aecopd呼吸衰竭常見證候與胃腸功能障礙的相關性研究

aecopd呼吸衰竭常見證候與胃腸功能障礙的相關性研究

慢性阻塞性肺疾?。╟opd）是一種以氣流限制為特征的慢性疾病?；颊叨唐趦瘸霈F病情惡化,咳嗽、咳痰、氣短及喘息明顯加重,痰量增多,呈膿性或黏液膿性,可伴發(fā)熱等即為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AcuteExacerbationsofChronicObstructivePulmo-naryDisease,AECOPD),如果血氣分析結果提示呼吸衰竭即為AECOPD呼吸衰竭［1－2］。雖然該病主要累及肺,但也可引起顯著的全身效應［3］。本病是一種病程緩慢、治療棘手的疾病,就世界平均水平而言,約占當前臨床上疾病死亡病因中的第四位［4－5］。中醫(yī)雖無此病名,但根據其發(fā)病特點及臨床表現,本病當屬于中醫(yī)“咳嗽”“肺脹”“痰飲”“喘證”“厥脫”“神昏”等范疇。中醫(yī)學歷來強調辨證論治,因證施藥,辨證準確與否直接影響治療效果。由于目前對AECOPD呼吸衰竭中醫(yī)證候學分布沒有統(tǒng)一意見,造成中醫(yī)治療方案混亂,臨床療效欠佳,因此開展關于AECOPD呼吸衰竭中醫(yī)證素、證候學研究具有重要意義,另外探索本病中醫(yī)證候和胃腸功能障礙關系的研究將為中醫(yī)藥防治危重病提供重要依據。1臨床數據本研究病例資料166例全部來自2008年1月1日至2012年12月31日北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院急診科、呼吸科、ICU等的患者。2心功能分級標準2.1西醫(yī)診斷標準2.1.1AECOPD及呼吸衰竭診斷標準參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》、2006年美國心、肺、血液研究所與世界衛(wèi)生組織發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》(GOLD)制定標準［5］。2.1.2胃腸功能障礙診斷標準采用2007年中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會危重病專家委員會、中國中西醫(yī)結合學會急救醫(yī)學專業(yè)委員會聯(lián)合制定的診斷標準,胃腸功能障礙指腹脹(腸鳴音減少)持續(xù)時間超過24h。胃潴留:胃殘留量每天超過200mL者;便秘:連續(xù)3d無排便者;腹瀉:1d排稀便次數超過3次者,伴或不伴有糞便超過200g/d;腸鳴音減弱:腸鳴音數分鐘才聽到1次;腸鳴音消失:連續(xù)聽診3~5min未聽到腸鳴音。胃腸功能障礙分級標準:以上評分進行累計求和,所得分數即為該患者胃腸功能障礙評分。0級(正常):0分;1級(輕度):1~4分;2級(中度):5~9分;3級(重度):≥10分。2.2中醫(yī)癥狀、體征分類標準及癥狀、體征辨證素標準參考《中醫(yī)診斷學》《證素辨證學》《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》《中醫(yī)內科學》以及相關研究制定［6－9］。2.3納入和排除標準2.3.1納入標準1)年齡≥18歲的成年患者;2)符合AECOPD診斷標準;3)符合呼吸衰竭診斷標準。3病例報告的錄入及統(tǒng)計描述3.1制定病例報告表對所有納入病例進行橫斷面調查并完成病例報告表。使用EpiData3.1建立“AE-COPD呼吸衰竭中醫(yī)證素、證候的分布及與胃腸功能障礙相關研究”數據庫,由專人進行病例報告表整體數據錄入,并采用雙人雙錄入形式。3.2對納入病例的一般情況及其他觀察指標進行統(tǒng)計學描述以選用的癥狀辨證素表、癥狀、體征對證素貢獻度(權值)表為基準,對癥狀、體征進行頻數統(tǒng)計;計算患者的所有癥狀、體征對相關證素的貢獻度,根據標準選用達到或超過20的證素,并對證素進行頻數統(tǒng)計;根據證素組合證候規(guī)律及臨床實際組合證候,確定AECOPD呼吸衰竭臨床常見證候,最后對納入病例的中醫(yī)證候分布與胃腸功能障礙之間進行相關性分析。4統(tǒng)計學分析采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件包,進行統(tǒng)計描述和分析等,計數資料用率或構成比描述,用卡方檢驗進行統(tǒng)計分析,計量資料用均數±標準差描述,用方差分析進行統(tǒng)計分析。5胃腸功能障礙并發(fā)癥的證素分布5.1一般資料5.1.1年齡、性別研究資料顯示患者年齡在45~93歲,多數集中在60歲以上,其中70~89歲人數占71%,平均年齡為(74.58±9.81)歲(見表2)。本研究男性占57%,女性43%,男女比例為1.31∶1。5.1.2發(fā)病節(jié)氣本研究發(fā)現發(fā)病節(jié)氣大多集中在小雪之后至第二年谷雨之前;以我國傳統(tǒng)四季劃分標準,3—5月為春季,6—8月為夏季,9—11月為秋季,12—2月為冬季,則冬季發(fā)病人數最多占總人數39%,其次為秋季、春季,夏季最少。5.1.3胃腸功能障礙發(fā)生率與分級經統(tǒng)計,本納入病例發(fā)生胃腸功能障礙的人數占59%,其中輕、中度共占胃腸功能障礙發(fā)生數的86%。5.2常見癥狀、體征的資料統(tǒng)計見表3。5.3證素分布情況5.3.1病位證素結果顯示,證素中病位證素主要集中在肺、脾、心、腎、心神等。5.3.2病性證素結果顯示,在病性證素中虛性證素以氣虛、陽虛、陰虛為主要,實性證素主要為痰、熱、飲、血瘀、風、表等。5.4中醫(yī)證候分布結果顯示肺脾氣虛痰濁阻肺證,肺腎氣陰兩虛痰熱壅肺證,肺脾腎陽虛痰飲停肺證,心肺氣虛痰瘀阻肺證,肺脾腎不足痰蒙神竅證,肺脾氣虛表寒肺熱證,此六種證型共占153例,占總數的92.2%,結合臨床實際,以此六種證型為本病常見證型。5.5中醫(yī)證候分布與胃腸功能障礙之間相關性5.5.1中醫(yī)各證候間是否發(fā)生胃腸功能障礙見表7。采用卡方檢驗,結果顯示P=0.000<0.05,差異有統(tǒng)計學意義,說明本病中醫(yī)各證侯之間是否發(fā)生胃腸功能障礙存在差異,其中肺脾腎不足痰蒙神竅證胃腸功能障礙發(fā)生率為100.0%,肺腎氣陰兩虛痰熱壅肺證為81.5%,心肺氣虛痰瘀阻肺證為65.0%。5.5.2中醫(yī)各證候之間胃腸功能障礙嚴重程度見表8、表9。采用方差分析,結果顯示P=0.000<0.05,差異有統(tǒng)計學意義,說明中醫(yī)各證候間胃腸功能障礙嚴重程度是不同的,其中肺脾腎不足痰蒙神竅證胃腸功能障礙評分為(9.7±3.3)分,肺腎氣陰兩虛痰熱壅肺證為(7±2.2)分,心肺氣虛痰瘀阻肺證為(6.8±2.1)分。對各證型之間進行兩兩比較得出,肺脾氣虛痰濁阻肺證與肺腎氣陰兩虛痰熱壅肺證、心肺氣虛痰瘀阻肺證、肺脾腎不足痰蒙神竅證之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);肺腎氣陰兩虛痰熱壅肺證與肺脾腎不足痰蒙神竅證、肺脾氣虛表寒肺熱證之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);肺脾腎陽虛痰飲停肺證與心肺氣虛痰瘀阻肺證、肺脾腎不足痰蒙神竅證之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);心肺氣虛痰瘀阻肺證與肺脾腎不足痰蒙神竅證、肺脾氣虛表寒肺熱證之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);肺脾腎不足痰蒙神竅證與其余各證型之間的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。6aecopd并呼吸衰竭證素溯源在我國,COPD嚴重危害人民群體健康,流行病學調查結果顯示COPD總患病率在9.11%~12%之間,由于其患病人數多,反復發(fā)作,死亡率高,社會經濟負擔重,已成為一項重要的公共衛(wèi)生問題［10］。其急性發(fā)作,特別是合并呼吸衰竭者,為臨床急危重癥,對患者危害更大,為COPD的主要死亡原因［11］。中醫(yī)學對本病的主要臨床特點早有認識,將其歸屬于“咳嗽”“肺脹”“痰飲”“喘證”“厥脫”“神昏”等范疇。中醫(yī)學審證求因、據因論治、早期治療、多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點的治療方法確能提高臨床療效。當然辨證準確與否直接影響治療效果?？梢娺M行中醫(yī)證候分布規(guī)律的研究具有十分重要的意義。本研究中AECOPD呼吸衰竭患者年齡多數集中在60歲以上,平均年齡為(74.58±9.81)歲,說明本病病程長,是一種慢性進展性疾病,肺功能逐漸變差,如出現呼吸衰竭一般為本病的后期階段,故本研究顯示平均年齡偏大,另外本醫(yī)院地處北京老城區(qū),老年人口偏多,造成醫(yī)院就診患者年齡偏大;在發(fā)病季節(jié)方面,節(jié)氣大多集中在小雪節(jié)氣之后至第二年谷雨節(jié)氣之前,以四季劃分冬季發(fā)病人數最多,與冬季氣候寒冷有關,晝夜溫差大,寒冷的刺激導致支氣管、肺實質、肺血管的結構發(fā)生改變,肺的自我清除各種危險因素能力明顯下降,導致防御能力嚴重降低,再加上相關病原微生物侵襲而造成原有阻塞性肺疾病加重而出現呼吸衰竭。證素,即證候要素,是辨證的基本要素。證素辨證是證候規(guī)范的有效思路,朱文鋒教授認為證素是依據證候而辨識的病變本質,主要指辨證所確定的病性與病位,是構成證名的要素,病性證素是對正邪相爭的本質概括,證素為具體診斷單元而非疾病分類綱領,并有一定的組合規(guī)則,某些證素間可有重疊涵蓋關系。本研究顯示AECOPD并呼吸衰竭病位證素為肺、脾、心、腎、心神等;虛性病性證素為氣虛、陽虛、陰虛等;實性病性證素為痰、熱、飲、血瘀、風、表等。其病位證素反應了本病發(fā)生的主要病變臟腑,病性證素反應本病的病理本質。中醫(yī)認為肺主氣,司呼吸,腎主納氣,兩者功能出現異常、相互影響最終致陰陽不相順接而致氣逆于上發(fā)為本病;肺虛日久,肺病及脾,子盜母氣,致脾失健運,則水濕內聚生痰生熱,上阻氣道,導致咳、痰、喘的癥狀進一步加重;另外肺朝百脈主治節(jié),心主行血,肺氣治理調節(jié)心血的運行,宗氣貫心肺而行呼吸,肺腎虛損,久病均可傷及于心,使心氣、心陽衰竭,甚則可出現喘脫、神昏等危候影響心神。本病雖在肺臟,但與心肝脾腎密切相關,本研究亦證實了這一點。另外久病肺虛,痰濁潴留,病情反復,肺脾腎三臟虛損致水濕凝聚成痰,久則痰液潴留愈甚,咳喘反復加重;肺氣不利,升降失常,氣虛不能鼓動血脈,則血行澀滯,外感邪熱或痰瘀郁而化熱均成邪熱內熾,灼津成痰,進一步導致臟腑虛損,成為惡性循環(huán),以致病情進一步加重,故本病以痰濁、熱、飲、血瘀等為標,以肺、脾、腎臟腑虛損為本,甚則影響心神。目前國內關于AECOPD的辨證分型及辨證論治多有報道,但是對于AECOPD呼吸衰竭的分期分型辨證論治尚無權威標準,中醫(yī)界對于其分型亦無統(tǒng)一的認識。本次研究中通過臨床回顧性調查研究,收集166例AECOPD并呼吸衰竭患者四診信息,客觀統(tǒng)計得出本病中醫(yī)證候分布情況。顯示肺脾氣虛痰濁阻肺證42例占25.3%,肺腎氣陰兩虛痰熱壅肺證34例占20.48%,肺脾腎陽虛痰飲停肺證33例占19.88%,心肺氣虛痰瘀阻肺證21例12.67%,肺脾腎不足痰蒙神竅證17例占10.26%,肺脾氣虛表寒肺熱證6例占3.61%。此六種證型共占153例,占總數的92.2%。以上證素、證候,與近年來有關學者進行調查的結果在總體情況方面較為一致［12－14］,但本研究顯示在證型方面單純的實證很少見,大部分情況下都存在虛性因素,所占比重較大,且多為累及多個臟腑,比如說肺脾、肺腎、心肺、脾腎、甚至肺脾腎三臟同時相關,并較易影響心神的功能,可見本病屬虛實夾雜,虛實互存的病證,考慮與慢性阻塞性肺疾病起病過程、進展緩慢有關,統(tǒng)計顯示患者平均年齡近75歲,老年人本身已有先天腎氣的不足,由于長期的疾病困擾,體質越來越差,本虛情況明顯,在稍有六淫邪氣外襲或者飲食勞倦情志等不調時,即發(fā)生疾病的加重。另外,多項研究表明,在重危患者,胃腸道功能障礙常成為多臟器功能障礙的始動器官和中心器官［14－15］。本研究顯示中醫(yī)各證候是否發(fā)生胃腸功能障礙有統(tǒng)計學意義(P<0.05),中醫(yī)各證候胃腸功能障礙嚴重程度也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。中醫(yī)學認為肺與大腸相表里,肺與大腸在生理、病理方面相互影響,但本研究所納入病例發(fā)生胃腸功能障礙的人數占59%,表明并非所有AECOPD呼吸衰竭患者都發(fā)生胃腸功能障礙,即使發(fā)生胃腸功能障礙,由于患者自身體質、發(fā)病誘因以及病理傳變不同,每個證型之間發(fā)生胃腸功能障礙的嚴重程度也不相同,當痰、熱證素出現時其胃腸功能障礙發(fā)生率明顯高于其他,與熱灼津液,腸道陰液受損、干涸,從而導致功能障礙有關。當然如果患者出現痰蒙神竅時,其發(fā)生率更高,正說明了心為五臟六腑之大主,主明則神安,主不明則十二官危。根據本研究結論,在診斷治療AECOPD呼吸衰竭,我們首先必須辨清臟腑部位及病理屬性。在治療上,則當根據本病虛實夾雜、虛實互存的病理特點,有所側重地選用扶正與祛邪的不同治法。當中醫(yī)證候確定后,可以進行提前預防,避免讓機體啟動胃腸道這個始動器官,從而避免胃腸功能障礙,降低發(fā)生多器官功能障礙發(fā)生率,降低該病的臨床死亡率。7資料來源及處理本研究由于條件所限,病例收集范圍局限于本院,未能進行大樣本、多中心調研;本病屬急危重癥,在挽救患者生命的同時不可避免地需要采取多種治療措施,可能對研究結果有影響,而現代醫(yī)學的治療方法是否會對中醫(yī)證侯造成影響尚需進一步研究;本次研究所需資料主要來自既往病歷