醫(yī)療糾紛協(xié)議書范文格式樣本模板

醫(yī)療糾紛協(xié)議書范文1甲方（患者）：________________身份證號：________________住址：________________聯(lián)系電話：______________乙方（醫(yī)院/醫(yī)生）：________________單位名稱：________________地址：________________聯(lián)系電話：______________鑒于甲方向乙方就其在乙方接受治療過程中所遭受的損害，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：一、事實及糾紛描述1.甲方于____年__月__日在乙方就診，診斷為______病，治療方案為______。2.在治療過程中，甲方出現(xiàn)以下情況：（請具體描述糾紛的經(jīng)過）3.根據(jù)相關(guān)證據(jù)和資料，甲方認(rèn)為乙方存在以下過錯：（請具體描述乙方的過錯）4.由于乙方的過錯，甲方遭受了以下?lián)p失：（請具體描述甲方的損失）二、雙方協(xié)商解決意見1.甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，同意按照以下方式解決此次醫(yī)療糾紛：（請具體描述雙方協(xié)商的解決方案，如賠償金額、道歉等）三、協(xié)議的生效與履行1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.甲乙雙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的內(nèi)容履行各自的權(quán)利和義務(wù)。3.如一方不履行本協(xié)議約定的內(nèi)容，另一方有權(quán)向人民法院提起訴訟。四、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補充。3.本協(xié)議內(nèi)容與法律法規(guī)相抵觸的，以法律法規(guī)為準(zhǔn)。甲方（患者）：________________簽字（蓋章）：________________日期：________________乙方（醫(yī)院/醫(yī)生）：________________簽字（蓋章）：________________日期：________________范文2甲方（患者）：________________身份證號：________________住址：________________聯(lián)系電話：______________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：________________統(tǒng)一社會信用代碼：______________地址：________________聯(lián)系電話：______________根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，就甲方向乙方支付醫(yī)療費用及因此產(chǎn)生的其他相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、事實經(jīng)過1.甲方因____（就診原因）于____年__月__日至____年__月__日在乙方處就診。2.經(jīng)乙方診斷，甲方患有____（疾病名稱），病情為____（病情簡述）。3.乙方為甲方進(jìn)行了____（治療項目）治療，但治療后病情未得到改善，反而加重。4.甲乙雙方就此事發(fā)生糾紛，現(xiàn)已通過友好協(xié)商達(dá)成一致意見。二、協(xié)議內(nèi)容1.甲方同意支付乙方醫(yī)療費用共計人民幣____元整（大寫：_________________________元整），其中包括：掛號費、檢查費、藥品費、治療費等。2.甲乙雙方同意自本協(xié)議簽訂之日起7個工作日內(nèi)，乙方向甲方支付上述費用。3.甲乙雙方同意自本協(xié)議簽訂之日起7個工作日內(nèi)，乙方向甲方提供正式的醫(yī)療費用發(fā)票。4.甲乙雙方同意自本協(xié)議簽訂之日起7個工作日內(nèi)，乙方向甲方提供詳細(xì)的治療記錄和診斷證明。5.甲乙雙方同意自本協(xié)議簽訂之日起7個工作日內(nèi)，乙方向甲方提供相關(guān)的醫(yī)療保險理賠資料。6.甲乙雙方同意自本協(xié)議簽訂之日起7個工作日內(nèi)，乙方向甲方提供后續(xù)治療和康復(fù)建議。7.甲乙雙方同意自本協(xié)議簽訂之日起7個工作日內(nèi)，乙方向甲方提供相關(guān)的醫(yī)療事故鑒定報告。8.甲乙雙方同意自本協(xié)議簽訂之日起7個工作日內(nèi)，乙方向甲方提供相關(guān)的賠償方案。9.甲乙雙方同意自本協(xié)議簽訂之日起7個工作日內(nèi)，乙方向甲方提供相關(guān)的法律援助和咨詢。10.甲乙雙方同意自本協(xié)議簽訂之日起7個工作日內(nèi)，乙方向甲方提供相關(guān)的投訴途徑和聯(lián)系方式。三、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間支付甲方醫(yī)療費用，應(yīng)按照逾期未付款項的數(shù)額向甲方支付日千分之五的違約金，直至全部付清為止。2.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間支付乙方醫(yī)療費用，應(yīng)按照逾期未付款項的數(shù)額向乙方支付日千分之五的違約金，直至全部付清為止。3.若一方違反本協(xié)議的其他條款，另一方有權(quán)要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償因此造成的損失。四、爭議解決本協(xié)議在履行過程中，如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。3.本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補充。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。4.本協(xié)議的解釋權(quán)歸甲乙雙方共同所有。甲方（患者）：________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：________________簽字日期：____年__月__日簽字日期：____年__月__日范文3甲方（患者）：________________身份證號：________________地址：________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：________________統(tǒng)一社會信用代碼：______________地址：________________鑒于甲方向乙方就其在接受乙方提供的醫(yī)療服務(wù)過程中所發(fā)生的醫(yī)療糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：一、糾紛事實1.患者就診時間：______年__月__日2.患者主訴：________________3.初步診斷結(jié)果：________________4.治療過程及費用：________________5.患者實際病情及后果：________________6.雙方已采取的解決措施：________________二、糾紛處理1.乙方同意承擔(dān)因本次醫(yī)療糾紛所產(chǎn)生的全部責(zé)任，并向甲方支付人民幣____元作為賠償金。2.乙方承諾在今后的醫(yī)療服務(wù)中，加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和管理，確保患者的合法權(quán)益不受侵犯。3.本協(xié)議項下的賠償金應(yīng)在簽署本協(xié)議之日起__個工作日內(nèi)支付給甲方。三、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。四、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。3.本協(xié)議未盡事宜，