)生于陽(yáng)明腑實(shí)燥熱糟粕結(jié)聚之證攻下之后，由于余熱未盡，津液未復(fù)，調(diào)護(hù)失當(dāng)而導(dǎo)致燥屎再次復(fù)結(jié)。如原文238條：“陽(yáng)明病，下之，心中懊忄農(nóng)而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯?！睆?qiáng)調(diào)燥屎復(fù)結(jié)者，仍可用大承氣湯，但未復(fù)結(jié)者，不可與。若病人情況如原文239條所言“病人不大便五六日，繞臍痛、煩躁、發(fā)作有時(shí)者”，即“此有燥屎，故使不大便也”，同樣可以使用大承氣湯。因病人體質(zhì)及宿食有無(wú)的不同，下后可能再度形成燥屎。即原文241條：“大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯?！睙峤Y(jié)旁流，是下后燥屎復(fù)結(jié)的另一種表現(xiàn)形式。如原文242條所論“病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥”者，也為“有燥屎也”，也“宜大承氣湯”。以上諸多證候均屬燥屎復(fù)結(jié)之證。陽(yáng)明三急下證多發(fā)生于陽(yáng)明腑實(shí)證發(fā)生發(fā)展過程之中，盡管尚未形成燥屎之證，本不應(yīng)使用大承氣湯，但由于陽(yáng)明邪熱程度重篤，其真陰有將被耗竭之勢(shì)，盡管燥屎未成，不攻下其燥熱，則有發(fā)生陰竭陽(yáng)脫之可能，故須采用急下存陰之法。如外感病的六七日，已無(wú)表證，而腹?jié)M痛等特異性指征也未出現(xiàn)，僅大便排出困難，不能診斷為燥屎。由于病人已經(jīng)出現(xiàn)了真陰嚴(yán)重被耗竭的表現(xiàn)，如“目中不了了，睛不和”，故當(dāng)采用急下存陰之法，即原文252條所言：“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也。急下之，宜大承氣湯?！蓖瑯樱?yáng)明病胃家實(shí)，大便不通，雖未形成燥屎，病人卻出現(xiàn)亡陰表現(xiàn)，陰津耗竭近在眉睫，不下燥熱則真陰難保，故原文253條曰：“陽(yáng)明病，發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大承氣湯?！贝送?，外感病邪在肌表者，自當(dāng)發(fā)汗，汗后大便雖已不通，但畢竟日數(shù)較短，一般不會(huì)形成燥屎。若病人已出現(xiàn)腑氣壅塞，氣血不通的表現(xiàn)，必是燥熱閉結(jié)勢(shì)急，真陰亦必難保，故也當(dāng)急下燥熱，救護(hù)真陰。即原文254條所云：“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。”脾約證為陽(yáng)明病燥熱結(jié)聚之輕證類型，系胃熱輕淺，脾之轉(zhuǎn)輸津液功能被約。從原著來(lái)看，大多發(fā)生于太陽(yáng)病失治、誤治之后。原文179條“太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也，原文244條“太陽(yáng)病，寸緩、關(guān)浮、尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔”者，屬太陽(yáng)病中風(fēng)證類。由于“醫(yī)下之”，見“心下痞”者，當(dāng)屬痞證兼表，應(yīng)遵表里原則而治?！叭缙洳幌抡?，病人不惡寒而渴者”，當(dāng)屬“此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明”也。其表現(xiàn)為“小便數(shù)”者，其“大便必硬”，從“不更衣十日，無(wú)所苦也”來(lái)看，確與陽(yáng)明腑實(shí)之證不同。因證屬脾約，故不可與三承氣湯。原文245條承前條所言，太陽(yáng)病未經(jīng)誤治，而“脈陽(yáng)微”且“汗出少”者，“為自和也”，若“汗出多”者，則“為太過”，因津液耗傷，故可能發(fā)展為陽(yáng)明??；若“陽(yáng)脈實(shí)”表邪較重，“因發(fā)其汗”，汗出不多也可痊愈，但“出多者”，“亦為太過”。所謂“太過者”，是陽(yáng)熱與陰津相比“為陽(yáng)絕于里”，邪熱傷津，“亡（失）津液”，“大便因硬也”，而發(fā)生陽(yáng)明病。“陽(yáng)絕于里”其脈象自然會(huì)有所改變，即原文246條所言“脈浮而芤，浮為陽(yáng)，芤為陰；浮芤相搏”，則“胃氣生熱”，故“其陽(yáng)則絕”。若未見寸口脈的變化，當(dāng)如何診斷脾約呢？原文247條明確講“趺陽(yáng)脈浮而澀”，其理“浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏”，其表現(xiàn)“大便則硬”，其證“其脾為約”，故“麻子仁丸主之”。津虧便硬證大多發(fā)生于陽(yáng)明病治療后，熱勢(shì)已去，而津液未復(fù)之時(shí)。陽(yáng)明中風(fēng)類本有汗出，一般不當(dāng)以汗法治之，但原文203條所云卻系汗后轉(zhuǎn)輕之實(shí)例。雖非常見，但也的確存在?！瓣?yáng)明病，本自汗出”，“醫(yī)更重發(fā)汗”，反而“病已差，尚微煩不了了”，所謂“不了了”即是“此大便必硬故也”。因?yàn)椤巴鼋蛞?，胃中干燥，故令大便硬”。不必用藥而“?dāng)問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出”。因?yàn)椤敖駷樾”銛?shù)少，以津液當(dāng)還入胃中”，腸中津液恢復(fù)“故知不久必大便也”，此津虧便硬證不藥而愈者。同樣，原文233條“陽(yáng)明病，自汗出。若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之。當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及與大豬膽汁，皆可為導(dǎo)”，也屬津虧便硬之證，但屬須導(dǎo)而治之者。3.1.3邪熱充放電型陽(yáng)明中風(fēng)類，其汗出一般是河戢然的、周身的，但汗出的多少、遍布情況往往受邪熱內(nèi)聚之程度及邪熱外達(dá)之多少的影響而表現(xiàn)不一。反之，汗出的多少、遍布情況，又可作為初步判定邪熱內(nèi)聚程度及邪熱外達(dá)多少的重要指征。如原文201條：“陽(yáng)明病，脈浮而緊者，必潮熱發(fā)作有時(shí)；但浮者，必盜汗出?！逼涿}“浮緊”說明邪熱結(jié)聚、充斥兩種狀態(tài)并存。邪熱充斥程度之不同，故可見“河戢然”汗出、“盜汗”兩種不同的汗出類型。“潮熱發(fā)作有時(shí)”者，表明邪熱以結(jié)聚狀態(tài)為主；其脈“浮”者，表明邪熱以充斥狀態(tài)為主?！懊}但浮者，必盜汗出”者，是因?yàn)楫?dāng)邪熱充斥的力量絕對(duì)大于衛(wèi)氣調(diào)節(jié)開合之力時(shí)，必河戢然連綿汗出；當(dāng)邪熱力量非絕對(duì)大于衛(wèi)氣調(diào)節(jié)開合之力，即衛(wèi)氣功能之降低（入寐）時(shí)，邪熱迫津外泄，而出現(xiàn)盜汗。陽(yáng)明病腑實(shí)的發(fā)生未必單純成實(shí)，205條219條就是明證。221條是講陽(yáng)明熱證與實(shí)證的兼夾，燥熱充斥與結(jié)聚并見，“陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥、口苦，腹?jié)M而喘、發(fā)熱汗出、不惡寒、反惡熱、身重?！碑?dāng)然單純的清法、下法均不適宜，惟以清、下結(jié)合之法為宜。此外，228條“下之”之前的證候也屬此類。3.1.4熱侵犯陽(yáng)明，肺氣失宣張仲景于189條論述了證候復(fù)雜的陽(yáng)明中風(fēng)三陽(yáng)受邪的病證。即燥熱侵犯陽(yáng)明則“腹?jié)M”，腑氣壅滯，傳導(dǎo)失暢，肺氣失宣則“微喘”；少陽(yáng)受邪，膽火上炎則“口苦、咽干”；太陽(yáng)受邪則發(fā)熱惡寒，脈浮緊。此為表邪尚盛之時(shí)，邪熱已盛于陽(yáng)明、少陽(yáng)，故屬邪熱彌漫三陽(yáng)證。3.1.5熱重證是陽(yáng)明病的證候?qū)τ陉?yáng)明病濕熱發(fā)黃證，大多認(rèn)為是陽(yáng)明病的變證，其根本原因是囿于陽(yáng)明病以經(jīng)證、腑證分類，凡不屬經(jīng)腑者，便歸為變證，這種認(rèn)識(shí)造成了濕熱發(fā)黃類證與陽(yáng)明血熱諸證歸類的失誤，筆者認(rèn)為，《傷寒論》中的濕熱發(fā)黃當(dāng)屬于陽(yáng)明病本證，既有原發(fā)類型，又有轉(zhuǎn)屬類型，一般有濕熱發(fā)黃之濕與熱并重型、濕熱發(fā)黃之熱重濕輕型、濕熱發(fā)黃之表證未解型等。原文236條、199條之證候?yàn)樵l(fā)陽(yáng)明病濕熱發(fā)黃之濕與熱并重證候。陽(yáng)明病無(wú)汗，常見于陽(yáng)明中寒證，但也可見于中風(fēng)證。由于素體水濕內(nèi)停，熱不能外越而內(nèi)郁，故無(wú)汗，陽(yáng)明中風(fēng)類的發(fā)黃證即是如此。如原文199條“陽(yáng)明病，無(wú)汗、小便不利，心中懊忄農(nóng)者，身必發(fā)黃”，即是其例。陽(yáng)明中風(fēng)，其外證當(dāng)是發(fā)熱、汗出，邪熱可以外越，就不會(huì)出現(xiàn)郁蒸。發(fā)熱汗不出者，則是瘀熱在里，正如199條所言，濕邪素停，而熱不能越，必然導(dǎo)致邪熱與水濕郁蒸，而出現(xiàn)濕熱發(fā)黃證。雖236條與260條所論證候均以茵陳蒿湯主之，前者證屬原發(fā)型，后者則為轉(zhuǎn)屬型。濕熱發(fā)黃之熱重濕輕型見于原文261條，原文省略病史只論證候特征，“傷寒身黃”，并強(qiáng)調(diào)“發(fā)熱”，突出其熱重的特點(diǎn)，故用“梔子蘗皮湯主之”，本證未以陽(yáng)明病冠首，而以“傷寒”冠首，故當(dāng)屬轉(zhuǎn)屬類型的濕熱發(fā)黃證。濕熱發(fā)黃之表證未解型，見于原文262條，其“傷寒瘀熱在里”，而“身必發(fā)黃”，由于表證的存在，故選用清利濕熱退黃而兼以解表的“麻黃連軺赤小豆湯”主之。證以“傷寒”冠首，且其表未解，顯屬表病內(nèi)傳，故此濕熱發(fā)黃之證，亦屬轉(zhuǎn)屬證候。3.1.6“有瘀血，宜抵當(dāng)湯下”陽(yáng)明病篇論及血熱證候的原文，大多以“陽(yáng)明病”冠首，見于陽(yáng)明病的發(fā)生發(fā)展過程之中，且文中并無(wú)誤治之論，其病機(jī)為無(wú)形邪熱與血相搏，或迫血妄行、或與血相搏，雖證型多端，其熱均源于陽(yáng)明，均未經(jīng)誤治，自當(dāng)屬于陽(yáng)明病本證范疇。陽(yáng)明病血熱證一般有衄血證、蓄血證、熱入血室證、腸腑瘀血證、便膿血證等證型。陽(yáng)明血熱衄血證之發(fā)生，是由于陽(yáng)明邪熱入血，灼傷血絡(luò)，迫血妄行而發(fā)。如202條：“陽(yáng)明病，口燥但欲漱水，不欲咽者，此必衄?！标?yáng)明病熱在營(yíng)血，血性濡潤(rùn)，故不欲咽，據(jù)口渴特點(diǎn)作出熱在營(yíng)血的診斷，同時(shí)也作出衄血將發(fā)的轉(zhuǎn)歸判定。此外，227條：“脈浮、發(fā)熱、口干、鼻燥、能食者則衄?！奔闯?21條講下后余熱入于血分而發(fā)生的衄血之證。陽(yáng)明病胃家實(shí)，其便硬、便難，其色不黑，自屬其常。若屎硬，便易，色黑，則必因邪熱與素有瘀血相搏而發(fā)生陽(yáng)明蓄血時(shí)，方可出現(xiàn)。如原文237條“陽(yáng)明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之”。熱入血室證見于原文216條，“陽(yáng)明病，下血、譫語(yǔ)者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實(shí)而瀉之，河戢然汗出則愈”，血室屬肝，熱在血分，故選肝之募穴而瀉之，使血分之熱透出氣分故見“河戢然汗出”而轉(zhuǎn)愈，若于氣分不解，則可辛寒清氣而解。本條所論雖熱在血室，而其熱之源則在陽(yáng)明，屬陽(yáng)明病自身發(fā)展之證候，故當(dāng)屬于陽(yáng)明病本證。陽(yáng)明腸腑瘀血證見于257條，系論承256條發(fā)生陽(yáng)明與少陽(yáng)合病后的另一種證型。病人表現(xiàn)非熱結(jié)旁流而是如原文所言“病人無(wú)表里證”，且“發(fā)熱七八日”，出現(xiàn)陽(yáng)明病的不大便而無(wú)腹部指征及惡寒表現(xiàn)，“脈浮數(shù)”與“發(fā)熱”伴見，說明病初雖為合病，現(xiàn)卻屬陽(yáng)明熱盛，熱邪發(fā)展雖具多樣性，可能會(huì)出現(xiàn)黃疸，也可能會(huì)出現(xiàn)熱與血搏，目前“可下之”。正因?yàn)樽C情較為復(fù)雜才可能出現(xiàn)“假令已下”后的“脈數(shù)不解”，說明邪熱仍然較重，其轉(zhuǎn)歸仍有多種可能。同時(shí)，少陽(yáng)邪熱又合于陽(yáng)明，故“合熱”則“消谷喜饑”，乃至于“至六七日，不大便者”，發(fā)生邪熱灼傷血絡(luò)，邪熱與瘀血相搏，故曰“有瘀血，宜抵當(dāng)湯”。陽(yáng)明便膿血之證系承原文257條后的258條所言“若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱便膿血也”，論邪熱灼傷血絡(luò)的另一種證型，即發(fā)生協(xié)熱便膿血之證，其治療當(dāng)以清熱涼血止利為基本治法。3.1.7“陽(yáng)明”應(yīng)為“下利”，其脈負(fù)也陽(yáng)明病發(fā)生同時(shí)少陽(yáng)受邪，故出現(xiàn)潮熱已見而胸脅滿不去，依表里先后原則而治從少陽(yáng)。即229條由于“陽(yáng)明病，發(fā)潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿不去”，故“與小柴胡湯”。同樣，230條“陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者”，也“可與小柴胡湯”。因樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)則“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，所以“身河戢然而汗出解”。既然三陽(yáng)可以合?。ㄇ耙咽觯?，二陽(yáng)可以并?。ㄇ耙咽觯?，陽(yáng)明中風(fēng)可以三陽(yáng)證見，同樣陽(yáng)明少陽(yáng)也可合病。既然陽(yáng)明與少陽(yáng)合病有用大承氣湯的可能，那么原文256條所言“下利”，必是熱結(jié)旁流。由于少陽(yáng)屬木，陽(yáng)明屬土，故須辨其是否發(fā)生少陽(yáng)乘陽(yáng)明之情況，因此原文256條講：“陽(yáng)明少陽(yáng)合病，必下利。其脈不負(fù)者，順也；負(fù)者，失也?；ハ嗫速\，名為負(fù)也。”據(jù)“脈滑而數(shù)者”當(dāng)屬少陽(yáng)未乘陽(yáng)明，故其預(yù)后良好，故“有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯”，否則少陽(yáng)乘伐陽(yáng)明，胃氣將敗而預(yù)后不良。3.2“胃家實(shí)”證型與陽(yáng)明中風(fēng)胃家實(shí)大便不通、“能食”相反的另一類陽(yáng)明病，則是以大便硬結(jié)、“不能食”為特點(diǎn)的陽(yáng)明中寒證。寒邪直犯陽(yáng)明，導(dǎo)致陽(yáng)明病中寒證，一般有欲作固瘕、中寒呃逆、欲作谷癉、寒飲上逆、食谷欲嘔等諸證。欲作固瘕證見于原文191條，文中舉例闡論陽(yáng)明中寒證候?！瓣?yáng)明病，若中寒，不能食，小便不利，手足河戢然汗出，此欲作固瘕”，“必大便初硬后溏”，且明確其病機(jī)為“以胃中冷，水谷不別故也?！逼渥C候當(dāng)前為大便“硬”，隨胃陽(yáng)日衰累及脾陽(yáng)，后必出現(xiàn)便“溏”之癥。中寒呃逆證見于原文194條，“陽(yáng)明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻其熱必噦”。誤以大便不通或硬結(jié)為熱而攻之，則必導(dǎo)致中陽(yáng)重傷而發(fā)生變證。欲作谷癉證以195條為代表，由于陽(yáng)明中寒之發(fā)生與素體因素相關(guān)，而“谷癉”之證源于陽(yáng)明中寒?！瓣?yáng)明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難”，此陽(yáng)明中寒，若失治則可發(fā)生黃疸，故說“此欲作谷癉”。由于陽(yáng)明病大便秘結(jié)似應(yīng)考慮下之，而病人脈遲反映胃陽(yáng)不足，故“雖下之，腹?jié)M如故”，即原文“所以然者，脈遲故也”之理。誤以便硬、脈遲為實(shí)熱，而下之必致中焦虛寒，寒濕內(nèi)聚，故“腹?jié)M如故