湖北省建筑施工安全生產(chǎn)標準化考評申請表

編號:受理時間:編號:湖北省建造施工項目安全生產(chǎn)標準化綜合考評項目名稱:企業(yè)名稱（章）:填報日期:（公章）年月日1、施工階段自評價過程符合規(guī)范，且資料齊全，允許受理。2、施工階段自評價過程符合規(guī)范，資料不齊全，不允許受理?？荚u主體受3、施工階段自評價過程不符合規(guī)范，不允許受理。理意見受理人： （公章）年月日注：分三個施工階段，根據(jù)《湖北省房屋建造工程施工現(xiàn)場安全管理達標標準》（鄂建[2022]34號）評定，評分表由施工單位存檔。項目安全管理績效自評評分表丁程名稱， 施丁單位， R削序號評價類別評價要素評分標準次數(shù)分值1處罰建設主管部門下達隱患整改1分/條2停工整改15分/次3通報批評省級15分/次4市級10分/次5市級以下5分/次6行政處罰省級20分/次7市級15分/次8市級以下10分/次9獎勵通報表揚5分/次10項目評優(yōu)省優(yōu)15分/次11市優(yōu)10分/次12市級以下5分/次13觀摩工地省級30分/次14市級20分/次15市級以下10分/次績效得分自評總分施工單位意見項目安全管理績效自評價過程符合規(guī)范，且資料齊全，現(xiàn)申請項目安全生產(chǎn)標準化安全管理績效考核。項目負責人： （公章）年月曰監(jiān)理單位意見1、項目安全管理績效自評價過程符合規(guī)范，且資料齊全，允許申請。2、項目安全管理績效自評價過程符合規(guī)范，資料不齊全，不允許申請。3、項目安全管理績效自評價過程不符合規(guī)范，不允許申請?？偙O(jiān)理工程師： （公章）年月日建設單位意見1、項目安全管理績效自評價過程符合規(guī)范，且資料齊全，允許申請。2、項目安全管理績效自評價過程符合規(guī)范，資料不齊全，不允許申請。3、項目安全管理績效自評價過程不符合規(guī)范，不允許申請。建設單位項目負責人：（公章）年月曰考評主體受理意見1、項目安全管理績效自評價過程符合規(guī)范，且資料齊全，允許受理。2、項目安全管理績效自評價過程符合規(guī)范，資料不齊全，不允許受理“3、項目安全管理績效自評價過程不符合規(guī)范，不允許受理。受理人： （公章）年月曰注：1、處罰得分為負，獎勵得分為正，績效得分=獎勵得分+處罰得分，自評總分=70+績效得分，最高不超過100分。2、獎勵、處罰需出具相關(guān)證明材料。受理編號： 受理時間：湖北省建造施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化綜合考評申請表企業(yè)名稱（章）:填報日期： 年月日填表說明一、本表應使用計算機打印，字跡工整，不得涂改。二、受理編號、受理時間由受理申請的考評單位填寫。三、企業(yè)應如實逐項填寫，不應有空項。如沒有填寫的內(nèi)容請?zhí)顚憽盁o工四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字。五、本表及附件，一律使用A4紙打印，不夠的可另附頁。承諾書本單位承諾，在申請湖北建造施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化綜合考評中所提交的資料全部真實、合法、有效，復印件和原件內(nèi)容一致。如有不實，愿承擔由此引起的一■切后果。本單位經(jīng)自評，安全生產(chǎn)標準化達到以下等級：□優(yōu)良 口合格 口不合格法定代表人： 單位蓋章:建造施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化綜合考評申請表填表日期年月日企業(yè)名稱企業(yè)地址郵政編碼工商注冊地營業(yè)執(zhí)照注冊號經(jīng)濟類型設立時間聯(lián)系人職務聯(lián)系電話資質(zhì)類別及等級資質(zhì)證書編號安全生產(chǎn)許可證編號有效期企業(yè)法定代表人職務職稱企業(yè)分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理職務職稱安全生產(chǎn)管理機構(gòu)偵責人職務職稱安全生產(chǎn)管理機構(gòu)名稱專專職安全生產(chǎn)管理人數(shù)近三年來的安全生產(chǎn)業(yè)績和事故情況安全生產(chǎn)業(yè)績情況：安全生產(chǎn)事故情況：企業(yè)安全標準化自評結(jié)論施工企業(yè)意見施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化綜合自評價過程符合規(guī)范，且資料齊全，現(xiàn)申請施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化綜合考核。企業(yè)負責人： （公章）年月日考評主體受理意見1、施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化綜合自評過程符合規(guī)范，且資料齊全，允許受理。2、施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化綜合自評過程符合規(guī)范，資料不齊全，不允許受理。3、施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化綜合自評過程不符合規(guī)范，不允許受理。審查人簽字： （公章）年 月 日年一年施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化綜合自評匯總表企業(yè)名稱： 自評時間:序號評分項目年度評分平均分權(quán)重系數(shù)權(quán)加分數(shù)（分）1企業(yè)自評年0.4年年2項目考評年一年0.43安全生產(chǎn)績效年一年0.2自評得分自評結(jié)論自評說明注：項目考評分取三年內(nèi)企業(yè)竣工項目建造施工項目安全生產(chǎn)標準化考評分平均分。年施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化自評匯總表企業(yè)名稱：經(jīng)濟類型：資質(zhì)等級：上年度施工產(chǎn)直 在冊人數(shù)：評價內(nèi)容評價結(jié)果零分項（個）應得分數(shù)（分）實得分數(shù)（分）權(quán)重系數(shù)權(quán)加分數(shù)（分）無施工項目表A-1安全生產(chǎn)管理0.3表A-2安全技術(shù)管理0.2表A-3設備和設施管理0.2表A-4企業(yè)市場行為0.3匯總分數(shù)①=表A-1~表A-4加權(quán)值0.6有施工項目表A-5施工現(xiàn)場安全管理0.4匯總分數(shù)②二匯總分數(shù)①X0.6+表A-5X0.4評價意見：評價負責人（簽名）評價人員（簽名）企業(yè)負責人（簽名）企業(yè)簽章備注：每年按照JGJ/T77進行自評，評分表由施工單位存檔，由企業(yè)負責人確認，并附自評報告。年?年度企業(yè)竣工項目安全生產(chǎn)標準化考評匯施工企業(yè)名稱（蓋章）:序號項目名稱項目所在地施工許可證編號建設單位監(jiān)理單位項目規(guī)模（面積）工程造價（萬元）開12345678910111219填表說明一、本表應使用計算機打印，字跡工整，不得涂改。二、受理編號、受理時間由受理申請的考評單位填寫。三、企業(yè)應如實逐項填寫，不應有空項。如沒有填寫的內(nèi)容請?zhí)顚憽盁o”。四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字。五、本表及附件，一律使用A4紙打印，不夠的可另附頁?！戗D―年企業(yè)安全管理績效評分表企業(yè)名稱： 自評時間:序號評價類別評價要素評分標準次數(shù)分值1處罰項目不合格率40分(4%)230分(3%)320分(2%)415分（2%以下）5產(chǎn)值事故率40分（4人/百億元產(chǎn)值）630分（3人/百億元產(chǎn)值）720分（2人/百億元產(chǎn)值）815分（1人/百億元產(chǎn)值）9通報批評省級20分/次10行政處罰省級0分/次11獎勵通報表揚5分/次12評優(yōu)項目國家級20分/個13省優(yōu)15分/個14觀摩工地省級30分/個績效得分自評總分施工單位意見企業(yè)安全管理績效自評價過程符合規(guī)范，且資料齊全，現(xiàn)申請項目安全生產(chǎn)標準化安全管理績效考核。項目負責人： （公章）年月日考評主體受理意見1、企業(yè)安全管理績效自評價過程符合規(guī)范，且資料齊全，允許受理。2、企業(yè)安全管理績效自評價過程符合規(guī)范，資料不齊全，不允許受理。3、企業(yè)安全管理績效自評價過程不符合規(guī)范，不允許受理。受理人： （公章）年月日注：1、處罰得分為負，獎勵得分為正，績效得分二獎勵得分+處罰得分，自評總分=70+績效得分，最高不超過100分。2、獎勵、處罰需出具相關(guān)證明材料。建造施工項目安全生產(chǎn)標準化綜合考評結(jié)果告知書編號：■

■你單位提交的《建造施工項目安全生產(chǎn)標準化綜合考評申請表》及相關(guān)自評資料已受理，其自評過程符合規(guī)范，且資料齊全，根據(jù)《建造施工安全生產(chǎn)標準化考評暫行辦法》及《湖北省建造施工安全生產(chǎn)標準化考評實施細則》等規(guī)定對你單位（施工許可證號： ）進行了標準化考評，經(jīng)審核，（有、無）直接評定為不合格情況，綜合考評得分為 ，考評等級，其中項目月評價分，施工階段評價分，項目安全管理績效分。若對考評結(jié)果有異議，在收到告知書后10日提出申請再次考評，逾期未提出申請的，視為拋卻該權(quán)利。特此告知考評主體（公章）年月曰簽收:備注：本告知書一式兩聯(lián)，建造施工企業(yè)及考評主體各一份。建造施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化綜合考評結(jié)果告知書編號:你單位提交的《建造施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化綜合考評申請表》及相關(guān)自評資料已受理，其自評過程符合規(guī)范，且資料齊全，根據(jù)《建造施工安全生產(chǎn)標準化考評暫行辦法》及《湖北省建造施工安全生產(chǎn)標準化考評實施細則》等規(guī)定對你單位年一年進行了安全生產(chǎn)標準化考評,經(jīng)審核，（有、無）直接評定為不合格情況，綜合考評得分為，考評等級，其中企業(yè)自評價 分，項目考評^分，安全生產(chǎn)績效今。若對考評結(jié)果有異議，在收到告知書后10日提出申請再次考評，逾期未提出申請的，視為拋卻該權(quán)利。特此告知考評主體（公章）年月日簽收:備注：本告知書一式兩聯(lián)，建造施工企業(yè)及考評主體各一份。承諾書本單位承諾，在申請湖北省建造施工項目安全生產(chǎn)標準化綜合考評中所提交的資料全部真實、合法、有效，復印件和原件內(nèi)容一致。如有不實，愿承擔由此引起的一切后果。本單位經(jīng)自評，安全生產(chǎn)標準化達到以下等級：□優(yōu)良□合格 □不合格法定代表人蓋章： 單位蓋章:填表日期 年月日工程名稱施工許可證號工程地址建造面積結(jié)構(gòu)類型結(jié)構(gòu)層數(shù)基礎(chǔ)類型工程造價開工日期竣工日期施工單位資質(zhì)類別及等級項目經(jīng)理監(jiān)理單位資質(zhì)等級總監(jiān)理工程師建設單位項目負責人評價分數(shù)自評等級施工單位意見項目安全生產(chǎn)標準化綜合自評過程符合規(guī)范，且自評資料齊全，現(xiàn)申請項目安全生產(chǎn)標準化綜合考核。項目負責人： （公章）年月曰監(jiān)理單位意見1、項目安全生產(chǎn)標準化綜合自評過程符合規(guī)范，且資料齊全，允許申請。2、項目安全生產(chǎn)標準化綜合自評過程符合規(guī)范，且料不齊全，不允許申請。3、項目安全生產(chǎn)標準化綜合自評過程不符合規(guī)范，且資料不齊全，不允許申請?？偙O(jiān)理工程師： （公章）年月曰建設單位意見1、項目安全生產(chǎn)標準化綜合自評過程符合規(guī)范，且資料齊全，允許申請。2、項目安全生產(chǎn)標準化綜合自評過程符合規(guī)范，資料不齊全，不允許申請。3、項目安全生產(chǎn)標準化綜合自評過程不符合規(guī)范，不允許申請。建設單位項目負責人：（公章）年月曰考評主體受理意見1、項目安全生產(chǎn)標準化綜合自評過程符合規(guī)范，且資料齊全，允許受理。2、項目安全生產(chǎn)標準化綜合自評過程符合規(guī)范，資料不齊全，不允許受理。3、項目安全生產(chǎn)標準化綜合自評過程不符合規(guī)范，不允許受理。受理人： （公章）年月曰序號評分項目評分權(quán)重系數(shù)權(quán)加分數(shù)（分）1項目月評價0.42施工階段評價0.43項目安全管理績效0.2綜合得分自評結(jié)論現(xiàn)場安全文明施工情況及自評說明項目負責人:（公章）年月日項目名稱:填報時間:單位工程（施工現(xiàn)場）名稱建造面積（m2）結(jié)構(gòu)類型總計得分（滿分分值100分）項目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架滿分10 （分）底坑工程市滿分10 （分）5板支架 it茜分10 （）分）處作業(yè)用質(zhì)分10 （分）企業(yè)名稱:資質(zhì)等級:檢查日期評語:檢查單位 負責人 受檢項目備注：每月根據(jù)《建造施工安全檢查標準》（JGJ59—2022）評定，該表由施工單位自留存檔。填表H期年月H工程名稱施工單位監(jiān)理單位建設單位開工日期竣工日期序號時間評分序號時間評分113214315416517618719820921102211231224表格不夠可自行添加自評平均分施工單位意見月自評價過程符合規(guī)范，且資料齊全，現(xiàn)申請項目安全生產(chǎn)標準化月評價考核。項目負責人： （公章）年月日監(jiān)理單位意見1、月自評價過程符合規(guī)范，且資料齊全，允許申請。2、月自評價過程符合規(guī)范，資料不齊全，不允許申請。3、月自評價過程不符合規(guī)范，不允許申請?？偙O(jiān)理工程師： （公章）年月日建設單位意見1、月自評價過程符合規(guī)范，且資料齊全，允許申請。2、月自評價過程符合規(guī)范，資料不齊全，不允許申請。3、月自評價過程不符合規(guī)范，不允許申請。建設單位項目負責人：（公章）年月日考評主體受理意見1、月自評價過程過程符合規(guī)范，且資料齊全，允許受理。2、月自評價過程過程符合規(guī)范，資料不齊全，不允許受理。3、月自評價過程過程不符合規(guī)范，不允許受理。受理人： （公章）年月日注：每月根據(jù)《建造施工安全檢查標準》（JGJ59—2022）評定，評分表由施工單位存檔。建造施工項目安全檢查分施工階段評分表企業(yè)名稱： 資質(zhì)等級： 施工階段：單位工程（施工現(xiàn)場）名稱建造面積（m2）結(jié)構(gòu)類型總計得分（滿分分值100分）項目名稱及分值安全管理滿分20分）文明施工：（滿分15分）?？又ёo:滿分5架分）建造腳手上（滿分1 （5分）寺板支架專防分10 （分）:全防護 Ilf滿分5 （分）評語:檢查單位負責人受檢項目備注：分三個施工階段，根據(jù)《湖北省房屋建造工程施工現(xiàn)場安全管理達標標準》（鄂建[2022]34號）評定，該表由施工單位自留存檔建造施工項目安全檢查施工階段評價匯總表填表日期 年月日工程名稱施工單位監(jiān)理單位建設單位開工日期竣工日期序號施工階段評分1基礎(chǔ)施工階段2主