2022年醫(yī)學專題-血液透析中抗凝方法

血液凈化的抗凝治療內(nèi)容定義及概述1凝血狀態(tài)的評估2抗凝劑的選擇3抗凝治療的監(jiān)測4抗凝劑治療的并發(fā)癥5體外循環(huán)促進凝血的因素１．低血流量２．高血細胞比容３．高超濾率４．透析通路再循環(huán)５．透析中血液或血制品的輸注６．透析中脂肪制劑的輸入７．使用中動、靜脈壺空氣暴露，氣泡形成，血液振蕩3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶III不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物一般60～80U/kgiv③動靜脈壺中出現(xiàn)泡沫，繼之血凝塊形成2）血液凈化前充分評估患者的凝血狀態(tài)，確立個體化抗凝治療方案心律失常：在注射速度快引起，包括心臟驟停，呼吸抑制等。5mg/kg追加5～10mg/h上述指標均延長，提示共同途徑異常或血中存在抗凝物質(zhì)，此時應(yīng)檢測FIB、TT１．抗血栓形成作用較強3）發(fā)生出血的患者，重新評估凝血狀態(tài)，停止或減少抗凝藥物的劑量上機之前，詢問患者有無出血傾向(如黑便、眼底出血、牙齦出血、皮下淤斑)，選擇無肝素透析或減少肝素用量。高抗Ⅹa活性和較低抗Ⅱa或抗凝血酶活性④血液迅速充滿傳感監(jiān)測器二、血栓栓塞性疾病發(fā)生的風險在評估患者凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)上，個體化選擇抗凝方案，并定期監(jiān)測、評估和調(diào)整抗凝方案。目的：維持血液在透析管路和透析器中的流動狀態(tài)，保證血液凈化的順利實施避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾病防止體外循環(huán)過程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高血液凈化的生物相容性，保障血液凈化的有效性和安全性定義及概述抗凝治療的工作流程內(nèi)容定義及概述1凝血狀態(tài)的評估2抗凝劑的選擇3抗凝治療的監(jiān)測4抗凝劑治療的并發(fā)癥5一、出血性疾病發(fā)生的風險有無血友病等遺傳性出血性疾病是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風險的疾病嚴重創(chuàng)作或外科手術(shù)24小時內(nèi)凝血狀態(tài)的評估二、血栓栓塞性疾病發(fā)生的風險患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細胞損傷的基礎(chǔ)疾病既往存在靜脈血栓、腦血栓、動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有效循環(huán)血容量不足、低血壓長期臥床先天性抗凝血酶III缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓窱II從尿中丟失過多合并嚴重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染凝血狀態(tài)的評估

檢測指標凝血指標的檢測指標PTINR1.外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估APTTCT/ACT2.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估PLT計數(shù)BT3.血小板活性狀態(tài)的評估上述指標均延長，提示共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|(zhì)，此時應(yīng)檢測FIB、TT上述指標均縮短，提示存在血液高凝狀態(tài)，易于發(fā)生血栓栓塞性疾病凝血狀態(tài)的評估內(nèi)容定義及概述1凝血狀態(tài)的評估2抗凝劑的選擇3抗凝治療的監(jiān)測4抗凝劑治療的并發(fā)癥5理想抗凝劑應(yīng)具備的特點：１．抗血栓形成作用較強２．出血危險性較?。常鼓饔米詈弥痪窒抻谕肝銎髦校矗幬锉O(jiān)測簡便易行５．長期使用無全身不良反應(yīng)６．使用過量應(yīng)有相應(yīng)的拮抗藥物抗凝劑的選擇普通肝素

一種水溶性物質(zhì)，分子量約為１萬道爾頓．半衰期30～120分鐘，血透不通過透析膜，與血漿中的抗凝血酶Ⅲ結(jié)成復(fù)合物．肝素的抗凝活性主要是通過激活抗凝血酶Ⅲ的活性從而抑制Ⅻa、Ⅺa、Ⅹa及凝血酶Ｇ活性達到抗凝目的，但不能溶解形成的栓子．經(jīng)濟、簡便、安全．

抗凝劑的種類低分子量肝素（LMWHs）由標準肝素經(jīng)化學或酶學方法降解后分離得到。隨著肝素分子量的下降，與Ⅱa的結(jié)合力下降，而與Ⅹa及ATⅢ的結(jié)合力有所增強；肝素的抗栓作用主要與抑制Ⅹa的活性有關(guān)，抗凝作用（引起出血）則與抑制Ⅱa活性有關(guān)。LMWHs保留較強的抗栓作用而抗凝作用較弱，減少了出血的發(fā)生。

抗凝劑的種類幾種常用的低分子量肝素吉派林低分子肝素鈉注射液速避林低分子肝素鈣法安明達肝素鈉注射液克塞低分子肝素鈉注射液<8000>600043005000有ＡＴⅢ依賴性抗Ⅹa因子活性高比例的抗Ⅹa和Ⅱa活性通過抗凝血酶而增加對因子Ⅹa和Ⅱa的抑制高抗Ⅹa活性和較低抗Ⅱa或抗凝血酶活性對體內(nèi)外動靜脈血栓形成抑制作用快速和持續(xù)抗血栓形成作用抗血栓形成作用抗血栓形成枸櫞酸鈉

枸櫞酸根與血中鈣離子形成難解離的絡(luò)合物，鈣離子是凝血過程中所需的物質(zhì)之一，血液中鈣離子減少，而使血液凝固受阻

抗凝劑的種類抗凝劑的禁忌征

1.有活動性出血:如消化道、腦、眼底出血，月經(jīng)過量，大面積創(chuàng)傷，出血危害性大。2.近期外科手術(shù):如血管和心臟手術(shù)，腎移植、腦部手術(shù)，腎穿。3.血小板減少低于60萬。4.肝素使用禁忌癥:血小板減少。5.肝功能損害嚴重。6.凝血系統(tǒng)疾病。肝素或低分子肝素使用禁忌

抗凝劑的種類患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史?；颊呒韧\斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)。合并明顯出血性疾病有條件的單位推薦檢測患者血漿抗凝血酶Ⅲ活性。對于血漿抗凝血酶Ⅲ活性＜50%的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應(yīng)適當補充抗凝血酶Ⅲ制劑或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶Ⅲ活性≥50%后，再使用肝素或低分子肝素。使用禁忌：1．嚴重肝功能障礙。2．低氧血癥（動脈氧分壓＜60mmHg）和（或）組織灌注不足。3．代謝性堿中毒、高鈉血癥。枸櫞酸鈉使用禁忌抗血小板藥物

抗凝劑的選擇存在血小板生成障礙或功能障礙的患者，不宜使用抗血小板藥物；血小板活化或凝血功能亢進的患者，則應(yīng)加強抗血小板治療。

HD、HDF、HF：

首劑0.3～0.5mg/kg追加5～10mg/h

血液灌流、血漿吸附/置換首劑0.5～1.0mg/kg追加10～20mg/hCRRT：前稀釋首劑15～20mg追加5～10mg/h

后稀釋首劑20～30mg追加8～15mg/h普通肝素低分子肝素枸櫞酸鈉無抗凝劑

血液凈化前4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20分鐘

生理鹽水500ml沖洗

血液凈化治療過程中每30～60min，給予100～200mlNS沖洗管路和濾器

一般60～80U/kgiv

無需追加劑量

CRRT可每4～6h給予

30～40U/kgiv

4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的鈣濃度0.25～0.35mmol/L；靜脈端0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水40ml/h,

控制體內(nèi)游離Ca濃度1.0～1.35mmol/L抗凝劑的劑量肝素生理鹽水浸泡透析器和血路管：血液透析開始前先以肝素生理鹽水浸泡和循環(huán)15～20min。持續(xù)給藥法2.肝素500~2000IU/h動脈管路持續(xù)給藥．血透結(jié)束前30分鐘停用肝素．1.體內(nèi)首劑肝素：血透開始前肝素0.3～0.5mg/kg從靜脈端一次推注抗凝劑的給藥方法常規(guī)肝素抗凝法內(nèi)容定義及概述1凝血狀態(tài)的評估2抗凝劑的選擇3抗凝治療的監(jiān)測4抗凝劑治療的并發(fā)癥5肝素：透析過程中ACT/APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，治療結(jié)束后基本恢復(fù)治療前水平。低分子肝素：可采用抗凝血因子Xa活性監(jiān)測枸櫞酸鈉：透析過程中ACT/APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，治療結(jié)束后基本恢復(fù)治療前水平。第一次進行血液凈化的患者，推薦血液凈化治療前、中、后全面監(jiān)測凝血狀態(tài)一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，定期評估（1～3個月）抗凝劑的監(jiān)測內(nèi)容定義及概述1凝血狀態(tài)的評估2抗凝劑的選擇3抗凝治療的監(jiān)測4抗凝劑治療的并發(fā)癥5包括：透析器和管路凝血；透析過程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病常見原因：1）患者存在出血傾向而沒有應(yīng)用抗凝劑2）透析過程中抗凝劑量不足3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶III不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物抗凝不足引起的并發(fā)癥抗凝治療的并發(fā)癥預(yù)防及處理1）合并出血或出血高危風險的患者，有條件可選擇枸櫞酸鈉；采用無抗凝劑時應(yīng)加強濾器和管路的監(jiān)測，加強NS的沖洗。2）血液凈化前充分評估患者的凝血狀態(tài)，確立個體化抗凝治療方案3）有條件的單位可在血液凈化治療前檢測血漿抗凝血酶III的活性4）發(fā)生濾器凝血后應(yīng)及時更換濾器，出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應(yīng)給予適當?shù)目鼓?、促纖溶治療?？鼓恢幸鸬牟l(fā)癥抗凝治療的并發(fā)癥常見原因：1）抗凝劑劑量過大2）合并出血性疾病預(yù)防與處理1）血液凈化前充分評估患者的凝血狀態(tài)2）在對患者血液透析前和過程中凝血狀態(tài)檢測和評估的基礎(chǔ)上，確立個體化抗凝治療方案3）發(fā)生出血的患者，重新評估凝血狀態(tài)，停止或減少抗凝藥物的劑量4）針對病因處理，并針對不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗治療出血抗凝治療的并發(fā)癥1.血小板減少癥—發(fā)生后禁止肝素類制劑2.過敏反應(yīng):罕見.3.高脂血癥、骨質(zhì)疏松—低分子肝素較少發(fā)生4.激活補體，引起白細胞下降，脫發(fā).肝素的不良反應(yīng)抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)后稀釋首劑20～30mg追加8～15mg/h抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)控制濾器后的鈣濃度0.患者既往曾診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)。心律失常：在注射速度快引起，包括心臟驟停，呼吸抑制等。1）血液凈化前充分評估患者的凝血狀態(tài)一種水溶性物質(zhì)，分子量約為１萬道爾頓．半衰期30～120分鐘，血透不通過透析膜，與血漿中的抗凝血酶Ⅲ結(jié)成復(fù)合物．肝素的抗凝活性主要是通過激活抗凝血酶Ⅲ的活性從而抑制Ⅻa、Ⅺa、Ⅹa及凝血酶Ｇ活性達到抗凝目的，但不能溶解形成的栓子．經(jīng)濟、簡便、安全．血液凈化治療過程中每30～60min，給予100～200mlNS沖洗管路和濾器0mg/kg追加10～20mg/h1）患者存在出血傾向而沒有應(yīng)用抗凝劑成，血液振蕩056mmol/L氯化鈣生理鹽水40ml/h,肝素500~2000IU/h動脈管路持續(xù)給藥．血透結(jié)束前30分鐘停用肝素．使用抗血小板藥物；血酶Ⅲ制劑或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶Ⅲ活性≥50%后，再使用

魚精蛋白的不良反應(yīng)1.過敏反應(yīng)：甚至過敏性休克。2.心律失常：在注射速度快引起，包括心臟驟停，呼吸抑制等。3.出血：過量可引起１．高鈉血癥:1mmol枸櫞酸鈉含3mmol鈉．２．低鈣血癥:靜脈補充氯化鈣.３．代謝性堿中毒：參與三羧酸循環(huán)，最終生成碳酸氫根．４．過量引起的毒性反應(yīng):如惡心,肌肉痙攣,手足抽搐和低血壓等.應(yīng)嚴密監(jiān)測血枸櫞酸濃度.５．凝血枸櫞酸鈉不良反應(yīng)抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)無肝素透析要點1.上機之前，詢問患者有無出血傾向(如黑便、眼底出血、牙齦出血、皮下淤斑)，選擇無肝素透析或減少肝素用量。2.如有體外循環(huán)凝血，回血，決定是否需要更換管路及透析器重新透析，追加抗凝劑用量由醫(yī)生決定．3.透析結(jié)束后，觀察管道及濾器