ASH高血壓伴糖尿病治療建議

糖尿病伴高血壓治療最新進展解讀2021年ASH治療建議

GeorgeLetal.JClinHypertens.2021;10:707-132021年ASH高血壓伴糖尿病最新治療建議基于自JNC-7以來最新臨床研究證據(jù)更新高血壓伴糖尿病降壓藥物治療流程強調(diào)治療重點包括降壓達(dá)標(biāo)和強化蛋白尿控制評估了ARB+ACEI的聯(lián)合用藥問題在興旺國家中，成人中高血壓患者大約占30%，且在未來20年內(nèi)，這個比例還在按照60%增加1據(jù)估計，到2030年世界糖尿病患者將到達(dá)350,000,000人2超過75%的成人糖尿病患者血壓高于130/80mmHg或者正在進行降壓治療1流行病學(xué)1GeorgeLetal.JClinHypertens.2021;10:707-132ExpertRev.CardiovascTher.2021;7(3):269-711ExpertRev.CardiovascTher.2021;7(3):269-71高血壓與糖尿病的相互關(guān)系高血壓伴糖尿病的危害高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險因子高血壓可使糖尿病患者的心血管風(fēng)險提高近2倍，糖尿病也可使高血壓人群的心血管風(fēng)險增加2倍。二者并存的心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的4-8倍高血壓和糖尿病并存時，患心血管疾病的概率可高達(dá)50％當(dāng)糖尿病和高血壓同時存在時，患者死亡率增加7.2倍1DeedwaniaPC.ArchInternMed.2000;160(11):1585-942GeorgeLetal.JClinHypertens.2021;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病血壓控制治療建議

高血壓伴糖尿病患者的治療目標(biāo)

最大限度地降低心-腎終點事件風(fēng)險

GeorgeLetal.JClinHypertens.2021;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病治療建議-1目標(biāo)血壓<130/80mmHg在改變生活方式的根底上，所有高血壓合并糖尿病患者均應(yīng)給予ARB或ACEI起始治療ARB或ACEI應(yīng)在治療一個月內(nèi)加至達(dá)標(biāo)所需最大劑量假設(shè)ACEI類藥物用后出現(xiàn)咳嗽等不良反響，應(yīng)換用適宜劑量的ARB類藥物GeorgeLetal.JClinHypertens.2021;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病治療建議-2糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)SBP高于目標(biāo)血壓<20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI并逐步加至足量SBP高于目標(biāo)血壓≥20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI+噻嗪類利尿劑或CCB加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB加用CCB或β受體阻滯劑2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)使用醛固酮受體阻滯劑假設(shè)已用CCB，加用另一亞類CCB藥物4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)建議高血壓?？漆t(yī)生會診ASH推薦高血壓伴糖尿病降壓達(dá)標(biāo)流程2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)GeorgeLetal.JClinHypertens.2021;10:707-13早期 中期 終末期高血壓微量白蛋白尿蛋白尿心腎終點事件最終目標(biāo)治療靶點降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點事件ASH強調(diào)：高血壓伴糖尿病治療重點應(yīng)同時包括降低血壓和控制蛋白尿GeorgeLetal.JClinHypertens.2021;10:707-13從而有效減少心血管事件延緩心衰進展減少腎臟終點事件GeorgeLetal.JClinHypertens.2021;10:707-13應(yīng)在起始治療6-12個月內(nèi)，蛋白尿水平下降30%以上ASH高血壓伴糖尿病治療建議-3類別點收集(mg/g肌酐)24小時收集(mg/24h)定時收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定義

AJKD.2007;49(Suppl2):ppS13-S154心血管疾病總死亡率中風(fēng)腎臟疾病進展其它危險性微量白蛋白尿是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志微量白蛋白尿人群的潛在危險性研究糖尿病患者比例(%)高血壓患者比例(%)評價時間(年)終點事件結(jié)果ChanJC,etal100100基線復(fù)合終點*微量蛋白尿是危險因素VanzettoG,etal100532復(fù)合終點**相對風(fēng)險:4.5CasigliaE,etal10068.16心血管死亡相對風(fēng)險:2.0MlacakB,etal10062.55全因死亡相對風(fēng)險:2.8MattockMB,etal100>503.4全因死亡相對風(fēng)險:7.9DamsgaardEM,etal100517.59-9.25全因死亡相對風(fēng)險:1.6OstgrenCJ,etal100515.9全因死亡相對風(fēng)險:1.87*死亡、心血管事件、腎臟事件；**心血管發(fā)病率及死亡率PARKHY,etal.Pharmacotherapy2003;23(12):1611-1616微量蛋白尿使糖尿病高血壓患者心血管風(fēng)險增加2-8倍

基線蛋白尿是心血管危險的強預(yù)測因子蛋白尿每增加1g/g,心血管復(fù)合終點和心力衰竭危險增加17%和26%60402000122436486040200012243648心血管復(fù)合終點心血管復(fù)合終點(%)月≥3.0g/g≥1.5<3.0g/g<1.5g/g心力衰竭終點(%)心力衰竭月≥3.0g/g≥1.5<3.0g/g<1.5g/g蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計算ZeeuwDD,etal.Circulation.2004;110:921-927蛋白尿顯著增加心血管死亡風(fēng)險蛋白尿患者無蛋白尿患者心血管死亡風(fēng)險增高85%以上WingYSetal.DiabetesCare.29:2046-52增加比例〔%〕GFR>90ml/min/1.73m2GFR60-89ml/min/1.73m2

起始治療后6個月內(nèi)蛋白尿下降程度

與心血管預(yù)后高度相關(guān)蛋白尿每減少50%,心血管復(fù)合終點和心力衰竭危險減少18%和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭風(fēng)險比蛋白尿下降程度(%)心血管復(fù)合終點心血管事件風(fēng)險比蛋白尿下降程度(%)ZeeuwDD,etal.Circulation.2004;110:921-927109876543210P<0.001<110110-119120-129130-139140-159≥160當(dāng)前蛋白尿<1g/d當(dāng)前蛋白尿≥1g/d當(dāng)前收縮壓(mmHg)發(fā)生血清肌酸酐倍增或終末期腎病的相對風(fēng)險在任何血壓水平下蛋白尿越嚴(yán)重腎臟終點事件危險越高IDNT研究

蛋白尿下降程度與腎臟終點事件風(fēng)險相關(guān)時間(月)蛋白尿增加＞50%蛋白尿增加0-50%蛋白尿降低＞50%蛋白尿降低0-50%腎臟終點事件比例AtkinsRC,etal.AmJKidneyDis.2005;45(2):281-2870.00.10.20.30.40.50.60.70.80.901020304050601.0起始治療后6個月內(nèi)蛋白尿的下降程度

與腎臟終點事件危險高度相關(guān)治療最初6個月蛋白尿每下降50%，腎臟終點事件危險下降45%ZeeuwDD,etal.KidneyInt.2004;65:2309-2320<-404.03.53.02.52.01.51.00.5.0≥-40≥-10≥10≥40≥60腎臟終點事件HR蛋白尿下降程度%校正后HRP危險減少0-30%vs<00.62<0.000338%>30vs<00.37<0.000163%>30vs0-30%0.600.00140%蛋白尿下降程度(%)治療高血壓伴糖尿病理想降壓藥物應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)最好的臨床療效強效降壓最大程度地減少蛋白尿最少的不良反響最低的治療本錢GeorgeLetal.JClinHypertens.2021;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病藥物選擇建議NEVRESKOYLAN,etal.BloodPressure.2005;14(Suppl1):23–31安博維降壓療效與CCB、ACEI相當(dāng)安博維CCBACEI一個月二個月三個月收縮壓＜140mmHg患者比例(%)阻斷RAS更強效更持久安博維治療高血壓伴糖尿病的獨特優(yōu)勢降低血壓更強效組織RAS循環(huán)RAS獨立于降壓以外的益處腎臟保護貫穿全程BelzGG,etal.ClinPharmacolTher.1999;66(4):367-73對AT1受體的阻斷率(%)安博維纈沙坦氯沙坦安博維阻斷AT1受體作用大約是纈沙坦的2倍和氯沙坦的3倍安博維阻斷AT1受體作用更強效、更持久使用ARB后收縮壓的升高程度(%)氯沙坦纈沙坦安博維*P＜0.05vs安博維****時間(小時)MazzolaiL,etal.Hypertension1999;33(3):850-855

Kassler-TaubK,etal.AmJHypertens.1998;11(4Pt1):445-453血壓下降值(mmHg)P<0.01P<0.01(N=134)(N=131)收縮壓舒張壓安博維降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦5mmHg收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險降低10％血壓下降值(mmHg)P<0.01P<0.01收縮壓舒張壓安博維降壓效果顯著優(yōu)于纈沙坦(N=211)(N=215)ManciaG,etal.BloodPressureMonitoring.2002;7:135-1426mmHg收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險降低10％PRIME研究IRMA2研究IDNT研究安博維有效降低微量白蛋白尿安博維有效降低大量蛋白尿和心腎終點事件安博維具有獨立于降壓以外的腎臟保護作用APRogramforIrbesartan

MortalityandMorbidityEvaluation厄貝沙坦發(fā)病率／死亡率評價工程IRMA-2研究簡介ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878研究設(shè)計隨機、雙盲、撫慰劑對照研究，為期2年入選患者30-70歲，高血壓伴2型糖尿病，590名持續(xù)存在微量蛋白尿血肌酐<1.5mg/dL(男)；<1.1mg/dL(女)用藥劑量三組分別為厄貝沙坦150mg/天，厄貝沙坦300mg/天和撫慰劑IRMA2研究臨床終點評估ParvingH-H,etal.NEnglJMed2001;345:870-878.主要終點：出現(xiàn)明顯蛋白尿的時間(AER>200mg/min)次要終點：AER改變尿白蛋白恢復(fù)正常(AER<20mg/min)肌酐去除率改變凝血因子和脂質(zhì)代謝ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878安博維300mg安博維150mg撫慰劑UAE降低比例(%)

P<0.001

(n=201)

(n=195)

(n=194)IRMA-2研究安博維有效降卑微量蛋白尿ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8隨訪時間(月)糖尿病腎病發(fā)生率(%)P<0.00170%IRMA-2研究安博維顯著降低糖尿病腎病發(fā)生率撫慰劑安博維150mg安博維300mg研究設(shè)計多中心、隨機、雙盲對照研究入選患者30-70歲，高血壓伴2型糖尿病腎病，1715名尿白蛋白>900mg/24h血肌酐：1.2-3.0mg/dL(男)；1.0-3.0mg/dL(女)用藥劑量三組治療分別用厄貝沙坦300mg/天、氨氯地平10mg/天和撫慰劑，平均隨訪2.6年IDNT研究簡介LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860IDNT研究臨床終點評估主要終點是以下各項的組合：血肌酐升高至根底值的兩倍終末期腎病(透析，腎移植或血肌酐36mg/dL)各種原因?qū)е碌乃劳龃我K點是出現(xiàn)致死性或非致死性心血管事件的時間LewisEJetal.NEnglJMed2001;345:851-860.撫慰劑氨氯地平安博維-35.5-2.80.6P<0.001P=0.911P=0.515AtkinsRC,etal.AmJKidneyDis.2005;45(2):281-287蛋白尿下降比例(%)血壓降低校正為0后的各組蛋白尿水平降低比例IDNT研究安博維有效降低大量蛋白尿隨訪時間(月)主要終點事件發(fā)生率(%)LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860vs氨氯地平P=0.00623%IDNT研究安博維顯著降低主要終點事件vs氨氯地平P=0.00623%安博維(n=579)氨氯地平(n=567)撫慰劑(n=569)安博維是唯一具有全程腎保護證據(jù)的ARB

1.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878;2..LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860安博維氯沙坦纈沙坦降低微量蛋白尿IRMA-2－

降低大量蛋白尿IDNT

－降低腎臟終點事件IDNT

－唯一具有全程腎臟保護證據(jù)PRIME－－安博維腎保護獨具優(yōu)勢的“三個唯一〞

安博維氯沙坦纈沙坦唯一具有全程腎臟保護證據(jù)PRIME－－唯一與活性降壓藥相比更有效降低腎臟終點事件IDNT－－唯一具有高血壓合并2型糖尿病腎病適應(yīng)癥SFDA批準(zhǔn)－－1.MIMS中國藥品手冊年刊2007/2021;2.2007年3月安博維被SFDA批準(zhǔn)獲得合并高血壓的2型糖尿病腎病腎病適應(yīng)癥;3.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878;4.LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860IDNT研究安博維顯著降低心衰風(fēng)險安博維vs撫慰劑安博維vs氨氯地平P=0.048P=0.004心衰風(fēng)險降低比例TomasBerl,etal.AnnInternMed.2003;138:542-549.薈萃分析安博維可顯著降低心血管風(fēng)險BerlT,etal.JAmSocNephrol2004,15:S71-760.85(95%CI0.73-0.98)P=0.034到達(dá)CV終點患者比例(%)撫慰劑N=1532ARBsN=1719015105202530薈萃分析IDNT、IRMA2和RENAAL研究ARB可降低心血管風(fēng)險達(dá)15%ICE研究：安博維治療依從性

顯著優(yōu)于其他抗高血壓藥物