勞動能力鑒定申請書匯編

勞動能力鑒定申請書匯編

勞動能力鑒定申請書匯編篇1尊敬的勞動能力鑒定委員會：本人是（用工單位）的員工，身份證號碼：。于20xx年xx月xx日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。此致敬禮！申請人：20xx年xx月xx日勞動能力鑒定申請書匯編篇2xx市勞動能力鑒定委員會：申請人，男，出生于x年xx月xx日，身份證號：，系x公司員工?，F(xiàn)申請對本人因工傷事故導(dǎo)致的`傷病進行勞動能力鑒定。事實與理由：x年xx月xx日，本人在過程中受傷，隨即就醫(yī)治療。經(jīng)診斷為：等。x年xx月xx日經(jīng)xx市人力資源和社會保障局認定為工傷（x人社工傷認字[20xx]號）。后經(jīng)住院治療進行手術(shù)。因本人出院后至今正?；顒邮芟?，特申請勞動能力鑒定，請求對本人勞動功能障礙程度作出鑒定。望予支持。申請人：x年xx月xx日勞動能力鑒定申請書匯編篇3申請人：_________________職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________身份證號碼：_________________用人單位：_________________職業(yè)/工種/工作崗位：_________________事故時間：_________________事故地點：_________________診斷時間：_________________受傷害部λ/職業(yè)病名稱：受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定，屬于工傷認定范Χ，現(xiàn)予以認定(或視同)為工傷。如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。(工傷認定專用章)_____年_____月_____日勞動能力鑒定申請書匯編篇4________市________區(qū)人民法院：申請人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請人在訴訟階段申請財產(chǎn)保全，并向貴院繳納了財產(chǎn)保全保證金人民幣____________________元整(￥：_________________________________.________)?，F(xiàn)該案已勝訴并進入執(zhí)行程序，退擔(dān)保金申請書申請人特向貴院申請退回所繳納的財產(chǎn)保全保證金至如下賬戶：_________________單位名稱：_____________________________________________有限公司稅務(wù)登記號：_____________________________________________________________地址：___________________________電話：_____________________________________________________________開戶行：_____________________________________________________________________________________賬號：______________懇請批準!此致__________勞動能力鑒定委員會申請人：___________20__________年__________月__________日勞動能力鑒定申請書匯編篇5申請人：_________________重慶某某機械制造有限公司，住所地：_________________重慶市沙坪壩區(qū)……號；法定代表人：_________________周某，聯(lián)系電話：____________被鑒定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：_________________重慶市沙坪壩區(qū)龍……組；聯(lián)系電話：_________________……。請求事項：_________________再次對被鑒定人王某左食指傷情進行鑒定。事實與理由：_________________本申請人于20xx年5月18日收到沙坪壩區(qū)勞動鑒定委員會寄送的沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結(jié)論通知書》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請再次鑒定。理由如下：_________________1、沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為：_________________"左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（即重慶市西南醫(yī)院）治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：_________________1、左食指末節(jié)毀損傷；2、左食指中節(jié)軟組織部分缺失。2、沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準（GB/T16180—20xx年）玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立?！堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準（GB/T16180—20xx年）玖級17款規(guī)定是：_________________一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級。3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于20xx年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區(qū)勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字（20xx年）第375號《工傷認定決定書》（認定被鑒定人受傷系工傷）提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為沙坪壩區(qū)勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進行勞動能力鑒定。綜上所述，我們依法沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結(jié)論通知書》之"如對本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定，依法向貴委申請再次鑒定。特此申請，盼依法鑒定！此致___________人民法院具狀人：_______________年_____月_____日勞動能力鑒定申請書匯編篇6工傷職工姓名:___;性別:_年齡:_歲籍貫:__省__市職業(yè)：__;身份證件號碼：_________;家庭住址：________申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)申請方聯(lián)系人：___;申請方聯(lián)系電話：________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_用人單位名稱及地址：___工傷認定時間：__年__月__日收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：__年__月__日，傷殘_級申請再次鑒定的事實與理由(內(nèi)容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)申請方：_____年__月__日勞動能力鑒定申請書匯編篇7工傷職工姓名：______________性別：_________________年齡：_________________籍貫：_________________職業(yè)：________________身份證件號碼：_________________家庭住址：_________________申請人名稱：___________________申請人聯(lián)系電話：_________________用人單位名稱及地址：_________________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________否工傷認定時間：_________________工傷認定時間：________年____月____日收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：_________________收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：______年____月____日，傷殘____級。申請再次鑒定的事實與理由____________________申請人：______________________年_____月_____日勞動能力鑒定申請書匯編篇8工傷職工姓名:___;性別:_年齡:_歲籍貫:__省__市職業(yè)：__;身份證件號碼：_________;家庭住址：________申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)申請方聯(lián)系人：___;申請方聯(lián)系電話：________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_用人單位名稱及地址：___工傷認定時間：__年__月__日收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：__年__月__日，傷殘_級申請再次鑒定的事實與理由：(內(nèi)容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)申請方：___申請日期：__年__月__日勞動能力鑒定申請書匯編篇9具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：（1）、輕度腦震蕩；（2）、左側(cè)枕部頭皮血腫；（3）、左眼球鈍銼傷；（4）、C3－C6椎間盤移位。20xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級。20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情證明附后）。工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：（1）、健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；（2）、頸椎活動受限；（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！呈送巴中市勞動能力鑒定委會員勞動能力鑒定申請書匯編篇10工傷職工姓名:___性別:男;年齡:___歲;籍貫:___省__市;職業(yè):____;身份證件號碼:_;家庭住址:__省__市__縣____村委會下___村__號申請人名稱:申請人名稱:__申請人聯(lián)系電話:申請人聯(lián)系電話:用人單位名稱及地址:用人單位名稱及地址:工傷職工所在單位是否參加工傷保險:工傷職工所在單位是否參加工傷保險:否工傷認定時間:工傷認定時間:___年_月_日收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:__年_月_日，傷殘玖級申請再次鑒定的事實與理由__年_月_日_時左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。__年_月__日，__市勞動和社會保障局認定申請人為因工受傷，并出具麗工認__號工傷認定通知書。__年_月_日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦__號勞動能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如下:1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定申請人為玖級傷殘。申請人認為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦86號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現(xiàn)為:1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請人肋骨兩處受傷。2、對申請人的認知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定?；谏鲜鲈?，申請人特提出重新鑒定申請。此致__省勞動能力鑒定委員會申請人:__年__月__日勞動能力鑒定申請書匯編篇11申請人：，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮(zhèn)第x小學(xué)的一名教師。請求事項：請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的身體情況進行勞動能力鑒定。事實與理由：20xx年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進行大課間活動，其中申請人x老師負責(zé)組織六年二班學(xué)生站隊、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動彈，被其他老師看到后，立即報告校長，聯(lián)系120，當(dāng)場送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側(cè)髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫(yī)院住院治療20天，于20xx年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動受限，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。申請人：20xx年3月28日勞動能力鑒定申請書匯編篇12具申請人：工傷職工____，男，現(xiàn)年_歲，系______在職職工。情因__年_月__日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。___年_月在_________診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為___級。___年_月_日經(jīng)___市勞動和社會保障局認定為工傷(認定書及病情證明附后)工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫(yī)院、____大學(xué)附屬一院、___衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：_____，主要表現(xiàn)為對(1)數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;(2)頸椎活動受限;(3)、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;(4)、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼!呈送___市勞動能力鑒定委會員工傷職工：____(電話：____)家屬：_________衛(wèi)生院法人：李家果(電話：_____)___年___月__日勞動能力鑒定申請書匯編篇13勞動能力鑒定委員會：________________傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________身份證號碼：________________受傷時間：________________受傷部λ：________________工傷認定書編號：________________個人社保號：________________所在單λ：________________現(xiàn)申請做：________________鑒定。申請人簽名：________________(或單λ蓋章)________________年________月________日勞動能力鑒定申請書匯編篇14具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：（1）、輕度腦震蕩；（2）、左側(cè)枕部頭皮血腫；（3）、左眼球鈍銼傷；（4）、C3－C6椎間盤移位。20xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級。20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情證明附后）。工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：（1）、健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；（2）、頸椎活動受限；（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！家屬：袁長秀清江中心衛(wèi)生院法人：李家果工傷職工：吳吉仁二○○九年七月二十九日勞動能力鑒定申請書匯編篇15申請人：張建開，男，1963年4月28號出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。因20xx年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經(jīng)受損。20xx年12月23日復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院門診診斷為：右眼被車禍傷1個月，查體：（右眼瞳孔）對光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。20xx年3月26日經(jīng)司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當(dāng)于三級傷殘。后于20xx年8月24日經(jīng)浙江省嘉興海寧市人力資源和社會保障局認定為工傷。由于我左眼在事故前已失明，現(xiàn)右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動能力鑒定。申請人：張建開xx年xx月xx日勞動能力鑒定申請書匯編篇16申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯(lián)系電話：_________________。被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。事實與理由：_________________20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結(jié)論，申請人認為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實鑒定材料的真實性，而被申請人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請人受傷當(dāng)時傷情，申請人認為其提交的鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關(guān)鑒定的時間、地點及申請人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助進行有關(guān)的'診斷。此致天津市勞動能力鑒定委員會申請人：__________________年_____月_____日勞動能力鑒定申請書匯編篇17尊敬的勞動能力鑒定委員會：本人是（用工單位）的員工，身份證號碼：。于20xx年xx月xx日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。申請人：20xx年xx月xx日勞動能力鑒定申請書匯編篇18申請人：___，男，____年_月_日生，漢族，住__市__路358號，系__建筑工程有限公司職工。委托代理人：__，__律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話___________。請求事項：請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進行勞動能力鑒定。事實與理由：20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__人民醫(yī)院治療，