集束化護(hù)理方案對(duì)ICU譫妄患者的干預(yù)效果

集束化護(hù)理方案對(duì)ICU譫妄患者的干預(yù)效果司聯(lián)晶;張躍斌;王艷莉;朱曉丹【摘要】目的探討集束化護(hù)理干預(yù)方案對(duì)ICU譫妄患者的干預(yù)效果.方法選取2015年10月-2016年9月在寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院ICU收治的危重癥患者300例，按照入院時(shí)間順序隨機(jī)分為兩組,干預(yù)組150例采用集束化護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行護(hù)理,對(duì)照組150例采用常規(guī)措施進(jìn)行護(hù)理.比較兩組患者譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、平均住院時(shí)間等.結(jié)果干預(yù)組患者譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間、ICU停留時(shí)間、平均住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05).結(jié)論對(duì)ICU譫妄患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)方案能夠有效降低ICU患者譫妄的發(fā)生，且對(duì)ICU譫妄患者病情的轉(zhuǎn)歸有重要影響.【期刊名稱】《寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》【年(卷)，期】2017(039)011【總頁(yè)數(shù)】4頁(yè)(P1299-1302)【關(guān)鍵詞】譫妄;ICU;集束化護(hù)理;干預(yù)效果【作者】司聯(lián)晶漲躍斌;王艷莉;朱曉丹【作者單位】寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，銀川750004;寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院ICU,銀川750001;寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院ICU,銀川750001;寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,銀川750004【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類】R473ICU譫妄（ICUdeliriumorintensivecaredelirium）是一組表現(xiàn)為注意力和認(rèn)知功能問(wèn)題的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，好發(fā)于ICU的危重患者。ICU譫妄的發(fā)生增加了患者風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，增加了患者住院費(fèi)用，并會(huì)導(dǎo)致患者認(rèn)知功能損害［1］。集束化護(hù)理（bundlesofcare）是由一組具備循證醫(yī)學(xué)支持的護(hù)理措施組成，以集束化干預(yù)理念為基礎(chǔ)，它們共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者預(yù)后［2］。本研究運(yùn)用集束化護(hù)理干預(yù)方案，對(duì)寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院ICU譫妄患者進(jìn)行干預(yù)，以了解此方案對(duì)ICU譫妄患者的臨床應(yīng)用效果。1資料與方法1.1臨床資料選取2015年10月-2016年9月在寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院ICU收治的危重癥患者300例，其中男181例，女119例；年齡18~79歲，平均（55±18）歲，符合國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院綜合ICU對(duì)危重患者收治標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識(shí)的病情［3］，且在ICU停留時(shí)間〉48h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①遵循醫(yī)學(xué)倫理原則，患者（或家屬）簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；②急性可逆性疾病，包括臟器功能不全及部分外科術(shù)后患者；③確定患者入住ICU前語(yǔ)言表達(dá)及認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦部器質(zhì)性病變所導(dǎo)致的精神障礙及既往有神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病史者（含確診老年癡呆癥患者）；②神經(jīng)外科手術(shù)者；③心臟手術(shù)者；④有嚴(yán)重疾病弓I起的明確關(guān)聯(lián)的腦部癥狀（如肝性腦病等）者；⑤患者或其家屬拒絕參與本研究者。1.2分組將300例患者按照入院時(shí)間順序隨機(jī)分為兩組，集束化護(hù)理組（干預(yù)組）150例與常規(guī)護(hù)理組（對(duì)照組）150例。干預(yù)組男88例，女62例，年齡21-72歲，平均（57±17.5）歲；對(duì)照組男93例，女57例，年齡24-76歲，平均（55±19.8）歲。兩組病例在急性生理與慢性健康（APACHEH）評(píng)分、文化程度、病情方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。1.3方法1.3.1干預(yù)組護(hù)理方案構(gòu)建集束化護(hù)理干預(yù)方案構(gòu)建方法如下：（1）采用國(guó)際通用循證醫(yī)學(xué)PICO格式，以ICU譫妄發(fā)生影響因素及護(hù)理方法確定護(hù)理問(wèn)題；（2）檢索JBI循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書館、Cochrane圖書館、PubMed、CINAHL、CBM、CNKI等相關(guān)文獻(xiàn)資料；（3）對(duì)文獻(xiàn)資料予以分析處理，形成最佳證據(jù)，把證據(jù)內(nèi)容與臨床護(hù)理實(shí)踐相關(guān)聯(lián)，構(gòu)建干預(yù)方案：①實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，集中各項(xiàng)操作在日間完成，維持晝夜節(jié)律，促使患者睡眠-覺醒周期正?；ˋ級(jí)推薦）；②患者在可行時(shí)實(shí)行早期活動(dòng)（B級(jí)推薦）；③改善ICU環(huán)境，降低噪音和聲光對(duì)患者的不良刺激（C級(jí)推薦）；④提供定向刺激，對(duì)患者的幻覺、錯(cuò)覺給予解釋和糾正以改善其認(rèn)知功能，（C級(jí)推薦）；⑤提供支持性心理護(hù)理（C級(jí)推薦）。表1兩組患者一般資料比較（例）病情文盲小學(xué)初中高中大專術(shù)后患者文化程度組別nAPACHEH/分干預(yù)組對(duì)照組t/x2值P值150150功能不全膿毒癥嚴(yán)重酸平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂多臟器中毒患者其他21.4±17.039194129911517561623.1±17.04317462597121764140.823.565.780.510.730.58大學(xué)及以上22集束化護(hù)理干預(yù)措施選10名已取得ICU專科護(hù)士資格者組成小組成員，并推舉1名具備十年以上ICU工作經(jīng)驗(yàn)的干預(yù)小組組長(zhǎng)。干預(yù)組在執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)生醫(yī)囑常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，根據(jù)ICU譫妄臨床誘發(fā)因素，制定集束化護(hù)理干預(yù)措施要點(diǎn)。包括：①護(hù)士主導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略和每日喚醒計(jì)劃，嘗試使用眼罩、耳塞等措施改善患者睡眠，維持晝夜節(jié)律；②根據(jù)患者意識(shí)、病情、肌力，在評(píng)估患者耐受性前提下進(jìn)行有計(jì)劃的早期活動(dòng)和鍛煉；③改善ICU環(huán)境，減小噪音，集中護(hù)理操作，保證充足的日光照射病房或通過(guò)控制燈光來(lái)模擬晝夜交替，使患者建立正常的睡眠-覺醒周期；④改善認(rèn)知功能，提供定向刺激。在ICU病房懸掛鐘表，保持患者時(shí)間、日期、地點(diǎn)的概念定位，對(duì)患者的幻覺、錯(cuò)覺給予解釋和糾正；⑤在做各項(xiàng)護(hù)理操作前與患者充分溝通，鼓勵(lì)患者消除恐懼感，緩解患者心理壓力。在條件允許時(shí)，靈活掌握家屬探視制度，鼓勵(lì)其對(duì)患者提供心理支持。集束化護(hù)理干預(yù)質(zhì)量控制在干預(yù)過(guò)程中，了解患者基礎(chǔ)疾病，分析患者實(shí)際病理、生理、心理狀況，將干預(yù)方案內(nèi)容細(xì)化為有針對(duì)性的若干條護(hù)理項(xiàng)目，印制成表格置于患者床頭。實(shí)施過(guò)程中，每班組員對(duì)照護(hù)理項(xiàng)目列表執(zhí)行并完成相應(yīng)項(xiàng)目。組長(zhǎng)嚴(yán)格進(jìn)行方案的過(guò)程控制，每日晨間交班時(shí)對(duì)小組成員的集束化護(hù)理措施完成質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。1.3.2對(duì)照組護(hù)理方案對(duì)照組住院期間接受ICU常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)護(hù)理技術(shù)操作、常規(guī)疾病護(hù)理措施、常規(guī)ICU疾病探視制度、按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理、嚴(yán)密觀察患者生命體征變化并做好記錄。1.3.3評(píng)價(jià)方法組織ICU科護(hù)士集中學(xué)習(xí)譫妄相關(guān)知識(shí)，熟練運(yùn)用中文版護(hù)理譫妄篩查量表（Nu-DESC）［4］對(duì)兩組患者每日進(jìn)行譫妄的診斷和評(píng)估。中文版Nu-DESC分為5個(gè)主要條目：定向障礙、行為異常、言語(yǔ)交流異常、錯(cuò)覺/幻覺和精神運(yùn)動(dòng)性遲緩。量表中對(duì)每個(gè)條目評(píng)估做了詳細(xì)的描述，每個(gè)條目根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度逐級(jí)評(píng)分（0=不存在，1=輕度，2=中重度）。需要連續(xù)觀察時(shí)，每8h對(duì)患者進(jìn)行1次評(píng)分，分值是對(duì)8h內(nèi)癥狀的總體描述，只要有一次評(píng)估診斷為譫妄，便視為譫妄發(fā)生。同時(shí)，對(duì)兩組發(fā)生譫妄患者的譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及平均住院時(shí)間進(jìn)行對(duì)比。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（士s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，脫落樣本采用臨床意向性分析原則（ITT）進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果本研究中干預(yù)組有10例、對(duì)照組有15例患者因轉(zhuǎn)院或死亡未能完成全部試驗(yàn)，將其視為脫落樣本。結(jié)果顯示：干預(yù)組患者ICU譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間、ICU停留時(shí)間、平均住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。表2兩組患者干預(yù)效果比較(士s)組別n譫妄發(fā)生率［n(%)］^妄持續(xù)時(shí)間/d機(jī)械通氣時(shí)間/dICU停留時(shí)間/d平均住院時(shí)間/d干預(yù)組15036(24)3.48±1.143.67±1.134.17±1.2114.89±4.65對(duì)照組15078(52)5.37±1.465.37±1.466.02±1.7118.12±3.21t/x2值24.3006.6084.470-10.621-9.852P值0.0320.0150.0650.0230.0163討論ICU譫妄是ICU患者住院期間最常見的并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為20%~80%［5-6］,其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，研究［7-8］發(fā)現(xiàn)可能與腦部代謝紊亂和神經(jīng)遞質(zhì)減少有關(guān)。美國(guó)多個(gè)權(quán)威醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體制定和認(rèn)證的《2013ICU成人病人疼痛、躁動(dòng)、譫妄處理臨床實(shí)踐指南》中推薦：應(yīng)對(duì)ICU患者進(jìn)行常規(guī)譫妄監(jiān)測(cè)及與護(hù)理工作直接相關(guān)的預(yù)防措施，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)ICU患者譫妄的發(fā)生并降低不良后果［9］。因此，針對(duì)ICU譫妄，應(yīng)該把這些最佳證據(jù)結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際，促進(jìn)基于實(shí)證的預(yù)防ICU譫妄的相關(guān)流程和制度的建立，以進(jìn)行程序化的管理。本研究應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)方案對(duì)ICU患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明，干預(yù)組患者譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，且縮短了譫妄持續(xù)時(shí)間、減少了ICU停留時(shí)間及平均住院時(shí)間，節(jié)約了醫(yī)療資源，減輕了患者的痛苦。說(shuō)明集束化護(hù)理干預(yù)方案的實(shí)施對(duì)ICU譫妄患者病情的轉(zhuǎn)歸有重要影響。大多ICU患者在住院期間均需給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物治療，這些藥物可產(chǎn)生呼吸抑制、低血壓、腎功能衰竭等副作用［10］。本研究中，對(duì)干預(yù)組患者給予由護(hù)士主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，有助于減少患者對(duì)ICU獲得性譫妄危險(xiǎn)因素的暴露時(shí)間，疼痛和煩躁減少，譫妄發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短。早期功能鍛煉是預(yù)防ICU患者發(fā)生譫妄的有力措施。通過(guò)早期功能鍛煉可改善患者的認(rèn)知功能，促進(jìn)患者對(duì)自身問(wèn)題的客觀認(rèn)識(shí)、譫妄狀態(tài)改善明顯、活動(dòng)狀態(tài)水平提高。研究證實(shí)，干預(yù)組患者進(jìn)行早期功能鍛煉可使譫妄發(fā)生率下降，昏迷和機(jī)械通氣時(shí)間縮短。但早期鍛煉需要一個(gè)包括ICU護(hù)士、呼吸治療師以及重癥醫(yī)師等組成的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行協(xié)作完成，ICU護(hù)士評(píng)估患者生理狀態(tài)、呼吸治療師保證管路安全、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師確保無(wú)早期鍛煉的禁忌癥，確?；颊咴谶\(yùn)動(dòng)和鍛煉中安全［11］。因此，醫(yī)院管理者需要合理配置人力資源，鼓勵(lì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同合作，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICU譫妄預(yù)防的責(zé)任感和工作積極性。該干預(yù)方案的成功實(shí)施，取決于不間斷執(zhí)行方案中的每一項(xiàng)措施。由于措施執(zhí)行人員不盡相同，干預(yù)方案的落實(shí)會(huì)因每人對(duì)譫妄知識(shí)的掌握及對(duì)護(hù)理措施理解的不同而出現(xiàn)偏差。因此為保證整個(gè)方案實(shí)施的質(zhì)量，護(hù)理管理者應(yīng)該有計(jì)劃地培訓(xùn)臨床護(hù)士，增加其相關(guān)知識(shí)與技能的掌握，促使其在臨床護(hù)理工作中對(duì)ICU譫妄患者的正確評(píng)估與護(hù)理。本研究納入患者的類型包括多種疾病，為排除患者自身及手術(shù)因素干擾，未納入既往有精神系統(tǒng)疾病患者、神經(jīng)外科和心臟手術(shù)患者，樣本總體較好地代表了國(guó)內(nèi)綜合ICU患者人群。但I(xiàn)CU譫妄影響因素諸多，此次研究在基線測(cè)量中僅涉及部分顯著因素，未涉及到生理、病理的所有因素（如睡眠質(zhì)量、復(fù)雜病種、藥物等），而這些因素應(yīng)作為協(xié)變量進(jìn)行分析處理。未來(lái)研究應(yīng)盡可能全面考慮疾病本身發(fā)展與相關(guān)治療對(duì)研究結(jié)果的影響。ICU譫妄的發(fā)生是多種因素相互作用的結(jié)果，有效的預(yù)防策略是減少其危害的重要保證，護(hù)士在ICU譫妄的管理中發(fā)揮關(guān)鍵作用。本研究對(duì)ICU譫妄患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)方案的效果較好，為ICU譫妄集束化護(hù)理干預(yù)提供了一定循證依據(jù)，證實(shí)此方案值得在臨床上推廣應(yīng)用?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】[1]OuimetS,KavanaghBP,GottfriedSB,etal.Incidence,riskfactorsandconsequencesofICUdelirium[J].IntensiveCareMedicine,2007,33(8):66-73.[2]PronovostPJ,Beren-HoltzSM,NgoK,etal.Developingandpilottestingqualityindicatorsintheintensivecareunit[J].CritCare,2003,18:145-155.曹相原.重癥醫(yī)學(xué)教程[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:13-14.梅偉，劉尚昆，張治國(guó)，等.中文版護(hù)理譫妄篩查量表的信度和效度研究[J].中華護(hù)理雜志,2010,2(45):101-103.[5]AllenJ,AlexanderE.Prevention,recognition,andmanagementofdeliriumintheintensivecareunit[J].AACNAdvCritCare,2012,23(1):5-11.[6]PunBT,ElyEW.TheimportanceofdiagnosingandmanagingICUdelirium[J].Chest,2007,132(8):624-636.[7]GirardT,PandharipandeP,ElyE.Deliriumintheintensivecare[J].CriticalCare,2008,12(Suppl3):S3.[8]Vasilev