動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差課件

動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差課件第一頁，共100頁。

動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用蚜癢搽憶糧泡淋得砸狙銀革屠挖墻廂毯僧皇彪御奧俞撾侵煞嚷碰耽峰哺誕動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第一頁第二頁，共100頁。血?dú)獾亩x嚴(yán)格的講，血?dú)庵傅氖峭ǔＧ闆r下是氣體并在一定程度上溶解于我們血液中的任何分子和復(fù)合物。氧氣：PaO2,SaO2,CaO2二氧化碳：PaCO2一氧化碳：%COHb惰性氣體：氦、氮、氪不是所有的血中氣體都常規(guī)檢測(cè)，也不是所有的血?dú)鉁y(cè)量是真正的血中氣體如：pH、HCO3-、BE嘛氈住乘米滲振枝歉埃收陳玩昂航哇序鷹巫米帽停騰墜箔奠公邁沃練辦覆動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第二頁第三頁，共100頁。血?dú)夥治龅亩x血?dú)夥治鍪侵笢y(cè)定血液中氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度，以及測(cè)定血液酸堿度、碳酸氫鹽、陰離子間隙等參數(shù)，通過分析判定而了解肺的通氣與換氣功能、呼吸衰竭類型與嚴(yán)重程度，以及各種類型的酸堿失衡狀態(tài)。簡(jiǎn)明臨床血?dú)夥治隽_炎杰馮玉麟人民衛(wèi)生出版社堯揣囑肌問盼笑澀五脯而褲傀徊倒輕籽封明集旬察訖斥湛沒遷擯扇墅痊蟻動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第三頁第四頁，共100頁。動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床意義血?dú)夥治鰞x是人體內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)儀。它廣泛應(yīng)用于臨床各科，在協(xié)助診斷，指導(dǎo)治療、觀察療效、判斷預(yù)后中起著舉足輕重的作用。血?dú)夥治鰴z查，能迅速、及時(shí)、全面地了解我們的呼吸、代謝情況，并以此推測(cè)出循環(huán)狀況。只要能熟練掌握它，就能給臨床提供快速、正確診斷方向或處理措施。并通過血?dú)夥治鰴z查可了解你的治療措施是否合適。鑒于它的重要性，血?dú)夥治鰴z查定為臨床處理危重、疑難病例的常規(guī)檢查。茵暮愈紳捆虎迂登載喉謂初母缽姑配赫斟馬懸溯佑息堡緩保姚駝哇哇又扦動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第四頁第五頁，共100頁。內(nèi)容提要常用動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義血?dú)獾牟±砩韺W(xué)基礎(chǔ)動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)誤差分析鬧涂勢(shì)摘魏喘勒承袱宵佳掖涯醉渤超憋岸哄眶進(jìn)賀召擋母鯉憲烴逃煤括弊動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第五頁第六頁，共100頁。常用動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義服池膨雇術(shù)膳汗憾閨巾胃餃矗膩公鹿余歷腦賒謗膚捉退汗臂偷緒蛇卵拘乖動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第六頁第七頁，共100頁。pH值：

是指血液中氫離子濃度[H+]的負(fù)對(duì)數(shù)。正常值：7.35~7.45，平均7.40。對(duì)應(yīng)[H+]為35~45mmol/L，均值40mmol/L

臨床意義：判斷酸堿平衡失調(diào)的重要指標(biāo)。

pH=PK+log[HCO3-/H2CO3]=6.1+log[HCO3-/(α·PCO2)]

或[H+]=24×PCO2/HCO3-

聊秘丫提多蓄蔡離滬曼詫泥蟻揀抄夾溯論旬鰓帕忙傈也慣辜埠侖翼搪膀齲動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第七頁第八頁，共100頁。由公式可見，HCO3-為代謝因素，主要受腎臟調(diào)節(jié)；

PCO2為呼吸因素，主要受呼吸調(diào)節(jié)。正常時(shí)HCO3-與H2CO3的比例維持在20:1，人體血液酸堿度就維持穩(wěn)定，約7.4左右。一旦一方含量改變，另一方也會(huì)隨之發(fā)生相應(yīng)改變。pH低達(dá)6.80或高達(dá)7.80可引起死亡。pH<7.2時(shí)必須糾酸?？降绒k之列厘舅乎色熱浴寥惡微涼鍺退雙咽肥臺(tái)顏溢蠱祈迢翰疵毅鞏冰灘動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第八頁第九頁，共100頁。血液pH變化及其程度診斷程度pH(7.35~7.45)酸中毒堿中毒輕度7.30~7.347.46~7.50中度7.20~7.297.51~7.60重度7.10~7.197.61~7.70極重度7.00~7.097.71~7.79極限值6.807.80奇昨委渤轅填鄂迫擅綸牛勒驕寒伐黎具轉(zhuǎn)尉善窩轉(zhuǎn)媒耕殿泥錨捎餃撬遇綁動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第九頁第十頁，共100頁。動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：指血液中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力。正常值：4.7~6.0Kpa（35~45mmHg）。

臨床意義：判斷呼吸衰竭的類型。判斷是否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)。判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反應(yīng)。判斷肺泡通氣狀態(tài)。

PaCO2（PACO2）=VCO2/VA×0.863。

影響因素：肺泡通氣量，二氧化碳產(chǎn)生量。

PaCO2

血液狀況

肺泡通氣>45mmHg高碳酸血癥低通氣

35-45mmHg正常血碳酸正常通氣<35mmHg低碳酸血癥高通氣矽灤蘊(yùn)示挺眩苯常醇懊配緩八狹筒鳥莫居毅側(cè)凍杖痕盲皆截?cái)€餞時(shí)盟私圃動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第十頁第十一頁，共100頁。動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）:血液物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。正常值：12.6～13.3Kpa（95～100mmHg）

老年人參考值：

60歲＞80mmHg70歲＞70mmHg80歲＞60mmHg90歲＞50mmHg臨床意義：判斷有否缺氧及其程度,由于氧離曲線的特點(diǎn)，它作為缺氧的指標(biāo)遠(yuǎn)較血氧飽和度為敏感。

PaO280～60mmHg輕度缺氧

60～40mmHg中度缺氧＜40mmHg重度缺氧琵涅趙非估咐悟捌宙俺癢燭尉余綱醉善液叢疇絕局立弘訂鳴荒謄陛奮市份動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第十一頁第十二頁，共100頁。動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2

）：

動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度，HbO2占全部Hb的百分比值。正常值：95～98％當(dāng)PO2降低時(shí)O2Sat也隨之降低；當(dāng)PO2增加時(shí)，O2Sat也相應(yīng)增加。動(dòng)脈血氧含量(CaO2)是指單位容積(每升)的動(dòng)脈血液中所含氧的總量(mmol)或每百毫升動(dòng)脈血含氧的ml數(shù)；包括與血紅蛋白結(jié)合的氧和物理溶解的氧兩個(gè)部分，反映血液中實(shí)際氧含量。嚼棠足蝗識(shí)仰婆伶博沫觸聘朔顧舅瘩豌俯剪锨惜戶齊草桿譜哎慕翁髓釀泊動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第十二頁第十三頁，共100頁。血SaO2和PO2的關(guān)系SaO2（％）PO2（mmHg）SaO2（％）PO2（mmHg）981128651979284499681824795748045947075409366703792636534916060319058552988555027假設(shè)為正常的血紅蛋白解離曲線袋惡讀漣緝?yōu)R渦瑣頓滾釉裔拂金袱贈(zèng)皚重鵲買扒禍燙藕伍泅錢秸次使白趾動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第十三頁第十四頁，共100頁。

中心靜脈血?dú)夥治?/p>

正常情況下動(dòng)脈和中心靜脈之間的PH、PCO2、HCO3-差值很小。

△PH=0.03、

△PCO2=0.8Kpa（6mmHg）、

△HCO3-=1~3mmol/L。

當(dāng)循環(huán)功能不好時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的△pH、△PCO2、△HCO3-差值會(huì)增大，提示預(yù)后不好。當(dāng)循環(huán)功能改善時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的△PH、△PCO2、△HCO3-差值會(huì)減小。菲貶弄機(jī)的油胡揍睛呈籠津吻卯拼沂痢探禮瓦密系厚化螟愈難寫膊宅僧虧動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第十四頁第十五頁，共100頁。血?dú)鈪?shù)動(dòng)脈靜脈pH7.35–7.457.31–7.41PO280–100mmHg35–40mmHgPCO235–45mmHg41–51mmHgHCO322–26mmol/L22–26mmol/LBE±2mmol/L±2mmol/LSO295%–100%68%–77%乃骯灌佳角豬脯弱稻邵錦猙沸悍召崩跪穗癬皂贍醛擰傍皮準(zhǔn)拈芹末蟲璃清動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第十五頁第十六頁，共100頁。碳酸氫(bicarbonate,HCO3-)實(shí)際碳酸氫鹽（AB）：是指隔絕空氣的血標(biāo)本，在患者實(shí)際條件下測(cè)得的碳酸氫鹽含量，受呼吸性和代謝性雙重因素影響。正常值22—27（24）mmol/L。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）：是指動(dòng)脈血在38℃，PaCO240mmHg（5.33kPa），SaO2100%的條件下，所測(cè)的血漿碳酸氫鹽的含量；排除呼吸因素后HCO3-。正常人SB、AB兩者無差異。意義：反映酸堿失衡

AB與SB均正常，為酸堿內(nèi)穩(wěn)態(tài)

AB=SB＜正常值，為代酸（未代償）

AB=SB＞正常值，為代堿（未代償）

AB>SB呼酸

AB<SB呼堿拒搶另搏款柞火勘每屬儒煙酣繪氈空硝亡吝溺拄臟憲潔條躬庫竄鞋猜趴兜動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第十六頁第十七頁，共100頁。血?dú)獾牟±砩韺W(xué)基礎(chǔ)潦杜賜皖緒鑿攜塑唾堡棧丟惟淳犬皋提估蔓貧度煌紋休遼腮畫化駭齲舊膏動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第十七頁第十八頁，共100頁。血?dú)鈾z測(cè)的目的獲得血?dú)饨Y(jié)果的唯一原因是評(píng)估：肺泡通氣氧合酸堿平衡判讀血?dú)獾哪康木褪菫榱苏_理解血?dú)鈾z測(cè)參數(shù)。因此充分理解以上三個(gè)生理過程與血?dú)鈾z測(cè)相關(guān)參數(shù)的定性關(guān)系對(duì)于我們正確理解血?dú)鈪?shù)至關(guān)重要。pH毯艾粵墮表友扳寄禾穎毆矩卡睬居義汾渦庫泰吼蘊(yùn)宏蹲投熙鈕鄧尤宛昏佬動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第十八頁第十九頁，共100頁。肺泡通氣

二氧化碳分壓方程式

VCO2*0.863

PaCO2=------------

VAVCO2:代謝產(chǎn)生并運(yùn)輸?shù)椒蔚腃O2量VA：肺泡通氣量VA=VE-VDVE=呼吸頻率*潮氣量VD=呼吸頻率*死腔量生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔生理死腔量：潮氣量=1:3債計(jì)枕子碗臟覺桔瘴尸吸樊錄賽煮行療莫媽滲翰電低楚唱噪辰妄直蟄浮閏動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第十九頁第二十頁，共100頁。肺泡通氣二氧化碳分壓方程式的提示：決定人體通氣狀態(tài)的唯一指標(biāo)是PaCO2臨床上不必知道VA和VCO2，僅需知道病人的VA是否適合VCO2正常的PaCO2僅僅意味著，在PaCO2被測(cè)量時(shí)肺泡通氣對(duì)病人CO2產(chǎn)生的水平是足夠的。通氣不足和通氣過度僅表現(xiàn)為PaCO2的高和低PaCO2上升的唯一生理原因是對(duì)于產(chǎn)生和運(yùn)輸?shù)椒蔚腃O2量，肺泡通氣的水平是不足的。著果慷侗益易猩褒粉域癥拉視導(dǎo)旋談嗆武鞏銳甄章廉隊(duì)耳霖存喳矮獲丑掘動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第二十頁第二十一頁，共100頁。肺泡通氣

PaCO2

血液狀況

肺泡通氣狀態(tài)

>45mmHg高碳酸血癥低通氣

35-45mmHg正常血碳酸正常通氣

<35mmHg低碳酸血癥高通氣對(duì)于正常的呼吸系統(tǒng)而言，過度的CO2產(chǎn)生不是問題

1.為什么較大運(yùn)動(dòng)量鍛煉時(shí)，CO2明顯增加而PaCO2保持不變？

2.大運(yùn)動(dòng)量鍛煉的正常個(gè)體，當(dāng)CO2產(chǎn)生達(dá)到最大水平時(shí)，PaCO2將怎樣變化？為什么？

PaCO2將下降，決不會(huì)上升。(乳酸酸中毒的代償性變化)

擺籽始桅埃源長(zhǎng)萄摳凋怒叼眷態(tài)宴圍咖筋囤域放遷秀獄籬攣臀剪廬否擒腹動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第二十一頁第二十二頁，共100頁。肺泡通氣PaCO2升高的臨床原因

1.不充足的VE：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，如藥物過量呼吸肌虛弱或麻痹（重癥肌無力），呼吸節(jié)律或呼吸深度的限制（過度肥胖，嚴(yán)重肺纖維化）

2.VD的增加：肺實(shí)質(zhì)疾病如COPD

呼吸淺快

3.以上兩種情況的聯(lián)合既有COPD又有呼吸肌疲勞吼小梭鵑坦石痞鞭棗抬患減翁健潰徽毒宣芋閡楞撾邪角從震債作碰悍怕解動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第二十二頁第二十三頁，共100頁。肺泡通氣臨床上不能根據(jù)病人的呼吸頻率和深度來判斷PaCO2，也就是說PaCO2與呼吸頻率和深度或呼吸困難沒有確定的關(guān)系，PaCO2與臨床表現(xiàn)之間不存在可預(yù)測(cè)的聯(lián)系。為什么？實(shí)例：老年女性，三天前因與心肺無關(guān)的疾病入院。病人焦慮，陳述氣短。聽診肺野清晰，輕度心動(dòng)過速，呼吸頻率30/分。護(hù)士說病人‘每晚都這樣’。醫(yī)生診斷為‘過度通氣和焦慮’，給與抗焦慮藥物治療。30分鐘后病人呼吸大幅減慢，紫紺，被送入ICU。

病人為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的變化？醫(yī)生的錯(cuò)誤在哪里？轉(zhuǎn)椎恭韋虜首棚池殆郁成桑今嚨趣抓晶你藩頂熙跨悶玲堰簇濾扔名優(yōu)呻廊動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第二十三頁第二十四頁，共100頁。肺泡通氣醫(yī)生的錯(cuò)誤在于假設(shè)病人通氣過度（呼吸加快）能忍受鎮(zhèn)靜劑，實(shí)際她通氣不足，血氧不足。正確的做法是治療前做動(dòng)脈血?dú)鈾z查，了解PaCO2和PaO2，評(píng)估肺的通氣狀態(tài)和氧合狀況，然后采取合理的治療措施。高碳酸血癥代表的是呼吸系統(tǒng)（中樞神經(jīng)系統(tǒng)，胸廓，肺，氣道）一些組分的衰竭，表明的是一組器官系統(tǒng)受損的進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。潛在原因多種多樣，從穩(wěn)定COPD到急性肺水腫，從慢性麻醉藥的攝取到嚴(yán)重間質(zhì)性肺病。粉柑寄潰勿床瀕迄犁碟鄖酋曼溝戈例名豈伏舅憨雄餃秘利煮傷拈笨奧黨瑤動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第二十四頁第二十五頁，共100頁。肺泡通氣PaCO2上升除了表明呼吸系統(tǒng)受損以外，還有潛在的危險(xiǎn)：PaCO2升高------PAO2下降，PaO2下降PaCO2升高------PH下降PaCO2基礎(chǔ)越高，保護(hù)病人對(duì)抗任何VA下降的能力越小。任何討論氣體交換和動(dòng)脈血?dú)鈶?yīng)從PaCO2開始，PaCO2是唯一能夠提供通氣、氧合和酸堿平衡的血?dú)庵?。PaCO2是臨床實(shí)踐中理解動(dòng)脈血?dú)獾年P(guān)鍵廉栓尖問庫田軀皮蘿蟹性餞碼旭癥雞侯煩糖轟贛鳴蕪法吸友控敷羞紉陰履動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第二十五頁第二十六頁，共100頁。氧合機(jī)體的氧合狀況及氧利用涉及到氧的供給與攝取是否滿足機(jī)體代謝的需要。缺氧是危重癥的共同病理生理基礎(chǔ)。氧合包括如下過程攝取PAO2、PaO2、P(A-a)O2運(yùn)輸SaO2、CaO2釋放和利用氧離曲線P50枯氰文雞驚焙才渾孺逮惦樞刪喀湘呀搏偏橙寄薯導(dǎo)砌星款原賢關(guān)矚詞追痕動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第二十六頁第二十七頁，共100頁。氧合評(píng)估—氧攝取氣體交換的部位：肺泡毛細(xì)血管膜氣體交換的方式：被動(dòng)擴(kuò)散即氣體從分壓相對(duì)高的區(qū)域擴(kuò)散到相對(duì)低的區(qū)域檢測(cè)項(xiàng)目：PaO2、P(A-a)O2目的：評(píng)估肺是否適當(dāng)?shù)剡\(yùn)送氧氣哄根馴灘齡驕贍存謬他秀餒欲擋簡(jiǎn)科乓鱉腆拼村抬戴召夏幀平性綱攙毖誘動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第二十七頁第二十八頁，共100頁。氧合評(píng)估—氧攝取肺泡氣方程PAO2=PIO2-PaCO2/0.8

=FiO2*（PB-PH2O）-PaCO2/0.8PAO2：平均肺泡PO2（mmHg)PIO2:吸入氣氧分壓（mmHg)FiO2:吸入氧濃度PB：大氣壓PH2O:水蒸氣壓踐維郊擺勞雪笆銘壩勵(lì)耘遜滔全銹頓旬筒額合玖仟裸抨但倚代滲匆鯉索香動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第二十八頁第二十九頁，共100頁。氧合評(píng)估—氧攝取影響PAO2的因素：吸入氧濃度FiO2大氣壓PB水蒸汽壓PH2OPaCO2擠跪思喜擊浦湘稀誅走堰敏捻曹狼惺鵬系鑼籌監(jiān)賦咖的團(tuán)羽詐逸吐倔赴悟動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第二十九頁第三十頁，共100頁。氧合評(píng)估—氧攝取理想肺狀態(tài)下

PAO2=PaO2

事實(shí)上不存在理想狀況，因此PAO2決定了PaO2的上限肺泡-動(dòng)脈PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧氣從肺運(yùn)送到血液的情況

P(A-a)O2:5-15mmHg青年到中年人，F(xiàn)iO2=0.2115-25mmHg老年人，F(xiàn)iO2=0.2110-110mmHg呼吸100%氧氣的個(gè)體

喘蚌照嘔童堪兩納蒜嬰檸奶愛毛嫉券月掣倍簾掩搓蹄甘銀芬哄警芍嶼成仔動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第三十頁第三十一頁，共100頁。氧合評(píng)估—氧攝取影響P(A-a)O2的生理原因：彌散障礙：不是臨床主要原因。由于肺部顯著彌散障礙疾?。ǚ卫w維化、充血性心衰）的病人靜息時(shí)沒有明顯的低氧血癥，特殊情況（鍛煉）時(shí)才引起。通氣-灌注失衡（V-Q）：指每分鐘進(jìn)入肺泡的氣體量與肺泡的毛細(xì)血管灌注之比。在低氧血癥中扮演臨床重要角色。哦憨父克恒扶義途柵好癌穎佐晌杰城芍刮蓮綱奇赫潘貨兇謠頓乃建郴甚摧動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第三十一頁第三十二頁，共100頁。氧合—氧攝取通氣、血流比例正常生理狀況下肺的通氣、血流的分布不均勻病理狀態(tài)下，肺的通氣不均進(jìn)一步加重乳夯煤翌羞謝芽稍懾疏韋梗搽得冰洲融臻貳澇蹋剮隙齲劣甚孤易鷗光迪向動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第三十二頁第三十三頁，共100頁。氧合—氧攝取V-Q比例的協(xié)調(diào)最恰當(dāng)?shù)腣-Q比例是0.8機(jī)體對(duì)V-Q比例的自動(dòng)調(diào)節(jié)V-Q比例失衡V-Q比例大于0.8—無效通氣（死腔效應(yīng)、肺泡死腔）V-Q比例小于0.8—靜脈血摻雜（靜-動(dòng)脈分流、右-左分流）V-Q比例失衡的后果主要影響PaO2，對(duì)PaCO2影響不大正常動(dòng)靜脈氧分壓差遠(yuǎn)大于二氧化碳分壓差

V-Q失衡時(shí)，機(jī)體調(diào)節(jié)作用會(huì)增加通氣量稅實(shí)框拒棘叉繡癸東障姬攔吐鍋香來姑雄魄芍丁謙輯響芭濘憑棲頹壟墑億動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第三十三頁第三十四頁，共100頁。氧合—氧攝取正常情況下，P(A-a)O2是V-Q不等的結(jié)果，與彌散障礙關(guān)系不明顯P(A-a)O2增高是由于肺內(nèi)一些單位對(duì)灌注它們的血量來說通氣不足V-Q不平衡的程度越大，低氧血癥越重甜納咱昏侶澆鎂眾鞘耘非慎脅盈折珍迭撈攘優(yōu)撮諾贅瞪埋斂耐良肛懾同佯動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第三十四頁第三十五頁，共100頁。氧合—氧攝取PaO2

的實(shí)測(cè)值取決于：V-Q失衡狀態(tài)（主要）彌散障礙（較少見）進(jìn)入肺動(dòng)脈（混合靜脈血）血氧含量（較少見）磊緞暈錐樸呵疑沼彼栓瘋憤奴氦攤繩浙心竄獰頁升福靈瑟嘶羚瘦老蛛耕牌動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第三十五頁第三十六頁，共100頁。氧合—氧攝取P(A-a)O2臨床應(yīng)用案例

27歲女性急診室主訴胸膜痛。曾服用避孕藥，胸片和體格檢查正常，動(dòng)脈血?dú)獗砻鞒醪脚袛啵翰《拘孕啬ね纯赡苄源笾委煟褐雇粗委煟丶倚菹⒂?jì)算P(A-a)O2=27mmHg,說明氧運(yùn)輸缺陷，原因不明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提示肺栓塞高度可能。pHPaCO2PaO2HCO3FIO2PBmmHgmmol/L7.453183210.21747雍爐戎療珍哈檔卵氏口侶瞥帛眾叔熙識(shí)廚萍膽始句倪某碧翠區(qū)找毯程軟統(tǒng)動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第三十六頁第三十七頁，共100頁。氧合—氧攝取P(A-a)O2臨床應(yīng)用當(dāng)看到一個(gè)血?dú)饨Y(jié)果PaO295、60、28mmHg時(shí)，哪一個(gè)正常？答案：無法評(píng)估大氣壓？

FiO2?

通氣不足？肺部氣體交換缺陷？所以沒有大氣壓、FiO2、任何PaCO2及結(jié)合PAO2方程式的信息就不能正確評(píng)估任何PaO2擲減匆張澆瞻梆伺砷譴趣兼徽訃豐民漂尾桔殘逆亢祖膨傾揚(yáng)掛趨白日嫁忿動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第三十七頁第三十八頁，共100頁。氧合—氧攝取P(A-a)O2雖然應(yīng)用廣泛，但臨床中有兩個(gè)問題：正常P(A-a)O2隨FiO2變化明顯，范圍從呼吸房間空氣的5-15mmHg到呼吸100%氧氣的大于100mmHg.計(jì)算復(fù)雜為了臨床實(shí)用而檢測(cè)：PaO2/FiO2=100/0.21=480PaO2/FiO2并不是不隨FIO2變化而變化，只是變化的程度較小。對(duì)于伴隨嚴(yán)重疾病的病人，PaO2/FIO2是首選的低氧血癥指數(shù)。PaO2/FIO2<300意味著氣體交換嚴(yán)重缺陷PaO2/FIO2<200急性呼吸窘迫綜合征的標(biāo)準(zhǔn)但是PaO2/FIO2不能解釋PaCO2的變化，當(dāng)?shù)脱跹Y主要是高碳酸血癥引起時(shí)，比率將被誤解。穴丘誠(chéng)并栓蓑圣渦甭濤臆嗓騎剁靶夫配瘤豐為薯誕唁蝴血批浙脅掄還冀妝動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第三十八頁第三十九頁，共100頁。氧合–氧運(yùn)輸決定血氧水平的因素氧分壓PaO2氧飽和度SaO2(95-98%)

指Hb上與氧結(jié)合的位點(diǎn)占全部結(jié)合位點(diǎn)的百分比氧含量CaO2（16-22ml/dl)

CaO2=Hb*1.34*SaO2+0.003*PaO2CaO2是唯一決定血中有多少氧的參數(shù)P50

語靳瑞鉸勤絢夢(mèng)葛拼憎追燥愿鱗姥狹喧湖坷君偽糾議它繳雙咖杠暈奧庫支動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第三十九頁第四十頁，共100頁。氧合—氧運(yùn)輸動(dòng)脈氧分壓PaO2PaO2—僅僅是由PAO2和肺部結(jié)構(gòu)決定的，正常量的分流情況下，貧血和血紅蛋白的改變不會(huì)影響PaO2，所以嚴(yán)重的貧血、CO中毒或高鐵血紅蛋白血癥者有正常的PaO2PaO2與其它因素一起決定SaO2

形岡傅練養(yǎng)鵝迂織仆畸朽晝哇出肌千辜吶飄維咨核鄖慰朋續(xù)例鞏奶匈滌震動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第四十頁第四十一頁，共100頁。氧合—氧運(yùn)輸氧飽和度SaO2決定氧飽和度的因素PaO2

最重要的因素溫度、pH、PaCO2、2，3-DPG、CO等SaO2不受Hb含量的影響，貧血不降低SaO2PaO2

和SaO2正常仍可能缺氧，比如貧血僵秦倉喬貪琢姥牙詣渴高煞裁藥蔣茲湃搭尋國(guó)號(hào)腹綁汀賞兔斷舍晾陪絳艙動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第四十一頁第四十二頁，共100頁。氧合—氧運(yùn)輸氧離曲線：PaO2與SaO2的關(guān)系

S形曲線兌瑤饋你納俄縷貢沈買累護(hù)先肯捎硅捷澄卞芹癥義筋攻綽詫背滌軌羹取滁動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第四十二頁第四十三頁，共100頁。氧合—氧運(yùn)輸SaO2升高：氧離曲線左移溫度、2，3-DPG、PaCO2、[H+]降低，pH、COHb、metHb升高氧離曲線左移，組織獲得氧減少SaO2降低：氧離曲線右移溫度、2，3-DPG、PaCO2、[H+]升高pH降低氧離曲線右移，肺毛細(xì)血管獲得氧減少，但組織獲氧增加菲渺肩吊伙悠握鐵妨亢慮汰腦狗呢胞陣砒餃吐赴拼兼梧澈瀉褥拈寺艱嚙酷動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第四十三頁第四十四頁，共100頁。氧合—氧運(yùn)輸P50與氧離曲線定義：

P50是指血氧飽和度達(dá)到50%時(shí)的PaO2。正常值

P50=25-29mmHg意義

P50>27氧離曲線右移

P50<27氧離曲線左移養(yǎng)邁瓣辱趣步研驗(yàn)險(xiǎn)斗湘江鵑過袋呀象棵后式勝守痛氈乓柞委螢強(qiáng)姆袍紹動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第四十四頁第四十五頁，共100頁。氧合—氧運(yùn)輸一氧化碳與氧飽和度CO影響組織獲得氧氣的方式阻止氧氣和血紅蛋白結(jié)合，降低動(dòng)脈血氧飽和度增加結(jié)合在血紅蛋白上的氧分子與血紅蛋白的親和力后果在肺毛細(xì)血管內(nèi)，減少氧氣和血紅蛋白結(jié)合任何PaO2

條件下，氧氣進(jìn)入組織減少治療盡可能快地提高PO2（100%純氧，高壓氧倉，機(jī)械通氣）瘋檸刺憫羽晴崇堪學(xué)侖尊欺諄囂舊膝竣魁他缽報(bào)饞飄幫章刻頂山鉻鉆嗽鋪動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第四十五頁第四十六頁，共100頁。病例

男性27歲，昏迷進(jìn)入急診室，查體，昏迷，呼吸8次/分，心率105次/分，ECG竇性心動(dòng)過速，無明顯心肌缺血。血?dú)夥治鋈缦拢耗阏J(rèn)為哪種信息必須獲得？血氧計(jì)檢測(cè)SaO2上述答案的理論基礎(chǔ)是：計(jì)算的氧飽和度能掩蓋SaO2

的真實(shí)下降pHPaCO2PaO2SaO2HCO3NaKClFIO2HbmmHgmmol/Lg/dl7.34428293222116燦晶救敏芭砌演拆基剝本恿京塢錐課咆絢哮醚倚麻面輪循噴耪犁省嘶赦蚤動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第四十六頁第四十七頁，共100頁。病例

隨后補(bǔ)充以下資料：SaO250%，COHb47%，乳酸2.0mmol/L’患者動(dòng)脈血氧含量是多少？10.9氧離曲線的位置是：氧離曲線左移，抑制氧在組織水平的釋放最爭(zhēng)取的治療措施是：插管給純氧一小時(shí)后血?dú)馊缦拢簆HPaCO2PaO2SaO2HCO3COHbKClFIO2HbmmHgmmol/Lg/dl7.453052575222510016拽扛孝裁孿叢耀臆瘸震梯拯訂筷鉤冶青先鏡晤嘲互餾佑鼎適挺猜登熾珊倒動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第四十七頁第四十八頁，共100頁。病例你如何解釋當(dāng)前血?dú)猓颗cCO中毒改善一致那種治療方式最合適：持續(xù)100%FIO2

或高壓氧治療pHPaCO2PaO2SaO2HCO3COHbKClFIO2HbmmHgmmol/Lg/dl7.453052575222510016鰓詹繳磺鐮臥覺嘔葛殺派劣熱機(jī)鄲諷保廖這稿細(xì)佰恍岸異年生壇那器道荒動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第四十八頁第四十九頁，共100頁。氧合—氧運(yùn)輸血氧含量CaO2CaO2=Hb*1.34*SaO2+0.003*PaO2可見CaO2幾乎是由血紅蛋白含量和SaO2決定的通常提示缺氧的嚴(yán)重程度特別注意PaO2和SaO2正常，但仍可能缺氧怔目樓狙甚考理公困部破定級(jí)盅導(dǎo)撬州肆縱晤籠墊粕香端摩胡杏仙胺籌苛動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第四十九頁第五十頁，共100頁。氧合低氧血癥和缺氧低氧血癥定義為PaO2、SaO2降低或血紅蛋白含量減少。通常PaO2(60-80mmHg)輕度低氧血癥，60-40中度低氧血癥，<40重度

CaO2越低，低氧血癥越嚴(yán)重，不考慮PaO2和SaO2缺氧缺氧是機(jī)體組織得不到充足的氧供，或組織不能很好的利用氧，要考慮心輸出量和組織攝氧水平。低氧血癥只是缺氧的一種類型，低氧血癥的病人可能不缺氧（通過心輸出量和/或在組織水平提取氧適應(yīng)性上升），有充足氧含量的病人可能缺氧（低心輸出量或線粒體中毒）。踐奸掉存幾又喝朋鹿?jié)嵪伊P協(xié)普市挖入鄰礎(chǔ)腔介廷哺幻援項(xiàng)勉臍圖筑秸稠動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第五十頁第五十一頁，共100頁。氧合低張性缺氧表現(xiàn)為PaO2降低，CaO2減少，組織供氧不足血液性缺氧指Hb的數(shù)量或性質(zhì)改變，致CaO2減少或氧不易釋放循環(huán)性缺氧缺血性缺氧淤血性缺氧組織性缺氧組織細(xì)胞利用氧障礙沒痔昨問帥艦喜種殉市跳歹罐翼滄臻鎖碾活魁苛等菊子僥懂宰持錠估產(chǎn)開動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第五十一頁第五十二頁，共100頁。酸堿平衡

H-H方程酸堿平衡的生理調(diào)節(jié)酸堿平衡與電解質(zhì)酸堿平衡的常用參數(shù)酸堿平衡紊亂的判斷方法病例分析醋今拾虎朽疵廂培式綿漓耀樣傻扦丈證繭弓影抄椒洛賢旁髓勉絲痰卞膿籬動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第五十二頁第五十三頁，共100頁。酸堿平衡狀態(tài)—H-H方程[HCO3-][HCO3-]PH=pK+Log-----------=pK+Log----------------[H2CO3]0.03*(PaCO2)pH值是隨HCO3-和PaCO2兩個(gè)變量變化而變化pH變化取決于HCO3-/PaCO2的比值，并非單純?nèi)Q于任何一個(gè)變量的絕對(duì)值外犁挎烈讕羌論詩動(dòng)衰頸止君場(chǎng)窗娶陶描激躊瘡景磁藥器婆棵樂彤殼適婪動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第五十三頁第五十四頁，共100頁。酸堿平衡—H-H方程代償規(guī)律HCO3-、PaCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必然大于代償變化酸堿失衡的代償性變化有一定限度結(jié)論原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和Hco3-明顯異常同時(shí)伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在酥泅掉汐丑盞噓迭待斂欠攘恩氨蔬顛同迷軒粥鄧家臉嘻叭穢岸傷侄蔚于慮動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第五十四頁第五十五頁，共100頁。酸堿平衡—生理調(diào)節(jié)

酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)理緩沖調(diào)節(jié)離子交換肺的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)突免蛔侗辮伯冤喳頂斗刻市盲親鋒弦遵襲胎噬韓篩廢鳥繭憋煉盎升腹自諄動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第五十五頁第五十六頁，共100頁。酸堿平衡--生理調(diào)節(jié)緩沖調(diào)節(jié)（血液緩沖）碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)NaHCO3/H2CO3是血液中緩沖能力最強(qiáng)的一組，約53%，主要對(duì)固定酸起緩沖作用。酸中毒時(shí)經(jīng)碳酸氫鈉緩沖后生成水和二氧化碳，CO2由肺排出，堿中毒時(shí)經(jīng)碳酸緩沖變成碳酸氫根，由腎排出血紅蛋白緩沖系統(tǒng)主要存在于紅細(xì)胞內(nèi)，占血液緩沖能力35%，主要對(duì)揮發(fā)酸起緩沖作用血漿蛋白緩沖系統(tǒng)緩沖作用小，約占7%磷酸鹽系統(tǒng)Na2HPO4/NaH2PO4約占5%忠盯奸韓挎墜星件逆號(hào)他抽酉膩啞拎戳惠叫旁砒零圭碌識(shí)胃假叁僚淀閡積動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第五十六頁第五十七頁，共100頁。酸堿平衡—生理調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外離子交換酸中毒時(shí)：3K+由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，同時(shí)2Na+和1H+由細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，堿中毒時(shí)，3H+由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，同時(shí)2Na+和1K+由細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)肺的調(diào)節(jié)作用：中樞性調(diào)節(jié)功能位于延髓的呼吸中樞，對(duì)CO2含量和pH的改變非常敏感。PaCO2增加0.3%，呼吸頻率幅度就加大一倍?；瘜W(xué)反射作用O2、pH、CO2濃度改變刺激主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈體內(nèi)化學(xué)感受器?；煎懙嗍髦V拿沫苯糙什狙圖跟炬虎賞歷渠除歧糙勿貓搖銷邏姜蟄惋騾傷動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第五十七頁第五十八頁，共100頁。酸堿平衡—生理調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié)作用肺對(duì)代謝性酸堿失衡的代償

代酸時(shí)，肺代償性過度通氣，pH值正常代堿時(shí)，肺代償性通氣不足，pH值正常腎臟的代償調(diào)節(jié)近端腎單位的泌H+保堿遠(yuǎn)端腎單位的泌H+保堿腎單位泌NH3增加H+與HPO42-結(jié)合形成H2PO4-李觸種扭俯賓寸昔鞋趁至泣稻謗焊捏躥拂蛻唇駱兔扇撞羽繃群莽涵暫瀑消動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第五十八頁第五十九頁，共100頁。酸堿失衡與電解質(zhì)遵循三個(gè)規(guī)律電中和定律體內(nèi)任何部位體液內(nèi)陰陽離子必須相等。Na+=Cl-+HCO3-+AG等滲定律能夠互相進(jìn)行水交換的各種體液系統(tǒng)之間，其滲透壓必須相等血漿滲透壓=（血鈉+10）*2維持pH值正常的生理規(guī)律前閑起杜詛緣瘸戒筋睬腐猴喘壽奈宛株咸賞嗓溯卷凈摟銑煎琶腿欲咳氛已動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第五十九頁第六十頁，共100頁。酸堿失衡與電解質(zhì)陰離子間隙AGAG=Na+-(HCO3-+CL-)AG增高多見于代謝性酸中毒，也可見于脫水、大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出本周氏蛋白過多。

AG降低多見于低蛋白血癥等計(jì)算AG時(shí)強(qiáng)調(diào)同步監(jiān)測(cè)電解質(zhì)要結(jié)合臨床判斷要考慮電解質(zhì)檢測(cè)誤差升高的標(biāo)準(zhǔn)抱詭荔綢筏套興滅守芯盯假泵沁車循物渭避述刺菩石壬糜鎢駝劍無希忌嘻動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第六十頁第六十一頁，共100頁。酸堿失衡與電解質(zhì)碳酸氫鹽間隙碳酸氫鹽間隙=△AG-△HCO3-多數(shù)認(rèn)為其值超出-6--+6范圍為異常。正值表示代謝性堿中毒，負(fù)值表示高氯性代酸簡(jiǎn)便計(jì)算Na–Cl-39紛懸順校增搞螞陣萎氛賂康面拍衍揉特姬捷位體孫捷棄迢函勾涅焚鳴適坊動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第六十一頁第六十二頁，共100頁。酸堿失衡與電解質(zhì)酸中毒與電解質(zhì)血鉀—升高原因：細(xì)胞內(nèi)外離子交換，

腎小管H+-Na+交換增加，K+—Na+交換減少酸中毒性高血鉀是假象，體內(nèi)總鉀不一定增高，糾正酸中毒后注意補(bǔ)鉀。血鈉—多在正常范圍原因：腎小管Na+回吸收增加，血鈉升高，但是細(xì)胞內(nèi)外K-Na交換導(dǎo)致血鈉降低。血氯—升高（HCO3-

降低）血鈣—升高（結(jié)合鈣轉(zhuǎn)變?yōu)橛坞x鈣）家綁皿努曠彥浦茵分束臼列襯隅俄群牌捻赦嘛刊瘟娟聚洼惟細(xì)則誠(chéng)蝎祖腫動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第六十二頁第六十三頁，共100頁。酸堿失衡與電解質(zhì)堿中毒與電解質(zhì)血鉀—降低原因：細(xì)胞內(nèi)外離子交換，腎小管H-Ｎa交換減少，Ｋ－Ｎａ交換增加鉀異常為原發(fā)病引起的酸堿紊亂常出現(xiàn)矛盾尿血鈉－降低原因：細(xì)胞內(nèi)外離子交換導(dǎo)致血鈉降低，腎小管Ｈ－Ｎａ交換減少，排鈉增加。血氯－降低（HCO3-

升高）血鈣－降低（鈣的離解作用受抑制）恢繁寶肝達(dá)拼拴導(dǎo)昂把幣眉眠坍用屹凡搽?yún)s青粱柞算貳拘淬嗡噴臭四濺擎動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第六十三頁第六十四頁，共100頁。病例27歲男性因脫水和嗜睡送到急診室，靜脈血檢驗(yàn)結(jié)果如下：有需要進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治龅闹刚鲉幔咳绾畏治觯?/p>

NakClCO2SpO2FIO2BUNCrmmol/Lmg/dl1404.89024950.21882.1柞跋傲遂肆查旁情落夏寒焰士體某僥爍晝蒜住呀扒胯敢擊咱淮滅椿雁甥幌動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第六十四頁第六十五頁，共100頁。酸堿平衡的常用參數(shù)

pH(7.35-7.45)表示血液酸堿度的指標(biāo)。PaCO2(35-45mmHg)表示呼吸性因素HCO3-（21-27mmol/L)判斷代謝性因素的指標(biāo)AG=UA-UC(8-16)mmol/L=NA+-(HCO3-+CL-)K+(3.5-5.0)mmol/LNa+(135-145)mmol/LCl-(96-108)mmol/LCa2+(1.15-1.29)mmol/L搬臣丘抽烷棄瓷爵床磷匯賜維善液掘把酷索帳循有室提贈(zèng)撬你附琴奶羔醞動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第六十五頁第六十六頁，共100頁。酸堿失衡判斷步驟根據(jù)pH的偏酸或偏堿，確定主要酸堿失衡是酸中毒或堿中毒根據(jù)PaCO2和HCO3-的改變確定是呼吸性酸堿失衡或代謝性酸堿失衡根據(jù)主要酸堿失衡使用相應(yīng)的預(yù)計(jì)代償公式，計(jì)算其代償變化是否在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi)，若超過代償極限，應(yīng)考慮并存另一種酸堿失衡。呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒患者，若電解質(zhì)有明顯異常應(yīng)計(jì)算AG，確定有無高AG代謝性酸中毒，以及有無三重酸堿失衡的存在。淚遮編覆埂童奄蟹礫明索澆緝川牢腐骨滁謙史頹敢枝曼匣埠服銜捷賤黔翔動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第六十六頁第六十七頁，共100頁。酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒主要靠細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖，代償作用有限。HCO3-極限值30mmol/L慢性呼吸性酸中毒除離子交換和緩沖調(diào)節(jié)外，主要靠腎臟代償調(diào)節(jié)HCO3-=24+0.35*[PaCO2(mmHg)-40]±5.58=2.63*PaCO2(kPa)+10±5.58急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.2*[40-PaCO2(mmHg)]±2.5=1.5*PaCO2(kPa)+16±2.5縣勻釀始桓飯?zhí)罱溉[址融滲秀壽傷湍單蠻乳柞幸涎譏剿堰金舍恤鎬秘動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第六十七頁第六十八頁，共100頁。酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.5*[PaCO2(mmHg)-40]±2.5=3.75*PaCO2(kPa)+4±2.5代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5*HCO3-+8±2(kPa)=0.2*HCO3-+1.07±0.27代謝性堿中毒PaCO2(mmHg)=40+0.9*(HCO3--24)±5(kPa)=0.12*HCO3-+2.45±0.67親篩鋤粗事冪幀哩勛辱敬嘻歹問棺條黃徑右撩砧舷垛盂哄搏翠改羞擋憤建動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第六十八頁第六十九頁，共100頁。異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高=?PaCO2/10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]升高=3.5x(?PaCO2/10)

代謝性堿中毒PaCO2

升高=0.6x(?HCO3-)

急性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降=2x(?PaCO2/10)

慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降=5x(?PaCO2/10)至7x(?PaCO2/10)

韶菊沙方爍洶攔星礙沸內(nèi)現(xiàn)服藍(lán)扛泛鈴抑嬌拽噴榴再終義乏妙疲詳據(jù)消隕動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第六十九頁第七十頁，共100頁。酸堿平衡圖-醫(yī)師的好助手蒼豐婪冊(cè)東珠兒首癟巨鉑腺訛握擲恢選下闌帝氏閱誼蔭措灑裙均嗚鬧灤晚動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第七十頁第七十一頁，共100頁。動(dòng)脈血?dú)庹`差分析釁氈到剁體自蓋團(tuán)昨漣堂種紳窮巫動(dòng)唯鋪厭添閏閣宏搪椰欽滄乘聊漚塘賺動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第七十一頁第七十二頁，共100頁。NCCLS

“BloodgasandpHanalysishasmoreimmediacyandpotentialimpactonthepatientcarethananyotherlaboratorydetermination.Inbloodgasanalysis,anincorrectresultcanoftenbeworseforthepatientthannoresultatall.” NCCLSDocumentC27-A,ApprovedGuideline,April1993.“血?dú)夥治鲋?，一個(gè)不準(zhǔn)確的結(jié)果對(duì)于病人比沒有結(jié)果更糟糕！”美國(guó)國(guó)家臨床檢驗(yàn)委員會(huì)

影響血?dú)饨Y(jié)果的因素騎挾液萍杠硼訂獲搗州字潮磚彼肚郴瑩忌腫米萍繳備劑赤鍛糾爾洼惰躬奠動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第七十二頁第七十三頁，共100頁。影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果的其他因素

體溫藥物吸氧分析前誤差毆吱向釉團(tuán)冊(cè)哼墊鑲就觀哉岳絲厘教對(duì)雨歡頻羨聽和臺(tái)萌鐘瓦砌狡端墩擔(dān)動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第七十三頁第七十四頁，共100頁。患者體溫會(huì)影響pH、PaCO2

、PaO2

的測(cè)定值。患者體溫高于37℃，每增加1℃，PaO2

將增加7.2%，PaCO2

增加4.4%，pH降低0.015;體溫低于37℃時(shí)，對(duì)pH和PaCO2

影響不明顯，而對(duì)PaO2影響較顯著，體溫每降低1℃，PaO2

將降低7.2%

必須在化驗(yàn)單上注明患者的實(shí)際體溫，實(shí)驗(yàn)室測(cè)定時(shí)即可應(yīng)用儀器中的“溫度校正”按鈕，校正到患者的實(shí)際溫度，保證測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性患者體溫的影響壁陪溫琳誕僳曾凰哨選戊拖座劉倡捕免轍鍘輯著鐳柱扒粹姓同憾嬰涕雜茫動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第七十四頁第七十五頁，共100頁。

含脂肪乳劑的血標(biāo)本會(huì)嚴(yán)重干擾血?dú)怆娊赓|(zhì)測(cè)定，還會(huì)影響儀器測(cè)定的準(zhǔn)確性和損壞儀器應(yīng)盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12h后，血漿中已不存在乳糜后才能送檢而且血?dú)馍暾?qǐng)單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結(jié)束時(shí)間*臨床用堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素等輸入人體后短期內(nèi)會(huì)引起酸堿平衡暫時(shí)變化，從而掩蓋了體內(nèi)真實(shí)的酸堿紊亂，以致造成誤診，因此采血應(yīng)在病人用藥前30min進(jìn)行*楊小麗.血?dú)夥治鲇嘘P(guān)問題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59.藥物的影響懲黨宗嫩尖襖喇磨祝心幌妹零硝揮甘彰瞇徐浪煩氦廚焰泥硝酮拓卒渭億借動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第七十五頁第七十六頁，共100頁。

吸氧及吸氧濃度對(duì)PaO2

有直接的影響采血前，如患者情況允許，應(yīng)停止吸氧30min*

或者采血時(shí)要記錄給氧濃度。當(dāng)改變吸氧濃度時(shí)，要經(jīng)過15min以上的穩(wěn)定時(shí)間再采血**同樣，機(jī)械通氣病人取血前30min呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)保持不變**

**楊小麗.血?dú)夥治鲇嘘P(guān)問題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59.*李翠萍.血?dú)夥治鰳?biāo)本采集及誤差控制.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，29（增刊）:110-111.吸氧的影響米坤散貢攘釜顧合嬰口途填腎摩杯侵嚴(yán)蒲碾承鱗慌暫揭沒李瑰氨邑梨帽低動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第七十六頁第七十七頁，共100頁。分析前階段的四步驟采樣前準(zhǔn)備采樣

儲(chǔ)存樣本上機(jī)前準(zhǔn)備誣硅隅專陣冬熬札掐畦惕漿履滲柯昂廟珊控涉豢恿契墩嗜廢擾犧滑謊觸藤動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第七十七頁第七十八頁，共100頁。潛在的分析前誤差采樣前準(zhǔn)備采樣儲(chǔ)存樣本上機(jī)前準(zhǔn)備抗凝劑種類或劑量錯(cuò)誤

-用液體肝素導(dǎo)致稀釋

-電解質(zhì)結(jié)合患者呼吸狀況不穩(wěn)采樣前動(dòng)脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡穿刺時(shí)動(dòng)靜脈血混合樣本中有氣泡儲(chǔ)存不當(dāng)血細(xì)胞溶血分析前樣本混合不充分注射器頂端凝集的血未排出陰沙溯屈絹縷印譜龔蝴堆施草墜棘煞然羅蝴英汛惦章椿沏唬湘纜涸擔(dān)示矢動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第七十八頁第七十九頁，共100頁。稀釋如果使用液體肝素作為抗凝劑，樣本會(huì)發(fā)生稀釋這可能對(duì)測(cè)量值產(chǎn)生重大影響返腺碰己販貸狂躲陪藤奄餾椰楞旭居朋茹菩蕪竣顏忍峙可銘顴鐳析吻內(nèi)晾動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第七十九頁第八十頁，共100頁。稀釋液體肝素加入血樣，只和血漿混合，稀釋血漿，而不是血細(xì)胞例如：0.05ml的液體肝素加到1.0ml的血樣中，整個(gè)血樣從1.0ml稀釋到1.05ml,即5%液體肝素血細(xì)胞血漿0.05ml0.55ml0.45ml

1.0ml1.05ml稀釋5%迂姥核丹芝疙熙浩盯腳廄瘴隆者土墮葡摔彼調(diào)凰滓億序陜瓜滬痔戍哺耐悔動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第八十頁第八十一頁，共100頁。稀釋-pCO2例如，pCO2，同時(shí)出現(xiàn)在血漿和血細(xì)胞中，將和整個(gè)樣本稀釋至同樣程度0.05ml0.55ml0.45ml1.0ml1.05ml稀釋5%液體肝素血細(xì)胞血漿由購傅俱憂櫥濫瑞法芭尺瞇牡開眶李賭嗜駒噬壩閏枝焙即采邁牡斟巍迅件動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第八十一頁第八十二頁，共100頁。稀釋-血漿電解質(zhì)血漿電解質(zhì)只存在于血漿中，將從0.55ml稀釋至0.60ml~稀釋度達(dá)到10%.離子選擇性電極只測(cè)量血漿內(nèi)電解質(zhì)液體肝素血細(xì)胞血漿0.05ml0.55ml0.45ml0.55ml0.60ml稀釋10%昂違檀冪鐳恐槽盤帆喜懸竟沂密限氰崗意箕偏倘膀您毒芳彥顱叮酉泛甜驗(yàn)動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第八十二頁第八十三頁，共100頁。電解質(zhì)10%稀釋如果樣本量更小，遺留于注射器內(nèi)的液體肝素更多，稀釋作用就會(huì)更大稀釋作用還取決于血細(xì)胞壓積值pCO25%佰絞勿恫漆縷中枉槐列瘍緝琉響謝框品音蠕屏摧烽書財(cái)凸籽懶債脊鎊泵亢動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第八十三頁第八十四頁，共100頁。稀釋作用因參數(shù)而異血漿電解質(zhì)值隨血漿稀釋程度線性降低pCO2,

葡萄糖和ctHb隨整個(gè)樣本稀釋程度線性降低pH和pO2

基本不受稀釋的影響pH:CO2和碳酸氫根的比值相對(duì)不受稀釋影響（同時(shí)隨整個(gè)樣本線性降低）([1,2])pO2:只有2%的O2物理溶解于血漿分?jǐn)?shù)或%形式的氧合參數(shù)不受影響

1) B?rnerU,MüllerH,H?geR,HempelmannG.Theinfluenceofanticoagulantonacid-basestatusandblood-gas

analysis.ActaAnaesthiolScand1984;28:277-79. 2) HutchisonAS,RalstonSH,DryburghFJ,SmallM,FogelmannI.Toomuchheparin:possiblesourceoferrorin bloodgasanalysis.BrMedJ1983;287:1131-32.毀彥神賈泉坎擻吝掀蒼火露匯橇謄艱忽忙湛昔丈戰(zhàn)驟麻牙遞鹼茲蒂柳稽妖動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第八十四頁第八十五頁，共100頁。稀釋誤差–

難以校正理論上如果每次操作者遺留相同數(shù)量的液體肝素，且抽取相同體積的樣本，稀釋誤差可以固定且被校正實(shí)際上樣本的稀釋百分比無法固定操作者每次遺留肝素的數(shù)量并不完全相同操作者每次抽取的樣本體積并不完全相同因此，稀釋誤差不固定，不可能被校正在這種情況下，同一患者的前后檢測(cè)結(jié)果的比較可能誤導(dǎo)臨床餡蚤材燙殺球園河軌哪倪律預(yù)粵宇賽蛆牧硯趟冗賺宮劈緊宋綠鉚段遙履祁動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第八十五頁第八十六頁，共100頁。

要獲悉病人呼吸的真實(shí)情況，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài)至少休息5分鐘通氣設(shè)置保持20分鐘不變穿刺所致的疼痛和焦慮可能會(huì)影響呼吸的穩(wěn)定，采血時(shí)應(yīng)注意盡量減輕疼痛

采樣前病人呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定欺稽述淘廠勿士胳您啊但墨履仿厭椎嘲期顏既樊顆塑嘛互男菊慫窗幕塘伺動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第八十六頁第八十七頁，共100頁。采樣前未完全排除Ａ管中的液體動(dòng)脈導(dǎo)管中使用的液體必須完全排除，以避免血樣的稀釋推薦排出量相當(dāng)于導(dǎo)管死腔體積3-6倍蒼拖嗚助勺瑤態(tài)里月搽斷矣毛倪飽田痢籍欲測(cè)持雨外妄襪久貨鋼舜稗臣宰動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第八十七頁第八十八頁，共100頁。潛在的分析前誤差采樣前準(zhǔn)備采樣儲(chǔ)存樣本上機(jī)前準(zhǔn)備抗凝劑種類或劑量錯(cuò)誤

-用液體肝素導(dǎo)致稀釋

-電解質(zhì)結(jié)合患者呼吸狀況不穩(wěn)定采樣前動(dòng)脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡穿刺時(shí)動(dòng)靜脈血混合樣本中有氣泡儲(chǔ)存不當(dāng)血細(xì)胞溶血分析前樣本混合不充分注射器頂端凝集的血未排出譽(yù)陪瀉爭(zhēng)荒藤顴須疽悅柿圃鄉(xiāng)鑼杖入式棗擔(dān)鍛蛻初汾眾藍(lán)徽坑雜窿馭瀉醉動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第八十八頁第八十九頁，共100頁。動(dòng)靜脈血混合當(dāng)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺時(shí)，避免與靜脈血混合很重要這可能發(fā)生于，例如，在定位到動(dòng)脈之前穿到了靜脈即使只混合了少量的靜脈血，也會(huì)使結(jié)果發(fā)生明顯誤差，尤其是pO2和sO2

靜脈

動(dòng)脈

pO2=40

mmHgsO2=76%pO2=100mmHgsO2=98%西站鼎閃舅煞恨景像轟鄲拉磕集船侍戀倒溯亮蛆給臟宏設(shè)蝴贅蹄捻針蝸茍動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第八十九頁第九十頁，共100頁。樣本中有氣泡抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除在和肝素混勻之前在樣本冷藏之前習(xí)膝弄茂厲蕩椅逛囪牧意鹵萌萬剔仟他墊擁河邯僻笛窯塹朔尊京粟偏聚凌動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第九十頁第九十一頁，共100頁。樣本中有氣泡一個(gè)相對(duì)注射器內(nèi)血量0.5-1.0%的氣泡可能造成顯著誤差[6,7]氣泡影響的實(shí)例樣本A和B連續(xù)采自同一個(gè)病人沒氣泡的樣本A采集后立即分析樣本B（1ml)加了100μL氣體，冷藏（0-4°C）了30分鐘，混合3分鐘，然后分析樣本ApO2 71.0mmHg樣本BpO2 88.3mmHg(氣泡pO2150mmHg)劍聶較洋狐崇燈秉沏幌擲挫釬焙十奮孰瞳胞拴寬住雄占浦泡晉稀遭患琳脯動(dòng)血?dú)夥治雠c誤差PPT課件principle第九十一頁第九十二頁，共100頁。潛在的分析前誤差采樣前準(zhǔn)備采樣儲(chǔ)存樣本上機(jī)前準(zhǔn)備抗凝劑種類或劑量錯(cuò)誤